Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) PDF

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Concepción Escofet Soteras(1), Manuel Antonio Fernández Fernández(2), Carme Torrents Fenoy(1), Fernando Martín del Valle(3), Gonzalo Ros Cerv...

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Concepción Escofet Soteras(1), Manuel Antonio Fernández Fernández(2), Carme Torrents Fenoy(1), Fernando Martín del Valle(3), Gonzalo Ros Cervera(4), Irene Sofía Machado Casas(5) (1) Unidad de Neuropediatría. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona (2) Instituto Andaluz de Neurología Pediátrica. Sevilla (3) Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid (4) Hospital Universitario del Vinalopó. Elche. Alicante (5) Hospital Universitario San Cecilio. Granada Escofet Soteras C, Fernández Fernández MA, Torrents Fenoy C, Martín del Valle F, Ros Cervera G, Machado Casas IS. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:85-92. 1. INTRODUCCIÓN prefrontal, ganglios de la base y cerebelo, en- tre otras) que producen un desequilibrio en el El trastorno por déficit de atención e hiperacti- funcionamiento normal de los neurotransmi- vidad (TDAH) es un trastorno del neurodesarro- sores en estas regiones del sistema nervioso llo prevalente en la edad pediátrica, que llega a central3. afectar en algunos estudios hasta al 7% de los niños en edad escolar1 y persiste en el 4,5% de En términos generales, se produce una al- los adultos. Su presencia puede producir una teración de la recaptación presináptica de importante repercusión en el niño tanto a nivel dopamina y noradrenalina que desequilibra académico como en sus relaciones personales el funcionamiento de los circuitos frontoes- o a nivel familiar, por lo que es muy importante triado, mesolímbico o frontocerebeloso. Esta tratar de identificarlo lo antes posible y reali- situación desencadena un funcionamiento zar un correcto abordaje tanto desde el ámbito anómalo de los mecanismos de autocontrol y médico como desde el educativo. función ejecutiva de nuestro cerebro, lo cual ocasiona los síntomas que percibimos en el día a día y las manifestaciones clínicas habituales 2. ETIOLOGÍA en el TDAH. El TDAH es un trastorno orgánico de origen multifactorial, pero eminentemente genéti- 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS co, con una heredabilidad superior al 70%2. Los estudios de neuroimagen estructural y Los síntomas nucleares del TDAH se concretan funcional de personas con TDAH muestran en problemas en el control de la atención, el anomalías en estructuras cerebrales (región movimiento o los impulsos. Estas alteraciones 85 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) deben iniciarse en la infancia (antes de los 12 aunque no se incluye dentro de los criterios años), manifestarse en 2 o más ambientes y diagnósticos del TDAH. producir una repercusión en la vida social, fa- miliar o académica del paciente (Tabla 1). Frecuentemente el TDAH se presenta de ma- nera concurrente con otros trastornos del En la actualidad también se considera muy re- neurodesarrollo y procesos neurológicos rela- levante un síntoma complementario conocido cionados, o con patología psiquiátrica. Estos como disregulación emocional, en referencia a trastornos se conocen como comorbilidades4 la dificultad para el control de las emociones, y dentro de la amplia variedad existente des- Tabla 1. Criterios DSM-5 para el diagnóstico de TDAH A. Patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por: A.1. Inatención: 6 o más durante al menos 6 meses Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas Parece no escuchar cuando se le habla directamente No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales Tiene dificultad para organizar tareas y actividades Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido Pierde cosas necesarias para tareas o actividades Se distrae con facilidad por estímulos externos Olvida las actividades cotidianas A.2. Hiperactividad e impulsividad: 6 o más durante al menos 6 meses Juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas Está „ocupado” actuando como si „lo impulsara un motor” Habla