Preeclampsia en el Embarazo PDF

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https://wa.me/59169816519 9 Enfermedades maternas inducidas por el embarazo o que lo complican HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO (Peek et al,, 1996). Pero es importante saber que los cam- bios sutiles en la TA, un aumento de 15 mm Hg en la Introducción. Los escenarios hipertensivos (cuadro presión diastólica y 30 mm Hg en la presión sistólica so- 9-2) manifiestos en el embarazo son actualmente prime- bre los valores iniciales, ganan valor predictivo, más aún ra causa de morbimortalidad maternofetal (perinatal) en si se está en la instancia del switch-over de presión (sema- la Argentina, con una incidencia global en países desa- nas 18-20), donde se instaura el trastorno vascular que rrollados y subdesarrollados que oscila entre el 11 y el lleva al desarrollo de la preeclampsia (PE). Una gestante 36% de las complicaciones obstétricas. La detección de que registra en sucesivos controles valores que oscilan factores de riesgo maternos tanto pregestacionales co- 90/60 0 100/60 mm Hg en sistólica y diastólica, respecti- mo gestacionales es la base para identificar precozmente vamente, puede luego de la semana 20 presentar sucesi- esta enfermedad, y será útil para establecer un control vos controles que arrojen valores tales como 130-135/75- prenatal adecuado que apunte a prevenir las complica- 80. Si bien no se ha superado el valor de corte de 140/90, ciones graves. Las publicaciones reportan que el 30% de los valores que se obtienen pueden estar reflejando un los trastornos hipertensivos del embarazo están relacio- daño inicial y/o solapado a nivel de la intima de los vasos nados con pacientes previamente hipertensas; el resto en la unidad uteroplacentaria. La toma de TA en cada serán aquellas que lo desarrollan en el curso de su emba- control es el pilar en la prediccion y agudización de los razo, expresándose a partir de la semana 20 de gesta- controles prenatales (Voto et al., 2009). ción. La preeclampsia severa representa del 3 al 5% Respecto de la clasificación, en la actualidad hay va- aproximadamente, requiriendo un enfoque perinatal rias formas o trastornos hipertensivos que responden a multidisciplinario para preservar la salud materna y lo- criterios diagnósticos (parámetros clínicos y de labora- grar un mejor resultado perineonatal (cuadro 9-1) (Voto, 2009; MSal, 2010). Definición y categorización de los trastornos hiper- Cuadro 9-1. Factores de riesgo para desarrollo de preeclampsia/trastorno hipertensivo tensivos de| embarazo. Pareciera ser que la historia natu- ral del embarazo llevaria al desarrollo ineludible de un Edad matema (mayor a 35 años/menor a 18 años) trastorno hipertensivo (preeclampsia/eclampsia/HELLP): Nuiiparidad (rr 2,91) si las gestaciones normales continuaran más allá de las « Índice de masa corporal mayor a 35 42 semanas, tarde o temprano terminarían presentando los cuadros más severos de los trastornos hipertensivos. Embarazo previo con diagnóstico de preeclampsia (r7 7,19) El gran interrogante que hoy está vigente es por qué las + Enfermedad vascular (enfermedad reumática, diabetes 1r 3,56, enfermedad renal, hipertensión crónica) mujeres desarrollan este trastorno antes de las semanas 28-30 de gestación. + Enfermedad trofoblástica gestacional A nivel mundial se ha prefijado que valores tensionales + Embarazo múltiple mayores e iguales a 140 mm Hg de presión sistólica y Exposición limitada al esperma 90 mm Hg diastólica, tomados en dos ocasiones y con un Ovodonaciones y embriodonaciones intervalo de al menos 6 horas y bajo las condiciones se- miotécnicas que la clínica médica ha enseñado (MSal, « Antecedentes familiares de preeclampsia (madre y hermanas) 2010; ACOG, 2013), son signo visible (punta del iceberg) de los trastarnos hipertensivos a partir de los cuales hay « _ Trombotilias (sindrome antifosfolipídico rr 9,72) mayor riesgo maternofetal, y se ha constatado mayor RR: riesgo relativo. (Guía para el diagnóstico y manejo de la hipertensión en el emba- impacto negativo en referencia al componente diastólico razo, Unicef, Ministerio de Salud, 2010) 336 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO torio), que, interpretados en el contexto dinámico de la dose de proteinuria (mayor a 300 mg en orina de 24 ho- biología, podran ir cambiado entre ellos o superponién- ras). La severidad de la hipertensión y de la proteinuria dose entre sí (cuadro 9-2). Luego a esta clasificación se determina la gravedad de la PE, El desorden funcional sumaron criterios de severidad de daño y resultado ad- hepatorrenal habla de una entidad de impacto sistémico. verso, y finalmente se conformó una clasificación que La aparición de cefalea persistente, alteraciones visuales dividió a la PE en dos, la de inicio temprano y la de inicio transitorias o permanentes y dolor epigástrico pueden tardío (según el momento en el cual se haga el diagnós- ser síntomas prodrómicos de una eclampsia. La epigas- tico, antes o después de las 30-32 semanas) (cuadro 9-3) tralgia se produce por la distensión de la cápsula de tratando de contribuir de esta forma en la toma de deci- Glisson a propósito de isquemia, necrosis y edema hepa- siones en búsqueda de mejorar los resultados