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Hiperbilirrubinemia neonatal Definiciones Bilirrubina: pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación del grupo hemo de varias proteínas especialmente del catabolismo de la hemoglobina Ictericia: cuando la concentración de bi...

Hiperbilirrubinemia neonatal Definiciones Bilirrubina: pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación del grupo hemo de varias proteínas especialmente del catabolismo de la hemoglobina Ictericia: cuando la concentración de bilirrubina en sangre se eleva se deposita en la piel y tejido subcutáneo de los RN produciendo como manifestación clínica la coloración amarilla de la piel. No siempre es patológica, es el signo clínico Hiperbilirrubinemia: aumento de las cifras de bilirrubina sérica por encima de los valores normales (ex. Laboratorio) Necesitan tratamiento, es la patología Metabolismo de la bilirrubina Podemos dividirlo en 3 procesos: 1. Captación 2. Conjugación La mayoría ocurre en el hígado del RN 3. Eliminación 1. Captación de la bilirrubina La fuente principal de producción de bilirrubina es el grupo hemo de la hemoglobina circulante procedente de la hemólisis o ruptura de los glóbulos rojos RN fisiológico tiene más GB que un adulto, por ende también más hemoglobina Liposoluble (no se transporta libre por el plasma sanguíneo) Aminoácidos parte de otras proteínas del grupo hemo se segregan Metabolismo a otros productos sanguíneos A alveolos de pulmones Ocurre cuando BR llega transportado por la sangre por albúmina (como GR) Biliverdina Grupo hemo Fe+ CO Bilirrubina indirecta o no conjugada Anión liposoluble: (“fisiológica” se acumula en piel) gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares que alteran la permeabilidad celular, no es posible su eliminación. Es peligroso que pase la membrana hematoencefálica. Toxicidad aumentada: bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente el tejido nervioso causando encefalopatía Sordera blirrubínica Kernicterus Complicación más Convulsiones Retardo mental severa de HBR Muerte 1gr de hemoglobina produce 35mg de bilirrubina y aprox se forman 8-10mg de bilirrubina al día por c/kg de peso corporal 2. Conjugación de la bilirrubina Ocurre dentro del hepatocito en el REL 3. Excreción de la bilirrubina La bilirrubina conjugada para al intestino (2da porción duodeno) por la bilis Poca en RN Excretada por heces Excretada por orina (UDPGT) 20% se devuelve por la 70-80% por heces Resto por orina 20-25% circulación enterohepática Clasificación Fisiológica porque hay otras más patológicas, se tratan igual, se espera en RN Como hiperbilirrubinemia fisiológica y no fisiológica, o directa e indirecta, o conjugada y no conjugada Ictericia fisiológica BR indirecta >BR directa (es muy bajita, casi indetectable) Se considera como ictericia fisiológica cuando: Ictericia clínica después de 48hrs de vida Aumento concentración sérica de bilirrubina total menor 5mg/dL diarios Niveles de bilirrubina directa menor a 1.5-2mg/dL No sube en ictericia fisiológica RN a término: < 12.9mg/dL después de las 72hrs y retorna a niveles normales en la primera semana de vida RN pretérmino: < 15mg/dL después de 4-5 días y retorna a niveles normales a la 2da o 3ra semana de vida (9-11) Esta ictericia fisiológica es“monosintomática, benigna y autolimitada,”tiene unos límites temporales como en valores absolutos Incidencia En primeros 3 días luego del nacimiento la ictericia neonatal afecta al 60% de los RNT y 80% RNPT La hiperbilirrubinemia representa la causa más común de reingreso hospitalario en la 1ra semana de vida. Su detección continúa siendo un desafío debido al alta precoz que puede asociarse con un retraso en el diagnóstico Etiología Aumento de la oferta de bilirrubina: Mayor producción de bilirrubina (por mayor masa globular) y circulación enterohepática (porque el intestino no ha instalado su flora y mayor actividad enzima b-glucuronidasa (desconjugar)) Disminución en la eliminación de la bilirrubina: Captación y transporte intracelular: menor en el RN y logra alcanzar niveles del adulto al 5to día de vida Conjugación: enzima glucuroni-transferasa presenta disminución de su actividad (no de su concentración) durante los primeros 3 días de vida, aumenta luego hasta niveles del adulto Excreción: en caso de producción excesiva hay “incapacidad relativa” de eliminación Circulación hepática: insuficiencia relativa y transitoria en 1ros días de vida (porque recibía por