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UNIDAD DE APRENDIZAJE I1 Urgencias odontológicas por especialidad iII URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Etiopatogenia en trastornos temporo mandibulares y dolor orofacial LÍNEA DE TIEMPO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE L...

UNIDAD DE APRENDIZAJE I1 Urgencias odontológicas por especialidad iII URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Etiopatogenia en trastornos temporo mandibulares y dolor orofacial LÍNEA DE TIEMPO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE LOS TTM Lo primero que se empezó a hablar fue de una teoría del desplazamiento mecánico, básicamente por disminución o pérdida de dimensión vertical oclusal. Acá está lo que se conoce como síndrome de Costen. Costen era un otorrino al cual le empezaron a llegar muchos pacientes con dolor de oído y se dio cuenta que estos pacientes no tenían una patología a nivel de oído propiamente tal, sino que eran tejidos adyacentes, y la característica común que tenían estos pacientes era que había pérdida mesa oclusal posterior, y se dio cuenta que devolviendo la mesa oclusal posterior (corrigiendo esta sobremordida), los síntomas se iban eliminando, entonces ahí está lo que él llamó como Síndrome de Costen, de hecho hasta el día de hoy hay otorrinos que derivan bajo ese nombre. También está el síndrome de mordida cubierta, que se hablaba que era debido a una maloclusión de Clase II-2. Después se empezó a hablar de la teoría muscular, que se habla del síndrome de dolor-disfunción, donde básicamente una disfunción muscular era una consecuencia de una desarmonía oclusal, y dentro de la fisiopatología muscular se encontraba la fatiga muscular, reflejo nociceptivo, hiperactividad e inflamación. Esta hiperactividad muscular era medida en pacientes con electromiografía. Después se empezó a hablar de la teoría neuromuscular y acá se introdujo el concepto de síndrome ocluso-mio-articular, y se veía el bruxismo como una parafunción, como una respuesta refleja a las interferencias oclusales, y se veía también que había un desplazamiento mandibular anterior debido a contactos prematuros en relación céntrica. Tiempo después se hablaba ya no de algo sólo oclusal y muscular, sino que también se agregaba la parte psicológica, que era la teoría psicofisiológica, donde se habla del síndrome dolor-disfunción miofascial, acá se introduce el término de disfunción miofascial y se cataloga al estrés como un causante emocional de la hiperactividad muscular debido a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal, entonces, el aumento de estrés era el causante de la hiperactividad muscular. Además, también se hablaba de este concepto de estrés bajo la psico-neuro-endocrino-inmunología, donde se veía que el estrés no solamente provocaba hiperactividad muscular, sino que también había alteraciones de sueño, alteración en la producción de catecolaminas y ya era un proceso mucho más complejo el que iba produciendo esta patología. DEFINICIÓN TTM Según la American Dental Association, los trastornos temporomandibulares son todas las alteraciones funcionales del sistema estomatognático (masticación, deglución, fonación) que afecta la musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. Mucho antes de esta definición estaba el Dr. Eduardo Rodríguez, quien en el año 1985 hablaba de la patología funcional del sistema estomatognático, y que esta era una respuesta patológica de los tejidos que conforman el sistema estomatognático frente a las injurias que exceden la capacidad de adaptación (genética) funcional y anatómica del paciente, generando daño tisular y alteración biomecánica. (Respuesta biológica frente al gasto mecánico, posición-estática y movimiento-dinámica). Esto es súper importante ya que se sabe que los pacientes que tienen dolor tanto muscular como articular tienen una alteración biomecánica, son pacientes que tienen o hipometría, dificultad para poder abrir o cerrar la boca, o tienen aperturas con desviaciones (ya sea desviación corregida o no corregida), etcétera. Lo importante es que habla que hay un daño tisular, que hay una alteración biomecánica y que hay una capacidad de adaptación sobrepasada. ETIOLOGÍA DE LOS TTM Hay susceptibilidades determinadas genéticamente (llamados factores predisponentes), acá se tienen patologías como hiperlaxitud, factores genéticos. Se tienen factores de riesgo conductuales (factores perpetuantes), acá va mucho el tema de los hábitos, por ejemplo, la onicofagia, morder objetos, masticar más para un lado que para el otro. Y también se tienen factores de riesgo medio ambientales (factores desencadenantes), acá se debe tener mucho ojo porque dentro de estos factores los dentistas pueden ser causantes de ello, por ejemplo, si se hace una restauración y se deja alta, o si hay una rehabilitación mal hecha, eso podría desencadenar un problema doloroso muscular o articular futuro, entonces, se debe tener cuidado en cómo se trabaja con el paciente, también entender que puede ser un microtrauma el que sea un factor desencadenante de un TTM. PREVALENCIA DE LOS TTM Esto es súper controversial porque depende mucho de la población que se haya estudiado. Por ejemplo, LeResche habla de una prevalencia de un 30 a un 50%, generalmente en mediana edad (20-40 años), mayor en mujeres. Hay otro estudio del 2019 que dice que los TTM son el dolor orofacial de origen no odontogénico más común; que su prevalencia en la población general es controversial; también hablan de que va entre los 25 y 45 años, que es mayor en mujeres; algo importante es que hablan de que las alteraciones psicosociales incrementan la prevalencia y la intensidad de los síntomas en TTM. En un estudio que se hizo en la Clínica del Adulto Mayor se vio la alta prevalencia de TTM en la población; se vio que era mayor en adultos que en niños, que iba aumentando en el período de la adultez y disminuía en la vejez; y que también era mayor en mujeres. OPPERA (OROFACIAL PAIN: PROSPECTIVE EVALUATION AND RISK ASSESSMENT) Este estudio es el que ha dado todos los factores etiológicos de los TTM porque se hizo precisamente para poder evaluar el riesgo en la aparición de los TTM. Este estudio duró cerca de 3 años, se evaluó una población entre los 18 y 44 años, y la muestra fue de casi 3000 personas (2737 hombres y mujeres). El objetivo de este estudio era identificar factores de riesgo psicológicos y fisiológicos, características clínicas y mecanismos genéticos asociados que influyen en el desarrollo de los TTM; además de caracterizar las vías biológicas a través de las cuales determinar qué variaciones genéticas influyen causalmente como factor de riesgo de TTM. Se estudiaron varios factores de riesgo para desarrollar TTM, dentro de los cuales se pueden encontrar: Estado de salud general de los pacientes. Factores psicológicos. Predictores demográficos de sensibilidad al dolor. Riesgos autonómicos. Episodios clínicos y requerimiento asistencial. Riesgos psicosociales. Factores de riesgo fenotípicos. Variantes genéticas. Características clínicas orofaciales. Estudio socio-demográfico. También se vio dentro del estudio que los TTM generalmente coexistían con otras comorbilidades y con otras situaciones a nivel sistémico, dentro de las cuales están: Cefalea tensional. Síndrome de intestino irritable. Cistitis intersticial. Trastornos del sueño. Fibromialgia. Fatiga crónica. Migraña neurovascular. Liquen escleroso vulvar. Alergias. Dolor lumbar – dolor espinal. Síndrome de fatiga crónica. Trastonos somatomorfos Lo que hacía que estos coexistieran con los TTM es que: Comparten base idiopática con mecanismos fisiopatológicos poco conocidos. Dentro de la clínica, los síntomas son desproporcionados en comparación a la gravedad de los exámenes. Habían datos demográficos con características sociales, conductuales y psicológicas que eran similares. Este cuadro resume un poco el estudio OPPERA, donde se pueden ver principalmente dos cuadros, que son los rasgos fenotípicos particulares para el desarrollo de TTM, se tiene el disestrés emocional como el alto disestrés psicológico y la amplificación del dolor. Las flechas que se ven abajo muestran fenómenos genéticos que están comprometidos en la generación de TTM como alteraciones en los receptores de serotonina, receptores cannabinoides, receptores de dopamina, receptores opioides, etcétera. Esto demuestra que la generación de TTM es compleja. También se tendrá que alteraciones del llamado eje 2, como el ánimo, la ansiedad, depresión, la respuesta al estrés y la somatización pueden generar un alto disestrés psicológico. Esto, en conjunto con una función neuro-endocrina, alteraciones del sistema autonómico, alteraciones en la regulación del dolor y en los estados proinflamatorios generarán un