mater- tocelular; ante estos síntomas en los cuadros leves/mo- nofetales (Voto, 2009; Park, 2014). derados de PE es necesario pensar que la evolución a una El National Institute of Health (NIH) y el Working preeclampsia severa es posible. Group on High Blood Pressure in Pregnancy han con- Eclampsia (Ep). En ausencia de trastornos neurológi- feccionado una clasificación que incluye cuatro grupos cos pregestacionales, una paciente que cursa una pree- y que ha sido aceptada por la mayoría de las sociedades clampsia y convulsiona, ha profundizado su cuadro y es- internacionales (Voto, 2009). tá desarrollando una eclampsia. Es, sin dudas, el punto a) Hipertensión gestacional (HG). Diagnosticada más crítico que puede observarse dentro de los desórde- durante la gestación por primera vez, después de la 202 nes hipertensivos gestacionales. Las convulsiones son semana y no se acompaña de proteinuria. Anteriormente generalmente de tipo tónico-clónicas y comprometen era denominada hipertensión inducida por el embarazo o sería y simultáneamente la salud materna y fetal. Una de transitoria, pero actualmente, y merced a una última cada cuatro pacientes desarrolla este tipo de contingen- modificación, se reserva tal denominación a la que se cia durante el trabajo de parto, y el resto, en el puerperio diagnostica posparto y que se normaliza los valores ten- inmediato. Se ha descrito el desarrollo del cuadro hasta sionales antes de las 12 semanas posgestacionales, con- diez días después de finalizado el embarazo. firmando retrospectivamente el diagnóstico. 45 años, diabetes >10años de evolución. (Comp. 10 Efecto fetal: taquicardia. 0 20 mg) No es la droga de elección, ya que genera un descenso abrupto de tensión arterial con alto riesgo de rebote. (TA: Tensión arterial; HTA: hipertensión arterial) lla IM de 12 mg cada 24 hs, total 2 dosis o bien dexame- El nivel de evidencia es alto, y está respaldado por tasona: 1 ampolla IM [6 mg] cada 12 hs, total 4 dosis) sociedades nacionales e internacionales; así lo ratifica la para inducción de la maduración pulmonar fetal, preven- Última guía del ACOG de 2013 (ACOG, 2013). Si la pacien- ción de la enterocolítis necrotizante y la hemorragia in- te ya hubiera padecido antes un cuadro eclámptico, es traventricular del prematuro; por lo tanto, no se debe de buena práctica iniciar igualmente el-tratamiento con olvidar la indicación de corticoterapia para inducir la sulfato de magnesio. En condiciones ideales debería maduración pulmonar fetal en toda paciente que esté realizar el tratamiento en una unidad de cuidados mater- cursando o tenga alto riesgo de desarrollo de un trastor- nos especiales con seguimiento multidisciplinario: obs- no hipertensivo del embarazo. La gran mayoría de estas tetras, médicos terapistas/clínicos entrenados en el ma- pacientes tendrán que finalizar sus embarazos antes del nejo de estos pacientes (Voto, 2009). término. En las PE de inicio temprano los fetos suelen Administración del sulfato de magnesio (SMg) estar bajo estrés, por lo cual suelen responder mejor a la (MSal, 2010). Ataque: Comenzar con 5 g de sulfato de prematurez con mejor adaptación al medio extrauterino magnesio en 10 cc, dextrosa 5%, en bolo endovenoso (Voto, 2009; MSal, 2010; ACOG, 2013) lento, a pasar en 10-15 minutos. De no poseer venoclisis, El sulfato de magnesio, por su acción estabilizante de en la emergencia podrá indicarse intramuscular 10 g membranas celulares, está indicado para el tratamiento de (aplicando 5 g en cada región glútea). la eclampsia, y de forma preventiva en paciente con pró- Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de dromos convulsivos más trastorno hipertensivo severo sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas (cuadro 9-8) y con síndrome HELLP, eclampsia. de 10 ml al 25%) en 500 cc sol. dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto (1 gramo/hora), Cuadro 9-8. Pródromos de eclampsismo (convulsiones) por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba Epigastralgia con o sin asociación a náuseas y vómitos de infusión continua. (por distensión de la cápsula hepática) Duración del tratamiento: 24 horas, en el embarazo o Cefalea intensa holocraneana o frontooccipital (que no puerperio. sede con los antihipertensivos y se acompaña de alguno Controles intratratamiento: Estricto de diuresis mayor otro signo o síntoma prodrómico) por alteración en las presiones intracraneanas (edema cerebral). a 100 mi/hora (por toxicidad del SMg, su excreción es Alteraciones del estado de la conciencia (estupor, renal y una paciente hipertensa severa puede tener alte- abotagamiento, obnubilación, comatoso) por alteración rado el filtrado glomerular, sería de buena práctica dosar en presión intracraneana (edema cerebral). magnesemia para monitorear que esté por debajo de Hiperreflexia rotuleana por liberación central valores tóxicos, menor a 10mEqy/l), frecuencia respiratoria (a consecuencia del edema cerebral y aumento de (depresión menor a 16, marcadora de toxicidad), reflejo la presión endocraneana) rotuliano ausente indica toxicidad. El control de los mis- Fotopsias (por aumento de la presión endocraneana mos se estableceria cada 30 minutos hasta retirar la infu- y edema cerebral) sión. Su toxicidad podría causar bradicardia materna y 342 