ductus venoso y se cortó en nacimiento). Ictericia no fisiológica Se produce en las primeras 24hrs de vida Incompatibilidad grupo clásico o Rh (anticuerpos maternos circulando generan hemólisis) Cuando hay evidencia de hemólisis aguda Incremento superior por hora o los 5mg/hr Baja hematocrito recuento reticulocito (rompen en médula de manera más temprana) Si persiste durante más 10 días en RNT o 21 días en RNPT Etiología Aumento patológico de la oferta de bilirrubina: Enfermedad hemolítica: gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh) Hematomas y hemrragias: ejemplo son cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta oferta de bilirrubina Incremento reabsorción intestinal: retraso alimentación gástrica en RN enfermos (régimen 0) o presencia obstrucción intestinal total (aumenta pigmento no elimina) y parcial Policitemia: por mayor volumen globular Disminución patológica de la eliminación No se conjuga bilirrubina Defectos enzimáticos congénitos: deficiencia enzima G-6-PD: síndrome de Cringler-Najjar Ictericia acolúrica familiar transitoria: síndrome de Lucey-Driscoll Ictericia por leche materna (patológica) Se presenta más tardía entre los 6-14 días de vida, puede prolongarse hasta los 3 meses (lo vemos en control en APS) Se cree que se debe a que la leche materna contiene ciertas sustancias que producen la desconjugación de la bilirrubina y su reabsorción (pregnandiol, ác grasos u otros no identificados) y presencia de beta glucoronidasa en la leche materna No se suspende LM, se realiza seguimiento y fototerapia de ser necesario, esto porque se pasa y resuelve Enfermedad hemolítica Por incompatibilidad RH: Se produce por el paso de anticuerpos tipo IgG de la madre sensibilizada que atraviesan la placenta y se unen a los GR fetales iniciando el proceso hemolítico. Basta pequeñas cantidades de sangre para producir sensibilización materna (0,5cc) y los antígenos fetales están presentes desde la 6ta semana de gestación (por esto también se administra en abortos) En segundo embarazo o aborto Mamás Rh- en primer embarazo se administra Rogam IM para prevenir en el próximo embarazo, ya que en el primero solo se sensibiliza. Recomendaciones Si una madre no tiene determinado prenatalmente el grupo sanguíneo o es Rh negativo está recomendado el tipaje sanguíneo del RN y test de Coombs directo en la sangre del cordón La evaluación de grupo sanguíneo y Coombs directo debería ser realizada en niños con ictericia precoz o en la zona de riesgo intermedio-alto de madres con grupo sanguíneo O Por incompatibilidad de grupo clásico Antígenos grupo ABO son los causadores más frecuentes de EHRN Incompatibilidad ABO se presenta en el binomio madre-hijo cuando el grupo sanguíneo del niño es A, B o AB y el de la madre es O; presentándose con una frecuencia a nivel mundial del 15-20% de todos los embarazos Más frecuente madre grupo O y RN grupo A, pero más grave madre grupo O y RN grupo B INMUNOGLOBULINA (endovenoso) Inmunoglobulina G es producto sanguíneo fraccionado consistente en anticuerpos concentrados, principalmente inmunoglobulina G derivada de plasma de 1000 a 15000 donantes saludables por lote. El mecanismo de acción terapéutico de la inmunoglobulina es complejo y parece depender tanto de la dosis como de la patogénesis de la enfermedad en consideración, ya que se ha descrito que la inmuniglobulina compite por el sitio de unión de los anticuerpos circulantes y de esta forma no permite que se lleve a cabo el proceso de destrucción de los eritrocitos, de ahí la necesidad de utilizar altas dosis. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta Hiperbilirrubinemia no conjugada (BNC) cuando el nivel de BI es superior al 85% de la BT Causas de HBR no conjugada Ictericia fisiológica Enfermedad hemolítica Poliglobulia (hematocrito muy alto. GR>65%) Reabsorción de hematomas Amento de la circulación enterohepática de la bilirrubina Síndromes congénitos Hiperbilirrubinemia conjugada o directa Refleja la disfunción hepática en la mayoría de los casos. La colestasis (niveles de bilirrubina conjugada o directa mayor de 1mg/dL) es consecuencia de la alteración del flujo biliar secundaria a anormalidades estructurales o moleculares del hígado y/o tracto biliar Causas de HBR conjugada Ictericia por leche materna Eritropoyesis ineficaz Sepsis neonatal Obstrucción intestinal Enfermedad de Hirschsprung Mirocolon congénito Etiología Durante última década nuevos estudios moleculares revolucionaron el abordaje