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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) 1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. 2.- DIAGNÓSTICO 2.1 Diagnóstico 2.2 Subtipos 3.- PREVALENCIA 4.- ETIOLOGÍA 5.- TRASTORNOS ASOCIADOS 6.- ASPECTOS EVOLUTIVOS 6.1 Cognitivo 6.2 Lenguaje y Com...

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) 1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. 2.- DIAGNÓSTICO 2.1 Diagnóstico 2.2 Subtipos 3.- PREVALENCIA 4.- ETIOLOGÍA 5.- TRASTORNOS ASOCIADOS 6.- ASPECTOS EVOLUTIVOS 6.1 Cognitivo 6.2 Lenguaje y Comunicación 6.3 Desarrollo Emocional 6.4 Lectura, escritura. 7.- TRATAMIENTOS 7.1 Farmacológico 7.2 Psicológico. Psicopedagógico. Educativo- Aula 1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN El Trastorno por Déficit de Atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad escolar. Sus características principales son: inatención, hiperactividad e impulsividad. […]Actualmente se desconocen sus causas, aunque se han estudiado diversos factores ecológicos genéticos y ambientales, que contribuyen a su aparición. Asimismo, se han descrito alteraciones cerebrales responsables de los síntomas principales de los niños con TDAH. El TDAH es una alteración de la función ejecutiva. El concepto de función ejecutiva engloba las capacidades necesarias para atender a un estímulo, planificar y organizar una acción, reflexionar sobre las posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera respuesta automática cambiándola por otra más apropiada. Las tareas cognitivas necesarias para la función ejecutiva (alteradas en pacientes con TDAH) son: la memoria de trabajo, la inhibición (motora, cognitiva o emocional), la atención selectiva y sostenida, la fluidez verbal, la planificación, la flexibilidad cognitiva y el control de las interferencias. El TDAH supone aproximadamente el 50% de las consultas en psiquiatría infantil y adolescente, y explica al menos un 10% de los comportamientos disruptivos. Com- parado con los niños de su misma edad, los niños con TDAH requieren el doble de recursos médicos (hospitalización, consultas externas y urgencias), sobre todo por traumatismos y fracturas. […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.55) El TDAH es un trastorno que se manifiesta en la conducta del niño cuyo origen es una afectación neurológica. Se trata de un mal funcionamiento de una parte del cerebro, la del lóbulo frontal, que regula las funciones ejecutivas. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.4) ¿Qué son o para qué nos sirven estas funciones? De modo general podríamos decir que impiden al niño ser capaz de guiar su propio comportamiento hacia una meta deseada, «puede querer llegar pero hay algo que le impide hacerlo», ese algo es la incapacidad de autocontrol, son incapaces de controlar sus impulsos, de hecho, a este trastorno se le nombra también como «trastorno ejecutivo de autocontrol». Utilizar el autocontrol para dirigir la conducta hacia el futuro, es algo específicamente humano […]; pero no depende de la voluntad estrictamente. A veces vemos a estos niños como si ellos no quisieran autocontrolarse, no pusieran nada de su parte, es erróneo, no debemos perder de vista que hay unos factores neurológicos que junto con el aprendizaje y la educación, son los responsables del autocontrol. Si estos sistemas están dañados, el niño por mucho que ponga de su parte, seguirá teniendo un autocontrol muy frágil. Es importante concretar aún más de qué se encargan estas funciones ejecutivas, qué ocurriría si nos fallaran, porque de este modo estaremos más cerca de entender y poder ayudar a un niño con TDAH. Para ello las describiremos como hace el Dr. Barkley. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.4 y p.5) El déficit de atención es una dificultad persistente para seleccionar información relevante (obviando los estímulos irrelevantes), ser capaces de mantener la atención en una misma actividad el tiempo necesario para realizarla y poder reorientar la atención hacia otro estímulo. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.19) Son cuatro las funciones EJECUTIVAS: LÓBULO FRONTAL ___________________________________________________________________ FUNCIONES / / \ \ El ojo de la La voz de la El corazón El terreno de juego mente mente de la mente de la mente | | | | Guía Lenguaje interno Control de la Capacidad de manejar emoción la información Previsión Regulación y dirección Tiempo de espera Capacidad de análisis Planificación y síntesis Ajuste de la reacción Proceso de planificación y/o resolución de problemas (Cuadro tomado de Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.5) El ojo de la mente: es la encargada de revivir el pasado para guiarse en el futuro, marcando el cómo actuar en el presente. Es lo que sirve para mirar hacia delante con previsión, lo que nos ayuda a planificar el futuro en base a la experiencia. Comienza a desarrollarse a los tres meses y llega a su máximo desarrollo a los diez años. Los niños TDAH están atascados en el presente, para actuar no piensan ni en el pasado ni en el futuro. […] No capta las consecuencias de su propia conducta (no es que se evada de cumplir sus responsabilidades), por eso muchas veces asumen riesgos innecesarios, parecen descuidados, no tienen miedo al futuro, hay una falta total de previsión ante él, como tampoco aprenden de la experiencia, tropiezan una y mil veces en la misma piedra. Es como si en la playa estuvieran de espaldas a las olas, no las prevén, no actúan en base a lo que se avecina, no saltan y la ola les golpea. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.5 y p.6) La voz de la mente: se desarrolla entre el nacimiento y los tres años de edad. Los niños de tres a cinco años se hablan a sí mismos en voz alta y de cinco a siete susurran, pudiéndose apreciar el movimiento de sus labios, hasta llegar al lenguaje interno que guía su conducta (el pensamiento). Este lenguaje interno nos regula y dirige hacia lo que tenemos que hacer, sin embargo, los niños con TDAH suelen hablar todo en voz alta, por eso suelen hablar más que otros niños, ya que su habla es menos internalizada o privada, careciendo del lenguaje interno, o no cumpliendo su cometido. Estos niños parecen más inmaduros porque la voz de su mente también está menos desarrollada, teniendo menos capacidad para seguir reglas, hablarse a sí mismos, regular la conducta por normas, etc. