12 semanas de embarazo: cambios en el útero

Todas las adaptaciones anatómicas y fisiológicas y bioquímicas que van a ocurrir durante el embarazo van a hacer profundas un poco después de la fecundación

- Esto ocurre como una respuesta a los estímulos fisiológicos que van a provenir del feto y de la placenta

- Estas adaptaciones van a tener una regresión casi completa (al finalizar el embarazo osea luego del parto y de la lactancia, promedio de 1 – 2 años)

Aparato reproductor

Útero

Forma A las 12 semanas el útero pierde su forma original de pera y se forma esférico

- Normalmente → órgano intrapelvico

- Se puede percibir el útero extra pélvico → a partir de las 12 semanas (3 meses)

Tamaño

- Mujer no embarazada → pesa 70 g y almacena 10 ml de volumen

- Mujer embarazada → al termino pesa 1.100 g y almacena > 5 L (hasta 20 L en gestaciones dobles o patológicas “polihidramnios”)

▪ Al final del embarazo, el útero ha alcanzado una capacidad de 500 a 1000 veces mayor que en el estado normal

Contracciones - A partir del 1er trimestre el útero presenta contracciones irregulares no dolorosas como calambres leves (Álvarez y Caldeyro)

- Durante el segundo trimestre, estas contracciones pueden detectarse mediante examen bimanual → Contracciones de Braxton Hicks:

✓ Aparecen de forma impredecible y esporádica

✓ Generalmente no son rítmicas

✓ Su intensidad varía entre 5 – 25 mm Hg. Hasta cerca del término, estas contracciones son infrecuentes, pero su número aumenta durante la última semana o dos

• En este momento, el útero puede contraerse cada 10 a 20 minutos y con cierto grado de ritmicidad

✓ Al término del embarazo, estas contracciones logran causar cierta incomodidad y representan el llamado falso trabajo de parto

Cuello uterino

¿Qué ocurre?

- En el 1er mes de embarazo el cuello uterino presenta:

▪ Reblandecimiento (desde inicio de la gestación)

▪ Cianosis pronunciadas (signo de Chadwick)

▪ Hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas de tipo cilíndrico (generaran un ectropión fisiológico o eversión glandular)

- En la mucosa endocervical se producen cantidades

copiosas de un moco espeso rico en inmunoglobulinas (IgA e IgG) que obstruye el conducto del cuello uterino después de la concepción → tapón mucoso

Ovarios

Ovulación

- La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de los nuevos folículos

- El único cuerpo lúteo (amarillo) encontrado en las funciones grávidas es máximo durante las primeras 6 a 7 semanas de embarazo, 4 a 5 semanas después de la ovulación

▪ A partir de entonces, éste contribuye relativamente poco a la producción de la progesterona

▪ La extirpación quirúrgica del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas provoca una disminución rápida en los niveles de progesterona sérica materna y el aborto espontáneo

▪ Después de las 7 semanas este tiempo, sin embargo, la escisión del cuerpo lúteo normalmente no causa aborto (debido a que depende del trofoblasto)

Pedículo vascular - Se encontró que el diámetro del pedículo vascular ovárico (Plexo panpiniforme) aumentó durante el embarazo de 0.9 cm a aproximadamente 2.6 cm al término

▪ El flujo en una estructura tubular incrementa exponencialmente a medida que el diámetro aumenta

Trompas de Falopio

¿Qué ocurre?

- La musculatura de la trompa de Falopio, es decir, el miosálpinx, sufre poca hipertrofia durante el embarazo

- El epitelio del endosálpinx se aplana un poco

- Consiguen desarrollarse células deciduales en el estroma del endosálpinx, pero no se forma una membrana decidual continua

- En raras ocasiones, una trompa de Falopio puede torcerse durante el agrandamiento uterino

▪ Esta torsión es más común con la paratubaria y en los quistes de ovarios.

