Enfeksiyon Hastalıklarına Genel Bakış PDF

Enfeksiyon Hastalıklarına Genel Bakış Uzm. Dr. Selma GÜL SEVER Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı  Enfeksiyon oluşumu Enfeksiyon enfeksiyöz bir ajanın steril bir doku...

Enfeksiyon Hastalıklarına Genel Bakış Uzm. Dr. Selma GÜL SEVER Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı  Enfeksiyon oluşumu Enfeksiyon enfeksiyöz bir ajanın steril bir dokuya invazyonu anlamına gelmektedir Ancak bu sırada hastalık belirtileri her zaman ortaya çıkmaz Eğer enfeksiyonla birlikte hastalık belirtileri de ortaya çıkarsa, enfeksiyon hastalığından söz edilir Enfeksiyonun oluşumunda etkili olan faktörler iki ana grupta toplanır: 1. Mikroorganizmaya ait faktörler 2. Konağa ait faktörler  Mikroorganizmaya ait faktörler Patojenite Virülans İnvazyon gücü İntoksikasyon Hipersensitivite  Mikroorganizmaya ait faktörler Patojenite: Etkenin hastalık yapabilme özelliğidir Mikroorganizmalar insanlar için patojen veya saprofit (nonpatojen) olarak tanımlanırlar Bir tür canlı için patojen olan etken, diğer bir tür için saprofit olabilir Ayrıca saprofit olarak bilinen bir etken zamanla veya değişen koşullara bağlı olarak patojenite kazanabilir  Mikroorganizmaya ait faktörler Virülans: Hastalık etkeni olan patojen mikroorganizmanın ağır veya hafif klinik tablolar oluşturabilme özelliğidir Örneğin; çiçek virüsü ve meningokok virülansı fazla; suçiçeği virüsü ve brusella bakterileri virülansı düşük etkenlerdir Virülans faktörü de zamana ve şartlara bağlı olarak değişiklik gösterebilir  Mikroorganizmaya ait faktörler İnvazyon gücü: Mikroorganizmanın girdiği konağın içinde yayılma yeteneğidir Deri ve mukozalardan giren patojen mikroorganizmalar özelliklerine göre: 1. Lokal yerleşim yaparlar, kendileri veya salgıladıkları toksinlerle hastalık oluştururlar (şarbon, difteri, tetanoz, vs) 2. Etken giriş kapısında yerleşip, çoğaldıktan sonra buradan komşu dokulara veya lenf yoluyla çevreye yayılır (Lokal yayılım), erizipel gibi  Mikroorganizmaya ait faktörler 3. Lokal yerleşip üreyen etken, kan yoluyla tüm organizmaya yayılır ve giriş kapısından çok uzaklarda hastalık oluşturur (Sistemik yayılım) (menenjit gibi) - Bazı enfeksiyonlarda etkenin organizmaya giriş yeri belli değildir. Klinik belirtiler, bu giriş noktasıyla ilişkisiz ve uzaklardadır (ms: artropodlarla bulaşan bazı viral infeksiyonlar)  Mikroorganizmaya ait faktörler İntoksikasyon: Enfeksiyon etkenlerinin toksin oluşturma ve bu toksinlerle klinik tablo oluşturma özelliğidir Bazı mikroorganizmalar yaşamlarını sürdürürken bulunduğu ortama toksin (ekzotoksin) salgılar Daha çok gram (+) bakterilerin sebep olduğu bu tip olgularda enfeksiyon klinik tablosu toksine bağlıdır (difteri, tetanus , Clostridium difficile, Stafilokok enterotoksini, gibi) Ekzotoksinler protein yapıda olup, antijenik özelliktedirler ve bağışıklıkla ilişkilidirler  Mikroorganizmaya ait faktörler Bazı mikroorganizmalar ise, parçalanma ürünleri olan ve somatik antijenlerinden oluşan endotoksin meydana getirirler Hastalık tablosunda bakteriyel etken yanında, bu endotoksinler de kendilerine özgü patolojileri tetikler Gram (-) bakteri enfeksiyonlarının çoğunda endotoksik reaksiyo nlar (Ateş, sepsis, septik şok, hipotansiyon vb) görülür  Mikroorganizmaya ait faktörler Hipersensitivite: Bazı mikroorganizmalar veya ürünleri organizmada aşırı duyarlılık reaksiyonları oluşturabilirler Tüberküloz basili ve A grubu beta hemolitik streptokokların bazı türleri gibi( PPD testi, ASO )  Konağa ait faktörler Yaş Cinsiyet Beslenme Travma Psikolojik durum Hormonlar Flora  Konağa ait faktörler Yaş: Toplumda endemik olarak bulunan enfeksiyonlar, daha çok çocukluk ve gençlik çağında görülür Hayatın ilk aylarında anneden geçen koruyucu antikorların tükenmesiyle organizmaya giren sık görülen patojenler enfeksiyonlara sebep olmaya başlar Pek çok enfeksiyonun klinik seyrinde yaşa bağlı farklılıklar görülür Örn; suçiçeği çocuklarda hafif