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO llevar al paro cardiorrespiratorio. Se ha reportado dismi- * Presencia de síntomas neurosensoriales nución en la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el - Preeclampsia severa monitoreo fetal sin consecuencias fetales ni neonatales. + PE moderada y leve podrían ser hospitalizadas (MAGPIE, 2002) + HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta Para resolución de estado de toxicidad se podrá usar * RCIU/Oligoamnios como antídoto el gluconato de calcio al 10% una ampo- + HTA gestacional con TAD >99 mm Hg lla de 19 endovenoso lento, junto con oxigenoterapia. * - HTA crónica con mal control ambulatorio Desde 2003 Crowther en Australia y Nueva Zelanda + - Alteraciones específicas del laboratorio han realizado trabajos analizando la posibilidad de neu- + Incumplimiento al tratamiento roprotección fetal del sulfato de magnesio en fetos pre- + Sindrome HELLP maturos o de madres con embarazo de alto riesgo, pero + Eclampsismo aún se está en fase de estudio clinico y todavía no hay Se deben tener pautas de alarma para aquellas pa- evidencia suficiente. cientes de riesgo cuyo manejo se hará ambulatorio, co- Manejo de los síndromes hipertensivos durante el mo son cefalea persistente, epigastralgia, alteraciones embarazo. Excluyendo los trastornos hipertensivos visuales (estos tres síntomas prodrómicos de convul- diagnosticados previamente a la gestación, las otras en- sión), reducción de movimientos fetales (parámetro de tidades se resuelven con la finalización del embarazo. El vitalidad fetal subjetivo pero importante en la clínica gran desafío que se plantea con cada paciente que cursa diaria), sangrado vaginal por el riesgo de desprendimien- un trastorno hipertensivo en su gestación será llevar el to de placenta (elevado en paciente con hipertensión) y embarazo a la viabilidad fetal-neonatal máxima posible, contracciones; los trastornos hipertensivos se asocian de generando el menor daño posible al organismo materno. forma directa con parto prematuro. Para esto deberemos interpretar de forma minuciosa los Las complicaciones materno-fetales reportadas en la datos clínicos, de laboratorio y ultrasonográficos (líquido PE severa por el grupo de Sibai (Sibal, 2005) son: amniético y Doppler vascular materno feto-placentario). - Coagulopatía y síndrome HELLP (10-20%) El desconocimiento del real proceso etiopatogénico im- « Desprendimiento de placenta (1-4%) pacta directamente en las propuestas terapéuticas, y ha » Eclampsia (menor a 1%) hecho que no exista una solución para esta grave afec- + - Falla renal aguda (1-5%) ción y que sean muy controversiales muchas de la con- + Edema pulmonar (2-5%) ductas que se adoptan. Los tratamientos están enfoca- + Falla hepática (menor 1%) dos en controlar el daño materno y, como se dijo ante- * ACV (raro) riormente, llevar al feto a la viabilidad máxima una vez * REIU (10%al 25%) instaurado el cuadro. Es muy importante comunicar a - Parto pretérmino (12% al 67%) paciente y familiares todo lo que acontece de forma ade- + Lesiones neurológicas (menor a 1%) cuada y completa y con la mejor evidencia científica para * Muerte perinatal (1-2%) que sean comprendidas las conductas desde el inicio y Tanto pacientes institucionalizadas como ambulatorias haya consenso mutuo. con cuadros leves a moderados de hipertensión deberán No necesariamente disminuir las cifras tensionales cumplir con un estricto control de laboratorio completo, maternas mejorará las condiciones del embarazo; no ecografía con valoración del perfil biofísico (biometrias y debemos olvidarnos de la demanda de mejor perfusión peso fetal cada 15 días cón curva de crecimiento) y volu- que la unidad feto-placentaria puede estar requiriendo, y men de líquido amniótico (que en cuadros de insuficiencia nuestras conductas podrían modular negativamente el placentaria estará disminuido), estando alertas al desarro- resultado perinatal global (Voto, 2009). llode una RCIU y que, junto con el seguimientode Doppler Los tratamientos con fármacos antihipertensivos se Útero-feto-placentario y el monitoreo fetal, serán herra- abocan a disminuir el riesgo de daño vascular endotelial mientas de seguimiento de la salud fetal. La realización de global en la madre que pudiera llevarla a un posible acci- estudios y controles será en base a los parámetros clínicos, dente cerebrovascular, con mayor riesgo cuando las ci- de laboratorio y ecográficos que vaya presentado la ges- fras tensionales son mayores a 160 mm Hg de sistólica y tante; el máximo tiempo entre controles para un control 100 mm Hg de diastólica, límite a partir del cual la tole- clínico-obstétrico ambulatorio será de 15 días si los pará- rancia del sistema de regulación de perfusión cerebral metros son estables. Como se dijo anteriormente, en la puede verse sobrepasado (Voto, 2009; MSal, 2010; ACOG, obstetricia de alto riesgo debemos moldear el control, el 2013). seguimiento y el tratamiento al igual que un sastre le hace En primera instancia es muy importante saber cuáles son un traje a medida a su cliente: de forma individualizada. los criterios que indican indefectiblemente la internación de El contról ambulatorio demandará que el paciente una paciente (Voto, 2009; MSal, 2010; ACOG, 2013): sepa