Bakteriyel Hastalıklar - 3 PDF

Tıp Fakültesi Dönem III Halk Sağlığı/İnfeksiyon Hastalıkları Ders Kurulu Bakteriyel Hastalıklar - 3 Prof. Dr. Şükrü Oğuz ÖZDAMAR YİÜTF Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı [email protected]  Mikobakteriyel...

Tıp Fakültesi Dönem III Halk Sağlığı/İnfeksiyon Hastalıkları Ders Kurulu Bakteriyel Hastalıklar - 3 Prof. Dr. Şükrü Oğuz ÖZDAMAR YİÜTF Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı [email protected]  Mikobakteriyel İnfeksiyonlar Mycobacterium bakterileri, düz veya dallanmış zincirler halinde büyüyen ince, aerobik çubuklardır Mikobakteriler, mikolik asit gibi sıradışı glikolipid ve lipidlerden oluşan özgün bir mumsu hücre duvarına sahiptir – Aside dirençli hale getirir Zayıf gram pozitiftirler  Tüberküloz En sık M. tuberculosis'in neden olduğu kronik bir akciğer hastalığı ve sistemik bir hastalıktır Dünya çapında önde gelen bulaşıcı ölüm nedenidir – Bulaş kaynağı, balgamlarında mikobakteri bulunan aktif tüberkülozlu insanlar Mycobacterium bovis ile kontamine sütün içilmesiyle kapılan orofaringeal ve intestinal tüberküloz, pastörize edilmemiş süt içilen ülkelerde hala görülmekte – Sütün rutinde pastörize edildiği ülkelerde nadir  Epidemiyoloji 2018’de dünyada 10 milyon tüberküloz olgusu (DSÖ) HIV inf olmayan kişilerde tahmini ölüm 1.3 milyon HIV inf olanlardan 300.000 kişi öldü Tüberküloza bağlı ölüm oranı yılda %3 azalmakta Tbc yoksulluk, kalabalık ve kronik güçten düşüren hastalığın olduğu her yerde gelişir Gelişmiş ülkelerde yaşlı yetişkinlerin, yüksek göçmen yükü olan kalabalık yerde yaşayanların (hapishaneler, evsiz sığınma evleri, uzun süreli bakım) ve AIDS'li kişilerin hastalığıdır – 2018'de ABD'de 9.000 olgu bildirilmiş, bunların %70'i yabancı ülkelerde oluşmuştur  Bazı hastalıklar riski artırır: – Diyabet – Hodgkin lenfoma – Kronik akciğer hastalığı (özellikle silikozis) – Kronik böbrek yetmezliği – Yetersiz beslenme – Alkolizm – İmmün supresyon  M. tuberculosis ile asemptomatik (latent) infeksiyonun, semptomatik aktif hastalıktan ayırt edilmesi önemlidir – Çoğu inf, havadaki organizmaların aktif olgudan duyarlı konağa bulaşmasıyla kapılır Çoğu sağlıklı insanda primer tbc asemptomatiktir, ancak ateş ve plevral efüzyon yapabilir Genelde, infeksiyonun tek kanıtı, inf bölgesinde küçük, fibrokalsifik bir pulmoner nodül olabilir Canlı organizmalar bu lezyonlarda onlarca yıl uykuda kalabilir İmmün direnç düşerse, infeksiyon yeniden aktive olarak bulaşıcı ve yaşamı tehdit etme potansiyeli olan bir hastalık oluşturabilir  Patogenez Daha önce maruz kalmamış, immünitesi yeterli kişide infeksiyonun sonucu, antimikobakteriyel T hücre aracılı immünitenin gelişmesine bağlıdır Bu T hücreleri, bakteriye karşı konak tepkisini kontrol eder; kazeifiye granülom ve kavitasyon gibi patolojik lezyonların gelişmesine neden olur  İnfeksiyondaki Adımlar Makrofajlara giriş. – M. tuberculosis, mannoz bağlayıcı lektin ve tip 3 kompleman reseptörü (CR3) gibi, fagositin üzerindeki reseptörlerin aracılığı ile makrofajlarca fagosite edilir Makrofajlarda replikasyon. – M. tuberculosis, fagozomun olgunlaşmasını inhibe eder ve bakteri vezikül içinde kontrolsüz çoğalır Bakteri, fagozom membranına bir konak proteinini alarak (koronin) fagolizozom oluşumunu engeller – Koronin, fagozom-lizozom füzyonu inhibisyonu yapan fosfataz kalsinörini aktive eder – Duyarlılaşmamış bireyde primer tüberkülozun en erken safhasında (5 milyon yeni sifiliz olgusuna tanı konmaktadır ve konjenital infeksiyonlar nadir değildir  Patogenez Çevresinde plazma hücresinden zengin infiltrat bulunan ve küçük damarları etkileyen proliferatif endarterit, sifilizin tüm evrelerinin karakteristiğidir Frengi patolojisinin çoğu vasküler lezyonlara bağlı iskemi nedeniyledir Endarterit patogenezi ?  