erişkinlerde ağır seyreder Hepatit A çocuklukta asemptomatik, erişkinde akut enfeksiyon tablosunda  Konağa ait faktörler Cinsiyet: Bazı hastalıklarda çocukluk çağından itibaren cinsiyet ayrımları göze çarpar Boğmaca, kız çocuklarda daha sık görülmektedir Rezervuarları hayvanlar olan zoonoz grubu enfeksiyonlar (leptospiroz, şarbon, tularemi), meslek ( avcılık, kasap, veteriner, deri işçisi, vs) ve çevre özelliklerinin de etkisiyle daha çok erkeklerde görülmektedir  Konağa ait faktörler Beslenme : Yetersiz beslenme organizmanın direncini kırarak kişilerin hastalanmasına zemin hazırlar Besinlerle yeterli kalorinin alınması yanında, amino asitler de dengeli şekilde alınmalıdır Besinlerle protein alımındaki yetersizlik, antikor yapımını kısıtlayarak, immün sisteminin zayıflamasına neden olur ve enfeksiyonlara duyarlı hale getirir  Konağa ait faktörler A vitamini eksikliği - Epitelde hücre harabiyeti oluşturarak direnci bozmaktadır C ve D vitaminlerinin yetersizliği halinde enfeksiyon gelişimi kolaylaşmaktadır ​Bu genel koşulların dışında - Salmonellozlar, besin zehirlenmeleri ve parazit enfeksiyonlarında olduğu gibi besinlerin bazı mikroorganizmaların taşıyıcısı haline gelmeleri de beslenme ve enfeksiyon bulaşı açısından önemli konulardır  Konağa ait faktörler Travma: Çeşitli yönleriyle enfeksiyonun oluşumunda etkilidir Doğal bir bariyer olan deri ve mukozaların zedelenmesiyle açılan giriş kapılarından mikroorganizmalar kolaylıkla vücuda dahil olarak, hastalık meydana getirebilirler Birçok stafilokok,streptokok, Leptospira ve anaerop enfeksiyon etkenleri, tetanus ve şarbon sporları bu yolla bulaşır  Konağa ait faktörler Enfeksiyon oluşumunu kolaylaştıran bir diğer travmatik faktör de ameliyatlardır Tonsillektomi ameliyatlarından sonra polio (çocuk felci) görülme oranları normale göre daha yüksektir ​Kapalı travmalarda ise dokuların zedelenmesi ve lokal direncin kırılmasına bağlı olarak fırsatçı patojenler enfeksiyon oluşturabilmektedirler - posttravmatik osteomiyelit gibi  Konağa ait faktörler Psikolojik durum: Birçok enfeksiyonun görünür hale geçmesinde ve klinik seyrinde psişik faktörlerin rolü büyüktür Depresyonlar immün sistem baskılanması ile ve öz bakım azalması ile enfeksiyon riskini artırır  Konağa ait faktörler Hormonlar: İç salgıların enfeksiyonlara karşı dirençte rolleri olduğu birçok laboratuvar ve klinik deneylerle saptanmıştır Özellikle böbreküstü bezleri ve gonadların (katekolaminler ve steroid hormonlar) enfeksiyon oluşumu üzerine etkileri çok önemlidir Böbreküstü bezi yetmezliğinde (Addison Hastalığı) enfeksiyonu ve sepsisi taklit eden klinik bir tablo oluşur  Konağa ait faktörler Flora: Organizma yüzeyini örten deri ve mukozalarda saprofit bakterilerin meydana getirdiği flora da ayrı bir direnç mekanizmasıdır ​Flora bakterilerinin; - Ortamın pH’ını değiştirmeleri - Antagonistik etkileri - Besinleri hızla tüketmeleri ve - Metabolizma ürünleri sayesinde, vücuda giren pek çok patojen mikroorganizma, konak dokularına yerleşme olanağı bulamamaktadır  İnsan ve mikroorganizma ilişkisi Tanımlar Simbiyoz her iki tarafında yarar sağladığı durumları ifade etmek için kullanılır Kommensallik; mikroorganizmanın konakçıdan (besin) faydalandığı ama ona zarar vermediği durumları ifade eder. Bu dengeli olarak sürer ve günün birinde bu dengeyi bozan değişik faktörlerin (ısı, beslenme, metabolizma, travma ve immün reaksiyonlar) etkisi ile değişebilir Parazitik ilişki insan organizması aleyhine olup onun çeşitli zararlar görmesi ile sonuçlanan bir ilişkidir, Herhangi bir mikroorganizma ile oluşan böyle bir ilişki sonunda enfeksiyon hastalığı gelişir  Konağa ait faktörler Bakteri florası iki türdedir: 1. Kalıcı flora 2. Geçici flora( asepsi, el hijyeni hedefi) Kalıcı bakteri florası, yaş, ısı, nem, besleyici veya inhibe edici faktörlerin etkisi ile küçük farklılıklar göstermekle beraber süreklidir - Konakçıya belli yararları olabilir: 1. Sistem veya organ fonksiyonlarının