Odontojenik Enfeksiyonlar PDF

Odontojenik Enfeksiyonlar Patofizyolojisi Odontojenik enfeksiyonlar, dişle ilgili dokulardan kaynaklanan enfeksiyonlardır. Etiyolojisi, çürük veya kırık bir dişten nekrotik bir pulpa, yarı gömülü bir dişten perikoronit veya derin periodontal cepler olabilir. Odontojenik enfeksiyonlar üç ana...

Odontojenik Enfeksiyonlar Patofizyolojisi Odontojenik enfeksiyonlar, dişle ilgili dokulardan kaynaklanan enfeksiyonlardır. Etiyolojisi, çürük veya kırık bir dişten nekrotik bir pulpa, yarı gömülü bir dişten perikoronit veya derin periodontal cepler olabilir. Odontojenik enfeksiyonlar üç ana kaynaktan oluşur: (1) diş pulpasının nekrozu ve ardından kök kanalının enfeksiyonunu içeren periapikal apseler; (2) periodontitis ile birlikte oluşan periodontal apseler; ve (3) bir dişin kronunu kaplayan perikoronal yumuşak dokunun bir enfeksiyonu olan perikoronit.  Yayılımı belirleyen faktörler arasında kortikal kemik kalınlığı ve komşu kas ataçmanının ilgili dişlerin apeksleri ile olan seviye ilişkisi önemlidir. Periapikal bölgedeki enfeksiyon, alveol kemiğin fasiyal veya lingual korteksini zamanla aşındırarak deler. Kemik içindeki bu erimenin yolu ve yönü, büyük ölçüde, enfeksiyon kaynağının fasio-lingual konumuna ve ayrıca kortikal kemiğin kalınlığına bağlıdır.  Enfeksiyon kemiği yıktığında, “potansiyel” boşluklar içerisinde en az direnç gösteren yoldan ilerleyerek yayılmaya devam eder. Enfeksiyonlar, en az dirençli yol boyunca hidrostatik basınç yoluyla yayılır. Bu yollar, fasya katmanlarıyla çevrelenmiş gevşek bağ dokusundan oluşur. Enfeksiyonun yayılımını etkileyen çeşitli faktörler: Mikroorganizmanın virülansı Mikroorganizmanın patojenitesi Hastanın immün durumu Malnütrisyon Sorunlu dişe komşu olan kemiğin kalınlığı Kök apeksi konumuna göre kas ataçmanı pozisyonu  Enfeksiyonlar yumuşak dokulara ulaştığında genellikle dört aşamada kendini gösterir: inokülasyon (ödem), selülit, apse ve rezolüsyon. Hemen hemen tüm odontojenik enfeksiyonlar, hem selülit hem de apse oluşumunun unsurlarını gösterir. Enfeksiyonlar genellikle selülit olarak başlar ve günler içinde lokalize olma ve apseye dönüşme eğilimindedir. Aerobik bakterilerin respirasyonu -> lokal ortamdaki oksijeni tüketir -> oksijenden fakir ve besin açısından zengin bir habitat oluşturur -> anaerobik bakterilerin üremesi artar -> anaeroblar çoğalır ve doku yıkımına neden olan toksinler ve enzimler salgılar.  Selülit yayılmaya devam ettiği için apseden daha şiddetli ve tehlikelidir. Apse oluşumu ile enfeksiyon lokalize olmaya (sınırlanmaya) başlar. Kendiliğinden drene olan enfeksiyonlar drenaja devam ederek ağız boşluğuna bir fistül veya cilde bir sinüs yolu oluşturabilir, veya tekrar kapanıp yeniden bir apse oluşmasına neden olabilir. Tedavi Prensipleri Prensip 1: Enfeksiyonun Şiddetini Belirleyin Odontojenik enfeksiyonlar, hafif ve lokalize olandan şiddetli ve yaşamı tehdit edene varan boyutlarda değişkenlik gösterir. Pratisyenin ilk hedefi şiddeti belirlemek ve buna göre müdahale etmektir. Şiddetin belirlenmesi, hastanın ana şikayetinin eksiksiz bir anamnezi ile başlar.  