alto estado de amplificación doloroso, se puede llegar a la generación de TTM, inicialmente en una etapa subclínica, después ya en una etapa presentando síntomas, y finalmente en un TTM cronificado. En el triángulo de la izquierda se tienen las contribuciones ambientales: la parte demográfica, las creencias culturales en salud, los estresores de la vida, del medioambiente, los traumas, las infecciones, también aumentarán el riesgo de poder generar un TTM. GENES En relación a los genes en el estudio OPPERA, se estudiaron 358 genes que se sabe que están involucrados en sistemas que son relevantes en la percepción del dolor. Estos genes principalmente medían respuestas inflamatorias periféricas y centrales en lesiones tisulares y en estrés psicológico. Estos genes contribuyen a los TTM y en estados de dolor crónico, como en la transmisión nociceptiva, la inflamación, en los estados de ánimo y en el afecto. De los genes que se encontraron relación con la generación de TTM son principalmente seis: Un (polimorfismo nucleótido) SNP estaba en el gen del receptor de glucocorticoides, lo que sugiere una contribución del sistema hipotálamo-pituitario-suprarrenal para la generación de un TTM crónico. SNP estaba en el gen del receptos de serotonina, apoyando a otros estudios que indican que el gen influye en vías nociceptivas y afectivas. SCN1A, gen que codifica una proteína del canal de sodio, que altera potencial de acción de nervios sensoriales. Se asoció con síntomas orofaciales no específicos (como la rigidez mandibular y la, fatiga); se asoció lo mismo al gen convertidor de angiotensina I, enzima que está implicada en la hipertensión. PTGS1 o COX-1: gen que codifica enzimas que catalizan la conversión de araquidonato en prostaglandina, se asoció significativamente con síntomas somáticos y psicológicos globales. APP: gen que codifica una proteína precursora de amiloide (proteína precursora de amiloide beta (A4), que afecta a la formación de ábside y plasticidad neuronal), se asoció con el estrés y el factor de afectividad negativa. Dolor urente se asoció con un SNP en el gen de la proteína del dominio PDZ, que influye en la proteína G acoplada a receptores implicados en la nocicepción y la analgesia. Si bien los polimorfirmos nucleótidos (SNP) individuales brindan información importante sobre la etiología de los TTMs como condiciones complejas, probablemente están influenciados por los efectos combinados de múltiples SNP que operan a través de vías biológicas específicas. PAINFUL TEMPOROMANDIBULAR DISORDER: DECADE OF DISCOVERY FROM OPPERA STUDIES Es otro estudio que se hizo a raíz del OPPERA, se hizo en una década de recopilación de información posterior a la publicación del OPPERA. Aquí se puede ver que:  Los TTM presentaron una incidencia del 4% (4 de cada 100 personas presentaron un TTM por año). También se vio que los síntomas somáticos son el más fuerte predictor psicosocial de la incidencia de TTM, y que estos síntomas somáticos aumentan en los pacientes con estrés, ansiedad o TOC. Es decir, pacientes con alteraciones del eje 2 (eje psicoemocional) tenían síntomas que eran mucho más fuertes que los pacientes que no tenían alteración del eje 2. También se veía que había una alteración en el umbral del dolor que es consecuencia del TTM, entonces, se veía que los pacientes que tenían un TTM más crónico tenían mayor sensibilidad a la presión de estímulos de calor, de dolor y de pinchazos. También se pudo concluir la incidencia del estrés frente a los estímulos nocivos e incidencia de TTM. Se concluyó que el estrés aumentó en mayor grado en los casos incidentes en comparación de aquellos que permanecieron libres de TTM. O sea, los casos nuevos de TTM presentaban un mayor estrés emocional. También se vio que los pacientes que tenían parafunciones orales tenían mayor riesgo de generar un TTM. Comorbilidades como el síndrome de intestino irritable y el consumo de tabaco aumentan la incidencia de TTM. Por eso es importante educar a los pacientes en relación a los estilos de vida. También se estudió la calidad de sueño. Se tiene claro que una mala calidad de sueño o una alteración de sueño cronifica o empeora los estados dolorosos, se vio que la calidad de sueño era un factor de importancia en la incidencia de TTM. Se sabe que los trastornos del sueño son un causante de TTM, pero en este cuadro (derecha) también se ve que los pacientes que no generaron TTM a lo largo del estudio tenían una calidad de sueño que fue regular (no cambió su calidad de sueño), a diferencia de los pacientes que fueron incidentes en la generación de TTM (paciente que generaron TTM durante el estudio), también sufrieron una alteración en la calidad de sueño, es decir, acá se vio no solo la alteración de la calidad de sueño como un factor causante de TTM, sino que el TTM como un causante de alteraciones del sueño. También se pudo ver que habían pacientes que tenían síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) tienen un 73% más de probabilidad de desarrollar TTM que los pacientes que no tenían SAHOS. Es por todo esto que se resume que, si bien inicialmente se veía que los TTM estaban asociados sólo al tratamiento del dentista, ya no queda solo en esto porque son considerados una condición médica compleja, ya que están involucrados factores ambientales, factores psicológicos, factores genéticos que pueden generar un TTM, es por eso que se consideran una condición médica compleja. CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN Principalmente se debe saber que el organismo está en un dinamismo constante y que se debería tener un equilibrio dinámico dentro del requerimiento funcional y la capacidad de adaptación. ¿Qué es lo que puede alterar la capacidad de adaptación?: Estrés. Dolor. Alteraciones de sueño. Trauma físico o psicológico. Parafunciones. Anatomía. Depresión. Nutrición. Se sabe que hay tipos de dieta que pueden predisponer o perpetuar estados dolorosos, por ejemplo, las dietas altas en lácteos, alimentos procesados, azúcares refinadas o harinas refinadas, son dietas consideradas inflamatorias que perpetuan estados doloroso por una perpetuación de estados de inflamación crónica de bajo grado. En ese caso se prefiere que los pacientes traten de tener una dieta un poco más antiinflamatoria, esas dietas son altas en fibra y vegetales (no se trata de decirle a los pacientes que sean vegetarianos o veganos, pero sí que bajen la dosis de proteína animal, sobre todo carnes rojas y lácteos). Género. Hay una predisposición a que las mujeres sean mayoritariamente afectadas por los TTM. Alteración postural. Recordar que se tiene la cadena muscular que une todo el organismo y que se tiene la cadena cérvico- cráneo-mandibular, entonces una alteración postural, adelantamiento de la cabeza, una hiperlordosis cervical o anteposición de hombros podría también alterar la capacidad de adaptación y ser un factor predisponente a la generación de TTM. Oclusión. Si bien se habla que la oclusión no es un factor causal de TTM, sigue siendo un factor de riesgo que puede generar un TTM porque si se deja una rehabilitación con una oclusión inestable, obviamente los músculos van a funcionar mal y eso también puede repercutir en la articulación. Por lo tanto, nunca se debe dejar de lado la oclusión como un factor de riesgo o de importancia en la generación de TTM, porque sí importa. Todos estos factores debieran mantenerse en equilibrio dentro del organismo, lo que se denomina homeodinamia. Recordar nuevamente que esto es un equilibrio dinámico porque como seres vivos siempre se está en constante cambio, y si esta capacidad de adaptación se ve sobrepasada ya se entra en lo que es la patología. OKESON, FACTORES ETIOLÓGICOS Okeson habla básicamente lo mismo que se ha visto en el estudio OPPERA. Habla de que pueden ser individuos asintomáticos con un sistema masticatorio que funcione normal. Enumera cinco factores etiológicos, donde pone en primer lugar a los factores oclusales, seguido de traumatismos, estrés emocional, estímulo doloroso profundo y parafunción. Habla también de la adaptabilidad del individuo, donde están influenciados los factores genéticos, biológicos, hormonales. Finalmente, si se ve que la capacidad de adaptación se ve sobrepasada, el paciente puede generar un TTM. Si se tiene un TTM que esté en una etapa subclínica o con síntomas muy leves, o en una etapa inicial, generalmente modificando los factores etiológicos (los que ya se han mencionado), se podría solucionar este trastorno doloroso o alteración; pero si ya ha pasado un tiempo y el TTM ha generado síntomas de mayor gravedad o se ha perpetuado en el tiempo, ya no es suficiente solamente modificar los factores etiológicos para el tratamiento, ya que se ha visto que en los TTM no hay solo alteración a nivel local de