excesivamente Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta Con frecuencia le es difícil esperar su turno Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros B. Algunos síntomas estaban presentes antes de los 12 años C. Varios síntomas están presentes en dos o más contextos D. Los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental Especificar la presentación: inatenta, combinada o hiperactiva/impulsiva Especificar si está en remisión parcial Especificar la gravedad actual: leve, moderado o grave 86 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tacan, por su elevada frecuencia, trastornos prematuridad, el bajo peso al nacer y el consu- específicos del aprendizaje, como la dislexia, mo de alcohol, tabaco y otros posibles tóxicos. y trastornos de conducta, como el trastorno También es imprescindible realizar una crono- negativista desafiante (Tabla 2). logía detallada del desarrollo psicomotor que incluya la progresión del aprendizaje escolar. 4. CLAVES DIAGNÓSTICAS En relación con la valoración de los criterios diagnósticos, síntomas y repercusiones clíni- Para realizar un adecuado proceso diagnósti- cas existentes, es imprescindible la recogida co de TDAH es fundamental una recogida de- de información sobre el proceso evolutivo del tallada de información que incluya todos los cuadro desde el momento de detección de las antecedentes familiares y personales, desde el primeras manifestaciones por parte del entorno momento de la gestación hasta el de la con- del paciente. Para ello, es importante reunir in- sulta, con especial atención a posibles factores formación procedente de diferentes ambientes, genéticos hereditarios y gestacionales, como la como el familiar y el escolar en el caso de niños y adolescentes, o el personal y el laboral en el caso de los adultos. En la actualidad contamos Tabla 2. Comorbilidades del TDAH con la existencia de diversos cuestionarios es- tandarizados que nos permiten recoger una Trastornos neurológicos: gran cantidad de información de todos los am- Trastornos del aprendizaje bientes de forma sencilla. Los más utilizados en −Dislexia nuestro medio son el test EDAH y la traducción −Disortografía del cuestionario de Conners. También se pue- −Discalculia den utilizar otros como el ADHD Rating Scale-IV −Trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) o el SNAP-IV. Existen cuestionarios de psicopa- Trastornos de la comunicación tología general, como la escala de Achenbach, Trastorno del desarrollo de la coordinación motora el sistema BASC de evaluación de conducta Tics / síndrome de Tourette en niños y adolescentes o el cuestionario de Trastorno del espectro autista capacidades y dificultades SDQ, que también Discapacidad intelectual pueden ser útiles. Finalmente, el diagnóstico Trastornos del sueño se realizará según los criterios DSM-5 o CIE-11. Trastornos psiquiátricos: Trastorno de conducta Otro de los aspectos fundamentales es la Trastorno negativista desafiante realización de una exploración física general Trastornos del estado de ánimo y neurológica que nos permita descartar la −Depresión existencia de algún tipo de patología orgánica −Ansiedad concomitante, directamente relacionada con Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) el propio TDAH. También hay que realizar una Otros: exploración psicopatológica para descartar Abuso de sustancias trastornos neuropsiquiátricos que puedan ser Conductas de riesgo causantes de la sintomatología del paciente. 87 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Con toda la información recopilada y la valora- Entre las patologías psiquiátricas debemos te- ción clínica mediante observación, entrevista ner en cuenta: directa y exploración física, el profesional debe proceder al diagnóstico, valorando la repercu- Trastornos del estado de ánimo: tanto la sión real, a nivel cualitativo y cuantitativo, so- ansiedad como la depresión se pueden ma- bre la funcionalidad del individuo y su entorno. nifestar de manera similar al TDAH. Trastorno de conducta, o trastorno opo- 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sicionista desafiante: aunque también presentan comportamiento