T. pallidum'a karşı immün yanıt, bakteri yükünü azaltır ve lokal lezyonları iyileştirebilir, ancak sistemik infeksiyonu güvenilir olarak ortadan kaldırmaz Yüzeyel infeksiyon bölgelerinde (şankırlar ve döküntüler), bakterileri çevreleyen T hücreleri, plazma hücreleri ve makrofajlardan oluşan yoğun bir inflamatuvar infiltrat gösterir İnfiltre eden CD4 + T hücreleri, bakterileri öldürmek için makrofajları aktive edebilen Th1 hücreleridir Treponemaya spesifik antikorlar, lezyondaki komplemanı aktive eder ve bakterileri makrofajların fagositozu için opsonize eder Çoğu hastada, organizma yaşar – T. pallidum dış zarındaki TprK proteini, organizmanın yaşamasına izin veren antijenik çeşitlilik sağlar Farklı Klinik ve Patolojik Belirtileri olan Sifiliz Aşamaları Sifilizin çok yönlü belirtileri  Primer Sifiliz İnfeksiyondan 3 hafta sonra oluşan bu evrede peniste, servikste, vajinal duvarda veya anüste treponemal invazyon bölgesinde yerleşik tek bir sert, hassas olmayan, kabarık kırmızı lezyon (şankır) bulunur Şankır terapili veya terapisiz iyileşir Spiroketler, şankır içinde bol miktarda bulunur; hematojen ve lenfojen yayılımla tüm vücuda yayılır  Sekonder Sifiliz Deri ve mukoza yüzeyinde ağrısız, yüzeyel lezyonlar ile karakterizedir Yaygın makülopapüler deri lezyonları Tedavi edilmeyenlerin %75'inde primer şankırdan 2- 10 hafta sonra ortaya çıkar Anogenital, iç uyluklar ve koltuk altı gibi nemli deri bölgelerinde geniş tabanlı, yüksek kondilomata lata plakları olabilir  Ağız, farinks ve genital mukozada gümüş- gri yüzeyel erozyonlar oluşabilir LAP, hafif ateş, halsizlik ve kilo kaybı yaygındır %8 - 40 hastada asemptomatik nörosifiliz görülür %1 - 2 hastada semptomatik nörosifiliz ortaya çıkar – Meninjit, görsel/işitme değişiklikleri Sekonder sifiliz birkaç hafta sürer ve hasta latent aşamaya girer  Tersiyer Sifiliz Tersiyer sifiliz, genellikle 5 yıl veya daha uzun süren bir latent dönem sonrasında, tedavi edilmeyenlerin 1/3’ünde ortaya çıkar Tek başına veya kombine üç ana görünümü vardır: – Kardiyovasküler sifiliz – Nörosifiliz – Benign tersiyer sifiliz  Sifilitik aortit şeklindeki kardiyovasküler sifiliz, tersiyer hastalık olgularının %80'inden fazlasını oluşturur – Patogenezi ? Treponemaların azlığı ve yoğun inflamatuvar inf, immün yanıtın rol oynadığını düşündürür – Aortit, aort kökünün ve arkının yavaş ilerleyen genişlemesine yol açar Aort kapak yetmezliği ve proksimal aort anevrizmaları gelişir  Nörosifiliz semptomatik veya asemptomatik olabilir – Pleositoz (çok inflamatuvar hücre), yüksek protein düzeyi veya azalmış glukoz gibi BOS anomalileri saptandığında asemptomatik nörosifiliz düşünülür ve antikorların tespiti ile doğrulanır Nörosifiliz olgularının 1/3’ünü oluşturur – BOS'daki spiroketler SSS'ye yayılmışsa daha uzun süre antibiyotik verilir  Nörosifiliz – Tabes Dorsalis. Nörosifilizin geç bir sonucu – Spinal kord dorsal kök ganglionlarında nöral traktusların yavaş dejenerasyonu (özellikle demyelinizasyonu) ile