los músculos y las articulaciones, sino que también hay alteraciones a nivel del SNC, como una hipersensibilización central y periférica que esté perpetuando y cronificando los síntomas y que además sea más difícil de tratar. TIPOS DE DOLOR Dolor nociceptivo: dolor que surge del daño real o potencial del tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores. Dolor neurogénico: dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, es decir, es una lesión en un nervio. Dolor nociplástico: dolor que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial, ni evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensioral que causa el dolor. Es decir, este dolor es el que ocurre en un sistema nervioso que está hipersensibilizado. En el cuadro se pueden ver los distintos tipos de dolor y de lesiones que pueden generar alteraciones. Por ejemplo: En el dolor neuropático se tiene que hay causas centrales y periféricas. En el dolor nociceptivo pueden ser somáticas o viscerales. En el dolor nociplástico, habrá principalmente una sensibilización difusa, un dolor visceral funcional y una sensibilización somática regional, aquí es donde se encuentran los TTM. También se puede ver el tratamiento que se le da a los distintos tipos de dolor, por ejemplo, el dolor nociplástico generalmente se trata con: Anticonvulsivantes. Analgésicos antidepresivos. Intervenciones del medio ambiente (modificación de hábitos, meditación, etcétera). Ejercicio. Acá el tema de los estilos de vida es súper importante de poder manejar. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR NOCIPLÁSTICO Es una combinación entre una sensibilización periférica y central. Hay una hiperrespuesta a los estímulos dolorosos. Está asociado a otras alteraciones del SNC como fatiga, alteración del sueño, alteraciones cognitivas como alteración de la memoria o del ánimo, hipersensibilidad a los estímulos ambientales, ansiedad, estados depresivos, etcétera. También hay mecanismos supraespinales como: Hiperrespuesta a los estímulos dolorosos. Hiperactividad y conexión entre regiones cerebrales involucradas en el dolor. Elevación de concentraciones de glutamato y sustancia P que van hacia la parte cerebroespinal. Puede haber cambios en el tamaño y la forma de la sustancia gris y la sustancia blanca involucradas en el procesamiento del dolor. Activación de las células gliales. Dentro de los mecanismos espinales están: Agrupación regional y convergencia de señales de distintos loci de dolor. Reorganización del cordón espinal. Amplificación de los reflejos de transmisión. Disminución de la inhibición espinal. Activación de las células gliales. A nivel periférico puede haber Patologías menores del músculo local. Sensibilización periférica (expansión de campos receptivos y concentraciones de quimiocinas y citoquinas elevadas). Hiperalgesia, disestesia y alodinia. Sensibilidad localizada o difusa, o ambas. FACTORES PREDISPONENTES DE DOLOR NOCIPLÁSTICO Este tipo de dolor se debe tratar bajo un modelo biopsicosocial, ya que no sólo hay aspectos físicos involucrados en la generación del dolor nociplástico, sino que también hay aspectos de historia de vida, historia familiar, de alteraciones al sistema emocional y a la parte psicológica que están involucrados también en los procesos dolorosos. Se debe saber que hay factores predisponentes como: Historia familiar de dolor. Experiencias dolorosas previas. Alteraciones psicosociales (ansiedad, depresión). Alteraciones psicológicas. Alteraciones sexuales que predispongan al paciente procesos dolorosos, como una actividad sexual frustrada. Historia de abuso emocional o físico. Lo anterior se puede ver como factores aislados o como una combinación de estos, de ahí la importancia de evaluar esto bajo un modelo biopsicosocial. DOLOR NOCIPLÁSTICO Y TTM Criterios diagnósticos La forma de diagnosticar el dolor nociplástico en los TTM es que haya al menos dos episodios por día* el 50% de los días durante tres meses. Este dolor puede ser de tipo miogénico (de los músculos masticatorios) o artralgia (que puede ser dolor de la ATM, o de los tejidos asociados o una mezcla de ambos). *La tabla dice episodios de al menos dos horas por día en al menos el 50% de los días durante al menos 3 meses. Historia y examinación Se ve dolor a la palpación, historia de ruido y rechinamiento, combinación de estos factores, hay fatiga muscular, descoordinación de la musculatura masticatoria, también dolor a la palpación de los músculos, de la articulación en los polos laterales. Epidemiología y prevalencia El dolor nociplástico en los TTM va de un 10 a un 15%, y es mayor en mujeres que en hombres. Guías de tratamiento Se habla de que debe ser un tratamiento interdisciplinario. Generalmente primero se prefieren los tratamientos no invasivos que incluyen estados de relajación, terapias, modificación de hábitos. Después las terapias que son un poco más intervencionistas. Comentarios Tener en cuenta que este tipo de dolor en TTM se ve frecuentemente asociado con fibromialgia, cefaleas, y con dolor asociado a la actividad muscular al masticar, al hablar, etcétera. Características Prevalencia Guías de tratamiento Criterios diagnósticos asociadas en la epidemiológica y interdisciplinarias Comentarios y fuente anamnesis y proporción internacionales examinación mujeres:hombres basadas en evidencia Dolor orofacial crónico (1) Se desconoce la durante al menos 2 horas eficacia de la mayoría de Rigidez, calambres, por día en al menos el los tratamientos; (2) se presión, inflamación, o 50% de los días durante al prefieren terapias no dolor, o una combinación, menos 3 meses; hay dos invasivas que incluyen Frecuentemente en la región de la ATM; fenotipos distintos: relajación, terapias asociados con fibromialgia fatiga y descoordinación (1) miógeno, que incluye 10-15%, (solo el 5% busca conductuales, etcétera; y dolores de cabeza; asociada con el dolor en los músculos tratamiento); 2:1 (3) las terapias físicas típicamente asociados con movimiento mandibular; masticatorios necesitar validación; (4) actividades (dolor dolor a la palpación de los (2) artrógeno, que incluye cirugía para pacientes incidente) músculos temporal o dolor en la ATM o los seleccionados con masetero, o en el polo tejidos asociados; los patología documentada de lateral de la ATM pacientes pueden tener la ATM sospechosa de fenotipos mixtos causar dolor CEFALEAS CRÓNICAS PRIMARAS Y DOLOR OROFACIAL Las siguientes se consideran dentro de los dolores nociplásticos: Migraña crónica. Cefalea tipo tensional. Cefaleas trigémino autonómicas. Trastornos temporomandibulares. Síndrome de boca urente. Dolor orofacial primario. Esto se muestra porque hay varios de estos dolores que llegarán mucho a la consulta del odontólogo general. Las cefaleas trigémino autonómicas, los TTM y los síndromes de boca urente es bastante común que lleguen. Si bien no se sabe muy bien la forma de actuar del síndrome de boca urente, también se considera dentro de este tipo de dolor y llegan muchos pacientes con estas patologías, sobre todo pacientes de más edad. Las cefaleas de tipo tensional son las más comunes. ESTADOS POTENCIALES DE DOLOR MIXTO Hay varias patologías que tienen estados potenciales de dolor mixto y en este caso sí están los TTM y el DOF, se tienen las osteoartritis, los TTM siempre generalmente van en una mezcla entre un dolor nociplástico y un dolor nociceptivo. Por otro lado, se tienen las neuralgias del trigémino que es una mezcla entre un dolor nociplástico y un dolor neuropático. Acá se puede ver que no necesariamente en un TTM se va a hablar sólo de un tipo de dolor, sino que muchas veces se verán combinados con los otros tipos de dolores como el nociceptivo y el neuropático. CONCLUSIONES Los TTM tienen un origen multifactorial. Hay predisposición genética en el desarrollo de un TTM. Lo ideal es evaluarlo bajo un modelo biopsicosocial ya que se considera un trastorno médico complejo. Los TTM se generan cuando la capacidad de adaptación se ve sobrepasada en pacientes susceptibles. Tratamiento multimodal ya que hay factores genéticos, emocionales, ambientales, conductuales involucrados. Generalmente se necesitan muchas técnicas y recursos para poder tratar al paciente de forma integral. Tratamiento multidisciplinario (neurólogo, otorrino, psicólogo, entre otros) ya que puede haber alteraciones de otro tipo (alteraciones neurológicas, alteraciones del sueño, alteraciones de vía aérea superior, alteraciones del eje 2).  