disruptivo, su El diagnóstico diferencial del TDAH incluye conducta se caracteriza más por intención múltiples patologías médicas o psiquiátricas, de dañar, ausencia de remordimiento, hos- por lo que siempre es importante realizar una tilidad o rebeldía. historia clínica completa y una exploración neurológica exhaustiva. Trastorno de adaptación: suele haber un inicio reciente con un claro desencadenante. Entre las patologías médicas destaca: Trastorno bipolar: se manifiesta por un es- Epilepsia de ausencia: los episodios de tado de ánimo expansivo, con grandiosidad desconexión pueden simular un déficit de y manía. atención. También es importante realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos del neurodesa- Alteraciones tiroideas, que se pueden mani- rrollo como son: festar como inquietud motora (hipertiroidis- mo) o apatía y cansancio (hipotiroidismo). Discapacidad intelectual. Síndrome de piernas inquietas: las altera- Trastornos del espectro autista. ciones sensitivas pueden hacer que el niño se mueva más de lo habitual, simulando Trastornos específicos del aprendizaje. hiperactividad. Tics / Síndrome de la Tourette. Trastornos del sueño: la privación de sueño en los niños se puede manifestar como in- Altas capacidades. quietud motora o irritabilidad y repercutir negativamente en el rendimiento escolar. 6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Otros: otras enfermedades como la enfer- medad celiaca, anemias y, en algunos casos, El diagnóstico es clínico, pero puede estar in- tumores cerebrales o cuadros neurodegene- dicada la realización de pruebas complemen- rativos pueden manifestarse como TDAH, tarias para descartar otras patologías, siempre generalmente con características atípicas. orientadas por la historia clínica: 88 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Electroencefalograma (EEG): si se sospe- vos realistas es el primer paso para valorar los chan ausencias o algún otro tipo de crisis avances que se consigan. epiléptica. El tratamiento tradicionalmente aceptado Analítica de sangre: hemograma, TSH, scree- como más efectivo para el TDAH ha sido deno- ning de celiaquía, ferritina, creatina quinasa. minado como multimodal en base a las con- clusiones de un estudio clásico (MTA) que com- RM cerebral: solo si se sospecha un daño paró la utilidad del tratamiento farmacológico cerebral, si hay anomalías en la exploración con metilfenidato (en diferentes pautas) con el neurológica o si se sospecha un cuadro neu- uso de terapia cognitivo conductual y la combi- rodegenerativo. nación de ambos. Los resultados fueron claros a favor de la opción de tratamiento combinado6. Valoración neuropsicológica: aunque no es imprescindible para el diagnóstico, sí es muy Dentro de los tratamientos no farmacológicos recomendable para valorar el rendimiento se encuentra la psicoeducación y la psicotera- cognitivo, descartar otros trastornos del pia, los cuales deben ser el tratamiento de elec- aprendizaje, valorar las funciones ejecutivas ción en los menores de 6 años. Se debe realizar y objetivar la capacidad de atención5. una intervención psicoeducativa con los padres, que puede realizarse de manera individual o Existen otras pruebas que actualmente no se grupal, e intervenciones psicopedagógicas en realizan en la práctica clínica, como los estudios la escuela, que incluyan refuerzo educativo, de secuenciación genética, pruebas de neuroi- adaptaciones metodológicas, entrenamiento magen funcional, estudio de neurotransmiso- en técnicas y hábitos de estudio, fomento de la res o EEG cuantificado, cuyo uso hoy en día se autonomía y la autoestima y terapia relacional. limita a la investigación. En cuanto a la psicoterapia, la que más eviden- cia tiene es la terapia conductual, que debe ser 7. TRATAMIENTO la primera opción en el TDAH del preescolar (4-5 años). La terapia conductual junto a los Como toda afección crónica, el manejo del cambios en el ambiente permite mejorar la TDAH requiere de un abordaje integral, en el interacción entre padres e hijos y reducir las que el médico responsable coordine todas las conductas disruptivas, de manera que se favo- acciones