y comprenda bajo qué circunstancia deberá contac- - Tensión arterial sistólica >160 mm Hg, tensión ar- tar con un médico o derivarse a un centro obstétrico de terial diastólica >110 mm Hg segundo o tercer nivel. Los monitoreos de tensión arterial  HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO 343 ambulatorios serán de gran importancia y las pautas miento y control más ajustado, respecto de las primeras, claras de alarma, como se las mencionara anteriormente, que nos sorprenderán probablemente en el segundo permitirán llevar a cabo esta modalidad de control; de lo trimestre. Debemos saber que la PE sobreimpuesta se da contrario o si hubiese algún otro impedimento, como por en casi el 25% de las embarazadas con HTC y tiene gran ejemplo distancia o medio social inadecuado, se prescri- impacto perinatal. Las medidas terapéuticas en estas birá la internación hasta la finalización del embarazo. Lo pacientes dependerán de si tenía o no diagnóstico de ideal es que toda preeclampsia se interne para poder HTC y/o factores de riesgo previos a la gestación. Por eso hacer un estudio intensivo, seriado, del trastorno y ago- es recomendable que toda paciente con deseo de pro- tar los recursos diagnósticos, y bajo parámetros estables, crear se realice controles de presión arterial basal previa- en el contexto de PE leve a moderadas, se podrá seguir- mente a embarazarse (Voto, 2009; ACOG, 2013). las ambulatoriamente (Voto, 2009). En aquellos casos en que la paciente esté medicada Controles que deberán ser llevados a cabo de forma previo a su gestación con algún antihipertensivo debe- reglada, ya sea con el paciente intemado o de forma am- remos saber lo antes posible con cuál o cuáles (ideal- bulatoria: peso materno (presencia y características de mente en la consulta preconcepcional y de no ser en edemas en miembros inferiores y resto del cuerpo), protei- ella, en la consulta más precoz del primer trimestre), nuria de 24 horas semanal, en el paciente ambulatorio dado que muchas de las medicaciones antihipertensi- controles de TA mínimo de dos veces a la semana en lo vas están contraindicadas en el embarazo, como los posible en consultorio, laboratorio completo semanal y diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora serologías. En cuanto al feto, el monitoreo fetal desde las de angiotesina, que son teratogénicos (Voto, 2009). 32 semanas, según severidad, podrá requerirse desde una La conducta actual en primera instancia para hiper- vez por semana hasta diario en pacientes internadas. Estu- tensiones leves/moderadas es la no intervención farma- dio Doppler uterofetoplacentario se analizará según los cológica. Hay consenso respecto del inicio del tratamien- hallazgos en los mismos la frecuencia, en una hipertensa to antihipertensivo si los valores son superiores o iguales que cursa el embarazo de forma estable se realizará sema- a 150 mm Hg de sistólica y 105 mm Hg de diastólica nalmente y podría instaurarse dicho esquema desde la (Voto, 2009; ACOG, 2013). semana 24-26 en adelante (Voto, 2009; ACOG, 2013). Las pacientes con HTC medicadas con antihipertensi- Realizar exámenes de laboratorio como glucemias vos deberán mantener presiones entre 120/80 mm Hg y en ayunas, prueba de resistencia insulínica (P75), perfil menos de 150/105 mm Hg. lipídico (triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL, VLD), Las drogas recomendadas para iniciar o reemplazar bilirrubina total/directa e indirecta, perfil tiroideo (TSH/ tratamiento son alfa-metildopa, nifedipina de liberación Talibre/T3/antitiroglobulina), entre otros estudios de prolongada y labetalol, que tienen un nivel de evidencia anticuerpos (ej.: anticoagulante lúpico, etc.), según an- moderado y fuerte recomendación (Voto, 2009; MSal, tecedentes personales relevados en las consultas. Tam- 2010; ACOG, 2013). bién será de relevancia el conocimiento del estatus se- En pacientes con diagnóstico de HTC y antecedentes rológico infectológico de la paciente. de resultados adversos en otros embarazos, es recomen- dable la indicación de aspirina desde las 8 semanas y antes de las 16 semanas; la evidencia es moderada pero Manejo en la hipertensión arterial crónica (htc) hay recomendación de expertos (ACOG, 2013). El screening de predicción con Doppler sobre las arte- Se estima que afecta a entre 1 y 5% de los embarazos, rias uterinas no está indicado en pacientes hipertensas con mayor incidencia en pacientes con factores de riesgo previas debido a que ya hay valores alterados por la HTC. cardiovascular (obesidad, diabetes, edad avanzada). No Sí se recomienda el estudio y seguimiento Doppler precoz olvidar que la primera causa de hipertensión arterial en de la arteria umbilical, para valorar insuficiencia placenta- la población es la esencial, donde probablemente el pro- ria, que será más frecuente que se instaure en una pacien- blema está a nivel del sistema nervioso central, y éste no te con HTC, con el alto riesgo de RCIU que presenta. es un dato menor. La fisiología normal de la gestación La finalización antes de la semana 38 no está indicada nos habla de cambios gatillados por las hormonas del $i no hubiere complicaciones maternofetales; tiene una embarazo que modularían la hemodinamia hacia la hi- fuerte recomendación de experto avalada