Diagnóstico en trastornos temporo mandibulares y dolor orofacial CLASIFICACIÓN GUÍA DE LA ACADEMIA AMERICANA DEL DOLOR OROFACIAL (1996) Divide los desórdenes de la ATM y los desórdenes de los músculos masticatorios. Los más comunes son los que aparecen en negrita. DESÓRDENES DE LA ATM Aplasia Hipoplasia Desórdenes congénitos o del desarrollo Hiperplasia Displasia Neoplasia Desplazamiento discal con reducción Alteraciones discales Desplazamiento discal sin reducción Dislocación de la ATM Sinovitis y capsulitis Desórdenes inflamatorios Poliartropatías Osteoartrosis primaria Desórdenes no inflamatorios Osteoartrosis secundaria Anquilosis Fracturas DESÓRDENES DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS Mialgia local Dolor miofascial Mialgia mediada centralmente Mioespasmo Contractura miofibrótica Neoplasia SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES DE LOS TTM Hay que recordar que para hablar de patología a nivel de trastornos temporomandibulares se deben tener signos y síntomas los cuales se consideran cardinales en los TTM y son principalmente: Dolor: generalmente tiende a ser el motivo de consulta de los pacientes. Alteración del movimiento: alteraciones de la biomecánica mandibular. Ruido: pueden presentarse como click, pop o crépitos. TOLERANCIA FISIOLÓGICA Y ESTRUCTURAL (CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN) Para poder hablar de patología primero se debe conocer el concepto de tolerancia fisiológica y estructural (comúnmente conocida como capacidad de adaptación) y se refiere a la “capacidad de un ser vivo de responder al requerimiento funcional, de manera individual y dinámica, sin generar daño tisular ni perturbaciones biomecánicas”. Entonces, cualquier alteración que pueda presentar un individuo que no supere la capacidad de adaptación no va a generar patología. En cambio, si la capacidad de adaptación se ve superada, llevará a un proceso patológico. DIAGNOSTIC CRITERIA FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS (DC/TMD) FOR CLINICAL AND RESEARCH APPLICATIONS: RECOMMENDATIONS OF THE INTERNATIONAL RDC/TMD CONSORTIUM NETWORK AND OROFACIAL PAIN SPECIAL INTEREST GROUP Para poder definir y agrupar los diagnósticos en TTM está este estudio donde se hicieron los criterios diagnósticos de los desórdenes temporomandibulares que es lo que se conoce como el DC/TMD (Diagnostic criteria for temporomandibular disorders). Esta es la clasificación actual que se usa para el diagnóstico de los TTM. Dentro de todo el estudio se pudo ver que mediante la historia y el examen clínico se puede llegar obviamente a los diagnósticos. Primero se van a separar los TTM dolorosos y las cefaleas, en el cuadro se puede ver cómo están distribuidos los criterios diagnósticos como un árbol de decisión diagnóstica. Ejemplo → Si hay dolor regional en las áreas de interés y si este dolor es modificado por la función mandibular, si la respuesta es sí, el examinador debe confirmar las áreas de dolor mediante el examen funcional, si la respuesta es sí nuevamente, se confirma el área de dolor. Puede ser un dolor familiar que puede estar provocado en la apertura mandibular o un dolor familiar a la palpación mandibular, se confirma la localización y se puede hablar de una mialgia; pero si además se descarta un falso negativo y se tiene un dolor familiar a la palpación muscular que dure más de 5 segundos y que se extienda más allá del borde anatómico del músculo o más allá del área de estimulación, se podría estar hablando de un dolor miofascial referido o de un dolor miofascial, respectivamente. Lo mismo con la palpación a nivel articular, si hay un dolor familiar provocado en la apertura mandibular o en el movimiento mandibular en el plano horizontal y en la palpación de las ATM, se podría estar hablando de una artralgia. Se clasificó de esta misma forma, con un árbol diagnóstico para los trastornos intra-articulares y la enfermedad articular degenerativa. Ejemplo → En la enfermedad articular degenerativa se tendrá una historia reciente de ruidos articulares o que son detectados en el momento del examen, y puede haber crepitación o no; si existe crepitación se va a definir que hay una enfermedad articular degenerativa y eso se debe confirmar con una tomografía computarizada o un cone beam de ATM cuando esté indicado. Dentro de los trastornos intra- articulares se puede ver si se sigue este mismo camino; si hay desplazamiento del disco con reducción, con reducción y bloqueo intermitente, sin reducción y limitación de apertura o sin reducción y sin limitación de apertura. En la imagen (abajo) se ve son todos los diagnósticos que define el DC/TMD, sin embargo, en esta clase se hablará solo de los más comunes que podrían llegar a la urgencia dental, ya que los otros diagnósticos se vieron en tercer año en una clase más extendida. Es necesario recordar que para realizar un adecuado examen funcional la palpación muscular se debe hacer con 1 kg de fuerza más o menos; si no se tiene una balanza, se pueden calibrar apretando la yema de los dedos a una superficie dura y cuando la parte superficial del dedo (lecho ungueal) se ponga blanquecina equivale a 1 kg de fuerza, eso para la parte muscular. Para la palpación articular es 0,5 kg. Dentro de los TTM del DC/TMD lo que llama más la atención es que aparte de solamente definir una luxación discal con y sin reducción agrega los siguientes conceptos: Luxación discal con reducción y bloqueo intermitente. Luxación discal sin reducción y sin limitación de apertura. Luxación discal sin reducción con limitación de apertura. Y también agrega el dolor de músculos masticatorios atribuidos a un desorden de origen central, donde se pueden tener las fibromialgias y dolor generalizado y las cefaleas atribuidas a TTM. Además, agrega las patologías a estructuras asociadas como la hiperplasia coronoidea. Los diagnósticos que se abordarán en esta clase se dividirán de la siguiente forma: LDCR LDCR y Discrepancias bloqueo discocondilares Mialgia local intermitente Con limitación de apertura LDSR Osteoartrosis Dolor Sin limitación Trastorno de Muscular Articular patología miofascial de apertura degnerativa Capsulitis Osteoartritis Dolor miofascial referido Inflamatorias Sinovitis Retrodiscitis En las patologías inflamatorias, si bien la capsulitis, sinovitis y retrodiscitis no las menciona el DC/TMD, también son diagnósticos que están definidos por Okeson que se deben diferenciar solamente de una artralgia que sea de origen inflamatorio. PATOLOGÍAS MUSCULARES MIALGIA LOCAL Definición: Dolor muscular en músculos masticadores, puede presentarse en función o parafunción, localizado en el área estimulada. Se debe confirmar la localización del dolor en el músculo masticatorio, se relata como un dolor familiar y el dolor se mantiene localizado. DOLOR MIOFASCIAL Al realizar el examen, aparte de confirmar la localización del dolor, va a haber dolor familiar durante la palpación y este dolor va a ser propagado, principalmente aquí se va a encontrar también lo que son los puntos gatillo o trigger points. El músculo va a estar alterado y va a presentar bandas tensas y se van a sentir unos nudos o nódulos palpables que al presionarlos van a producir dolor, esto es lo que se conoce como trigger point o punto gatillo. Lo anterior es la principal diferencia con la mialgia local, ya que la mialgia local no presenta puntos gatillo. El punto gatillo puede ser silente o irradiado. Si es silente quiere decir que en estado normal no va a doler y que, al momento de realizar el examen, será presionado y generará dolor; si es irradiado, va a pasar lo que se conoce como dolor miofascial referido. DOLOR MIOFASCIAL REFERIDO Habrá una convergencia a nivel neuronal del SNC que va a hacer que al palpar el músculo se producirá un dolor fuera del límite del músculo o en un lugar alejado, el dolor se va a propagar fuera del área del músculo que se está palpando. Se debe tener mucho cuidado con esto ya que si se tiene un paciente que llega con dolor en la zona anterior de los dientes (incisivos), eso puede deberse a un dolor del tipo no odontogénico que pueda ser un punto gatillo en el temporal anterior, también en la zona entre caninos y premolares que es el punto gatillo del músculo temporal medio, o el temporal posterior podría irradiar a los molares. El músculo masetero en su porción media y profunda podría irradiar también a la zona molar, y en su porción inferior podría irradiar más hacia la zona mentoniana y a la parte frontal. A nivel de pterigoideos puede haber una irradiación más cercana al oído y a la articulación. Se debe realizar un examen exhaustivo de los músculos cervicales ya que se tiene músculos como el trapecio que podría irradiar hacia la zona mastoides o hacia la zona de la cola de la ceja y de la sien o al ángulo mandibular. Puntos gatillo que estén en zona del ECM que hagan una circunferencia a nivel de la zona frontal del ojo hasta el canto interno o la zona de vertex o la zona occipital. Lo mismo con el esplenio que también puede irradiar hacia la zona de la mastoides y el oído y a las zonas frontales. PATOLOGÍAS ARTICULARES Dentro de las patologías