de los pacientes colestáticos, lo que permitió el diagnóstico de diversas entidades genéticas antes clasificadas como idiopatías 5% colestasis infectológicas 15% colestasis idiopáticas 25% atresias biliares 5% causas genéticas Recomendaciones Realizar medición bilirrubina directa en RN con ictericia con 3+ semanas para identificar colestasis. Comprobar resulado del cribado tiroideo y alactosemia Realizar sedimento de orina y urocutivo a los RN con aumento bilirrubina directa y evaluación adicional de laboratorio para descartar sepsis en casos indicados Si nivel bilirrubina directa está aumentado (>1,5mg/dl o >20% de la bilirrubina total sérica) se recomienda evaluación de causas de colestasis Diagnóstico de HBR neonatal Recolección de datos de la historia clínica: En historia clínica materna los factores de riesgo más importantes son grupo materno O, factor Rh negativo, historia ictericia temprana en hijos anteriores, incompatibilidad grupo O Rh en otros hijos, historia anemia familiar y test de Coombs (indirecto) positivo. Presencia diabetes tipo I o diabetes gestacional también debe ser valorada (GEG y poliglobulia) En la historia clínica del recién nacido grupo sanguíneo y factor, días de vida (ictericia primer día es signo alarma), test de Coombs (directo), peso de nacimiento y actual (baja >10% verificar coloración y evaluar LM), EG (prematurez principal factor de riesgo), presencia cefalohematoma, tipo alimentación y antecedente de poliglobulia Valoración clínica de ictericia: En RN puede ser valorada mediante examen de la piel con presión digital. La valoración debe ser realizada en un ambiente luminoso, preferentemente con luz natural cerca de una ventana La bilirrubina frecuentemente se observa primero en cara y progresa en sentido cefalocaudal hacia el tronco y extremidades Bilirrubina transcutánea Instrumento de mano para el examen clínico dinámico de la ictericia en neonatos, permite probar la bilirrubina transcutánea que es correlativa con la concentración sérica de bilirrubina de manera no invasiva e instantánea, simplemente colocándola en la piel neonatal Proporciona una buena estimulación del nivel de BTS, pero no la sustitiuye Dado que la fototerapia blanquea la piel, la bilirrubina trascutánea no es fiable durante el tto con FT ni en las primeras horas tras su retirada Exámenes de laboratorio Apagar FT para tomar exámenes Bilirrubina total y directa. En indicación de FT o exanginotransfusión (ET) no se debe restar la directa de la total Grupo y Rh +. Test de Coombs directo (presencia anticuerpos maternos circulantes en la sangre fetal) Hematocrito y hemoglobina para valorar presencia de anemia asociada Recuento de reticulocitos Normograma de Buthani Herramienta útil para identificar a los RN que necesitan de una evaluación y seguimiento más cuidadoso respecto del riesgo de presentar hiperbilirrubinemia Todos los niveles de bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo a la edad del RN en horas Tratamiento Fototerapia Mecanismo de acción Longitud de onda 425 y 475nm ilumina la piel, una infusión de fotones de energía es absorbida por la BR indirecta presente en capilares superficiales y espacio intersticial sufriendo reacciones fotoquímicas de isomerización estructural, convirtiéndola en fotoisomeros hidrosolubles (lumirrubina y fotobilirrubina) que pueden ser excretados del hígado en la bilis sin sufrir la conjugación o requerir transporte especial para su excreción Se encuentran en el mercado varios tipos de fototerapia que van desde lámparas flurocentes de color blanco (luz de día), turquesa y azul, lámparas de halógeno, dispositivos de fibra óptica/halógeno y desde hace varios años fototerapias de luz emitida por diodo (LED) de color azul La AAP sugiere que la erradicaicón de la fototerapia debe ser de al menos 30uW/cm2/nm y la longitud de onda (intervalo de banda) de 460-490nm La eficacia del tratamiento por medio de la fototerapia depende de la intensidad de la luz emitida por lo aparatos, tener espectro de emisión próximo al de la absorción de bilirrubina, edad psotnatal del RN, EG, peso al nacer, causa ictericia y valor de la bilirrubina al inicio del tratamiento. Cuidados del RN en fototerapia: Desnudar al RN, solo se retira el pañal si se aplica fototerapia intensiva Situar fototerapia lo más cerca posible del RN (10-30cm), Cuando se aplica sobre una incubadora se debe elevar y mantener en horizontal el soporte del colchón Rodear fototerapia con cobertores