por la mode- potensión arterial en el primer trimestre y que luego se rad evidencia científica (Voto, 2009; MSal, 2010; ACOG, irá incrementando de forma paulatina hasta la finaliza- 2013; Ábalos, 2014). ción del embarazo. Lo que puede suceder en las HTC son dos cosas: que las presiones arteriales trascurran como valores dentro de lo esperable (registros menores e igua- Manejo de la preeclampsia les a 120/80 mm Hg), o que se siga haciendo manifiesta; en este último caso sería lo mejor para esa paciente, El criterio terapéutico en la preeclampsia dependerá porque rápidamente se instauraría un plan de segui- de la edad gestacional del embarazo, la clínica, el labora- 344 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO torio y la salud fetal; estos parámetros enmarcarán en Podrá realizarse seguimiento ambulatorio si están da- leve/moderado/severo al trastomo hipertensivo, El mo- das las condiciones. Se recomienda enfáticamente el con- mento óptimo para el parto dependerá del estado trol ultrasonográfico cada 15 días y la valoración Doppler, materno y fetal; en embarazos por debajo de las 34 se- sobre todo umbilical (Voto, 2009; ACOG, 2013). manas claramente se busca beneficiar al feto al máximo En ausencia de marcadores de severidad, el embarazo posible con las conductas expectantes mientras su salud no deberá finalizarse antes de las 37 semanas; si bien hay y la materna se encuentren estables. La via de finaliza- baja evidencia, la recomendación de expertos sugiere ser ción (parto vaginal o cesárea) también dependerá de la cautelosos en el momento de decidir la finalización severidad del cuadro y de la valoración del indice de Bi- (ACOG, 2013). shop: puntaje mayor e igual a 6 del cuello uterino se co- En la preeclampsia severa la paciente deberá ser hos- rrelaciona con buena evolución vaginal. pitalizada en una institución de segundo/tercer nivel, La conducta expectante en un embarazo con PE esta- idealmente que cuente con una unidad de cuidados ble de leve a moderada es muy discutida, la mayoría de maternos especiales con manejo multidisciplinario, los servicios de obstetricia proponen llegar lo más al constituida por obstetras entrenados en el alto riesgo, término posible, las 39-40 semanas. Como ya se expuso, ecografistas, médicos clinicos y terapistas, cardiólogos, la preeclampsia, en su carácter de entidad inflamatoria nefrólogos, hematólogos, inmunólogos, equipo de salud sistémica, es moduladora del estado del cuello uterino; mental, neonatólogos, oftalmólogos y obstétricas entre- es por eso que la gran mayoría de estas pacientes finali- nadas en el alto riesgo (Voto, 2009). zarán su embarazo por via vaginal antes del término. Como es de esperar en instancias de severidad, todos La decisión de finalización de un embarazo con PE no los controles clínicos, de laboratorio y ultrasonográficos deberá basarse en los niveles de proteinuria (MSal, 2010). serán efectuados con una mayor frecuencia (Voto, 2009; Para el seguimiento de la PE leve/moderada se sugiere ACOG, 2013). la evaluación de síntomas maternos y los movimientos Con respecto a pacientes son PE severa que estén fetales (a diario por la mujer), mediciones seriadas de cursando embarazos por debajo de las 34 semanas po- presión (no al despertar, y alejada de las comidas, de drá adoptarse una conducta expectante (por ejemplo: 48 cualquier actividad física, de ingesta de cafeína), y la horas para inducción a la maduración pulmonar fetal) si evaluación de los recuentos de plaquetas y las enzimas las plaquetas no fueran menores a 100.000, las transami- hepáticas (por semana). El tratamiento con antihiperten- nasas no tuvieran incremento exponencial, y la paciente sivos (alfa-metildopa, labetalol, nifedipina y amlodipina) no estuviera en trabajo de parto o con rotura prematura no demostró ser del todo beneficioso. El tratamiento de membranas, Doppler con flujo reverso al final de la precoz con antihipertensivos no reduce el riesgo de pree- diastole de la arteria uterina (aun más si hubiere oli- clampsia ni de eclampsia (Ábalos, 2014). goamnios severo menor a 5 cm o RCIU) (fig. 9-3). PREECLAMPSIA (Manejo en 2°/3° nivel ***) 1 Leve/Moderada" Severa Objetivo: alcanzar la mejor Edad gestacional edad gestacional posible Seguimiento estricto clínico y de laboratorio materno/fetal = 160 mm Hg, PD >= 110 mm Hg) nas, podrán hacer tratamiento expectante si las condi- con dosis máximas de un antihipertensivo y frente ciones maternas y fetales se encuentran estables, en al requerimiento de combinación. instituciones con unidades de cuidados maternos espe- * Eclampsia con síntoma cerebrales persistentes. ciales (ACOG, 2013). * Trombocitopenia (plaquetas menores a 100.000). « Oliguria severa (menor a 0,5 ml/kg por hora) Creatininemia mayor a 1,5 mg/dl. Manejo de la eclampsia * Edema agudo de pulmón. * Alteración en la vitalidad fetal (desaceleraciones Ante una paciente embarazada que convulsiona lo tardías en NST, Doppler con flujo de redistribución) primero que debemos pensar es que cursa un episodio * RCIU (percentil menora 5) y/o oligoamnios severo, eclámptico, pero debemos sospechar también una con- * Desprendimiento prematuro de placenta. vulsión de origen en el sistema nervioso central, en pri- + Instauración de un síndrome HELLP. mera instancia epilepsia, especialmente durante el pri- * - Alteración de la función hepática (GOT y GPT X 2 0 mero y segundo trimestre. 