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.6)  El corazón de la mente: es lo que controla las emociones, no las causa pero las modifica en función de la situación. Decimos a los niños que cuando estén enfadados esperen y cuenten hasta diez para reaccionar, (se trata de retrasar la respuesta), en este tiempo de espera, pueden serenarse, volver a evaluar lo que ha pasado de manera más racional y objetiva, y ajustar su reacción, evitando actuar impulsivamente. Parece que los niños con TDAH son mucho más emotivos, no saben inhibir sus sentimientos, no saben acomodarlos a las particularidades de la situación, respondiendo muy rápidamente, no saben separar los hechos de los sentimientos personales. No hacen esa regulación de sus emociones y suelen aparecer muy amplificadas o exageradas. Controla también la motivación interna: los niños con TDAH tienen muchos problemas con la persistencia, que es la corta duración de su atención. No son capaces de crear una motivación privada que les mantenga en la actividad, dependen más que nadie de la motivación externa, para lo que hay que buscar fuentes artificiales, tales como los premios. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.6) El terreno de juego de la mente: se refiere a la capacidad de manejar la información para elegir las distintas maneras de hacer las cosas. Esta habilidad comienza a desarrollarse en el primer año de vida y continúa en los siguientes veinte a treinta años. Hace referencia a la capacidad de análisis y síntesis, a las dificultades en la memoria de trabajo. No realizan procesos de planificación o resolución de problemas. Con esta función descomponemos los mensajes y la información en partes más simples, de ahí que estos niños no utilizan los detalles como diferenciadores de situaciones, generan escasas soluciones a los problemas cotidianos, exploran mucho menos los objetos, analizan menos lo que hacen; aunque en el medio existe información que indica otro comportamiento como más procedente el niño con TDAH, al no jugar con esa información, realiza invariablemente la misma conducta. Si la información no es muy visible y tangencial para ellos prácticamente no existe por sí sola dentro de su cabeza. Todo esto nos tiene que ayudar a cambiar la forma que tenemos de entender la voluntad, entendiendo que se desarrolla mucho más tardía- mente y el resultado final es probablemente de menor eficacia que en personas que no padecen este trastorno.[…] (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.7) 2.- DIAGNÓSTICO 2.1 Diagnóstico […] Actualmente, se utilizan dos sistemas de diagnóstico y clasificación de las enfermedades mentales: el DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders o manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) editado en 1994 por la asociación americana de psiquiatría (APA) y la CIE-10, clasificación internacional de enfermedades mentales (editada en 1992 por la OMS). […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.60) 2.2 Tipos La clínica de un niño con TDAH es heterogénea. Las características principales que presenta un niño con TDAH son: inatención, hiperactividad e impulsividad. […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.56) Según el DSM existen tres subtipos de TDAH: De predominio inatento: cuando sólo existen 6 o más síntomas de inatención […] De predominio hiperactivo-impulsivo: cuando sólo existen 6 o más síntomas de hiperactividad e impulsividad […]. Combinado: cuando se dan las dos condiciones anteriores […] El TDAH combinado es el subtipo más frecuente (presente en el 80% de los niños y en el 60% de las niñas) […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.60) Criterios diagnósticos del TDAH Se requieren cinco criterios diagnósticos (deben cumplirse todos los criterios de A a E): Criterio A. Requiere más o igual a 6 síntomas de inatención y/o más o igual a 6 síntomas de hiperactívidad-impulsívidad durante más o igual a 6 meses. Estos han de resultar inapropiados para el nivel de desarrollo […] y producir una falta de adaptación. Inatención: a) Frecuentemente no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en tareas y otras actividades. b) Frecuentemente tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos. c) Frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente. d) Frecuentemente no sigue las instrucciones y no termina las tareas o los encargos (y no se debe a un comportamiento oposicionista o a una falta de comprensión de las instrucciones). e) Frecuentemente tiene dificultad para organizar tareas y actividades. f) Frecuentemente evita, es reacio o le disgusta realizar tareas que requieren esfuerzo mental mantenido (como los deberes). g) Frecuentemente pierde cosas necesarias para las actividades o tareas (juguetes, libros, tareas, etcétera) h) Frecuentemente se distrae con facilidad por estímulos externos i) Frecuentemente es olvidadizo en sus actividades diarias. Hiperactividad: a) Frecuentemente enreda con manos, pies o se mueve en su sitio. b) Frecuentemente se levanta en clase o en otras situaciones en las que debe permanecer sentado. c) Frecuentemente corre excesivamente o se sube a sitios inapropiados (en adultos o adolescentes esto se limita a un sentimiento subjetivo de inquietud).  d) Frecuentemente tiene dificultad para jugar o divertirse en silencio. e) Frecuentemente está en movimiento o actúa como si estuviera «con el motor en marcha». f) Frecuentemente habla en exceso. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.60) Impulsividad: a) Frecuentemente responde impulsivamente, incluso, antes de que se haya completado la pregunta. b) Frecuentemente tiene dificultades para esperar su turno. c) Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (se mete en conversaciones o juegos). Criterio B. Algunos síntomas que causan disfunción estaban presentes antes de los siete años. Criterio C. Los síntomas provocan algún grado de disfunción en al menos dos ambientes (colegio/trabajo, casa). Criterio D. Hay evidencia clara de que existe disfunción en el ámbito social, académico u ocupacional. Criterio E. Los síntomas no sólo ocurren durante el curso de un Trastorno Generalizado del Desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por otro trastorno psiquiátrico […] Tampoco se deben a problemas médicos o mantienen relación con el tratamiento farmacológico o abuso de sustancias (alcohol, drogas). (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.60) La inatención se caracteriza