düzenli yürümesi (barsak florasının K vitamini sentezi ve besinlerin sindirimindeki katkısı) 2. Patojen bakterilerin yerleşmesini engelleyici interferans mekanizması gibi  Konağa ait faktörler Flora bakterilerinin dağılım oranlarının bozulması halinde içlerinden biri dominant hale geçerek patoloji oluşturabilir (antibiyotik tedavisi esnasında barsak bakteriyel florasının azalması sonucu fungus hakimiyetinin ortaya çıkması gibi) Deri flora üyeleri arasında sıklıkla koagülaz negatif stafilokoklar, Corynebacterium'lar, Propionibacterium'lar yer alırlar. Derideki aerop bakterilerin %90'ını koagülaz negatif stafilokoklar oluştururlar ve yoğunlukları 10³ -10³/cm² dir. Daha seyrek olarak; Staphylococcus aureus ve Clostridium'lar bulunur. Ağız florası çoğunlukla Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus ve Bifidobacterium cinslerine aittir  Bağırsakflorasını Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus ve Bifidobacterium cinslerine aittir Escherichia ve Lactobacillus gibi aeroblar daha az miktarda bulunurlar Bacteroides cinsine ait türler bağırsaklardaki bakterilerin %30'unun oluşturular.  Yine bazı özel koşullarda flora bakterilerinden bazıları kana karışarak (febril nötropenide, diş çekimi sonrası gelişen endokarditte olduğu gibi) bir patoloji oluşturabilirler Bu tür bakterilere fırsatçı bakteriler denir  Konağa ait faktörler Normal bakteriyel floranın dağılımında vücut bölgeleri arasında farklılıklar bulunur Enfeksiyon bölgesindeki normal floranın bilinmesinin çok önemli yararları vardır: - Bakteriyolojik yöntemlerle saptanan mikroorganizmaların, hastalığın gerçek etkeni olup olmadığını anlamamızı sağlar​  Konağa ait faktörler Gereksiz yere yapılacak olan antibiyotik tedavisi normal floranın ortadan kalkmasına ve onların yerine patojen bakterilerin almasına neden olur ​Bu ilaçların gereksiz kullanımı dirençli bakteri suşlarının toplumda ve özellikle hastanelerde yaygınlaşarak, tedavisi güç yeni enfeksiyonların ortaya çıkmasına yol açar​  A. Mikroorganizmalara ait hastalık yapıcı faktörler Bir mikroorganizmanın hastalık oluşturma yeteneği patojenite olarak ifade edilir ve niteliksel bir tanımlamadır Hastalık oluşturma yeteneğinin niceliksel ifadesi ise virulanstır Virulans faktörleri konak hücrelerine tutunmayı ve çoğalmayı sağlamak, konak savunma mekanizmalarına karşı koymak ve onları etkisiz hale getirmek, konak dokularına zarar vermek gibi konuları içerir  Konak dokularına tutunmadan sorumlu mikroorganizma faktörleri​ Pek çok mikroorganizma konak yüzey dokularına tutunmak için yapılar geliştirmiştir Adezin adı verilen bu yapılar mikroorganizmada fimbria veya pilus olarak bulunabilir (Örnek: üropatojen E.coli nin yüzeyinde bulunan P fimbriya) Bazı mikroorganizmalar ise tutunma için kapsül ya da glikokaliks yapılarını kullanırlar Kapsüllü bakteriler: Streptococcus pneumonia, H.influensa, Neisseia menengitidis, Bacillus anthracis Dış membran proteinlerini tutunma amacı olarak kullanan bakteriler vardır (Örnek: Neisseria gonorrhoeae veya Bordotella pertussis) Adezin denilen tutunma faktörleri ile bağlandıkları konak hücre reseptörleri arasında antijen-antikor bağlanmasına benzer şekilde özgül bir bağlanma vardır  Mikroorganizma kemotaksisi - Bakterinin hedef hücresine ulaşması yani mikrorganizma kemotaksisi önemlidir​ Mikroorganizmanın invazyonunu sağlayan enzimleri (yayılma faktörleri) - Mikroorganizmaların daha derin dokulara yayılabilmesini sağlayan bazı enzimler vardır - Bu enzimler bağ dokusunun çeşitli yapılarını parçalayarak yayılmayı kolaylaştırırlar - Kollajeni parçalayan kollagenaz (Clostridium perfringens) - Hyaluronidik asiti parçalayan hyaluronidaz (streptokok) - Fibrini eriten fibrinolizin (S. pyogenes’in saldığı streptokinaz) - Proteaz (Neisseria, Haemophilus,Clostridium türleri) - Asit protenaz (Candida) bu enzimlerin başlıcalarıdır  Mikroorganizma toksinleri​ Endotoksinler: Gram olumsuz bakterilerin duvarının bir komponenti