Aparato reproductor

Vagina y periné

Vascularización

- Durante el embarazo, se desarrolla una mayor vascularización e hiperemia en:

▪ La piel

▪ Los músculos del periné

▪ La vulva ▪ El tejido conectivo abundante subyacente se ablanda

- Esta vascularización incrementada afecta de manera prominente a la vagina y el cuello uterino y da como resultado el color violeta característico del signo de Chadwick

Dentro de la vagina

- Dentro de la vagina, el volumen considerablemente elevado de secreciones cervicales durante el embarazo forma una secreción blanca algo espesa.

▪ El pH es ácido (variando de 3.5 – 6), debido al incremento de la producción de ácido láctico por Lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de energía de glucógeno en el epitelio vaginal

▪ El embarazo se asocia con un riesgo elevado de candidiasis vulvovaginal, en particular durante el segundo y tercer trimestres

Paredes vaginales

- Las paredes vaginales sufren cambios sorprendentes en preparación para la distensión que acompaña el trabajo de parto y al parto

- Estas alteraciones incluyen:

▪ Engrosamiento epitelial considerable

▪ Relajamiento del tejido conectivo

▪ Hipertrofia de las células musculares lisas

Signos Probables de embarazo Chadwick

El aumento de la vascularización dentro del estroma cervical debajo del epitelio crea un tinte azul ectocervical → de la vagina Goodell Cianosis y reblandecimiento del cuello uterino → Edema cervical Ladin Reblandecimiento de la línea medio anterior de la unión uterocervical Hegar Ensanchamiento de la región reblandecida del istmo cervical McDonald Útero flexible en la unión uterocervical Von-Fernwald Reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación Piskacek Reblandecimiento irregular del fondo uterino en las regiones corneales

Placenta

Transferencia placentaria

Funciones

- Respiración

- Transferencias nutrientes

- Síntesis hormonal

Mecanismos Mecanismos Sustancia

Difusión pasiva

CO2, O2, H2O (agua)

Difusión facilitada (por una molécula transportadora)

Glucosa

Transporte activo mediante acción enzimática

Aminoácidos, calcio, hierro, vitaminas B y C, ácidos grasos libres

Transporte de organelas mediante pinocitosis

Inmunoglobulinas

Mamas

- Al principio del embarazo, las mujeres a menudo experimentan hipersensibilidad y parestesias en las mamas (mastodinia) - Después del segundo mes:

Las mamas

- Crecen de tamaño

- Venas delicadas son visibles justo debajo de la piel

Los pezones

- Se vuelven considerablemente:

▪ Más grandes

▪ Más profundamente pigmentados

▪ Más eréctiles

- En el segundo trimestre, un líquido grueso y amarillento → calostro (a menudo se puede sacar desde los pezones mediante un masaje suave)

Las areolas

- Se vuelven más profundas y pigmentadas

- Dispersas a través de cada areola hay varias elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas

Piel

Pared abdominal

- A partir de la mitad del embarazo, en la piel abdominal y, en ocasiones, en la piel, sobre los senos y los muslos, se desarrollan vetas rojizas y ligeramente deprimidas → Éstas se llaman estrías gravídicas

▪ Los factores de riesgo asociados más fuertes:

a. Edad materna más joven / Antecedentes familiares

b. Peso pregestacional / Ganancia de peso durante el embarazo

- En ocasiones, los músculos de las paredes abdominales no resisten la tensión del embarazo en expansión → Como resultado, los músculos rectos se separan en la línea media, creando diástasis de los rectos

Hiperpigmentación

- La línea pigmentada de la piel en la línea media de la pared abdominal anterior “línea alba” → adquiere una pigmentación marrón negra oscura para formar la línea negra

- Ocasionalmente, manchas pardas irregulares de diferentes tamaños aparecen en la cara y el cuello, dando lugar al cloasma o al melasma gravídico de la máscara del embarazo.