Fizik muayene, vital bulguların (ateş, tansiyon, nabız ve solunum sayısı) alınmasıyla başlar. Odontojenik enfeksiyonlu hastalarda genellikle nabız atım hızı dakikada 100'den fazla (taşikardi), solunum hızı dakikada 20'den fazla (taşipne) ve kan basıncında artış (hipertansiyon) vardır. 101°F (38.3°C) veya daha yüksek bir ateş, bakteriyemiyi gösterir.  Daha sonra inspeksiyon ile başlanarak dikkatli bir baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Klinisyen, baş ve boyun bölgesinde herhangi bir şişlik veya asimetrinin yanı sıra eritem (kızarıklık) olup olmadığına dikkatlice bakmalıdır. Bölgesel lenf nodları, özellikle submandibular ve submental lenf nodları, büyüklüğü, hassasiyeti, kızarıklık ve üzerindeki cildin sıcaklığı açısından incelenmelidir. Baş ve boyunda enfeksiyona bağlı şişliklerin sık görüldüğü alanlar arasında temporal, orbital, nazolabial, yanak, mandibular angulus bölgesi ve mandibula bazisi yer alır. Prensip 2: Hastanın Konak Savunma Mekanizmasının Durumunu Değerlendirin Konak savunması zayıf olan hastalarda, enfeksiyon tedavisi agresif cerrahiye ek olarak antibiyotik tedavisi ile de desteklenerek durum kompanze edilir. Konak savunma sistemini olumsuz etkileyen iki ana medikal komorbidite, kontrolsüz metabolik hastalıklar ve immün sistemi doğrudan etkileyen durumlardır. Oral ve maksillofasiyal enfeksiyonlarda artış ve kötü prognoz ile ilişkili immün sistemi zayıflatan faktörler: Diyabet Alkolizm Kortikosteroidlerin sistemik kullanımı Siroz İmmünosupresanların sistemik kullanımı Kronik böbrek yetmezliği Malign tümörler Splenektomi Lösemi, lenfoma, miyeloma Organ transplantasyonu Antineoplastik kemoterapi Kollajen damar hastalıkları Radyoterapi HIV/AIDS Malnütrisyon Prensip 3: Hastanın Diş Hekimi Tarafından mı yoksa Çene Cerrahı Tarafından mı Tedavi Edileceğini Belirleyin Bu karar, lokasyon, ciddiyet, cerrahi ulaşım ve konak savunmasının durumuna göre verilir. Genel bir kural olarak, şiddetli ve daha derin lojları içeren odontojenik enfeksiyonlar, hastane ortamında hızlı tedavi gerektirir. Bu enfeksiyonlar genellikle ateş, nefes alma ve/veya yutma güçlüğü, trismus ve drooling gibi semptomlar gösterir.  Nefes almada zorluk, yutma güçlüğü ve oral sekresyonları idare etme zorluğu, hava yolunun risk altında olduğunun göstergeleridir. Endişe verici bulgular: Disfaji - yutma güçlüğü Disfoni - konuşma zorluğu Dispne - nefes almada zorluk Odinofaji - yutma sırasında ağrı Mental durum değişiklikleri Trismus Ateş/titreme Prensip 4: Enfeksiyonları Cerrahi Olarak Tedavi Edin Odontojenik enfeksiyon, cerrahi olarak yönetilen bir hastalık sürecidir ve antibiyotikler yalnızca yardımcı bir role sahiptir (eğer gerçekten de endike ise). Odontojenik enfeksiyon tanısı konulduktan sonra, cerrahi tedavinin ilk basamağı enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılmasıdır. Kaynağa yönelik tedavi yalnızca ilgili diş veya dişlerin çekilmesi, insizyon ve drenaj gibi tedavilerle sınırlı değildir. Aynı zamanda pulpa ekstirpasyonu (sonradan kanal tedavisi de yapılarak) ve periodontal tedavi gibi enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırıldığı tüm tedaviler geçerlidir.  