bancos y/o papel de aluminio para aumentar el poder relectante Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada. 3 horas Vigilar temperatura del RN (bajar la de la incubadora porque tiende a subir con la luz) No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con fototerapia Precaución y cuidados de los ojos Instalar suavemente antifaz sin ejercer demasiada presión Comprobar periódicamente su correcta instalación con el fin de evitar riesgos, lesiones retinianas y apnea obstructiva o asfixia si tapan las fosas nasales Retirar gafas cada 3 horas, coincidiendo con alimentación con el fin de facilitar el parpadeo, valorar si existe riesgo conjuntivitis y reducir depravación sensorial Aseo ocular con SF en cada atención Cambiar gafas cuando sea necesario Favorecer la lactancia materna: ayudar a la madre en la técnica del amamantamiento. La fototerapia puede causar evacuaciones diarreicas y aumento de PIA (pérdidas insensibles de agua), lo que aumenta el riesgo de deshidratación. La hidratación adecuada aumenta la perístasis y la excreción de bilirrubinas Apoyar y calmar a los padres, explicarles en qué consiste el tratamiento. Favorecer el contacto físico. Apagar la fototerapia al realizar la extracción de sangre para determinar los niveles de bilirrubina, la luz de la fototerapia puede falsear los resultados. Manta de fototerapia: Bilisoft. Se instala debajo del bebé para dar fototerapia por medio de una fuente de luz LED azul y un cobertor de fibra óptica. Facilita su uso en múltiples configuraciones y entornos de cuidado de pacientes. Ideal para usarse en la Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos, la sala de recién nacidos o en alojamiento conjunto. Puede utilizar BiliSoft en una cuna térmica, una incubadora, una cuna convencional Exanguineotransfusión: Mecanismo de acción: Se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos: Remover anticuerpos. Corregir la anemia en las enfermedades hemolítica (especialmente en la incompatibilidad Rh). Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular. Es un procedimiento médico, poco habitual, El proceso implica la extracción de pequeñas cantidades de sangre a través de émbolos y su reemplazo mediante un catéter venoso central (umbilical generalmente) Factores predisponentes en el RN a HBR El recién nacido en general, tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina, debido a: 80-90 días Prevención Lactancia materna establecida. El primer abordaje para mitigar la hiperbilirrubinemia asociada a la LM es asegurar que esta se realice satisfactoriamente. Vigilar diariamente baja de peso. Los RN que pierden más del 10% de su peso natal deberían ser evaluados por un profesional entrenado en lactancia Programa de apoyo de lactancia. debe ser continuado en atención primaria Evitar suplementar LM. No se recomienda suplementar rutinariamente con agua o suero glucosado a los RN con LM no deshidratados Complicaciones: Se denomina “Kernicterus” a la coloración amarilla de los ganglios basales del cerebro producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con ictericia severa. Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía bilirrubínica se dividen en 3 fases: Una fase inicial caracterizada por vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo. Una segunda fase que se caracteriza por irritabilidad, hipertonía, opistóstonos. La fase crónico presenta una triada característica, hipertonía, atetosis y otros movimientos extrapiramidales, y retardo psicomotor. Se pueden observar otras secuelas como sordera, crisis convulsivas, alteraciones visuales y alteraciones del lenguaje. Video metabolismo de la HBR Definición ictericia neonatal: coloración amarillenta de la piel y mucosas que generalmente refleja un desequilibrio entre la producción y eliminación de bilirrubina, generalmente se refleja cuando la bilirrubina está mayor o igual a 5mg/dL La coloración amarilla de la piel se debe a la elevación de la bilirrubina Los valores normales de la bilirrubina total: 0,8-1,2 mg/dL indirecta: 0,4-0,8 mg/dL directa: 0,2-0,4 mg/dL Metabolismo de la bilirrubina Eritrocitos o glóbulos rojos: generalmente viven 120 días, en neonatos 80-90 días, luego de este tiempo se destruyen y liberan un grupo hemo y un grupo globina formando la hemoglobina El grupo globina va a degradar en diferentes aminoácidos que luego serán reutilizados en diferentes procesos metabólicos El grupo hemo con la ayuda de la enzima memoxidasa forma 3 nuevos