olan lipid A toksik etkiye sahiptir Hücre duvarının bir parçası olduğundan bakteri parçalanınca açığa çıkar ama bazen bakterinin vejetatif üremesi sırasında da salınabilmektedir Endotoksin uyarımı ile salınan sitokinler (IL-1, IL-6, TNF gibi) ateş, intravaskuler koagulopati, hipotansiyon, şok gelişmesine kadar giden bir dizi olayın gelişmesine neden olmaktadır  Ekzotoksinler: Bakteri hücresinin dış ortama saldığı protein yapısındaki toksinlerdir - Bakterinin ürediği bölgede etkisini gösterir (enterotoksinlerin yaptığı gibi) veya - Ürediği yerden başka bir yerde gösterir (yarada üreyen C. tetani tarafından salınan toksinin sinir sisteminde etki yapması gibi) Ekzotoksinler etki yerleri dikkate alınarak 3 ana grup olarak incelenirler: 1) Enterotoksinler: V. cholerae, Cl. difficile (toksin A), B. cereus, Cl. perfringens, Enterotoksijenik E.coli, Stafilococcus aureus 2) Nörotoksinler: Cl. tetani, Cl. botulinum,Shigella, EHEC 3)Sitotoksinler: C. diphtheriae, P. aeruginosa (ekzotoksin A), Cl. perfringens (α-toksin), Cl. difficile (toksin B)  B. İnsan organizmasının savunma mekanizmaları​ Savunma mekanizmalarının bir kısmı bir mikroorganizma ile karşılaştıktan sonra ona özgül olarak gelişir ve o mikroorganizma ile tekrar karşılaşıldığında kullanılır Diğer bir kısmı genel olarak herhangi bir mikroorganizma için de geçerli olan ve sürekli kullanılan nonspesifik savunma mekanizmalarıdır  I. Özgül olmayan (genel) savunma mekanizmaları Giriş kapısı engelleri Fagositoz Yangısal tepkime Vücut sıvılarındaki çeşitli etmenler (lizozim, betalizin, lökin, hematin, CRP, properdin) Kompleman sistemi Sitokinler Doğal öldürücü hücreler  Giriş kapısı engelleri Deri bütünlüğü bozulmadığı sürece önemli bir mekanik engeldir Deri bütünlüğü travma, cerrahi bir girişim, intravenöz kateter ya da bir artropod ısırması ile bozulursa, mikroorganizma için bir giriş kapısı oluşur Deri relatif kuruluğu , yağ ve ter bezlerinin salgılarının sağladığı asitlik ve normal deri florası da giriş kapısı engellerindendir Mukozalardaki normal flora bakterileri asit oluşturarak pH yı düşürmek suretiyle, patojenlerle rekabet ederek ve antikor yapımını uyararak savunmada rol oynar  Mukozal engeller Solunum sistemi: Titrek tüylü epitel hücrelerin süpürür gibi hareketi, öksürük ve aksırık refleksi, mukus Sindirim sistemi: Tükrük içeriği (lizozim v.b.) mide asidi ve diğer salgılar, dışkılama Üriner sistem: İdrar pH’sı, mesane epiteli, idrarın mekanik yıkama etkisi Genital sistem: Vaginada bulunan Lactobacillus tarafından ortam pH’sının düşük olmasının sağlanması Göz: Gözyaşı mekanik yolla ve lizozim içeriği  Fagositoz Mikroorganizmaların dokulara girdikleri yerlerde, gerek oluşan doku zararı, gerek bakteri hücre duvarları, komplemanı alternatif yoldan aktive eder Kompleman aktivasyonu kemotaktik etki gösterir ve fagositer hücreler mikroorganizmaya doğru hareket etmeye başlar Olay yerine gelen lökositler ve makrofajlar opsonize olan mikroorganizmaya yapışır ve yutar Fagozom içine alınan mikroorganizmalar fagozomun lizozoma açılması ve fagolizozomun oluşmasından sonra toksik oksijen metabolitleri (hidrojen peroksit, süperoksit, hidroksil radikalleri) ve granüllerin içindeki diğer nonoksidatif moleküllerle öldürülürler Doğal öldürücü (naturel killer) hücreler​ Sitoplazmalarında büyük granüller görülen lenfositlerdir Virüsle enfekte hücre yüzeyindeki değişiklikleri ve bazı tümör hücrelerini tanıyabilen lenfositlerdir NK hücreleri hedef hücrelerle bağlanarak bunları öldürürler Öldürme bir antijen ile uyarılmaz, herhangi bir antijene özgül değildir İnterferonla uyarılır, kendileri de interferon salarlar  Kompleman Kompleman sistemi birbirini etkileyerek fonksiyon gören serum proteinleri grubudur Kompleman sisteminin aktifleşmesi ile olan olaylar şunlardır: 1) Opsonizasyon: Belli proteinlerle hedef hücre kaplanıp fagositlerin yutması kolaylaşır 2) Fagositlerin kemotaksisi 3)Olay bölgesinde kan akımı artışı ve kapillerlerin