karakterizedir – Hastalarda öksürük ile şiddetlenen bıçak saplanır gibi sinir kökü ağrısı, oküler tutulum ve duyusal ataksi vardır Tersiyer sifiliz hastalarında, nörolojik semptomlar olmasa da nörosifiliz araştırılır  Benign tersiyer sifiliz, kemikte, deride, üst hava yolu ve ağız mukozasında gom (gumma) oluşumu ile karakterizedir – Gom, bakteriye gecikmiş aşırı duyarlılığın gelişmesiyle ilişkili nodüler bir lezyondur – Her organda görülebilir İskelet tutulumu karakteristik olarak ağrı, hassasiyet, şişme ve patolojik kırıklara neden olur Deri ve muköz membranlardaki gomlar, nodüler veya nadiren destrüktif ülseratif lezyonlar oluşturabilir At eğeri burun: Sifilizin 3. evresi. burun Etkili antibiyotik kullanımı nedeniyle artık gomlar nadirdir kemiklerinde gom nedeniyle oluşan çöküntü  Konjenital sifiliz. En sık, spiroketlerin en çok olduğu maternal primer veya sekonder sifilizde ortaya çıkar – Tedavi edilmeyenlerin %25'inde intrauterin ve perinatal eksitus Belirtileri, yaşamın ilk 2 yılında oluşanlara infantil sifiliz; daha sonra ortaya çıkanlara tardif sifiliz denir – İnfantil sifiliz, genellikle yaşamın ilk birkaç ayında burun akıntısı ve tıkanıklığı ile kendini gösterir  Deskuamatif veya büllöz bir döküntü görülebilir – Deride, özellikle ellerde ve ayaklarda, ağız ve anüs çevresinde soyulma Hepatomegali ve iskelet anomalileri yaygındır Neonatal sifilizli tedavi görmeyen çocukların %50’sinde geç belirtiler gelişir  Sifilizde Serolojik Testler Seroloji, hala sifiliz tanısının temel dayanağıdır – Non-treponemal ve anti-treponemal antikor testlerini içerir Non-treponemal testler, konak dokularında ve T. pallidum'da bulunan bir kardiyolipin- kolesterol-lesitin antijenine karşı antikoru ölçer – Hızlı plazma reajini (RPR) ve Zührevi Hastalık Araştırma Laboratuvarı (VDRL) testleri – Non-treponemal testler spesifik değildir Düşük maliyetlidir, kolaydır Tedaviye yanıtı takip etmede yaygın olarak kullanılır  Treponemal antikor testleri, T. pallidum ile spesifik reaksiyona giren antikorları ölçer – Floresan treponemal antikor absorpsiyon testini ve T. pallidum enzim immünolojik testini içerir – Treponemal testler, tersiyer ve latent sifiliz için çok hassastır Treponemal ve non-treponemal antikor testleri, primer sifiliz için orta derecede duyarlıdır (~%70-85) Her iki test türü de sekonder sifiliz için çok hassastır (>% 95) Geliştirilen hızlı testler ve PCR testleri, düşük duyarlılık ve özgüllük nedeniyle yaygın değildir Sifilizin başarılı tedavisi ile non-treponemal antikor düzeyleri düşer – Saptanan titre değişiklikleri tedaviyi izlemede kullanılabilir Kantitatif olmayan treponemal testler başarılı tedaviden sonra bile pozitif kalır  Morfoloji Primer sifilizde, erkeklerin %70'inde penis veya skrotumda; kadınların %50'sinde vulva veya serviksde bir şankır oluşur Şankır, temiz tabanlı sığ bir ülserdir; birkaç cm çapında, hafif yüksek, sert, kızarık bir papüldür – Sert şankır: İndurasyon, deriye doğrudan bitişik düğme benzeri bir kütle oluşturur  IM: Şankır, dağınık makrofajlar, lenfositler, proliferatif endarterit ve yoğun bir plazma hücre infiltratı içerir Endarterit, endotel hücre aktivasyonu ve proliferasyonu ile başlar ve intimal fibrozise ilerler Bölgesel lenf nodları genellikle non-spesifik akut veya kr lenfadenit, plazma hücresinden zengin infiltratlar veya granülomlar nedeniyle genişler  Sekonder