articulares se va a hablar primeramente de cómo es el movimiento normal de la articulación (ver video: https://www.youtube.com/watch?v=Nmg3xl13TY0). Se ve que está el cóndilo mandibular, la eminencia del temporal y el disco articular y se tiene la porción media entre ambos cóndilos, y el cóndilo acompaña a la mandíbula en todo su movimiento. LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓN Principalmente el paciente tendrá historia de un ruido articular que puede ser un click en apertura o en recíproco (apertura y cierre), este ruido se va a detectar al momento de realizar el examen y este desplazamiento discal puede ser con un bloqueo intermitente, para eso el paciente va a relatar que ha habido ocasiones en que no ha podido abrir bien la boca y que después de realizar algunos movimientos puede volver a realizar los movimientos normales; también puede presentarse un bloqueo intermitente en el momento del examen y ahí se tendrá que manipular. Principalmente acá (ver video: https://www.youtube.com/watch?v=upbs7Hm9tRQ) lo que se ve es lo siguiente: el cóndilo mandibular, la eminencia del temporal y el disco está en una posición anterior, entonces, cuando se empieza a realizar el movimiento, el cóndilo logra recapturar el disco y se produce el click y, al cerrar y dejar el disco nuevamente adelante, se puede producir el otro click. En la siguiente imagen (abajo) se puede ver que en una posición de reposo mandibular (A) el disco está en una posición adelantada. Después se tiene la fase de la roto-traslación de la mandíbula (B) donde el cóndilo va a ascender un poco por el borde posterior del disco y esto puede acompañarse con un click. Durante el resto de la apertura (C) el cóndilo adopta una posición más normal en la zona intermedia del disco hasta finalizar el movimiento, y luego al cierre puede ocurrir lo contrario y el disco vuelve a sufrir una luxación hacia anterior al finalizar el cierre, ocurriendo el click recíproco. Comúnmente esto puede pasar por pérdida de la forma del disco (el disco tiene una forma bicóncava, grueso en posterior, delgado en la zona media y vuelve a ser grueso en la zona anterior), perdiéndose estabilidad y luxándose. El click o chasquido va a ocurrir cuando el cóndilo va a golpear la zona posteroinferior del disco y ese ruido es el golpe, mientras más fuerte sea el golpe que se siente, quiere decir que el trauma que se genera cuando la mandíbula recaptura el disco va a ser mayor y eso puede provocar más problemas si es que no se trata oportunamente. LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN Se puede tener dos formas: Con limitación de apertura: el paciente tendrá una limitación de la apertura que será menor a los 40 mm y esto puede interferir también con las funciones masticatorias y la función normal de este paciente. Sin limitación de apertura: el paciente si podrá abrir, pero se debe recordar que cuando abra tendrá una desviación de la apertura no corregida hacia el lado afectado. Principalmente lo que se verá es lo siguiente (ver video: https://www.youtube.com/watch?v=MG_JqF1mNb0), el disco que está adelante nunca se logra recapturar por la mandíbula, por lo tanto, o se tiene limitación de la apertura o genera una desviación. Acá lo que pasa es que el disco está muy deformado o muy adelantado, por eso el cóndilo mandibular no logra recapturar el disco en el movimiento. Cuando hay una limitación de apertura afecta grandemente a la nutrición y lubricación articular, sobre todo en las zonas que no son irrigadas de la articulación (como el fibrocartílago del temporal, la zona media del disco o el fibrocartílago articular). Entonces, no se genera este bombeo de líquido sinovial que va otorgando la nutrición adecuada a la articulación; se debe recordar que la zona vascular de la articulación está en la parte posterior del disco (zona retrodiscal), entonces, si en esta zona no se genera este movimiento como de bombeo, no se podrá generar grandes cambios a nivel de los líquidos intra-articulares, por lo tanto, la nutrición se verá disminuid. A la larga esto puede generar que a menor nutrición intra-articular se puede tener mayor probabilidad de una enfermedad degenerativa. En la luxación discal sin reducción se puede ver que a la apertura bucal hay una desviación hacia el lado afectado. ARTRALGIAS El DC/TMD define artralgia como cualquier dolor articular que puede ser no inflamatorio. Entonces, son dolores en las estructuras masticatorias, puede estar aumentado o modificado con la función mandibular, se localiza en la zona de las articulaciones temporomandibulares y el paciente lo relata como un dolor familiar durante la palpación o al movimiento mandibular. La artralgia puede ser también un dolor sin origen inflamatorio. ALTERACIONES ARTICULARES INFLAMATORIAS Principalmente están las inflamaciones que están circunscritas al tejido afectado que pueden ser: capsulitis, sinovitis y retrodiscitis, recordar que esta clasificación no está en el DC/TMD, pero es importante conocerlas. Tanto la sinovitis como la capsulitis pueden generar un dolor aumentado en la función; alodinia, que quiere decir que a la palpación el dolor también va a estar aumentado; también puede producir un aumento de la co-contractura muscular. La sinovitis va a ser la inflamación del tejido sinovial y la capsulitis inflamación del tejido de la cápsula articular. Es frecuente que ambas ocurran por trauma o microtrauma, aperturas muy amplias o movimientos excesivos; podría haber también limitación de la función por causa del dolor o edema, por lo que el cóndilo podría desplazarse hacia abajo produciendo una desoclusión de los molares ipsilaterales. Hay ocasiones en que las capsulitis generan inflamación, pero no generan mucho dolor porque el tejido capsular no está inervado, no así las sinovitis que siempre generan dolor, la única forma de poder diferenciar entre estas dos sería con una resonancia nuclear magnética donde se podría determinar dónde está el edema articular y la inflamación articular propiamente tal. La retrodiscitis es la inflamación del tejido retrodiscal, frecuentemente ocurre por un trauma, por ejemplo, un golpe en el mentón, y puede ocurrir también en los desplazamientos y luxaciones discales. Hay dolor a la función mayormente al cerrar la boca y apretar los dientes. Si hay edema en la zona retrodiscal, el paciente suele protruir y quedar vis a vis o con un contacto muy fuerte en la zona anterior para poder desocluir los molares y evitar así el dolor, se produce una posición de acomodo por artralgia. Este (derecha) es un dibujo de cómo se vería una retrodiscitis donde se puede observar que la inflamación está principalmente en la zona retrodiscal, entonces, cualquier cosa que comprima la articulación va a generar dolor, por ende el organismo origina esta posición de acomodo anti-artrálgica produciendo una protrusión o llevándola al vis a vis y evitando apretar los dientes, porque una cosa característica de las retrodiscitis o “patognomónica” es que, al cerrar la boca, genera mucho dolor. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA Aquí principalmente se tiene la osteoartritis y Osteoartritis Osteoartrosis la osteoartrosis, la diferencia principal de estas Dolor articular con presencia de dos patologías es la clínica. Asintomática inflamación La osteoartritis va a presentar dolor articular y Crépito puede presentar inflamación, eso se verá Puede tener aparición brusca, edema, Crépito principalmente en la línea ante-tragus, que en un cambios oclusales bruscos paciente con artritis si hay inflamación esa línea Cambios morfológicos articulares: Cambios morfológicos articulares: podría estar desaparecida o se puede ver la Quistes subcondrales, osteofitos Quistes subcondrales, osteofitos inflamación a nivel articular. Pérdida de cortical Pérdida de cortical En ambos casos va a haber ruido, que en este caso sería un crépito. La osteoartritis puede tener una aparición brusca, generar edema y cambios oclusales bruscos por esta inflamación que se genera intra-articularmente. Ambas van a presentar cambios morfológicos en las superficies articulares, estos pueden ser: quistes subcondrales, osteofitos, pérdida de cortical. Para poder determinar si la enfermedad está en un proceso activo o no, en la imagen se van a ver quistes subcondrales y pérdida de cortical porque los cambios morfológicos como la pérdida de forma de la articulación, los aplanamientos o la presencia de osteofitos pueden mostrar un proceso pasado, pero no necesariamente van a estar en un proceso activo, no así los quistes subcondrales y la pérdida de cortical que va a mostrar que sí o sí la enfermedad está en un proceso activo (cursándose). Principalmente lo que se va a ver es un ruido crepitante, y en la imagen se verán principalmente aplanamientos, un aplanamiento severo del cóndilo mandibular, pérdida de cortical, se puede que en la imagen no existe la cortical, la pérdida de forma del disco es totalmente explícita, entonces acá se está frente a un proceso activo de osteoartrosis. También se pueden ver imágenes como esta (derecha) donde se pueden ver zonas esclerosadas, cambios de forma articular, presencia de osteofitos pequeños, aplanamiento de la articulación, sin embargo, en esta imagen la cortical pese al gran cambio morfológico que presenta está continua, por lo que se podría decir que quizás en este caso el proceso degenerativo puede estar pausado (no activo).  