geçirgenliğinde artış 4)Mikroganizmaların plazma membranlarında harabiyet ve hücrenin erimesi  II) Özgül savunma mekanizmaları Bu olaya B lenfositler, antikor ve T lenfositleri (yardımcı T lenfositler ve sitotoksik T lenfositler) aracılık eder Kazanılmış bağışıklıktan sorumlu hücreler, özgül bir antijen için uzun süreli bellek sahibidirler Makrofaj ve dendritik hücre gibi antijen sunan hücreler (APC) major histocompatibility complex (MH C) molekülleriyle antijeni CD4 yardımcı T hücresine tanıtır Bundan sonra B ve T hücreleri tarafından sıvısal bağışıklık ; T hücreleri tarafından da hücresel bağışıklık oluşturulur  C. Mikroorganizmaların konağın savunma mekanizmalarına karşı koyma mekanizmaları Antifagositik faktörler 1) Kemotaksis inhibisyonu veya 2) Fagositik hücreye tutunmayı engelleme veya 3) Lizozom füzyonunun engellenmesi veya 4) Fagolizozom içindeki enzimlere direnç şeklinde olabilir  Lizozom ve fagozomun birleşmesini engellemek Mikroorganizmaların bağışıklık sistemine karşı koyma mekanizmalarından birisidir Bu şekilde mikroorganizma lizozom içindeki lizozomal hidrolik granüllerin etkisinden korunmuş olur​ Mycobacterium tuberculosis bunu hücre duvarındaki sülfatidler (glikolipid) ile sağlar İnfluenza virusu - Fagozom lizozom birleşmesini engeller - Ayrıca myeloperoksidaz enzimini de inhibe ederek fagozom içindeki stafilokokun öldürülmesini engeller İnfluenza ile birlikte stafilokok pnömonisi riski artış gösterir  Kapsül - Fagositik hücreye tutunmayı engelleyen önemli bir yapıdır - Serum opsoninlerinin bağlanması zorlaşır - Bakteri yüzeyindeki hidrofobisite azalır - Fagositik hücreye bağlanmada gerekli olan ligandlara ulaşılamaz Kapsülleri ile fagositozdan kurtulabilen başlıca bakteriler; pnömokok, menengokok, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae Benzer şekilde S. aureus’da protein A yapısı, streptokok için M proteini, Salmonella typhi için Vi antijeni, Neisseria gonorrhoe a için dış membran proteini bakterinin fagositik hücreye tutunmasını önler  Fagositik hücrenin mikroorganizma tarafından öldürülmesi S. pyogenes streptolizin O ve S ile Stafilokok lökosidin salgısı ile Bacillus anthrasis anthrax toksini ile P. aeruginosa toksin A ile fagositi öldürebilmektedir Entamoeba hystolytica da lökositleri öldürebilen bir diğer mikroorganizmadır  Fagolizozom içindeki mikroorganizma öldüren süperoksit-myeloperoksidaz enzim sistemlerine direnç Nokardia asteroides yüksek miktarda saldığı katalaz ve superoksit dismutaz ile superoksit an yon ve H2O2’ye karşı kendini koruyabilmektedir Bazı virüsler ve Tryipanozoma cruzi fagozom içine alındıktan sonra sitoplazma içine kaçabilen mikroorganizmalardır  Antikorların etkisinden ve immun yanıttan kaçış Fagositik hücre içinde yaşamını sürdürebilen - Mycobacterium, Brucella, Listeria gibi bakteriler - Dorsal kök gangliyon hücresi içinde Herpes simplex virus ve Varicella zoster virus antikorların etkisinden kurtulabilir ve latent enfeksiyon geliştirebilirler Antikor etkisinden kurtulmanın bir diğer yolu - mikroorganizmanın bazı antijen yapılarını ortama salmasıdır - Antikorların bu serbest antijenlere bağlanır, böylece mikroorganizma antikor etkisinden kurtulmuş olur - Bu olay, Entamoeba hystolytica, Trypanozoma cruzi, Leishmania, Candida albicans ve Streptococcus pneumoniae için gösterilmiştir​  Antijenik yapının değiştirilmesi ve proteaz enzim sentezi​ Mikroorganizmaların immun yanıttan kurtulmak için kullandığı bir diğer yol da antijenik yapısını değiştirmektir Parazitlerden T. cruzi; bakterilerden Borrelia, viruslardan da influenza ve HIV bunun örnekleridir Mikrooganizmanın saldığı proteaz enzimi ile antikorun parçalanması bir diğer savunma mekanizmasıdır N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae bu şekilde proteaz salgıları ile Ig A nın bazı alt sınıflarını parçalayabilmektedir D. Enfeksiyon gelişmesinde basamaklar​ Mikroorganizmanın insan organizması ile ilk teması deri veya mukozalarda olur