por: - No prestar atención a los detalles: a los signos en las operaciones matemáticas, a los enunciados de los ejercicios, a la ortografía, etcétera. - Cometer errores por descuido o por despiste: al vestirse se pone la ropa al revés, se equivoca en tareas que sabe hacer […] - Presentar dificultades para mantener la atención: «está en su mundo», «se le va el santo al cielo», se cansa o se aburre fácilmente de una actividad y por eso cambia frecuentemente de tareas o, incluso, de juegos (sobre todo si son monótonos o repetitivos). - Presentar dificultades para completar actividades: deja las tareas a medias. - Presentar dificultades para organizarse y planificarse: el niño comienza la hoja de problemas por la mitad, lo deja todo para el último minuto y al final no le da tiempo a terminar, etcétera. - Evitar tareas que requieren esfuerzo mental: los deberes, puzzles, crucigramas, etcétera. - Perder cosas: material escolar, juguetes, etcétera. - Distraerse con facilidad por estímulos externos: en medio de la clase piensa en el recreo, al oír un ruido corre a ver qué es, etcétera. - Olvidarse de encargos o actividades: olvida llevar los deberes a clase, traer a casa el libro del examen que tiene al día siguiente, olvida para qué fue a su habitación, etcétera. - Parecer que no escucha cuando se le habla directamente: hay que repetirle las instrucciones muchas veces. Estos síntomas con frecuencia conllevan un fracaso académico o un rendimiento por debajo de la capacidad del niño. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.57)  Consecuencias: - Dificultades para diferenciar lo principal de lo secundario, por ejemplo, cuando el profesor está explicando una tarea no lo suelen valorar como el estímulo más importante y se pueden dedicar a mirar lo que hace su compañero. - Dificultades para atender estímulos simultáneamente; no tienen facilidad para realizar dos actividades simultáneamente, como mirar un gráfico y escuchar simultáneamente al profesor. […] - Problemas de comprensión del material, para memorizar y aprender. - Dificultades para terminar las tareas en el tiempo[…] - Problemas para pasar de un estímulo a otro sin haber acabado su análisis. - Dificultades para comprender y atender sus propios estímulos, así como para organizar sus pensamientos. - Dificultades para percibir los detalles: (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.20) Si están muy motivados o muy entrenados, son capaces e hacer las tareas aunque sean difíciles. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.20) La hiperactividad es: > > […] Ya desde muy pequeños, de bebé, presentan este patrón de actividad; y es excesiva, inadecuada y desmesurada, repercutiendo en las relaciones con los demás y en la adquisición de muchos aprendizajes.[…] Los niños afectados […[ no están moviéndose todas las horas del día, sino que en ocasiones reducen algo su actividad, pero incluso en esos periodos de descanso y de estarse algo mas quietos, su actividad es mayor que la de los niños de su edad sin TDAH. Hay estudios donde se comprueba que esta característica persiste incluso cuando están dormidos.[…] Su exceso de movimiento se traduce en una actividad casi permanente e incontrolada, que no suele tener una finalidad concreta, no está dirigido a una meta, y tiende a aparecer en los momentos más inoportunos, o justo cuando la situación requiere más control motor (en la sala de espera de un médico, en un examen[…]) El exceso de movimiento disminuye y se va normalizando conforme el niño se va haciendo mayor, más o menos a partir de los doce años. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.35 y 36) La hiperactividad consiste en: - Moverse continuamente en su asiento: cambios de postura, movimiento de pierna, «enredar» con las manos, tocarse la cara, hacer ruiditos con el lápiz, etcétera. - Levantarse en situaciones en las que debería permanecer sentado: dificultad para permanecer sentado en clase, en la mesa a la hora de comer, en restaurantes, en la iglesia, etcétera. - Correr o subirse a alturas de forma excesiva e inapropiada: en situaciones en las que no resulta adecuado hacerlo. Por este motivo, estos pacientes son más propensos a sufrir accidentes y plantean problemas de disciplina. - Hacer un ruido excesivo: mientras realiza actividades o juega no lo suele hacer en silencio (pega golpes en la mesa, da gritos, tira los juguetes, etcétera. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.57)  - Hablar excesivamente: en ocasiones sin que se les entienda, ya que tienen dificultades para organizar las ideas que pretenden transmitir. - Con frecuencia los padres advierten que el niño actúa como si estuviera «activado por un motor» o como «si nunca se le acabaran las pilas». (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.57) Consecuencias: - Son algo torpes. Se les rompen las cosas, se les caen los objetos, son poco cuidadosos y ruidosos. - Se implican en actividades más peligrosas. - Tienen accidentes con más frecuencia. - Incontrolables. […] - Estas consecuencias provocan el rechazo de sus compañeros y adultos. - Distorsionan el ritmo de la clase. - Repercute en la adquisición de los aprendizajes escolares. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.38) La impulsividad: […] Problemas en la capacidad de inhibir una respuesta, tanto en actividades cognitivas como sociales. Tienen problemas para esperar lo suficiente como para poder pensar y luego actuar, siendo poco reflexivos. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.28) La impulsividad consiste en: - Responder y actuar sin pensar: responder incluso antes de que la pregunta haya sido completada, hacer o decir lo primero que se le viene a la cabeza sin pararse a pensar en las posibles consecuencias. - Presentar dificultades para esperar su turno: el niño quiere ser el primero en la cola, el primero que utilice un columpio, pretende que le sirvan «ya», se muestra impaciente. - Interrumpir las conversaciones o los juegos de otros: interrumpe a su padre cuando habla por el móvil y a su hermano cuando juega con algún amigo. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.58) Consecuencias: - Actúan sin evaluar las consecuencias de sus actos, viéndose involucrados en accidentes de distinta gravedad, de forma involuntaria. - Debido a los importantes problemas para la espera, las frecuentes interrupciones, e incumplimiento de las normas, se les percibe como maleducados y/o rebeldes. - Al no evaluar las consecuencias de sus actos en las relaciones con los demás es rechazado y percibido como molesto y agresivo. - Sus actuaciones son imprevisibles, algunas veces incluso para ellos. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.28) Además de las tres características principales del TDAH, existen otras dificultades asociadas: - Dificultades para relacionarse socialmente: con iguales y adultos […] presentan comportamientos desinhibidos, insisten excesivamente en satisfacer sus necesidades y no piensan sus acciones. Por ello, frecuentemente surgen conflictos en la relación familiar (con padres, hermanos, familia extensa y cuidadores) y en el colegio (profesores y compañeros de clase). Los padres y profesores suelen discutir con ellos y castigarles. Normalmente, son niños impopulares y tienen amistades poco duraderas en el colegio, incluso pueden llegar a estar aislados. - Rendimiento académico por debajo de su capacidad: un niño con TDAH y un Cl en la media (o incluso alto) puede sacar notas «justas», suspender, requerir refuerzo escolar o adaptación curricular, repetir curso, cambiar a estudios de relativa menor exigencia […] o abandonar los estudios. - Dificultad en el aprendizaje: debido a la dificultad […] para organizarse y a la escasa memoria de trabajo que tienen, presentan dificultades en el lenguaje, la lectura, la escritura y el cálculo matemático. - Dificultad para la expresión verbal: por no organizar y ordenar sus ideas antes de transmitir un mensaje final. - Torpeza motora fina (mala caligrafía) y gruesa ([…] se cae frecuentemente, etcétera). Se dan golpes con asiduidad y sufren accidentes y fracturas. - Escasa tolerancia a la frustración: a la que pueden reaccionar con irritabilidad o labilidad emocional. - Escasa noción y manejo del tiempo: esto conlleva dificultades en el terreno académico y en las relaciones sociales. - Tendencia a tener una autoestima baja: por las repercusiones negativas que los síntomas tienen en todas las áreas de su funcionamiento. Un niño […] dijo, tras mejorar mucho con el tratamiento «antes "pasaba", porque no me servía de nada estudiar». - Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo por comportamientos impulsivos: como consumo de sustancias (alcohol, tabaco y otras drogas), conducir superando los límites de velocidad (con la consecuente posibilidad de sufrir un accidente de tráfico) […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.58) 3.- Prevalencia El TDAH afecta del 2 al 12% de la población pediátrica en todo el mundo. […] La prevalencia no depende de la cultura o nacionalidad, ya que la validez del diagnóstico del TDAH es transcultural. […] El TDAH se da y se diagnostica más en varones (relación niño: niña de 4:1), aunque existe un infradiagnóstico en niñas. La prevalencia es máxima en la edad escolar, especialmente entre los 6 y los 9 años de edad. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.56) […] Aunque el subtipo combinado de TDAH es el más frecuente tanto en niños como en niñas, el subtipo inatento de TDAH es más usual en las niñas que en los niños (presente en el 30% de las niñas y el 16% de los niños). Los niños con este subtipo se diagnostican más tarde (avanzada la primaria o incluso en el instituto), ya que no presentan problemas de comportamiento en clase o en casa. […] El TDAH tipo hiperactivo-impulsivo es el subtipo menos frecuente (7% en niñas y 3% en niños). Algunos autores cuestionan su existencia y sugieren que se puede tratar de un estadio precoz del subtipo combinado (en el que sólo la hiperactividad da problemas en ese momento y la disfunción por la inatención se manifestará en cursos posteriores cuando al niño se le exijan tareas más complejas). (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.61) 4.- Etiología La etiología del TDAH es multifactorial. Se han descrito factores genéticos y ambientales y la interacción de ambos como causas del TDAH. Sin embargo […] no está completamente aclarada. Factores genéticos Estudios de familias, gemelos […] y niños adoptados demuestran que el TDAH se transmite en las familias de forma genética. Si uno de los padres presenta TDAH, el riesgo de que el niño presente este trastorno aumenta entre dos y ocho veces (puede estar presente hasta en el 40% de los hijos). Si se trata de un hermano, el riesgo aumenta entre tres y cinco veces (presente hasta en el 25% de los hermanos), y en un gemelo el riesgo aumenta entre 12 y 16 veces. La heredabilidad del TDAH es de en torno al 77% (Biederman y Faraone, 2005). Es decir, en una población, el 77% de la causa del TDAH es genética. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.62) Factores neuroquímicos El TDAH aparece cuando se alteran los genes que codifican los receptores y transportadores de dopamina (DA) y noradrenalina (NA). Esto sucede, principalmente, en la corteza prefrontal[…] Factores ambientales Los factores ambientales que se han relacionado con el TDAH […] no son específicos de esta enfermedad. Pueden actuar como desencadenantes en niños biológicamente vulnerables o como moduladores del curso de la enfermedad (empeorando o mejorando el curso clínico). Los más estudiados son: la exposición in útero al tabaco, al alcohol o a un tratamiento farmacológico […]; prematuridad; bajo peso al nacer; complicaciones peri-natales (hipoxia,[…] postmadurez fetal, parto de larga duración, hemorragia periparto, infecciones del Sistema Nervioso Central); que la madre tenga una edad avanzada en el momento del parto;[…] antecedentes de trastornos psiquiátricos en los padres; haber permanecido […] hipoestimulado durante un largo período de tiempo […] y presentar una gran adversidad psicosocial (Biederman y Faraone, 2005). Ninguna dieta, alergia o exposición a toxinas ambientales ha mostrado una relación etiopatogénica con el TDAH, excepto la exposición temprana al plomo […] (Wang et al 2008). La presencia de estos factores ambientales puede empeorar los síntomas propios del TDAH, pero en ningún caso supone una causa suficiente para causarlo. […] Los factores genéticos y ambientales interactúan entre sí (interacción gen-ambiente), hecho que modifica el riesgo de aparición de TDAH. Este es mayor en los niños portadores de una carga genética que lo predisponga y que han estado expuestos a factores de riesgo ambientales. (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.63) Anatomía e imagen cerebral […] En los niños que presentan este trastorno se ha descrito una reducción del tamaño cerebral […] Asimismo, numerosos estudios han demostrado que el cerebro de un paciente con TDAH presenta un menor funcionamiento. […] Existe cierto predominio de alteraciones en el hemisferio derecho. […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.64) 5.