3, más pródromo de eclampsismo). Las convulsiones se caracterizan por ser de tipo tóni- + Alteración significativa de la conciencia (obnubila- co-clónicas, con movimientos respiratorios ausentes; ción, estupor). luego se presentará un período postictal de duración + Síndrome hemorragiparo. variable con amnesia de lo recientemente vivido. La En la preeclampsia sobreimpuesta (a una hiperten- eclampsia es una emergencia hipertensiva (Voto, 2009). sión arterial crónica) aumenta de forma significativa el La causante del fenómeno convulsivo se cree que se- riesgo de desprendimiento de placenta, RCIU, parto pre- ría la alteración de los mecanismos de autorregulación término, eclampsia, edema de pulmón coagulación intra- de la circulación cerebral, lo que lleva a la vasoconstric- vascular diseminada, trastorno hipertensivo refractario; la ción de los vasos cerebrales, resultando en hipoperfu- tasa de afección es del 25% de las pacientes con HTC. sión, isquemia localizada, fuga de fluido posterior e infla- Tiene mayor riesgo de pérdida fetal. Una paciente que mación cerebral (Marra, 2014; Johnson, 2014). posea esta entidad tendrá que ser monitorizada muy de Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son cerca, aun teniendo criterio de una preeclampsia leve/ accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva, moderada, debemos considerar para su seguimiento óp- tumor cerebral, absceso cerebral, encefalitis, meningitis, timo como si fuera una PE de tipo severa (grave). Por tal trastorno metabólico (hipoglucemia, intoxicaciones, por- motivo las pacientes HTC deberán ser monitorizadas en firia aguda) e histeria. Se cree que la tasa global de episo- sus domicilios de forma precoz y estricta durante todo el dio eclámptico es de entre 0,05 y 2%, con menor inciden- embarazo. Como en el resto de los trastornos hipertensi- cia en países desarrollados. Es un cuadro que conlleva una VOS, este caso no se beneficiará con dietas restrictivas de elevada morbimortalidad maternofetal. Entre 38-53% se sodio y dietas nutricionales para descenso de peso; nin- da anteparto, 18-36%, intraparto y 10-44%, posparto. En guna ha aportado evidencia de que sirvan para evitar el 90% se presentará en embarazos de más de 28 semanas. desarrollo de una PE (Voto, 2009; MSal, 2010; ACOG, Una paciente que presenta un episodio eclámptico re- 2013). querirá un hospital con terapia intensiva o unidad de La paciente con HTC que realiza ejercicio fisico de alto cuidados maternos especiales (Tuffnell, 2005; Sibai, 2005). rendimiento deberá disminuir en intensidad. En la HTC, Para el manejo de un episodio eclámptico (Voto, 2009; como en el resto de los trastornos hipertensivos de la MSal, 2010; ACOG, 2013): mujer embarazada, la indicación de reposo no demostró + Barrera de contención para evitar lesiones por disminuir la incidencia de los mismos, sobre todo de traumatismo. preeclampsia (ACOG, 2013). * Manejo del ABC del trauma, vía aérea permeable, Se sugiere que las pacientes con PE sobreimpuesta asegurar ventilación (con objeto de no perder grave reciban, intraparto y posparto, sulfato de magne- oferta distal de oxígeno, en todos los tejidos. Co- sio para prevención de eclampsia; el ACOG 2013 lo indica hectar a monitor de signos vitales (presión arterial, con moderada evidencia y fuerte recomendación de ex- frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno). Con- pertos. trol de aspiraciones de fluidos, colocar a la pacien- Con muy baja evidencia se indica para las mujeres con te en decúbito lateral preferentemente izquierdo, PE sobreimpuesta sin rasgos severos y condiciones ma- oxigenoterapia 8-10 litros/minuto. ternas y fetales estables conducta expectante hasta las * - Inicio de tratamiento con sulfato de magnesio por 37 semanas de gestación (ACOG, 2013). la vía más adecuada según el escenario que se 346 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO presente (intramuscular o endovenosa) y luego con- RESUMEN tinuar con la dosificación en 24 horas (en goteo o en bomba: de infusión endovenosa). Iniciado el trata- Estados hipertensivos del embarazo miento, se deberá monitorear: TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, diuresis horaria (ideal 100 mi/h), La hipertensión arterial es una de las principales causas de saturación de oxígeno, reflejo patelar. El objetivo restricción del crecimiento fetal, la prematurez y la mortalidad del control estricto es detectar precozmente toxici- perinatal y figura además entre las principales causas de muer- dad, para revertirla con el antídoto. Es de buena te materna. práctica tener a mano el gluconato de calcio al En los embarazos normales se observa una vasodilatación 10% junto con una cánula de mayo, si la paciente de las arterias espiraladas de hasta cuatro veces su calibre, lo no requirió intubación traqueal. Drogas alternati- cual disminuye la resistencia periférica y favorece la perfusión vas pero no de elección: tiopental sódico, diaze- del espacio intervelloso. Responsable de este fenómeno es la pan, fenitoina. invasión trofoblástica que finaliza en la semana 20-21 de gesta- + Manejo de las cifras tensionales preferentemente ción y