Manejo de urgencias en trastornos temporomandibulares y dolor orofacial ¿CÓMO MANEJAR LAS URGENCIAS EN TTM Y DOF? Primero se debe aclarar que los diagnósticos en TTM han sufrido una gran cantidad de versiones, desde las primeras que aparecieron en la década del 30’ y, actualmente, en el 2014, el consorcio de la IADR para la investigación de los criterios diagnósticos en TTM publicó los siguientes criterios diagnósticos para TTM llamados “DC/TMD” donde lo más importante es que no solamente permiten hacer investigación como los anteriores, que eran criterios de investigación para diagnóstico clínico en TTM, sino que también en el diagnóstico con fines terapéuticos. Esta clasificación contempla no solamente los trastornos en las ATM (grupo de patologías señalados en la parte izquierda del cuadro) ya que también contempla las de origen muscular (señalados en la parte derecha). I. TRASTORNOS DE LA ATM 4. Fracturas 5. Trastornos congénitos/ del desarrollo 1. Dolor articular a. Aplasia a. Artralgia b. Hipoplasia b. Artritis c. Hiperplasia 2. Trastornos articulares a. Trastornos discales Desplazamiento discal con reducción II. TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS Desplazamiento discal con reducción y bloqueo MASTICATORIOS intermitente 1. Dolor muscular Desplazamiento discal sin reducción con limitación a. Mialgia de la apertura Mialgia local Desplazamiento discal sin reducción sin limitación Dolor miofascial de la apertura Dolor miofascial referido b. Trastornos de hipomovilidad además de trastornos b. Tendinitis discales c. Miositis Adhesiones/ adherencias d. Espasmo Anquilosis 2. Contractura ✓ Fibrosa 3. Hipertrofia ✓ Ósea 4. Neoplasia c. Trastornos de hipermovilidad 5. Trastornos del movimiento Dislocaciones a. Disquinesia orofacial ✓ Subluxación b. Distonía oromandibular ✓ Luxación 6. Dolor de los músculos masticatorios atribuidos a 3. Enfermedades articulares trastornos dolorosos sistémicos/ centrales a. Enfermedad degenerativa articular a. Fibromialgia/ dolor generalizado Osteoartrosis Osteoartritis III. CEFALEAS b. Artritis sistémica c. Reabsorción condilar: condiliasis/idiopática 1. Cefalea atribuida a TTM d. Osteocondritis disecante e. Osteonecrosis IV. ESTRUCTURAS ASOCIADAS f. Neoplasia g. Condromatosis sinovial 1. Hiperplasia coronoidea Además, dentro de la clasificación de trastornos articulares, aparecen una serie de patologías que no estaban contempladas anteriormente como los desplazamientos discales sin reducción sin limitación de apertura o los desplazamientos discales con reducción (el famoso click recíproco) pero con bloqueo intermitente, los cuales son cuadros que van manifestando un agravamiento de la condición. En cuanto a la aparición de los trastornos musculares, que más allá de las mialgias, la mialgia local o el dolor miofascial, involucra una serie de otros cuadros como es el caso de las tendinitis como es la del músculo temporal, muy frecuente; y también aquellas que son llamadas trastornos del movimiento como las disquinesias orofaciales y las distonías oromandibulares. Además, añade en el punto 6 el dolor de los músculos masticatorios atribuidos a trastornos dolorosos sistémicos/centrales como la fibromialgia y el dolor generalizado. Por último, agregan 2 otros grupos, los cuales son el grupo III, las cefaleas atribuidas a TTM, por lo que las cefaleas deben tener características de dolor miogénico, generalmente derivadas de las cefaleas tipo tensionales; y el grupo IV, trastornos de estructuras asociadas como es el caso, por ejemplo, de una hipomovilidad por consecuencia de la hiperplasia coronoídea. Entonces, se tiene una clasificación bastante más amplia que las tradicionales ya que estas últimas estaban enfocadas sólo en la ATM y en los músculos masticatorios. FASES DEL TRATAMIENTO GENERAL Las fases del tratamiento en TTM que fueron descritas por el Dr. Eduardo Rodríguez Arellano (E.R.A) contemplaban 4 fases: Fase I: apoyo a la reacción tisular Fase III: reposicionamiento estructural Fase II: normalización neuromuscular Fase IV: estabilización En el caso de un tratamiento de urgencias, se deben localizar principalmente en la fase I, es decir, la fase de apoyo a la reacción tisular, donde se busca fundamentalmente el alivio del dolor y eso lleva a manejar y modular la respuesta inflamatoria que el paciente está teniendo a propósito de dicho cuadro doloroso generalmente agudo. MODALIDADES TERAPÉUTICAS Dentro de las modalidades terapéuticas, se establece que hay un tratamiento sintomático y otro etiológico. Normalmente, por la complejidad y multifactorialidad de estos cuadros, el tratamiento etiológico queda en una etapa posterior, por lo tanto, se enfoca fundamentalmente en el alivio del dolor y a la resolución de los trastornos funcionales o del movimiento, recuperar la movilidad, bajo una modalidad de tratamiento sintomático. Tratamiento sintomático → Se tienen 2 características del tratamiento sintomático, los cuales son enfocados al dolor y a la disfunción, alteración o perturbación de la dinámica articular. EXAMEN FUNCIONAL ESTOMATOLÓGICO Para lo anterior, se debe realizar un examen funcional estomatológico ya que se debe confirmar lo dicho por el paciente a través de este examen. El examen funcional estomatológico es el método ordenado y secuencial a través del cual se pesquisan signos y/o síntomas que orienten hacia diagnósticos específicos en cada uno de los niveles de interrelación morfofuncional de la unidad cráneo-cérvico- mandibular, vale decir, las articulaciones, los músculos masticatorios, el sistema dento-oclusal y/o laríngeo y cráneo-cervical. Por lo tanto, es un diagnóstico bastante más amplio que solamente ir a la ATM y a los músculos. ETAPAS DEL EXAMEN FUNCIONAL ESTOMATOLÓGICO 1. Inspección extraoral, se va a observar lo que el paciente tiene. 2. Palpación de la neuromusculatura. 3. Palpación y auscultación de las ATM, no con un fonendoscopio, sino que con los dedos, sintiendo la vibración y el salto que puede estar dándose dentro de la articulación con la sensación que eso produce en los dedos. 4. Examen de la dentición y tejidos orales para ver si también dan luces del estado funcional o de la patología funcional. EXAMEN DE LA NEUROMUSCULATURA En el examen neuromuscular se debe recordar que se va a hacer la palpación con una presión que no supere 1 kg de fuerza y para ello, es conveniente calibrar la presión que ejercen los dedos. ¿Por qué no superar 1 kg? Porque se ha visto que con más de esa presión se generan falsos positivos. Por lo tanto, con 1 kg de presión se palpan los músculos temporal anterior, medio y superior. Generalmente, la mayor frecuencia de dolor se encuentra en el temporal anterior. La palpación se puede hacer con 1 o 2 dedos y, como se aprecia en la imagen derecha, recorrer longitudinalmente las fibras y, posteriormente, hacer un movimiento horizontal transversal, que puede hacerse también de manera circular, identificando o buscando la presencia de bandas tensas o trigger points de dolor miofascial, por ejemplo. Lo mismo en el caso del músculo masetero, ya que la palpación de este músculo en la zona superficial y más gruesa inferior, cerca del ángulo mandibular, más o menos a 1 cm del ángulo, y de su inserción en el arco cigomático, en la zona del tendón. Más cerca de la ATM se va a tener acceso al masetero profundo, por delante de la ATM, donde superficialmente se forma una pequeña fosita, y también se podría palpar sobre todo el borde anterior del masetero intraoralmente. En general, en la zona más voluminosa del masetero (zona que se encuentra hacia el ángulo mandibular), borde anterior y la zona del masetero profundo es donde se focaliza la mayor cantidad de síntomas sensibles a la palpación. Los músculos laterales del cuello, como el músculo esternocleidomastoideo (ECM), dada su importancia en el posicionamiento de la cabeza, se va a palpar pinzándolo y haciendo presión en sus inserciones, tanto mastoidea como en el esternón y la clavícula. Este músculo se ve bastante afectado cuando hay alteraciones en la postura de la cabeza, sobre todo en anteposición, lo que significa que están en permanente contracción. Lo mismo ocurre con el músculo