- Algunos trastornos asociados […] En torno al 70% de los pacientes con TDAH presentan al menos un trastorno psiquiátrico asociado y aproximadamente el 40% sufren al menos dos. […] Los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente se asocian al TDAH son: trastornos de comportamiento (Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno de Conducta (TC), Trastornos de Ansiedad (por separación, por estrés psicosocial, fobias, etc.), trastornos del humor (depresión o BP), abuso de sustancias (alcohol, tabaco y cannabis, sobre todo en adolescentes) y Trastornos del Aprendizaje. […] (San Sebatián, J; Soutullo, C y Figueroa, A; 2010; p.58) 6.- Aspectos evolutivos […] Hasta hace poco se suponía que el TDAH desaparecía en la adolescencia. Actualmente, se acepta que el TDAH tiene un carácter crónico. Es una alteración del desarrollo que persiste en una proporción de un 50% por ciento […] en la adolescencia (Miranda, Presentación y Roselló, 1998; Miranda, Presentación y Jarque, 1999). Otros autores como Barkley (1999) o Gratch (2001) sugieren tasas incluso más elevadas, aduciendo que más del 80% continuarán presentándolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% en la edad adulta, dependiendo de la definición del trastorno que cada estudio elija. Los síntomas del trastorno cambian no sólo con la edad del niño sino también con la situación. En general, cuanto menos restrictivo es el lugar y las tareas son menos exigentes, menos se diferencian los niños con TDAH de los que no tienen el trastorno. […] (Aierbe, A, 2007, p.231) […] Los padres suelen recordar a sus hijos hiperactivos como bebés con un tem- peramento difícil, no se adaptan con facilidad a las situaciones nuevas y plantean problemas de crianza. El temperamento difícil afecta a la interacción padres-hijos respondiendo éstos con estrategias educativas extremadamente impositivas o per- misivas en exceso. Como consecuencia, los problemas de relación que se establecen entre los padres y el niño en estos momentos tienen un impacto negativo sobre el desarrollo futuro del niño. Una manifestación significativa en esta etapa afecta a los patrones de alimentación y sueño, […] (Miranda et al., 2001; Gratch, 2001). En la etapa de educación infantil, resulta difícil diferenciar al preescolar hiperactivo debido a que los niños […] de estas edades manifiestan niveles de actividad considerables. No obstante estos niños con TDAH destacan por una exageración de conductas que son valoradas como adecuadas en esta etapa. […] (Aierbe, A, 2007, p.232 y 233) […] Estos niños requieren una supervisión mayor y más frecuente que los niños de su edad, son persistentes en sus demandas y exigen mucha atención de sus padres. […] La tendencia a no obedecer a los padres llega a tal punto que parecen estar afectados por lesiones auditivas ya que aparentan no escuchar. Tienen una marcada tendencia a sufrir accidentes, se lastiman con facilidad pues no reconocen situaciones que implican a priori un alto riesgo físico (Gratch, 2001). Suele ser al comienzo de la etapa de educación primaria cuando son diagnosticados la mayoría de los niños hiperactivos (Miranda et al., 2001). En esta época aumentan las repercusiones negativas asociadas con el déficit de atención en áreas del funcionamiento académico y conductual. La escolarización tiene un impacto importante sobre las dificultades de estos niños y puede ser la mayor fuente de estrés para muchos de ellos y para mucho de sus padres (Barkley, 1999). Aierbe, A, 2007, p.233) Las dificultades para permanecer sentados, inhibir las conductas impulsivas, prestar atención y seguir las instrucciones de los profesores se hacen patentes en este periodo. […] (Aierbe, A, 2007, p.233) En la adolescencia, además de las dificultades propias de la edad tienen más probabilidades de manifestar un bajo rendimiento académico, inadaptación escolar, aislamiento social, depresión y baja autoestima. Los alumnos hiperactivos tienen un nivel mucho más bajo en actividades de deletreo, aritmética y de comprensión de lectura […], lo cual explicaría el mayor número de suspensos, de repetición de cursos y de abandono de estudios […]. Además de un rendimiento académico más bajo, manifiestan un funcionamiento adaptativo, social y emocional más pobre. Una consecuencia es que el autoconcepto suele verse afectado en el sentido de que no tienen confianza en sí mismos, experimentan sentimientos de indefensión y síntomas depresivos. Con frecuencia, los adolescentes con TDAH suelen suscitar más problemas en el hogar […] y sus madres informan que experimentan niveles altos de tensión y ansiedad. (Aierbe, A, 2007, p.233) En la edad adulta, aunque los problemas se atenúan, parece producirse un cambio en la manifestación de sus dificultades. Los estudios de seguimiento a niños hiperactivos cuando son adultos y los informes recogidos de adultos, indican que: progresan en los estatus educacional y laboral significativamente más despacio, muestran una capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente, distribuyen y gastan peor el dinero,[…] y parecen tener menos habilidad como padres para manejar las actividades de sus hijos (Miranda et al., 1998; Miranda et al., 2001; Presentación et al., 1999; Barkley, 1999; Gratch, 2001). (Aierbe, A, 2007, p.233) Funcionamiento cognitivo […] Presentan dificultad en procesar varios estímulos de forma simultánea, lo que se denomina atención focalizada, lo que exige al niño a seleccionar de entre los distintos estímulos que recibe, aquellos que son más relevantes para realizar la tarea.[…] Esto es, la mayoría de las investigaciones constatan que los niños hiperactivos no tienen dificultades para concentrar su atención en tareas simples, pero sí tienen dificultades para mantener este grado de atención durante períodos largos de tiempo.