- La pigmentación de la areola y la piel genital también se puede acentuar

Cambios vasculares

- Los angiomas, llamados arañas vasculares, son en particular comunes en:

……. En el 66 % de las mujeres blancas y en el 10 % de las mujeres de raza negra

▪ La cara / El cuello

▪ La parte superior del pecho y los brazos

Éstas son diminutas pápulas rojas de la piel con radículas que se ramifican desde una lesión central → se designa como nevus, angioma o telangiectasia

Cambios metabólicos

Ganancia de peso

- La mayor parte del aumento de peso normal en el embarazo es atribuible:

▪ Al útero, placenta y su contenido

▪ Las mamas

▪ La sangre expandida

▪ Los volúmenes de fluido extracelular extravascular

- Reservas maternas → Una fracción más pequeña es el resultado de alteraciones metabólicas que promueven la acumulación de agua, grasa y proteínas celulares

- El incremento de peso promedio durante el embarazo se aproxima de 9 – 11 kg (percentil 10 en 6 kg y un percentil 90 en 15 kg)

Metabolismo agua

- En el embarazo, una mayor retención de agua es normal y mediada en parte por una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/kg

▪ Esta disminución se desarrolla al principio del embarazo y se induce por un restablecimiento de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de vasopresina

- A término:

Se aproxima a los 3.5 Litros

- Contenido de agua del feto

- La placenta

- El fluido amniótico Otros 3.0 Litros se acumulan

- Volumen de sangre materna expandido

- Del crecimiento del útero y de las mamas Conclusión

- Por tanto, la cantidad mínima de agua extra que la mujer promedio acumula durante el embarazo normal se aproxima a 6.5 Litros

- En la mayoría de las mujeres embarazadas, en especial al final del día, se observa un edema maleolar marcado claramente demostrable en: los tobillos y las piernas

▪ Esta acumulación de líquido, que puede ascender a un litro aproximadamente, se produce por una mayor presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava

Metabolismo proteico - Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas en lugar de grasas o carbohidratos

- Al término → el feto y la placenta que crecen normalmente:

▪ Pesan unos 4 kg

▪ Contienen aproximadamente 500 g de proteína, o más o menos la mitad del aumento total del embarazo

▪ Los 500 g restantes se agregan:

✓ Al útero como proteína contráctil

✓ A las mamas (principalmente en las glándulas) y a la sangre materna como hemoglobina y proteínas plasmáticas

Cambios metabólicos

Metabolismo carbohidratos - El embarazo normal se caracteriza por:

▪ Hipoglucemia leve en ayunas

▪ Hiperglucemia posprandial

▪ Hiperinsulinemia

- Este nivel basal elevado de la insulina plasmática en el embarazo normal se asocia con varias respuestas únicas a la ingestión de glucosa

▪ Específicamente, después de una comida oral con glucosa, las grávidas demuestran una hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas y una mayor supresión del glucagón

- En cambio, esta respuesta refleja un estado de resistencia a la insulina periférica inducida por el embarazo, que asegura un suministro posprandial sostenido de glucosa al feto

▪ Esta resistencia periférica esta mediada por hormonas como:

✓ Progesterona

✓ Hormona del crecimiento derivada de la placenta

✓ Prolactina

✓ Lactógeno placentario

✓ Cortisol

Metabolismo grasa (lípidos)

- Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas en el plasma incrementan de forma considerable durante el embarazo

- En etapas posteriores al embarazo conforme aumentan las demandas fetales, la reserva de grasa materna decrece

- La leptina:

▪ Es una hormona peptídica secretada por el tejido adiposo que regula la grasa corporal y el gasto de energía

Electrolito y metabolismo mineral

- Se retienen caso 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio, y aunque la filtración glomerular aumenta su excreción no cambia debido a una mayor resorción tubular

- Las cifras séricas de calcio y magnesio disminuyen (por ese motivo es importante la suplementación de calcio a partir del 2do trimestre)