trapecio en su borde superior, ya que cuando hay dolor miofascial irradian hacia la zona cervical y temporal e incluso irradiando dolor a la zona del ángulo mandibular. Por lo tanto, son zonas que pueden estar confundiendo dolor en el temporal y el masetero, pero el origen es de trigger points que están en el trapecio, por lo que es necesario hacer la palpación de esta zona y lo mismo con el músculo elevador de la escápula. En este caso, como son músculos más gruesos, se va a aumentar la presión a 2 kg. EXAMEN DE LA ATM En la ATM la presión disminuye a 0,5 kg y la palpación va a ser en el polo lateral del cóndilo y alrededor de la cabeza condilar para presionar fundamentalmente el tejido sinovial internamente, buscando la presencia de dolor; si hay dolor eso se identifica como una artralgia, lo que se traduce como sinovitis, la cual es capaz de visualizarse en una resonancia nuclear magnética como estos derrames de líquido sinovial (en la imagen el punto rojo señala la zona) en los espacios articulares infra y supra discales tanto anteriores como posteriores. En la imagen señalada se visualiza un paciente con sinovitis, lo que es una artralgia o derrame de líquido sinovial. En el caso de la capsulitis, lo que se debe hacer es pedirle al paciente que abra la boca estirando la cápsula y el ligamento pterigomandibular y se realizará presión en la zona posterior del cuello, tras el cuello del cóndilo, en la fosa que se forma después de que el cóndilo avanza en la apertura, ahí se detecta la capsulitis. En el caso de una presión intra meato auditivo, cuando el paciente cierra la boca, se va a diagnosticar la retrodiscitis, es decir, la inflamación de la zona retrodiscal. Esto ocurre porque cuando el paciente abre la boca, se tiene un aumento de la irrigación de la zona retrodiscal por el plexo arteriovenoso que es el que nutre todas las estructuras intracapsulares y permite, a través de la filtración por la membrana sinovial, la formación de nuevo líquido sinovial, el cual va a nutrir y lubricar las superficies articulares que son avasculares. Por lo tanto, cuando el paciente abre la boca entra la sangre y, cuando el paciente cierra, la sangre es vaciada por la presión que hace el mismo cóndilo al retroceder. Entonces, cuando el cóndilo cierra hace una presión posterior y si la zona retrodiscal está inflamada y con el dedo dentro del meato auditivo se hace presión hacia delante se está comprimiendo la zona retrodiscal, lo que va a generar molestias y dolores, por lo que el paciente no va a querer apretar o morder frente a la presión que se ejerce con el dedo. De esta manera se confirma la presencia de una retrodiscitis. La apertura y cierre tiene una relación de más o menos 4 a 5 es a 1 (4-5:1) en apertura versus lateralidades. Entre 40-55 mm (apertura) y 10-12 mm (lateralidades). Por lo tanto, si se tiene una limitación de la apertura, una hipometría, como es el caso de la imagen derecha, se debe descartar si se trata de un fenómeno muscular o articular, lo que se puede hacer a través de la realización de un end feel, evaluando cuál es la sensación final en una apertura asistida. Si el end feel es blando, el problema va a ser de tejidos blandos, es decir, muscular. Si el end feel es duro, el problema va a ser de algo firme que podría ser, por ejemplo, un bloqueo del disco, una luxación discal con reducción o un desplazamiento discal sin reducción. Para confirmar esto, se deben realizar movimientos horizontales de tal manera que la ATM se pueda desplazar y mover libremente. Si es así, manteniendo todavía la hipometría, se está teniendo un problema muscular y la musculatura que limita es la musculatura de apertura mandibular, mientras que la lateralidad está siendo hecha fundamentalmente por el músculo pterigoideo lateral. En cambio, si se tiene limitada la lateralidad de alguno de los lados o la protrusiva está desviada hacia alguno de los lados, estaría indicando que el problema es un bloqueo o impedimento en una de las articulaciones. Hacia donde se desvía es el lado afectado o si está limitada la lateralidad es el lado contrario de donde se ve limitada la lateralidad. Otra condición que podría presentarse es la hiperplasia coronoídea y esta hiperplasia es lo que se denomina generalmente como el impacto coronoideo, es decir, el proceso coronoideo choca por detrás del arco cigomático contra el hueso cigomático, impidiendo la apertura completa de la boca y esto sucede porque el proceso creció por hiperplasia e impide la apertura. Se presenta en pacientes muy apretadores y que habitualmente no realizan movimientos amplios de apertura. No es un cuadro agudo, es más bien un cuadro crónico que se pesquisa casi como un hallazgo cuando el paciente va a la clínica a realizarse algún tratamiento y resulta que no puede abrir la boca, pero es algo que ocurrió de manera progresiva. El tratamiento de esto es sólo quirúrgico, donde se debe cortar el proceso coronoideo para poder liberar la mandíbula de su limitación mecánica.  Otro fenómeno que es muy frecuente es la presencia de la luxación del trastorno de hipermovilidad que es la luxación articular, es decir, el cóndilo mandibular, que debería estar en la posición señalada en la imagen, (punto rojo en imagen derecha), dentro de la cavidad glenoidea, está por delante de la eminencia articular. Lo que se ve debido a esto es la fosa pre-tragiana (imagen izquierda) y el paciente va a estar con la boca abierta o en una posición de propulsión mandibular, es decir, estaría con la mordida invertida, en una clase III extrema. Esto se produce por el desalojo de la articulación de su cavidad (flecha roja en la imagen señala cavidad glenoidea). Habitualmente, tiene que ver con pacientes que tienen hiperlaxitud o tienen ligamentos que están muy sueltos y/o eminencias articulares muy prominentes que hacen que el cóndilo, en el momento que salga, después ya no pueda entrar de forma natural. Estas se denominan dislocaciones, las cuales se dividen en subluxaciones y luxaciones. La subluxación es cuando el mismo paciente es capaz de hacer la reducción y generalmente es de pacientes hiperlaxos. La luxación es cuando la mandíbula queda trabada y no puede volver a su posición por lo que requiere de la asistencia de un profesional y es el caso que va a asistir a urgencias, la luxación articular temporomandibular. La maniobra que va a hacer el profesional (ver segunda imagen, titulada reducción) es una palanca de primer orden haciendo presión contra los molares y, con el resto de la mano, levantar el mentón para generar una maniobra de balanceo en la zona del cóndilo, descenderla, que pase bajo la eminencia articular y vuelva a encajar en la fosa glenoidea. Ese fenómeno de reducción se hace de 2 maneras: Maniobra de Nelaton (bimanual) Estado del ligamento TM (juego articular) Se realiza con las dos manos, haciendo una presión al unísono Otra técnica es evaluar el juego articular, es decir, evidenciar en ambos lados. Se debe tener mucho cuidado de usar gasa o cuál de las 2 articulaciones luxadas está con mayor juego o algodón en los dedos para evitar que el paciente vaya a morder mayor movilidad de los ligamentos y así, intentar al profesional dado que está en una contractura muscular y, en unimanualmente, en una sola articulación, hacer la reducción. el momento que se logre la reducción, el paciente va a cerrar Al momento que la articulación entra, la otra la acompañará y de manera brusca. Debido a eso, el profesional debe sacar va a volver a su posición de manera armónica porque la rápidamente los dedos del área oclusal hacia las mejillas para articulación no soporta estar luxada y en la otra no, sobre todo evitar que el paciente lo muerda cuando los ligamentos no están totalmente distendidos. TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE MIALGIAS En el caso de las mialgias, se va a usar para el tratamiento de urgencias el bloqueo analgésico a través de anestésicos locales sin vasoconstrictor. Los que existen en el mercado son lidocaína al 2% sin VC y, en el caso de las jeringas carpule, la mepivacaína al 3%. Lo que se va a realizar es inyectar en los puntos gatillo musculares y en las bandas tensas entre 0.3 y 0.5 mL de AL sin VC porque lo que se quiere lograr es vasodilatación dado que hay una isquemia en esas zonas de bandas tensas y trigger points, por lo que se quiere desorganizar esas zonas altamente irritadas e isquémicas y aumentar la irrigación, así que nunca se va a usar anestésico con VC. La técnica es identificar dónde está la banda tensa y rodearla con ambos dedos para realizar la punción entremedio y llegar a la profundidad donde se encuentra la banda tensa. La inclinación de la aguja debe estar en un ángulo de 30° y la profundidad es habitualmente de 1 cm aprox, aunque en algunos músculos, como es el caso del