[…] (Aierbe, A, 2007, p.234) Lenguaje y comunicación Además de los problemas de atención, los niños hiperactivos pueden tener dificultades de integración del lenguaje (Narbona, 1997). […] Las tareas lingüísticas requieren niveles altos no sólo de atención, sino también de inhibición, memoria de trabajo, planificación y organización, aspectos en los que los niños con TDAH suelen presentar dificultades. Es por ello, que los requerimientos cognitivos sean los que determinen el bajo rendimiento en dichas tareas, más que el dominio del lenguaje en sí (Miranda et al., 2001). En el área pragmática del lenguaje, presentan características diferenciales con relación a los niños sin deficiencias atencionales: hablan más durante el habla espontánea, experimentan problemas para reconocer y mantener tumos en la conversación y son menos capaces de adaptar su lenguaje a la personalidad del interlocutor. Además, tienen escasas habilidades narrativas: reproducen menos información y presentan una menor organización cuando narran historias. Todo ello, más que a un déficit de memoria, se debe a dificultades en la planificación interna, organización y control simultáneo de la información. (Aierbe, A, 2007, p.235) El desarrollo socioemocional En esta área los niños hiperactivos muestran un desarrollo más inmaduro que los compañeros de su edad. La labilidad emocional y baja tolerancia a la frustración son frecuentes. […] “A pesar de aparentar lo contrario, una de las consecuencias emocionales más fuertes y negativas en estos niños es el daño en la autoestima debido al fracaso escolar a lo largo de los años. Son niños inteligentes pero tienen malas notas […] Las malas experiencias se acumulan en torno a un sentimiento de indefensión, es decir, de falta de control de los efectos de su comportamiento sobre la realidad. Todo ello contribuye a la formación de una baja autoestima, aspecto que se agrava al llegar a la adolescencia y que se relaciona con el mal rendimiento escolar. […] La gran mayoría de los niños hiperactivos tienen dificultades en la interacción con sus compañeros […] suelen ser más rechazados por sus compañeros (Miranda et al., 2001; Orjales, 2000) […] al comportarse impulsivamente, buscan la satisfacción inmediata y no son capaces de predecir las consecuencias de sus conductas. (Aierbe, A, 2007, p.235 y 236) Lectura, escritura y matemáticas Los problemas lectores más comunes son la frecuente omisión de palabras y la comprensión lectora […] En muchas ocasiones presentan faltas de ortografía y caligrafía pobre, […] desorganizada y con frecuentes omisiones[…] A menudo se observan […] dificultadles en el cálculo y en la resolución de problemas matemáticos. […] (Aierbe, A, 2007, p.236 y 237) 7.- Tratamientos e intervención El objetivo de cualquier tratamiento será el de ayudar al niño con TDA/H a reducir los problemas escolares, de aprendizaje, los olvidos, los despistes, la desorganización en el trabajo y las dificultades para seguir las instrucciones u órdenes, todos ellos consecuencia de la inatención. Si las dificultades están preferentemente en el área de la impulsividad, el tratamiento irá dirigido a mejorar sus habilidades de autocontrol en las relaciones sociales con padres, profesores o compañeros, y a mejorar sus habilidades sociales o su capacidad para resolver los problemas pensando bien las consecuencias de sus actos. Con la consecución de estos objetivos a corto y medio plazo, se consigue que el adulto con TDA/H esté mejor adaptado, no se sienta frustrado por una vida escolar fracasada o por una vida social cargada de reproches o censuras por su comportamiento hiperactivo-impulsivo. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.40 y 41) A continuación se indican tratamientos […]: - El tratamiento farmacológico. - El tratamiento psicológico, psicopedagógico y educativo - Las técnicas de modificación de conducta, que aplicadas por padres o profesores conseguirán mejorar la conducta del niño en todos los ámbitos, escolar, familiar y social. - Las técnicas cognitivas, que ayudarán al niño a mejorar su capacidad de comprensión del problema del TDA/H y su capacidad para comprender y reflexionar a propósito de las dificultades en que pueda encontrarse. - La ayuda psicopedagógica, que es un conjunto de técnicas cognitivas y de modificación de conducta que el niño deberá aprender para mejorar la ejecución de las tareas escolares. - El entrenamiento en habilidades sociales, que es un conjunto de técnicas de modificación de conducta y técnicas cognitivas dirigidas a mejorar las habilidades de relación social de los niños con TDA/H. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.40 y 41) 7.1 Tratamiento farmacológico La eficacia del tratamiento farmacológico en los niños con TDA/H está ampliamente demostrada a través de múltiples publicaciones que avalan la utilidad de algunos fármacos en el control de los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. […] La administración de fármacos estimulantes, concretamente las anfetaminas, logra el control de la hiperactividad y mejora la ejecución en tareas que requieren atención. De todos los fármacos estudiados, los más eficaces son el grupo de los estimulantes. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.41 y 42) Es necesario que cualquier tratamiento farmacológico sea supervisado por un médico especialista en niños. […] El tratamiento farmacológico no es la panacea y que, en el caso del TDA/H, es absolutamente necesario incidir en otros aspectos terapéuticos que ayudarán a completar y aumentar la eficacia de dichos fármacos. […] El fármaco escogido dependerá de la forma en que se presente el TDA/H. […] Con ello consiguen mejorar las capacidades de relación, ejecución y habilidades sociales y por lo tanto mejorar su autoestima. Tratar estos aspectos es una forma de prevención de las complicaciones posibles del niño, adolescente o adulto con TDA/H. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.42) Los estimulantes (fármacos) Los estimulantes logran mejorar los síntomas del trastorno y como con- secuencia mejorar la ejecución a nivel académico y la conducta del niño a nivel social y de relación. Estas mejorías se observan en un porcentaje que oscila entre un 70 y un 90% de los casos de niños tratados. […] En la mayoría de los casos permite aumentar los efectos de otras terapias aplicadas conjuntamente, como la terapia de conducta, las terapias cognitivas […] habilidades de padres y profesores. Los estimulantes actúan como facilitadores para obtener los beneficios de dichos tratamientos y, por lo tanto, consigue hacer más fácil el trabajo a padres y profesores. De todos los estimulantes el más utilizado es el metilfenidato, conocido en nuestro país con el nombre comercial de «Rubifen». […] Administrado por vía oral, se absorbe con rapidez y alcanza un efecto máximo aproximadamente al cabo de 1,5 horas desde su administración. Su efecto farmacológico es de unas 5 horas, ya que después los beneficios obtenidos con el fármaco decrecen por lo que es necesario repetir la administración de dos a tres veces a lo largo del día para conseguir que el efecto persista mientras el niño necesite mantener la atención. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.41, 42, 43)  Los niños tratados con metilfenidato mejoran sustancialmente en capacidad de atención, vigilancia, aprendizaje y control del comportamiento impulsivo e hiperactivo. […] (Puig, C; Balés, C; 2007, p.41, 42, 43) Los fármacos más habituales son: Rubifen, Concerta y, recientemente Stratega. (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.13) 7.2 Intervención psicológica, psicopedagógica y educativa. Las Necesidades Educativas Especiales asociadas con el TDAH, en general, están orientadas a reducir la impulsividad e hiperactividad así como a mejorar las destrezas de atención. […] La intervención también implica cambios en el ambiente y el desarrollo de habilidades en el niño (habilidades sociales, autocontrol, solución de problemas, etc.), mediante el empleo de ayudas (técnicas, estrategias, programas) que permitan al niño a generar nuevas conductas […](Aierbe, A, 2007, p.237 y 238). Por otra parte, no podemos obviar las necesidades educativas familiares relacionadas con el TDAH. En este contexto, un niño hiperactivo necesita una familia con unas normas claras y bien definidas, exigencias adaptadas a la medida de sus posibilidades en un ambiente ordenado y organizado y límites educativos racionales y estables. Por su parte los padres necesitan un diagnóstico temprano, información clara sobre el trastorno y el grado de afectación de su hijo, asesoramiento adecuado sobre aspectos educativos generales así como instrucción directa sobre el tratamiento general del niño y específica sobre las pautas de actuación para casa (Orjales, 2000). (Aierbe, A, 2007, p.238) La intervención en el TDAH es necesario enmarcarla en un enfoque interdisciplinar que supere planteamientos reduccionistas y parciales (Miranda, Jarque y Soriano, 1999). Una gran mayoría de trabajos resaltan el hecho de que la intervención con estos niños debe realizarse en sus contextos naturales, especialmente el medio familiar y escolar, además de las actividades individuales que se realicen con el niño. En el marco escolar son decisivos, sobre todo, los conocimientos y actitud del profesor quien deberá actuar de mediador. Para Narbona (1997), el 80% de estos alumnos presentan problemas escolares. Los profesores deben potenciar un ambiente adecuado de aprendizaje, potenciando actividades y secuencias de las mismas que sirvan para captar la atención del niño y reforzar sus resultados positivos. Asimismo, deberían favorecer su organización del trabajo y su autoevaluación, su participación social, y adoptar una actitud flexible con relación al tipo de evaluación. (Aierbe, A, 2007, p.238) Las características que debe reunir un centro escolar en el que estudien alumnos con TDAH son (Barkley, 1999): - El conocimiento por parte del equipo directivo y todo el personal docente del TDAH, la formación del profesorado sobre este trastorno y la buena disposición del centro hacia estos alumnos. - El número reducido de alumnos por clase […], la existencia de profesores con formación específica en TDAH, trastornos del aprendizaje o de conducta así como servicios de apoyo a los profesores (psicopedagogo, psicólogo o psiquiatra).[…] - La actitud que tenga el centro ante los fármacos usados con relación al TDAH, los conocimientos al respecto y el grado de colaboración. (Aierbe, A, 2007, p.238 Y 239) Sobre las modificaciones en el Plan de estudios y la organización de la clase, Barkley (1999) sostiene que el centro escolar debería tomar en consideración una serie de factores relacionados con: la estructura del aula, las reglas de clase y el tipo de tareas escolares. En su opinión, algunas modificaciones en determinadas características del aula que sería preciso introducir al trabajar con niños con TDAH son (Barkley, 1999): - La disposición de los asientos […] y que la mesa del alumno con TDAH esté cerca del profesor. - Son preferibles las clases cerradas al exterior, ya que dispondrán de menos ruido y menos distractores visuales. Evitar en lo posible la presencia de objetos o personas que puedan ejercer de distractores. - La buena organización de la clase y el llevar una rutina, además de feedback sobre el seguimiento de las normas, el comportamiento y el trabajo de los alumnos. Otras adaptaciones metodológicas y materiales para ayudar al proceso de aprendizaje de los alumnos con TDAH son: - Las tareas académicas deberían estar adaptadas - El profesor debe cambiar el estilo de presentar la lección y el material de trabajo para el mantenimiento del interés y favorecer la motivación del niño. - Las tareas de clase deberían ser breves para que estuvieran en consonan- cia con la capacidad de atención del niño. - Durante una lección en grupo, es preciso cuidar el estilo del profesor (un tono animado, un estilo directo y conciso) y permitir que el niño participe activamente y de forma frecuente. - Alternar la lección con breves períodos de ejercicio físico, actividades que pueden reavivar la capacidad de atención del niño. - Programar las asignaturas de manera que las difíciles se impartan por la mañana, y las materias más activas y no académicas para la tarde. - Complementar las lecciones de clase con material que cuente con ins- trucciones directas, ejercicios de habilidades académicas imprescindibles u ordenadores con software […]. (Aierbe, A, 2007, p.238 Y 239) 7.2.1 Cambios en el ambiente. Cambios en la disposición de asientos. Asientos distintos que permitan movimiento 7.2.2 Cambios en la metodología y programas 7.2.2.1 Aprendizaje Cooperativo/Proyectos Para todo el alumnado que facilite la inclusión, el aprendizaje como descubrimiento donde se investigue, observe, se manipule, se cree y se exprese el aprendizaje con distintas formas y no sólo a través de un examen. Disfrutar del aprendizaje compartiéndolo: Comunidades de aprendizaje. Aprendizaje cooperativo Aprendizaje por proyectos Metodología Hélix 7.2.2.2 Mapas Mentales Representaciones gráficas que favorece el aprendizaje visual Permite organizar la información que tenemos Se parte de una idea principal y se van incorporando ideas secundarias. Las ideas secundarias tendrán las líneas más finas. Se puede incorporar texto. 