- Se produce un requerimiento notoriamente aumentado de hierro

Cambios hematológicos

Volumen de sangre - La conocida hipervolemia por un embarazo normal promedia de 40 – 45 % por encima del volumen de sangre en las no gestantes después de las 32 a 34 semanas de gestación

- La hipervolemia inducida por el embarazo cumple varias funciones:

1. Cumple con las demandas metabólicas del útero agrandado y su sistema vascular altamente hipertrofiado

2. Proporciona abundantes nutrientes y elementos para apoyar el crecimiento rápido de la placenta y el feto

3. El volumen intravascular expandido protege a la madre y, a su vez, al feto, contra los efectos nocivos del deterioro del retorno venoso en las posiciones supina y erecta

4. Protege a la madre contra los efectos adversos de la pérdida de sangre asociada al parto

- Habrá hemodilución → La concentración de hemoglobina y hematocrito decrecen, ya que se agrega más plasma que eritrocitos a la circulación materna

▪ Se considera patológico < 11 g/dl

Caracteristicas

Embarazada

Hemoglobina (g/dl) 10 – 12

Recuento eritrocitico (x1012/l) 3.7

Hematocrito (venoso) 34 %

VCM (fl) 80 – 100

HCM (pg) 27 – 31

CHCM (g/dl)

32 – 36

Recuento leucocito 9 – 15

Plaquetas (x 109/l) 100 – 440

VSG (mm/h) 30 – 100

Metabolismo hierro

- De los aproximadamente 1000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, cerca:

1. 300 mg se transfieren activamente al feto y a la placenta

2. 200 mg se pierden a través de varias rutas de excreción normales, principalmente el tracto gastrointestinal

3. El aumento promedio en el volumen total de eritrocitos en la circulación, alrededor de 450 mL, requiere otros 500 mg

- Recuerde que cada 1 mL de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro

- La cantidad de hierro absorbido en la dieta junto con el extraído de las reservas es insuficiente para cubrir las demandas del embarazo

Cambios hematológicos

Funciones inmunológicas

Leucocitosis fisiológica - La cifra de leucocitos en el embarazo varia de 5 – 12 mil/ul

- Aunque en el trabajo de parto y el puerperio puede ser hasta de 25 mil/ul

Distribución

- El porcentaje de granulocitos y linfocitos T-CD8 es mucho mayor

- Junto con una disminución concomitante del porcentaje de monocitos y linfocitos T-CD4

▪ Se sabe que algunas condiciones de tipo inmunológico (artritis reumatoide, esclerosis) pueden ceder en su actividad durante el embarazo

Reactantes

Aumentan durante el embarazo:

- La fosfatasa alcalina de leucocitos

- La proteína C reactiva

- La velocidad de sedimentación eritrocitaria

Nota: Mujer con VSG elevada y no hay clínica, se debe sospechar embarazo

- Los factores de C3 y C4 (complemento)

Coagulación y fibrinolisis

- En mujeres no embarazadas:

▪ El fibrinógeno plasmático (factor I) → promedia 300 mg/dL (varía de 200 – 400 mg/Dl)

- En mujeres con embarazo normal:

▪ Los procoagulantes aumentan de manera progresiva:

... Concentraciones aumentadas de todos los factores de coagulación:

✓ El fibrinógeno plasmático (factor I) → promedia 450 mg/dL (300 – 600 mg/dL). Esto

✓ Trombina (aumenta de manera progresiva)

✓ Plaquetas

✓ Factor VIII

▪ Disminución de los factores XI y XIII ▪ Reducción de anticoagulantes naturales como antitrombina 3 y proteína S

▪ Se incrementan la fibrinólisis (por lo que hay un recambio neto elevado de los factores de coagulación)

- El motivo del estado hipercoagulante radica en disminuir el sangrado del parto, pero el inconveniente es el riesgo elevado de enfermedad tromboembólica

Funciones inmunitarias - El embarazo es un estado proinflamatorio y antiinflmatorio:

Etapa inflamatoria

Durante la implantación y la placentación (donde tenemos penetración o ruptura del endometrio)

- Requiere un ambiente inflamatorio para: ▪ Asegurar la eliminación de residuos celulares

▪ La reparación adecuada del epitelio uterino

- Nuevamente se activa durante el parto Etapa antiinflamatoria

La etapa intermedia del embarazo es antiinflamatoria:

- Supresión de los linfocitos T colaboradores (TH1) y los linfocitos T citotóxicos (Tc1) → QUE REDUCEN la secreción de:

▪ Interleucina 2 (IL2)

▪ Interferon gamma

▪ Factor de necrosis tumoral beta (TNF)

Sistema cardio vascular

Corazón

Posición: EL UTERO GRAVIDO por su crecimiento producirá una elevación diafragmatica desplaza al corazón arriba y a la izquierda

Frecuencia cardiaca

La frecuencia del pulso en reposo aumenta casi 10 lpm Normal

Un soplo sistólico y galope S3 Patológico Cualquier soplo diastólico es patológico

Gasto cardiaco

Aumento del GC - El gasto cardiaco aumenta a partir de la 5ta semanas de gestación, debido a:

▪ Disminución de la resistencia vascular sistémica

▪ Aumento de la frecuencia cardiaca

Fenómeno de compresión vascular

- Es característico el signo de decúbito supino hipotensor debido a que el útero gestante comprime la vena cava → Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo

Sistema cardio vascular

Presion arterial - La PA disminuye en los primeros 2 trimestes

- Esto debido a la disminución de la resistencia vascular y al efecto relajante de la progesterona en el musculo liso que provoca vasodilatación

- En el 3er trimestre → presion arterial se eleva progresivamente (sin considerar valores patológicos)

Aparato respiratorio

Diafragma

Se eleva casi 4 cm

Diámetro transversal

De la caja torácica aumenta casi 2 cm

Circunferencia torácica

Aumenta casi 6 cm Aumentan

- Volumen de ventilación pulmonar

- Volumen ventilatorio por minuto

- Captación de oxígeno por minuto Disminuyen Generan una sensación de disnea:

- Capacidad funcional residual

- Volumen residual de aire

Equilibrio acido base

- El consumo de oxígeno aumenta 15 – 20 %

▪ El aumento de la ventilación pulmonar aminora la PCO2 y de manera paradójica produce disnea

▪ La disminución de la PCO2 materna facilita el transporte de CO2 del feto a la madre → Efecto Haldane

- Para compensar la alcalosis respiratoria el bicarbonato decrece de 26 a 22 mmol/L, como resultado el Ph sanguíneo se encuentra aumentado

▪ Incrementando la afinidad de la hemoglobina materna por el O2, disminuyendo la capacidad de liberación → Efecto Bohr

- El aumento del Ph sanguíneo incrementa el 2.3 DPG, contrarrestando el Efecto Bohr, desviando la curva de disociación de O2 a la derecha (facilita el flujo de oxígeno de la madre al producto fetal)

Aparato urinario Longitud

El riñón aumenta casi 1.5 cm Filtración La FG y el flujo plasmático renal aumentan casi 50 % Glucosuria y proteinuria

Sin presencia de enfermedad Creatinina

La creatinina sérica y el nitrógeno ureico disminuyen de una media de 7 y 1.2 mg/dl a 0.5 y 0.9 Uréteres - A partir del 7imo mes:

▪ A la mitad del embarazo el útero creciente comprime los uréteres → originando su dilatación y elongación Vejiga - Para compensar la menor capacidad vesical debido al crecimiento uterino y a la hiperplasia del musculo y tejido conectivo, la:

▪ Longitud uretral absoluta → 6.7 mm

▪ Longitud uretral funcional → 4.8 mm

- Además, para conservar la continencia, la presion intramural máxima aumenta de 70 – 93 cm H2O

- Sin embargo, la mayor parte de mujeres experimenta incontinencia en el embarazo