Kaynak ortadan kaldırıldıktan sonra enfeksiyonun cerrahi olarak drenajı tedavinin ikinci basamağıdır. İnsizyon ve drenaj iki ana mekanizma ile iyileşmeyi kolaylaştırır. İlk ve en önemli mekanizma bakteri yükünü azaltmaktır. Bu aynı zamanda bakteriyemiyi de önler. Cerrahi drenajın ikinci mekanizması, enfekte dokuların basıncını azaltmasıdır. Enfekte dokuların hidrostatik basıncı cerrahi drenaj ile dekomprese edildiğinde, lokal kan desteği iyileşir ve bu, konak savunma sisteminin ve yardımcı antibiyotiklerin enfekte bölgeye daha iyi ulaşmasını sağlar. Doku planları içindeki gerilimi azaltmak, enfeksiyonun daha ileriye yayılmasını da önlemiş olur.  Genel olarak, insizyon, drenaja izin vermek için doğrudan maksimum şişlik alanına yakın yerleştirilir. Bununla birlikte, vital yapıların seyri üzerinde insizyon yapılmamalıdır. İnsizyonun uzunluğu yeterli olmalıdır (en az 10 ila 15 mm) ve derinlik en azından mukozal ve submukozal doku katmanları boyunca olmalıdır. Bir hemostat doku içindeyken asla körleme kapatılmamalıdır. Aleti kapalı olarak yerleştirmek, ardından penetrasyon derinliğinde açmak ve ardından aleti açık konumda geri çekmek çok önemlidir.  Enfeksiyonu iyice drene edip dekomprese ettikten sonra, klinisyen apse boşluğunu SF ile yıkar ve püyün akümüle olması için bir dren yerleştirebilir. Dren, trakt epitelizasyonu oluşana veya hasta klinik olarak düzelene ve devam eden püy drenajı sonlanana kadar yerinde kalmalıdır. Bunlar, genellikle insizyon ve drenajdan 2 ila 5 gün kadar sonra görülür. Prensip 5: Hastayı Medikal Olarak Destekleyin Destekleyici önlemler arasında hidrasyon, elektrolit dengesinin korunması, iyi nütrisyon, ağrı ve ateş kontrolü, ek antibiyotik tedavisi ve kan glukoz kontrolü yer alır. Odontojenik enfeksiyonlarla başvuran hastaların çoğu, ağrı ve rahatsızlıktan dolayı ağızdan yeterli miktarda sıvı ve besin alamamaktadır. Kapsamlı cerrahi bakım her zaman yeterli ağrı kontrolü ile birlikte oral (veya intravenöz) hidrasyon ve iyileştirilmiş besin alımı ile desteklenmelidir. Prensip 6: Uygun Antibiyotik Seçin ve Reçete Edin Antibiyotikler cerrahi tedavi için bir alternatif olarak değil, her zaman bir yardımcı olarak görülmelidir. Antibiyotik uygulama gereksinimi olup olmadığı belirlenmelidir. Şiddetli enfeksiyonlar, özellikle daha derin fasyal boşlukları içeren ve selülit aşamasında olanlar, genel olarak antibiyotik tedavisinden fayda görür. Ancak antibiyotikten bağımsız olarak kaynak mutlaka ortadan kaldırılmalıdır.  Akut bir enfeksiyon kaynağın uzaklaştırılmasına ve insizyonla drenaja izin vermiyorsa, ampirik antibiyotik tedavisi cerrahi tedaviden önce gelebilir. Bir hastanın immün sistemi baskılanmışsa, yetersiz konak savunmasını kompanze etmek için yardımcı antibiyotik düşünülebilir.  