encaminadas a mejorar la calidad de rezca el aprendizaje, junto a las adaptaciones vida del paciente. Se debe coordinar la atención metodológicas y ambientales en el aula. por parte del pediatra de Atención Primaria, del neuropsicólogo y de los terapeutas escolares, Respecto a los tratamientos farmacológicos, los así como integrar las expectativas y objetivos fármacos autorizados para el tratamiento del del niño/adolescente y de sus padres. El primer TDAH se dividen en dos grupos en función del paso es informar sobre el trastorno, qué se pue- perfil principal de su mecanismo de acción: es- de esperar que mejore y qué estrategias de in- timulantes y no estimulantes. Están indicados tervención podemos ofrecer. Establecer objeti- en niños mayores de 6 años y adolescentes, se 89 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) pueden introducir en cualquier momento en el presentación y el perfil de liberación; de forma que no se observe mejoría con la terapia con- que podemos planificar un tratamiento muy ductual y siempre de acuerdo con el deseo de individualizado en función de la edad, el perfil los padres y el niño. y las necesidades individuales de cada paciente (Tabla 3). La lisdexanfetamina tiene un efecto Los fármacos estimulantes actúan como inhibi- similar, pero con una duración del efecto de dores selectivos de la recaptación presináptica unas 13 horas7. de la dopamina. El más conocido, por ser el más antiguo, es el metilfenidato, pero también se Los fármacos no estimulantes actúan de for- encuentra en este grupo la lisdexanfetamina, ma exclusiva sobre el metabolismo de la no- la cual también actúa como inhibidor de la re- radrenalina. De forma general, actúan como captación presináptica de noradrenalina. inhibidores selectivos de la recaptación presi- náptica de la noradrenalina, como es el caso Contamos con diferentes tipos de metilfenida- de la atomoxetina, pero también actúan como to en función de la duración de su efecto, la activadores de los receptores alfa-2 postsináp- Tabla 3. Tratamientos farmacológicos Fármaco Presentaciones Efecto Ventajas Efectos secundarios Psicoestimulantes Metilfenidato (MFD) MFD 5, 10, 20 mg 4 horas Permite ajustar la dosis Pérdida de apetito liberación inmediata Pauta flexible Pérdida de peso Barato Palpitaciones, cefalea MFD 5, 10, 20, 30, 40, 8 horas Cubre toda la mañana Labilidad emocional liberación modificada 50, 60 mg Se puede abrir la cápsula (50/50 y 30/70) MFD liberación 18, 27, 36, 54 mg 10-12 horas Efecto progresivo prolongada OROS Mayor duración Lisdexanfetamina (LDX) Lisdexanfetamina 30, 50, 70 mg 13 horas Larga duración Insomnio, Se puede abrir Pérdida de apetito Alteraciones digestivas Mareo No psicoestimulantes Atomoxetina 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100 mg 24 horas Control de tics e impulsividad Pérdida de apetito Jarabe 4 mg/ml Útil si hay ansiedad Mareo Síntomas digestivos Guanfacina liberación 1, 2, 3, 4 mg 24 horas Control de tics e impulsividad Ganancia de peso prolongada Somnolencia 90 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ticos, como es el caso de la guanfacina. Se ad- tivas, sino que pueden ser contraproducentes, ministran normalmente una vez al día y tienen ya que pueden generar efectos no deseados8. mayor efecto en el control de la impulsividad y de los tics. Las diversas terapias complementarias utili- zadas para el tratamiento del TDAH, sin base El tratamiento debe ser individualizado, debe científica demostrada, incluyen la homeopatía, cubrir todo el día (mañana y tarde), debe me- las flores de Bach, las dietas sin gluten o caseí- jorar las comorbilidades y tiene que ser bien na, los diferentes métodos de estimulación au- tolerado. ditiva, la terapia optométrica comportamental o los diferentes sistemas de estimulación vi- Los efectos secundarios más importantes de sual. No solo no han demostrado utilidad, sino los fármacos estimulantes son la pérdida de que algunas de ellas pueden producir daño, apetito y de peso. En algunos casos pueden como las terapias con megadosis de vitaminas producir alteración del sueño, especialmente o la quelación, además de incurrir en gastos cuando