Aparato digestivo

- El estomago e intestino son desplazados por el crecimiento uterino

- La pirosis es frecuente debido: (reflujo GE, sialorrea, dolor tipo urente a nivel epigastrio)

▪ Al aumento de la presion gástrica

▪ La disminución de la presion esofágica

▪ La relajación el EEI

- Puede presentarse Épulis (edema focal altamente vascular de las encías)

- Las hemorroides son frecuentes → causadas por estreñimiento y aumento de la presion de las venas por debajo del útero - En el trabajo de parto, después de administrar analgesia → el vaciamiento gástrico se retarda considerablemente

Higado

- El diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumentan

- La fosfatasa alcalina → se puede elevar hasta 1.5 veces de su valor normal

- Las proteínas (gammaglobulinas y albumina) y la actividad de la colinesterasa disminuyen

Aparato digestivo

Vesícula biliar

-Contractilidad:

▪Disminuye por el efecto inhibitorio de la progesterona en el musculo liso mediado porcolecistocinina

-Volumen residual:

▪Se produce un aumento del VR

-Estasis biliar:▪Se relaciona con la mayor incidencia de cálculos de colesterol en multíparas

Sistema endocrino

Hipófisis Gonadotropinas

Los estrógenos y la progesterona placentarios tienen efecto inhibidor para GNRH, FSH y LH Hormona del crecimiento En el primer trimestre se produce principalmente en la hipófisis, para después ser secretada en mayor proporción por la placenta Prolactina -Las concentraciones séricas son 10 veces mayores a término, de casi 150 ng/ml

-Promueve la galactopoyesis y producción (caseína, lactoalbúmina, lactosa ylípidos)

Tiroides

-La globulina unidora de tiroxina aumenta en respuesta al aumento de estrógenos

-Existe una menor disponibilidad de yodo en la tiroides debido a la mayor depuración y excreciónrenal de este elemento

-La tiroides presenta un incremento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad, pero sin causar tiroidomegalia a bocio significativo

-La T4 aumenta a partir de las 6 – 9 semanas

-La T3 aumenta mas pronunciadamente hasta las 18 semanas

Paratiroides Esqueleto materno El calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto materno Parathormona Los decrementos de calcio plasmático estimulan la liberación de parathormona para aumentar la resorción osea Calcitonina La calcitonina tiene función opuesta a la parathormona y a la vitamina D, por lo que se eleva para proteger la calcificación esquelética

Suprarrenales Aldosterona

Aumenta → para brindar protección contra el efecto natriurético de la progesterona y el péptido natriurético auricular ACTH y cortisol Aumentan → producto de la refractariedad del tejido al cortisol Dehidroepiandrosterona (diferenciación sexual)

Disminuye → en consecuencia de una mayor depuración hepática y conversión a estrógenos por la placenta Androstendiona y testosterona Aumentan → debido a la menor depuración causada por la globulina unidora de hormonas sexuales para que se conviertan a estradiol en la placenta

Sistema musculo esquelética

Lordosis Se produce una lordosis progresiva

Laxitud Las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y púbicas tienen mayor movilidad

Adaptación

Los huesos y ligamentos pélvicos presentan adaptación (relajación de la sínfisis del pubis)

Preguntas:

Dentro de los cambios de preparación para l momento de parto “osea para sangrado” ¿Qué seria lo mas importante en la gestante?

-La laxitud de las articulaciones (litotomía con flexión genupectoral) -Cambios hematológicos más importantes: LA GESTACION es un estado de hemodilución (aumento del volumen plasmático) y eso vagenerar disminución directa en las reservas del hierro → importante dar suplementos de hierro

-La distensión uterina → puede favorecer a una atonía uterina (debemos valorar la condición previa del paciente)

¿Administración del ácido fólico? → ideal dar 6 meses antes de la concepción en 800 ug/diarios (en farmacia: 0.5 mg – tomar 2 tabletitas)