componentes: 1. Monoxido de carbono (CO2): se va a eliminar a partir de los pulmones 2. Biliverdina: luego con ayuda de la biliverdina reductasa formará la bilirrubina indirecta o no conjugada 3. Hierro (Fe+): va a viajar a la médula ósea para poder ser reutilizado y formar eritrocitos o nueva hemoglobina La bilirrubina indirecta o no conjugada Es tóxica para nuestro organismo y generalmente son pequeñas micropartículas de esta bilirrubina que pueden viajar a tejidos importantes como el SNC y provocar complicaciones severas en el paciente. Es liposoluble: no se puede eliminar fácilmente a partir del organismo Una vez que tenemos la bilirrubina indirecta necesita viajar al hígado para conjugarse y luego poder eliminarse de forma más tranquila Debe viajar hasta el hígado pero no puede transportarse sola, es decir, necesita un transportador que en este caso será la albúmina Una vez dentro del hígado las ligandinas Y y Z serán las que van a transportar la bilirrubina indirecta y llevarla a los hepatocitos, específicamente al REL donde va a ocurrir la conjugación a partir de la enzima UDP gluconil transferasa (UDPGT), esta conjugará la bilirrubina indirecta o no conjugada y la transformará en bilirrubina directa o conjugada la cual ya no será tóxica y será hidrosoluble, es decir, se eliminará con más facilidad de nuestro organismo La bilirrubina directa o conjugada se va a eliminar a partir de las vías biliares (hepático común, derecho e izquierdo, colédoco, etc) y va a llegar a la segunda porción del duodeno y se va a elimianr por el esfinter de Odi, una vez eliminado va a sufrir una transformación a partir de las bacterias intestinales a nivel de la microbiota intestinal, gracias a esto pasa de ser una bilirrubina directa a ser urobilinogeno el cual será más facil de eliminar: 2% se elimina como urobilina dandole el color a la orina 80% se elimina como esterocobilina dandole el color a las heces 18% se elimina o retornar a la circulación enterohepatica (vuelve a desconjugarse y recibir todo el proceso) Como los RN tienen menos microbiota no se elimina pero puede ocurrir la circulación enterohepática gracias a la enzima betaglucoronidasa que se encarga de desconjugar la bilirrubina indirecta y volverla a conjugar para que sea bilirrubina directa Esto provoca elevaciones de bilirrubina indirecta en el neonato Causas (etiología) 1. Provocan elevación de la bilirrubina indirecta Incompatibilidad grupo clásico ABO y Rh Madre grupo O y feto grupo AB o madre Rh- y feto Rh+ entonces madre genera anticuerpos en contra de los antígenos que posee el feto provocando destrucción de los GB elevando la bilirrubina indirecta al disminuir la cantidad de GR Anemia hemolítica Cefalohematoma A partir parto traumatico provoca acumulacion de GR que provoca destrucciónd es estos mismos elevando la bilirrubina indirecta Déficit de LM Al dar leche al neonato va a tener bacterias en intestino, si esto no ocurre no llegarán las bacteria estando esteril por ende no se convertirá ni se eliminará sólo se acumulará en la circulación enterohepática Secundaria a LM Ocurre en 10% de madres, 2 teorias 1. Dentro leche materna hay betaglucoronidaza por ende cada ves que se alimenta con lecha materna se le dan grandes cantidades de esta enzima ocurriendo mayormente un retorno a la circulacion enterohepatica 2. Leche materna contiene ´ácidos grasos dentro de los cuales el 3 alpha betapregnadiol se encarag de destruir o inhibir a la UDPGT provocando elevación 2. Provocan elevación de bilirrubina directa Infecciones perinatales (TORCH) Provocan obstrucción vias biliares provocando acumulación de bilirrubina directa Obstrucción biliar Ateración vías biliares provocan estrechamiento y bilirrubina directa no puede sair acumulandose 3. Provocan disminución de la captación y conjugación (también se elevan bilirrubinas) Síndrome Dubin Jhonson Alteración en la captación existiendo una mutación que evite el trasporte de la bilirrubina ya conjugada por las vías biliares, no haciendo posible este transporte elevando la bilirrubina directa dado Síndrome de Gilbert Disminución de UDPGT, disminuye conjugación elevando la bilirrubina indirecta Síndrome de Criggler-Najjar Tipo 1 ausencia total UDPGT Tipo 2 ausencia parcial UDPGT Ambas no hay conjugación y se eleva la bilirrubina indirecta Síndrome de Lucey-Driscell Mutación o alteración de las enzimas encargadas del metabolismo de la bilirrubina, es decir, UDPGt provocando lo que ya sabemos Ictericia fisiológica