que digiere la capa musculoelástica vascular, evitando la con labetalo! o clonidina. Iniciar el tratamiento anti- acción de los agentes vasopresores. Durante la preeclampsia, la hipertensivo si la presión arterial diastólica es de segunda onda de migración trofoblástica no se produce y debi- >105a 110 mm Hg o la sistólica =160 mm Hg. do a esto persiste la capa musculoelastica, disminuyendo el El episodio eclámptico acarrea un elevado riesgo de calibre de los vasosy dando lugara la aparición de placas atero- edema de pulmón, coma prolongado, fallo renal, lesio- matosas por enlentecimiento del flujo circulatorio, Esta parálisis nes neurológicas graves, alteraciones visuales, cegueras de la migración trofoblástica podría estar mediada por el siste- escotomas, encefalopatía hipertensiva occipital reversi- ma inmune materno, ble (daños transitorio), desprendimiento de retina (daño Hay una expansión inapropiada del volumen plasmático, permanente) (Voto, 2009). una sensibilidad aumentada a la angiotensina ll, una ruptura Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible del balance prostaciclina/tromboxano, una activación extem- (LPR) o síndrome de encefalopatía posterior reversible poránea de los mecanismos de la coagulación con una resultan- (PRES) es un síndrome neurológico definido por las ca- te final: la disminución de la perfusión multiorgánica. racterísticas clínicas y radiológicas (dolor de cabeza, Se define como hipertensión gestacional a la aparición des- confusión, síntomas visuales, convulsiones, edema vaso- pués de la semana 20 del embarazo de una cifra de TA diastólica génico localizado predominantemente en hemisferios de 90 mm Hg o más y 140 mm Hg de TA sistólica o más en dos cerebrales posteriores). La neuroimagen es esencial para tomas con una diferencia de 4 a 6 horas, o un solo registro de una el diagnóstico; en la resonancia nuclear magnética pue- TA diastólica de 110 mm Hg. Si la disfunción renal se ha produci- de observarse secuela de una eclampsia (Hinchey, 1996). do, aparecerán en la orina grandes cantidades de proteínasy en Recordar que los síntomas prodrómicos nos permiti- especial de albúmina. Sin embargo, hay que señalar que la lesión rán predecir y de esta forma prevenir con tratamiento glomerularse produce tarde en el curso de una hipertensión ges- oportuno las pacientes con elevadas chances de desen- tacional; por ende, la proteinuria puede ser un signo tardío. cadenar una eclampsia, y que la misma se asocia hasta un 50% con síndrome HELLP (Abildgaard, 2013; Salmon, Factores de riesgo 2011; Wicke., 2004; Wilson, 1992; Guzel, 2011). « - Nuliparidad. El episodio eclámptico se considera generalmente una * — Adolescencia. contraindicación absoluta para el tratamiento expectante, + Edadmayorde 35 años. aunque éste se ha intentado (en algunas instituciones con + Embarazo múltiple. unidades de cuidados maternofetales especiales) por de- * Obesidad. bajo de las 26-28 semanas (Andersen, 1977). * Historia familiarde preeclampsia-eclampsia. La elección de la vía de finalización dependerá del * Preeclampsia en embarazos anteriores. estatus de la paciente; la cesárea abdominal es la vía + Arterias uterinas anormales entre las 18 y 24 semanas con mayor frecuencia utilizada, pero, luego de la estabi- por estudio Doppler. lización de la madre, podrá considerarse la vía vaginal + Diabetes mellitus pregestacional. según edad gestacional (mayor a 34 semanas), el esta- * — Presencia de trombofilias. do del cuello uterino (Bishop favorable), si el paciente + Enfermedad renal crónica. está en trabajo de parto, el estado del feto y su posición + Enfermedades autoinmunes. (Seal, 2012). El antecedente de episodio eclámptico en un em- Clasificación barazo previo incrementa de forma significativa el ) Hipertensión gestacional. Es la hipertensión diagnosticada riesgo en embarazos futuros de desprendimiento de por primera vez después de las 20 semanas, sin proteinuria. Las placenta, RCIU, parto pretérmino y mortalidad perina- cifras de tensión arterial retornan a la normalidad antes de las 12 tal (Sibai et al., 1991 y 1992). semanas posparto.  HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO 347 b) Preeclampsia. Hipertensión diagnosticada después de las * Clonidina. Se comienza con un bolo de 0,15 mg lento por 20 semanas del embarazo se acompaña de proteinuria. Ambas vía intravenosa y luego se continúa con 0,75 mg en 500 cm? de desaparecen en el posparto. La presencia de cefaleas, alteracio- solución dextrosada a 7 gotas por minuto. nes visuales y dolor epigástrico son signos premonitores de + Hidralazina. Es la droga con la que se tiene más experien- eclampsia. La persistencia de proteinuria de 2 (++) o mayor o la cia. Su efectividad disminuye en las pacientes con hipertension excreción de 2 g o más en orina de 24 horas indica un cuadro de previa. Dosis de ataque: 5 mg en bolo lento intravenoso (diluir la preeclampsia severa. ampolla de 20 mg en 10 cm? de solución dextrosada). Aguardar C) Eclampsia. Es la presencia de convulsiones en pacientes 15a 20 minutos. Si la tensión no disminuyó, agregar 5 a 10 mg preeclámpticas, que no pueden ser atribuidas a otra causa. a intervalos de 20 minutos hasta una dosis máxima de 40 mg. d) Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica. Es