Sık yapılan hatalı antibiyotik uygulamaları arasında akut pulpitten kaynaklanan diş ağrısı, spontan drene olan periapikal apseler ve alveolit bulunur. Başlangıç için tercihen dar spektrumlu bir antibiyotik kullanın. Geniş spektrumlu antibiyotikler, deri ve gastrointestinal (GI) sistem gibi çeşitli organ sistemlerindeki normal bakteri florasını önemli ölçüde değiştirebilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler ayrıca bakteriyel antibiyotik direncinin gelişmesine de yol açabilir.  Mümkünse en düşük toksisite ve yan etki insidansına sahip antibiyotiği kullanın. Penisilin ve azitromisin, diğerlerine göre daha düşük yan etki insidansına sahiptir. Tercihen bakterisidal bir antibiyotik kullanın. Hastanın immün sistemini zayıflatan bir durum varsa bakterisit antibiyotik önerilir. Antimikrobiyal tedavi endikasyonları: 1. Trismus (10 ila 20 mm arasında ağız açıklığı). 2. Selülit 3. Lenfadenopati (lenf düğümleri rezidüel enfeksiyon içeriği barındırabilir). 4. Sıcaklık > 38.3 °C (bakteriyemi şüphesi). 5. Şişlik alveoler segmentin ötesine yayılmışsa. 6. Bazı sistemik hastalıklar. Antibiyotik tedavisinin gerekli olduğu veya önerildiği durumlar: Akut orofasiyal süpüratif enfeksiyonlar Osteomyelit Akut maksiller sinüzit Aktinomikoz şüphesi Akut nekrotizan ülseratif gingivitis İmmünitesi baskılanmış bir hastada akut bakteriyel enfeksiyon Fasyal alan (loj) enfeksiyonları Akut peritonsiller apse Akut travmatik ve cerrahi yara enfeksiyonları Antibiyotik tedavisinin gereksiz olabileceği durumlar: Pulpitis Kronik periapikal apse Gingivitis ve periodontitis Minör vestibüler apse Kronik veya hafif şiddette akut perikoronitis Peri-implantitis Postoperatif şişlik ve ağrı Alveolit Kronik yara enfeksiyonu Fungal veya viral enfeksiyon Mikrobiyolojik incelemenin önerildiği durumlar: Şiddetli fasiyal loj enfeksiyonları Hızla yayılan enfeksiyon Mevcut tedaviye çok az yanıt veren veya hiç yanıt vermeyen enfeksiyon Rekürrent enfeksiyon Osteomyelit Aktinomikoz şüphesi Cerrahi yara veya travma enfeksiyonu İmmünitesi baskılanmış hastalarda enfeksiyon Prensip 7: Antibiyotiği Doğru ve Düzenli Şekilde Uygulayın Antibiyotiğin uygun doz ve aralıkta uygun süre boyunca kullanılması, doğru antibiyotik seçimi kadar önemlidir. Prensip 8: Hastayı Sıklıkla Değerlendirin Komplike olmayan odontojenik enfeksiyonların çoğunda 1 hafta içinde sorunsuz iyileşme gerçekleşir. Rutin takip sıklığı cerrahi tedaviden sonra 2 ila 3 gündür. Bu süre aralığında, tedaviye yanıt veren bir hastada ağrıda önemli bir iyileşme, şişlikte azalma, yara drenajının durması, lökosit sayısında azalma, halsizlikte azalma olacaktır. Yeterli bir süre sonra (genellikle tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra) klinik iyileşme görülmezse, tedavinin başarısızlığından şüphelenilebilir. Odontojenik enfeksiyon tedavisinin başarısız olmasının olası nedenleri: Fazla miktarda rezidüel püy kolleksiyonu (yetersiz cerrahi drenaj) Enfeksiyon kaynağının veya yabancı cisimlerin ortadan kaldırılmaması Bozulmuş konak savunması Antibiyotik faktörleri: - Hastanın reçeteye uymaması - Yetersiz antibiyotik dozu veya enfeksiyon bölgesinde yetersiz antibiyotik konsantrasyonu - Yanlış bakteri teşhisi - Antibiyotiğe dirençli mikroorganizmaların varlığı