Enfeksiyon mikroorganizmanın epitel hücresine tutunması (ad herence, attachment) ile başlar Mikroorganizmanın deri veya mukozal membranlarda kolonizasyonu enfeksiyon hastalı ğı gelişmesinin ilk basamağıdır Ancak kolonizasyon her zaman enfeksiyon hastalığı gelişmesi ile sonlanmaz D. Enfeksiyon gelişmesinde basamaklar Kolonize olan mikroorganizma vücut yüzeyinde çoğalır ve bu mikroorganizmaya karşı bir bağışıklık cevabı oluşur ve mikroorganizma herhangi bir zararlı etki oluşturmayabilir. Bu duruma enfeksiyon denir Ancak enfeksiyona yol açan mikroorganizma toksini veya metabolik ürünü gibi faktörlerle insan organizmasına zarar verir ve bazı zararlı reaksiyonların gelişmesine yol açarsa o zaman olay enfeksiyon hastalığı olarak tanımlanır  E. Mikroorganizma ve insan organizması arasındaki etkileşim ve infeksiyon hastalıklarının patogenezi Enfeksiyon hastalığının gelişmesi mikroorganizma ve konak arasındaki etkileşim sonunda olur Mikroorganizmalar belli bölgelere kolonize olurlar Dokulara yerleşmede hücre yüzeyinde tutunabileceği uygun reseptörlerin varlığı önemlidir Dolayısıyle her mikroorganizma her dokuya kolonize olamaz Bu olaya doku tropizmi denir  Doku tropizminde diğer bir belirleyici de dokunun beslenme, oksijen yoğunluğu gibi açılardan organizma için uygun olup olmadığıdır - Dermatofitlerin keratini kullanması deri, saç ve tırnakta üremelerini sağlar - Zorunlu anaeroblar düşük oksijen olan bölgeleri tercih ederler Doku tropizmini belirleyen bir diğer faktör vücudun mikroorganizma inhibisyonu yapan maddelerine mikroorganizmanın dirençli veya duyarlı oluşudur - S.aureus ciltteki tuz ve yağ asitlerine dayanıklı olduğu için rahatça cilt infeksiyonu yapar. Oysa gram negative bakteriler duyarlı olup sağlam deride nadiren infeksiyon etkenidirler  Enfeksiyon hastalıklarının oluşması sırasında 3 model söz konusudur​ 1) İnvazyon söz konusu ise fagositik hücrelerin mobilizasyonu ve inflamasyon cevab ı oluşur 2) Toksin etkisi modelinde mikroorganizmanın saldığı toksin ya mikrorganizmanın ürediği bölgede veya uzak bölgelerde zararlı etki oluşturur 3) Aşırı duyarlılık modelin de immune yanıtın aşırı ve uygun olmayan şekilde oluşması ile doku hasarının gelişmesi (immunopatoloji) söz konusudur Enfeksiyon hastalıklarının oluşmasında bu mekanizmaların biri değil birden fazlası sorumlu olabilir  Tablo 1: İnfeksiyon hastalıklarının oluşmasında konak-mikroorganizma ilişkisi Hastalık İnvazyon Toksiketki Aşırı duyarlılık Botulismus 0 + + + + 0 Tetanoz + + + + + 0 Difteri + + + + + + 0 Stafilokok infeksiyonu + + + + + + Pnomokok infeksiyonu + + + + 0 0 Streptokok infeksiyonu + + + + + + + + Tüberkuloz + + + 0 + + + +  Enfeksiyon Hastalıkları Tüm dünyada en sık görülen hastalık grubu (solunum yolu-ishal gibi) Kemoterapi ile şifa gerçekleşir, tedavi edilmezse ölüm görülebilir Tüm sistem ve organları tutabilir Çok değişik belirti-bulgularla karşımıza çıkabilir  Enfeksiyon Belirtileri İnkübasyon Prodrom Klinik bulgular İyileşme  1-İnkübasyon Hastalık etkeninin vücuda girişinden belirtilerin ortaya çıkmasına kadar geçen süre (kuluçka) Değişkendir Salgınlarla mücadele ve profilakside önemlidir Kişilerin ne kadar süre izole edileceği kararı  2-Prodrom İnkubasyon bitiminden tipik klinik belirtiler ortaya çıkana kadar Baş ağrısı Ateş İştahsızlık Halsizlik Kas ağrısı Bulantı-kusma Ciltte kızarıklık Nezle Öksürük-boğaz ağrısı  3-Klinik Bulgular Sistemlere ait tipik bulgular Kriptik hipertrofik tonsilit Vezikülopapüler lezyon Pnömonide oskültasyonda ral duymak  İyileşme Klinik düzelme (defervesan) Nekahat (konvelesan) Komplikasyon (Erken/geç) Nüks Abortif enfeksiyon  Ateş Nedir? Enfeksiyon hastalıklarının en önemli semptomlarından biri olup, hastanın hekime başvurmasını sağlayan en sık, en önemli şikayettir Konağın hastalıklara karşı verdiği kompleks fizyolojik bir cevapdır Vücut ısısının normal diurnal-sirkadiyen ısı ritmi üzerinde yükselmesidir. – Oral ısının sabah (04:00- 06:00) 37.2 ºC’ yi, – Akşama doğru (16:00-18:00) 37.7 ºC’yi aşması halidir  Ateşin Faydaları İmmun sistemi aktive eder T ve B hücre yanıtı, interferon ve antikor üretimi artar Polimorf nüveli lökositlerin (PMNL) bakterisid etkisi, kemotaksisi, fagositoz yeteneği artar Mikroorganizma proliferasyonu yavaşlar Plazmada demir, çinko, bakır azalır Enfekte hücrelerin lizozomal yıkımını sağlar  Ateş Belirtileri Sıcak/soğuk hissetme Baş ağrısı Miyalji Artralji Halsizlik Bitkinlik ATEŞ = ENFEKSİYON DEĞİLDİR!  