la Dosis de mantenimiento: es la dosis de ataque con la que se ob- aparición de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crónico tuvo una respuesta favorable. no proteinúrico luego de las 20 semanas de embarazo y que La emergencia hipertensiva y/o la eclampsia son los cuadros desaparece después del parto. clinicos más graves del síndrome de hipertensión gestacional. €) Hipertensión crónica. Es la elevación de la presión arterial antes del embarazo o antes de las 20 semanas. Las cifras tensio- Prevención nales permanecen elevadas después de la 12 semana posparto. Los cuidados preconcepcionales y el control prenatal precoz y periédico ayudan a remover algunos factores de riesgo que se Principios para el tratamiento asocian con el desarrollo de la hipertensión. Hipertensión moderada en el embarazo de 140 a 159 mm Hg Las mujeres obesas con altos valores de colesterol plasmáti- de sistólica y de 90 a 109 mm Hg de diastólica, y severa de CO y más aún con antecedentes familiares de hipertensión me- 160/110 0 más. recen un control más estricto. Se trata con drogas cuando la tensión arterial es severa, La educación deficitaria (menos de seis años de estudios) igual o mayora 160/110 mm Hg, debido a que estas cifras están también se asocia con la aparición en la producción de hiper- cerca de los Iímites en que comienzan los daños en la vascula- tensión gestacional. tura cerebral. Las dietas con aceite rico en ácidos grasos marinos como suplemento actuarían mejorando la relación PGI/Tx A2 y redu- Manejo y tratamiento de la hipertensión moderada ciendo la viscosidad sanguínea y también reducirían la tensión * Contral semanal en alto riesgo. arterial, mejorando el flujo uteroplacentario. * Disminución de la actividad física en su domicilio. La suplementación de la dieta con calcio podría provocar * Pruebas de laboratorio. una reducción modesta de la hipertensión en mujeres con alto * Control de la vitalidad y crecimiento fetal. riesgo de hipertensión gestacional y en comunidades con die- * No inducción electiva del parto. tas bajas en calcio. La administración diaria de bajas dosis de aspirina (50 a Manejo y tratamiento de la hipertensión severa 150 mg/día) durante el tercer trimestre del embarazo reduce la in- - Hospitalización. cidencia de preeclampsia en pacientes con alto riesgo. En las em- Sulfato de magnesio IV o IM. Dosis de ataque: bolo IV lento barazadas con bajo y moderado riesgo no proporciona beneficios. (15 a 20 min) 4 a 6 g diluido en 100 ml de dextrosa al 5%, con- tinuando con infusión de 2 g/hora (100 mi) y luego mantener infusión de 1 g/hora a 7 gotas/min o 21 ug/min,, ajustando se- Hipertensión arterial crónica y embarazo gún nivel de magnesemia). Si la tensión arterial no desciende con el reposo, indicar al- La hipertensión crónica implica una elevación de la presión guna de las siguientes drogas: arterial superior a 140/90 mm Hg. Se diferencia de la preeclamp- - Atenolol: 50-150 mg/día. sia porque se instala antes de la 20? semana de la gestación o en - Alfa metjldopa: 500-2000 mg/día. los intervalos intergenésicos y persiste después del parto. - Amlodipina: 10-40 mg/día. A. Hipertensión crónica: esencial, coartación de la aorta, sín- Las pacientes con hipertensión gestacional permanecen en drome de Cushing, síndrome de Conn, feocromocitoma. el hospital, ya que el riesgo de convulsiones no ha desaparecido B. Enfermedad renal crónica: pielonefritis crónica, enferme- por el tratamiento con hipotensores. dad poliquística renal, síndrome nefrético. C. Hipertensión crónica + hipertensión proteinúrica gestacio- Emergencia hipertensiva nal (preeclampsia-eclampsia) sobreagregada. Es el aumento brusco de las cifras tensionales acompañadas D. Hipertensión y/o proteinurias no clasificadas. de sintomatología clínica (cefalea intensa, escotomas, visión Definiciones y curso clínico. La hipertensión esencial se borrosa, fotopsias, acúfenos, reflejos osteotendinosos aumenta- describe como la elevación de la presión arterial sin ninguna dos y epigastralgia). Habitualmente sucede en una hiperten- causa reconocible. sión previa a [a gestación. Son varias las drogas a utilizar. Evitar Generalmente no se encuentran otros signos, pero cuando la hipotensión súbita que puede ser deletérea para el feto. aparecen son más frecuentes las alteraciones retinianas, como 348 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO angioesclerosisy, muy ocasionalmente, exudados y hemorragias. Gracia, 2001), y es por eso que se recomienda que se usen los Con menor frecuencia puede encontrarse hipertrofia cardíaca. valores normales que han establecido en el laboratorio de su El pronóstico materno es bueno. Para el producto existe ma- hospital. Si los valores de sus pacientes están por encima de yor riesgo de muerte perinatal por parto prematuro o retardo los valores aceptados en la entidad y además tiene los otros del crecimiento intrauterino. dos criterios, se puede documentar este síndrome. Son factores de riesgo la edad materna (puesto que es más €) Disminución del conteo de plaquetas: definido frecuente en mujeres cuyos embarazos ocurren durante la ter- como (Sibabi, 1990; Vigil-De Gracia, 2001): HELLP clase 1 cera década de la vida), la multiparidad, la obesidad y los ante- cuando el conteo plaquetario es