temporal, la banda tensa está mucho más superficial. En la imagen inferior se observa cómo se separa, se identifica y posiciona la banda tensa entre medio de los dedos y se realiza la punción en el punto. La característica que el paciente va a sentir es como un pequeño temblor, se siente una fasciculación en el momento en el que se punciona. Ese es un signo característico de alcanzar la banda tensa, donde el paciente podría sentir un dolor inicial al momento de la punción, pero al comenzar a inyectar, el dolor rápidamente desaparece y el paciente siente gran alivio. Los puntos más comunes están en el temporal anterior y en el masetero superficial, en la zona del ángulo mandibular. Muchas veces, al tener dolor miofascial, este dolor se irradia hacia los molares, en el caso del masetero y, en el caso del temporal, irradia hacia los incisivos. Como manejo integrativo, se puede incluir a los anestésicos ampollas de traumeel y spascupreel que son medicamentos biorreguladores que también permiten generar o promover procesos de desinflamación (modular y no bloquear la inflamación), distinto al fenómeno que generan los AINEs y los corticoides, ya que estos últimos van a anti inflamar, y la evidencia indica que la resolución de la inflamación, desde el punto de vista homeostático, se logra no bloqueando la primera fase de la inflamación que es la liberación de citoquinas proinflamatorias. PALPACIÓN CON PINZAMIENTO La palpación para algunos músculos es de pinzamiento, sobre todo en aquellos músculos que permiten hacer esa maniobra y con ello permite evitar punciones que sean peligrosas o riesgosas como el caso de inyecciones intravasculares en el ECM, por ejemplo, o punciones a nivel pleural, como el caso del trapecio. Como se ve en la imagen derecha, el trapecio se pinza y al hacer la punción es imposible tener accidentes y hacer una inoculación intrapleural. Además, desde el punto de vista integrativo, se va a ubicar el punto vesícula biliar 21 (VB-21), el cual es un punto donde habitualmente los pacientes tienen el trigger point, por lo que se realizaría un fenómeno llamado homeosiniatría, es decir, aplicar un medicamento, en este caso anestésico que también puede ir con otro medicamento, pero aprovechando el punto acupuntural. TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE ARTRALGIAS En el caso de las artralgias como la sinovitis, capsulitis, etcétera, lo que se realiza es inyectar anestésico local sin vasoconstrictor, pero al nervio auriculotemporal, no dentro de la ATM, sino que a la inervación sensitiva. El nervio auriculotemporal es la rama del nervio mandibular que rodea el cuello del cóndilo por detrás y da toda la inervación sensitiva a la ATM, por lo tanto, la forma más fácil de acceder, sobre todo si el paciente está limitado en su apertura, es por la zona retrodiscal y pre-tragiana, es decir, inyectar en la zona que está entre el tragus y el cóndilo con una apertura lo máximo posible. A 1 cm de profundidad se llega perfectamente a la zona del nervio, aliviando de manera significativa los dolores articulares. La única precaución que hay que tener es hacer la punción a 2 mm bajo la línea que une el tragus y el ángulo externo del ojo, para evitar puncionar la arteria temporal superficial, ya que por sobre esa línea emerge dicha arteria que viene desde la carótida interna y se va por la zona del fondo de la base de cráneo, y horizontalmente sale por detrás del cuello del cóndilo y dobla en la zona del arco cigomático y se exterioriza. Además, en el manejo integrativo, se puede aprovechar el mismo punto, también llamado intestino delgado 19 (ID-19), que se puede encontrar en los libros de acupuntura como se ve en la imagen derecha, se puede puncionar hacia el nervio y agregar algún medicamento biorregulador. En caso de enfermedades degenerativas como osteoartritis, por ejemplo, paciente con dolor, se usará traumeel y además arthrozeel, el cual es un medicamento regenerador de la superficie articular comprobado científicamente en rodilla y que es usado a nivel de ATM con la misma técnica de punción al nervio auriculotemporal y siempre acompañado de AL sin VC, basta con 1 cc de anestésico y las 2 ampollas de los medicamentos, logrando alrededor de 4.5 cc para poder inyectar en la articulación y en algunos músculos que pudieran estar sensibles. MANEJO ORTOPÉDICO En el caso del manejo ortopédico, se utilizan los dispositivos interoclusales. El que habitualmente se recomendaba para el uso de condiciones agudas es el JIG o Deprogramador de Neff, sin embargo, este tiene forma de un dispositivo más bien retrusivo restrictivo (ver imagen) que tiene la tendencia de desplazar la mandíbula hacia atrás. Con estudios de resonancia nuclear funcional, un grupo de japoneses publicó una comparación entre dispositivos permisivos, es decir, DIO en centricidad, totalmente planos, respecto a dispositivos restrictivos, o sea, DIO retrusivo, característicos en llevar la mandíbula a la antigua “relación céntrica”, más bien restrictivos y retrusivos. Al hacer la comparación, se vio que distintas áreas del cerebro eran estimuladas por estos dispositivos de manera diferente. El DIO en centricidad activaba la corteza motora sensorial, corteza premotora, ínsula y corteza prefrontal, que son más bien áreas que tienen que ver con la sensibilidad y con la discriminación sensorio motriz. En cambio, el DIO retrusivo activaba la amígdala derecha e izquierda y la corteza cingulada anterior, los que están más vinculados con los circuitos límbicos (sistema límbico).  Por lo tanto, la conclusión es que los dispositivos retrusivos eran bastante más incómodos y producían malestar que los que eran planos. Se ha descubierto que ese malestar se traduce, a nivel central, como aumento de la actividad de la corteza cingular anterior (la cual integra la información emocional, visceral y atencional) y la amígdala (centro de control emocional). En base a esto, a nivel central, un dispositivo retrusivo que genera incomodidad es un dispositivo que está alterando la respuesta emocional. Frente a esto, en un paciente que tiene dolor agudo, la recomendación no es hacer un dispositivo JIG o Deprogramador de Neff, sino que utilizar un plano permisivo básico con contacto sólo en anterior, el cual va a permitir una gran relajación muscular. Ese plano es el Plano Frontal o de Sved, el cual se fabrica con acrílico de termopolimerización, aunque también se puede fabricar con acrílico de autopolimerización. CARACTERÍSTICAS DEL PLANO FRONTAL O DE SVED 1. Plano, sin ramplas inclinadas, totalmente liso, con lo cual va a generar una dimensión vertical que va a separar la zona oclusal posterior y con ello va a descomprimir el cóndilo mandibular de su cavidad glenoidea. 2. Cobertura parcial (no completa). 3. Anterior, con el cual se va a tener un estímulo de todos los mecanorreceptores periodontales de los incisivos, que son los más sensibles, para generar un bloqueo del input para evitar, a través de reflejos nociceptivos, que el paciente siga apretando. Si además se tiene trauma oclusal o contactos que estén dolorosos a nivel posterior, con esto se va a dejar en aquinesia o inoclusión. 4. Maxilar, porque es el que mejor se puede controlar. 5. Permisivo, porque va a permitir el amplio movimiento en la superficie de este plano. Entonces, se tendrá un dispositivo de superficie plana y más amplio que el JIG porque no ocupa solamente los incisivos centrales, sino que, de canino a canino, sin restricción de movimiento, ya que tiene amplia gama de movimientos hacia delante y atrás. De esta manera se descomprime la zona articular retrodiscal y se genera inoclusión posterior, en el caso que el paciente esté apretando y generando trauma oclusal y, como contactan sólo los dientes anteriores, se van a estimular mecanorreceptores periodontales que harán que disminuya esa actividad muscular. En la imagen inferior se aprecia el Plano de Sved fabricado en acrílico de autopolimerización, el cual se puede fabricar en la misma consulta de manera inmediata. CONCLUSIÓN “Independiente de la discusión científica y debido a la escasez de alternativas terapéuticas no invasivas, el tratamiento con planos oclusales es el método de elección para la odontología en el tratamiento de TTM” - C. Vivell, G. Slavicek, R. Slavicek (2009) Y, en el caso de los TTM agudos, el combinar intervenciones con bloqueo analgésico para bloquear inmediatamente el dolor del paciente y no esperar que funcione un medicamento vía oral, y la confección de este dispositivo para evitar que el micro trauma persista en la perpetuación del dolor y del trauma, es la mejor combinación en el manejo de TTM de manera general hasta que se pueda hacer un diagnóstico mucho más profundo e identificar cuáles son los factores etiológicos que están detrás de estos cuadros agudos.