Vücut sıcaklığını regüle eden termoregülatuvar merkez, hipotalamusta bulunur İnsanda normal vücut ısısı, çevre ısısındaki büyük değişmelere rağmen yaklaşık 37 ºC’de tutulur HİPOTALAMİK ATEŞ Lokal travma, hemoraji, tümör veya intrensek hipotalamik fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak, hipotalamus ısı ayarının yükselmesi neticesinde ortaya çıkan ısı artışıdır  Hipertermi Hipotalamus ısı ayarı normal seviyelerde iken, vücut ısısının yükselmesidir  Isı kaybını sağlayan mekanizmalar engellenmiş ya da yetersizdir Sirkadiyen ritm kaybolmuştur Antipiretiklere yanıt vermez  Sıcak çarpması  Malign hipertermi  Malign nöroleptik sendrom  Endokrin bozukluklar: hipertiroidizm , feokromositoma vb.  Hipertermi – ateş farkı Ateş santral, hipertermi periferik kökenlidir Ateş antipiretiklere yanıt verir, hipertermi vermez Hipertermide ateş 41.6 ºC’yi geçer  Pirojenik sitokinlerin salınımını indükleyiciler Viruslar Bakteriler Peptidoglikan (bakteri hücre duvarları) Muramil peptidler (peptidoglikan yıkım ürünü) Endotoksinler (gram-negatif bakterilerin lipopolisakkaritleri) Enterotoksinler (S. aureus A,B,C,D) Toksik Şok Sendromu Toksin-1 (TSS-ilişkili S. aureus) Eritrojenik toksinler (Grup A ve B streptokoklar) Tüberkülin (Duyarlı kişilerde Mycobacterium) Antijen-antikor kompleksleri (kompleman aktivasyonunu gerektirir) Kompleman komponentleri (C5a, C3a) Lenfosit ürünleri (IL-2, IFN-) Polinükleik asitler Pirojenik steroidler (etiocholanolone, safra tuzları) İlaçlar (duyarlı kişilerde lenfosit ürünlerinin üretimi yoluyla, örn: penisilin) Pirojenik sitokinler (IL-1, TNF) İlaçlar (bleomisin)  Ateş cevabı Isı ayar noktasının febril düzeyine yükselmesi, vazomotor merkezin vazokonstrüksiyonu başlatmasını tetikler Kan periferden çekilir ve ısı kaybı azaltılır Isı tutma mekanizmaları kan ısısını yeterli seviyeye çıkaramaz ise, bu sefer kaslar ısı üretimini artırmak üzere titremeye başlar Bu prosedür, hipotalamik nöronları besleyen kanın ısısı yeni ayara ulaşıncaya kadar devam eder Hipotalamik ayar noktası tekrar normale çekilince, vazodilatasyon ve terleme yoluyla ısı kaybı başlatılır  İnsan Organizmasında Ateş Yükselmesine Neden Olan Durumlar İnfeksiyonlar Kollagen Doku Hastalıkları MSS Hastalıkları Viral SLE Serebral hemoraji Riketsiyal Poliarteritis nodoza Kafa travmaları Bakteriyel Dermatomiyozit Beyin ve omurilik urları Mikotik (fungal) Romatoid artrit Omurilik yaralanmaları Paraziter Akut eklem romatizması Dejeneratif MSS hastalıklar Malign Neoplastik Hastalıklar Kan Hastalıkları Kalp-Damar Hastalıkları Tiroid kanseri Lenfomalar Miyokard infarktüsü Akciğer kanseri Lösemiler Trombo-emboliler Karaciğer kanseri Hemolitik anemiler Pulmoner emboli Metastazlar Hemorajiler Dalak rüptürü Gastrointestinal Hastalıklar Endokrin Hastalıkları Fiziksel Etkenler İnflamatuar barsak hast. Tiroidit Sıcak çarpması Siroz (nekrotik dönem) Hipertiroidi Radyasyon Karaciğer absesi Pheochromacytoma Travma (ameliyat) Kimyasal Etkenler Sıvı Dengesi Bozukluğu Diğer Faktörler İlaç ateşleri Dehidratasyon Sarkoidoz Anestezi Asidoz Amiloidoz Anafilaktik reaksiyonlar Serum hastalığı İntravenöz mayi verilmesi  Ateşli Hastaya Yaklaşım - Dikkatli bir anamnez alınması (%70) - Fizik muayene bulgularının iyi değerlendirilmesi ve yorumlanması (%20) - Laboratuvar tetkikleri (%10)  Ateşli Hastaya Yaklaşım Ateşin başlangıcının ani olup olmaması Hastanın görünümü Ateşin yüksekliği / şiddeti / şekli Birlikte olduğu klinik veya laboratuvar bulguları Genellikle ateşin olası sebebini gösterebilir  Anamnez Ateş ne zamandan beri var? Ateşe eşlik eden semptomlar var mı? İlaç kullanımı var mı? Mesleği? Seyahat hikayesi var mı? Beslenme alışkanlıkları? Evcil havyan besliyor mu?  