se dan dosis por la tarde. Es frecuente innecesarios y pérdidas de tiempo y oportu- la aparición de cefalea o dolor abdominal en los nidades. primeros días de su administración, pero nor- malmente estos efectos desaparecen en poco tiempo. También se ha descrito la aparición de 8. SEGUIMIENTO labilidad emocional, nerviosismo o hiperten- sión, por lo que es recomendable realizar un La detección del TDAH puede partir de la es- control clínico 1-2 meses después del inicio del cuela, de la familia o del pediatra de Atención tratamiento y siempre que haya un cambio de Primaria. En los casos leves podrá ser el pedia- dosis. tra el que realice la historia clínica, recopile la información pertinente de la familia y del En relación con los controles recomendados, se colegio, y realice el diagnóstico de TDAH, ini- establece la necesidad de realizar la medición ciando el tratamiento en los casos leves sin periódica de parámetros como el peso, la talla y comorbilidad. la tensión arterial, tanto previo al inicio del tra- tamiento como a posteriori, y en los cambios de En los casos con sintomatología moderada-gra- dosis o pauta de tratamiento. Esto es debido a ve o con comorbilidad se derivará al paciente que se han detectado cambios estadísticamen- a Neuropediatría o a Salud Mental para la rea- te significativos en dichos parámetros, aunque lización del diagnóstico diferencial y el inicio o sin repercusión clínicamente significativa de ajuste del tratamiento. forma general. Se recomienda revisar a todos los pacientes con Para finalizar, también es importante mencio- tratamiento al menos 1-2 meses después de nar las terapias alternativas que no han demos- iniciar el tratamiento y posteriormente cada trado eficacia. Las terapias denominadas alter- 6 meses, para ajustar la dosis de medicación, nativas o complementarias no están basadas valorar la presencia de efectos secundarios y en la evidencia científica y no solo no son efec- controlar el peso, la talla y la tensión arterial. 91 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) El tratamiento farmacológico debe adminis- meta-analysis of 96 structural and functional trarse todos los días, incluidos los fines de studies. Neurosci Biobehav Rev. 2019;100:1-8. semana, realizando descansos únicamente en los casos en los que la sintomatología no Reale L, Bartoli B, Cartabia M, Zanetti M, Cos- persista en las vacaciones (por ejemplo, un tantino MA, Canevini MP, et al. Comorbidity prevalence and treatment outcome in children niño con TDAH de presentación inatenta con and adolescents with ADHD. Eur Child Adolesc repercusión casi exclusiva a nivel académico) Psychiatry. 2017;26(12):1443-57. o en los casos en los que aparezcan efectos secundarios (por ejemplo, pérdida de apetito Abramov DM, Cunha CQ, Galhanone PR, Alvim importante). RJ, De Oliveira AM, Lazarev VV. Neurophysiolo- gical and behavioral correlates of alertness im- Se recomienda revisar conjuntamente con el pairment and compensatory processes in ADHD paciente de manera periódica los beneficios evidenced by the Attention Network Test. PLoS y riesgos de la medicación, y decidir sobre su One. 2019;14(7):e0219472. continuidad9. En los casos de inatención se pue- de empezar un curso sin medicación y valorar Martínez-Núñez B, Quintero J. Update the Multi- la evolución. En los casos de hiperactividad- modal Treatment of ADHD (MTA): twenty years impulsividad, la retirada de la medicación se of lessons. Actas Esp Psiquiatr. 2019;47(1):16-22. puede hacer durante las vacaciones. Caye A, Swanson JM, Coghill D, Rohde LA. Treatment strategies for ADHD: an evidence- based guide to select optimal treatment. Mol BIBLIOGRAFÍA Psychiatry. 2019;24:390-408. Rowland AS, Skipper BJ, Umbach DM, Rabiner Sarris J, Kean J, Schweitzer I, Lake J. Comple- DL, Campbell RA, Naftel AJ, et al. The prevalence mentary medicines (herbal and nutritional of ADHD in a population-based sample. J Atten products) in the treatment of Attention Deficit Disord. 2015;19(9):741-54. Hyperactivity Disorder (ADHD): a systematic review of the evidence. Complement Ther Med. Faraone SV, Larsson H. 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