sifilizde yaygın mukokutanöz lezyonlar izlenir – Oral kavite, avuç içleri ve ayak tabanları dahil – Sıklıkla çapı < 5 mm, kırmızı-kahverengi maküler döküntü Ağız veya vajinadaki kırmızı lezyonlar, en fazla organizma içerenlerdir ve en bulaşıcı olanlarıdır IM: Mukokutanöz lezyonlarda, primer şankırdaki gibi plazma hücre infiltrasyonu ve obliteratif endarterit izlenir – İnflamasyon daha az yoğundur  Tersiyer sifiliz en sık aortu, SSS’yi, karaciğeri, kemikleri ve testisleri tutar Aortit, proksimal aortun vasa vazorumunun endarteriti kaynaklıdır – Vasa vazorumun tıkanması, proksimal aort duvarının medyasında skarlaşmaya neden olarak elastikiyet kaybına neden olur – Subintimal skar oluşumu koroner arter girişinin daralmasına ve myokardiyal iskemiye neden olabilir  Nörosifiliz, meningovasküler sifiliz, tabes dorsalis ve genel parezi olarak adlandırılan birkaç formdan biri şeklinde görülür Sifilitik gummalar beyaz-gri ve lastiksi olup, tek veya multipl olarak ortaya çıkar ve büyüklükleri tüberküllere benzeyen mikroskobik lezyonlardan, büyük tümör benzeri kitlelere kadar değişir – Çoğu organda, özellikle deride, deri altı dokuda, kemik ve eklemlerde görülürler  Karaciğerde, gummalar nedeniyle oluşan skar, hepar lobatum denen özgün bir hepatik lezyona neden olabilir IM: Gumma merkezinde koagülatif nekrotik materyal ve çevresinde yoğun mononükleer lökositler, plazma hücreleri, palizatlaşan makrofajlar ve fibroblastlar izlenir – Treponemalar, gummalarda azdır ve gösterilmeleri zordur Konjenital sifiliz döküntüsü, yetişkin sekonder sifilizden daha şiddetlidir – Ayak tabanlarında ve avuç içlerinde epidermal dökülme ile ilişkili büllöz erupsiyon görülür Karaciğerde tersiyer sifilizin (hepar lobatum) neden olduğu maviye boyanmış bir gumma (skar) (trikrom boyası)  Sifilitik osteokondrit ve periostit, tüm kemikleri etkiler, ancak burun ve alt bacak lezyonları en belirgindir – Vomerin tahrip olması burun köprüsünün çökmesine ve daha sonra karakteristik sele burun deformitesine neden olur – Tibianın periostiti, ön yüzeyde aşırı yeni kemik büyümesine ve anterior eğilmeye (kılıç kını ‘saber shin’ deformitesine) yol açar – Endokondral kemik oluşumunda yaygın bir bozukluk vardır Kıkırdak aşırı büyüdükçe epifizler genişler ve metafizde yer değiştirmiş adalarda kıkırdak bulunur  Karaciğer, konjenital sifilizde sıklıkla ciddi şekilde etkilenir – Diffüz fibrozis (ve karakteristik lenfoplazmasitik infiltrat ve vasküler değişiklikler ile), lobüllere nüfuz eder Hepatik hücreler küçük yuvalar halinde izole olur – Gummalar, erken olgularda bile karaciğerde bulunabilir  Akciğerler, yaygın bir interstisiyel fibrozisden etkilenebilir Sifilitik ölü doğanlarda akciğerler soluk ve havasız görünür (pnömoni alba) Jeneralize spiroketemi, hemen tüm diğer organlarda yaygın interstisyel inflamatuvar reaksiyonlara yol açabilir – Pankreas, böbrekler, kalp, dalak, timus, endokrin organlar ve SSS gibi  Konjenital sifilizde geç belirtiler (triad): – İnterstisiyel keratit, – Hutchinson dişleri – Sekizinci sinir sağırlığı  Üst ekstremite; Epidermis; Gram boyası; Sekonder sifiliz  Kaynaklar Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th Ed. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editors. Elsevier; 2021 Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 11th Ed. Goldblum J, Lamps L, McKenney J, Myers J, editors. Elsevier; 2017