Anamnez Sigara, alkol, IV uyuşturucu kullanım alışkanlığı var mı? Travma hikayesi var mı? Hayvan ısırması, kene veya diğer insekt ısırması var mı? Transfüzyon? İmmünizasyon? İlaç allerjisi? Çevresindekilerde ateş hikayesi var mı?  Ateşin Süresi Kısa süreli ateşler, iki haftadan daha az süren ateşlerdir Büyük bir çoğunluğu infeksiyonlara bağlıdır Bir haftadan kısa süreli ateşlerin en önemli nedeni viral infeksiyonlardır  Ateş ve Nabız İlişkisi Vücut ısısındaki her 1 ºC artış, nabız sayısını 15-20 / dk artırır Rölatif taşikardi: gazlı gangren, difteri Rölatif bradikardi: tifo, lejyoner hastalığı, psittakoz, bruselloz, mikoplazma pnömonisi, tularemi, epidemik tifüs, menenjit ( KİBAS), ilaç ateşi, yapay ateş 75  Ateş Yüksekliği: Tanısal Değerler Vücut ısısının yüksekliği ile hastalığın ciddiyeti arasında her zaman bağlantı yoktur Bazen ateşin yükselmemesi veya aşırı düşmesi enfeksiyonun daha ciddi olduğunu gösteririr (Sepsis vb). Vücut ısısının çok fazla yükselmesi (hiperpreksi) Aşırı düşmesi (hipotermi) önemlidir 76  Ateş ve Lokalize Belirtiler Lokalize belirtileri olan ateşli hastaların tanısı genellikle kolaydır - Ateş + yan ağrısı + öksürük ve balgam + oskültasyonda krepitasyon: PNÖMONİ? - Ateş + kostovertebral açı hassasiyeti + dizüri : ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONU? - Ateş + baş ağrısı + frontal ve maksiller sinüslerin hassasiyeti ve postnazal akıntı : AKUT SİNÜZİT? - Ateş-Ense sertliği-Bilinç Bozukluğu: MENENJİT? 77  Ateş ve LAP : Fizik Muayene Lokalize LAP - Boyunda: farenjit, ağız içi infeksiyon, toksoplazmoz, Hodgkin hastalığı - Aksiller: Kedi tırmığı hastalığı, stafilokok ve streptokok infeksiyonları, sporotrikoz, lenfoma - İnguinal: Genital bölge ve perine infeksiyonları Jeneralize LAP - AIDS, lenfoma, EMN, toksoplazmoz, kedi tırmığı hastalığı vb.. 78  Lokalizasyon belirtisi olmadan akut ateş Tifo Sıtma Rozeola infantum Tifoidal tularemi EBV infeksiyonu ve diğer mononükleozlar Miliyer tbc Viral hepatitler Döküntü öncesi çocukluk çağı ekzantemleri 79  Ateş Şekilleri A- Düzenli Ateşler B- Düzensiz Ateşler I- Kontinü Ateş I- Subfebril Ateş (Devamlı ateş) II- Remittan Ateş II- Ondülan Ateş (Bacaklı ateş) (Dalgalı ateş) III- İntermittan Ateş III- Dönücü Ateş (Aralıklı ateş) (Tekrarlayan ateş, IV- Pel -Ebstein Ateşi Febris recurrentis) (Febris irregularis) 80  Ateş Şekilleri Ateşin özelliği; lokalizasyon belirtileri olmayan ateşli hastalıkların tanısında yararlıdır Klasik ateş şekilleri, ancak geleneksel enfeksiyon hastalıklarının yaygın olduğu ve önemini koruduğu bölgelerde tanıya yardımcı olur Antipiretikler, kortikosteroidler ve antibiyotiklerin yaygın kullanımı ateşin klasik şeklini ve seyrini değiştirebilmektedir Nozokomiyal ateşte yararı sınırlıdır 81  Ateş kimlerde düşürülmeli? Küçük çocuklar ( < 4 yaş) (febril konvülziyon) Yaşlılar (geçici delirium) İskemik kalp hastalığı olanlar KOAH Gebe kadınlar ve Ateşe bağlı subjektif şikayetleri çok yoğun olan hastalarda düşürülebilir 82  Ateş Nasıl Düşürülür? Antipiretikler: Verilecekse aralıklı değil veya her ateş çıktığında değil bir süre için (24- 48 s) devamlı verilmeli - Aspirin: asetaminofenden daha toksik ( Reye sendromu, karaciğer, GİS, böbrek toksisitesi). Doz: 325-650 mg, her 4 – 6 saatte bir - Asetaminofen : Doz aynı - NSAİD : indometasin, ibuprofen, naproksen. - Kortikosteroidler: Sakıncalı 83  Ateş nasıl düşürülür? Fizik yöntemler - Buz torbaları - Islak sünger ve çarşaflar - Vantilatör *Antipiretiklerle kombine uygulanmadığında vazokonstrüksiyon ile titremeye neden olabilirler *Fizik yöntemler, aralıklı düşürme yöntemi olarak kullanılabilirler, *Ateşi devamlı düşük tutmak gerekiyorsa antipiretikler tercih edilmelidir 84 TEŞEKKÜRLER