7.2.2.3 Gestión de tiempo: -Técnica Pomodoro: Estructurar el tiempo de las tareas en tiempos de unos 20 minutos. Estos periodos estarán separados por tiempos breves de descanso. -Marcadores de tiempo: Relojes, Relojes de arena, colores como marcadores de tiempo. 7.2.2.4 Rutinas y Tareas: Agendas 7.2.2.5 Material Manipulativo: Bloques Multilink para matemáticas, palillos, legos… 7.2.2.6 Rutinas de pensamiento: -Veo Pienso, Me pregunto - Qué sé, qué quiero saber, qué he aprendido 7.2.2.7 Dividir tareas y secuencias: dividir las tareas en pequeños pasos con imágenes para facilitar la compresión señalando los puntos clave. 7.2.2.8 Adaptación de exámenes: Partir preguntas, subrayas, utilizar color, preguntas con espacios… 7.2.3 Cambio en el docente Estrategias: -Para mejorar la Atención Controlar los estímulos: - Sentarle cerca del profesor […] - Favorecer que su atención esté focalizada. […] - Disminuir estímulos relevantes de la clase colocándolos fuera del campo visual.[…] también se puede crear un rincón sin estimulación.[…] - Poner la información de manera explícita, utilización de todo lo que pueda servir como pistas, recordatorios, señales...[…] - Marcadores de tiempo[…] Supervisarle y ayudarle a que se supervise - Establecer rutinas […] - Dar tiempo para organizar el material […] - Avisar con tiempo los cambios[…] (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.21 y 22) - Destacar los aspectos más importantes […] - Mostrarle paso a paso lo que hay que hacer […] - Compañeros de supervisión[…] - Ayuda al compañero con dificultadles y permitirle que participe en la organización de la clase con alguna responsabilidad[…]  Mejorar la forma de dar las órdenes - Darle las instrucciones de forma breve, clara y concisa[…] - Favorecer el uso de las autoinstrucciones[…] Dividir las tareas - Dividir las actividades en pequeños pasos […] - Planificando sus acciones: tener organizado su trabajo y sus descansos. […] - Para posteriormente enseñar al niño a planificarse sus tareas y a usar una agenda como medio de apoyo. […] Aumentar su motivación - Presentando las tareas con un material más atractivo.[…] - No tienen automotivación, por eso es importante recompensarles en el entorno inmediato.[…] - Reforzar y premiar las conductas adecuadas[…] - Darles más feedback[…] Para mejorar la impulsividad Definir las normas Favorecer el autocontrol - Fragmentar las tareas […] - Favorecer las autoinstrucciones[…] Premiar las conductas adecuadas e ignorar las inadecuadas Aumentar su capacidad de reflexión - Estructurar el ambiente con señales visuales acerca de la intención de esperar y pensar […] - Pedirle que piense en voz alta […] para posibilitar la producción del lenguaje interno que medie en la conducta. - (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.21, 22, 30 y 31) Para mejorar la Hiperactividad Favorecer momentos de actividad adecuada - Intentar que el movimiento sea adaptativo haciendo pequeñas tareas que faciliten la eliminación de la energía y tensión acumuladas[…] Para ello se le adjudican responsabilidades y/o ayudar al profesor, como ir hacer fotocopias, repartir las horas, borrar la pizarra, apuntar actividades y cambios en la agenda grupal u horario… - Que acuda a la mesa del profesor a mostrar sus tareas[…] Control de estímulos - Mandarle menor cantidad de tarea […] - Programas la realización de tareas que requieran esfuerzo mental después de periodos de movimiento motor intenso […]  - Marcadores de tiempo - Permitir el murmullo y permitir el movimiento. Mejorar adecuadamente las contingencias - Extinguir, no atender a los movimientos que parezcan más incontrolados […] - Reforzar el estar adecuadamente sentado, en silencio, escuchando[…] (Bonet, T; Soriano, T; Solano, C; 2007, p.40) Adaptación de exámenes: Secuencia, gráficos, numeración, cuadros señalados. Pelotas flexibles tipo “pilates”: Para permitir poner atención mientras hay movimiento. Marcadores de tiempo: Para ser conscientes de los tiempos Mapas mentales: Para poder organizar los pensamientos y la información. Los mapas mentales son fundamentales. Seguir las pautas de realización: Desde el centro y de izquierda a derecha en forma de las agujas del reloj. Ideas principales en color y gruesas. Ser creativos en su realización. Material manipulativo y dinámico para aprender en todas las materias. Técnicas que podrían ayudar como complemento al trabajo psicológico, psicopedagógico y cognitivo: Técnicas de modificación de conducta […] Todos los niños pueden distraerse en clase, pueden estar abstraídos en sus propios pensamientos y no estar atentos a lo que se les está explicando, pueden moverse, estar inquietos o tener problemas por no pensar bien las cosas antes de hacer o decir algo. El problema de los niños con TDA/H es que estos comportamientos se presentan con mayor frecuencia que en la mayoría de los niños. Por lo tanto, aquello que nos permite valorar el comportamiento de un niño como propio de un TDA/H es la frecuencia o la intensidad con la que se presentan dichos comportamientos. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es la edad: […]un niño de 5 años no persista en su trabajo más de 30 minutos, incluso comprenderemos que se distraiga antes de este tiempo, y más cuando puede haber algunos estímulos a su alrededor que lo distraigan, como un ruido fuera de la clase, o que al compañero se le caiga el lápiz o el estuche con su material al suelo. Pero si este comportamiento se presenta en un niño de 12 años, pensaremos que tiene una baja capacidad de atención y baja resistencia a las distracciones, y que estas capacidades están por debajo […] para su […] edad. Por lo tanto el niño con TDA/H presenta comportamientos de inquietud e impulsividad con mayor frecuencia que los demás niños y se distrae más de lo que esperaríamos para su edad. Aunque ya se haya comentado que la disfunción en el TDA/H se localiza en la corteza cerebral, por baja activación cortical y/o por alteraciones en los niveles de neurotransmisores cerebrales, los comportamientos que queremos mejorar o reducir en los niños con TDA-H son susceptibles de entrenamiento y aprendizaje. Las técnicas de modificación de conducta van dirigidas a reducir o eliminar ciertos comportamientos propios del TDA-H que puedan perjudicarle y a aumentar las conductas que le ayuden a mejorar sus habilidades para el aprendizaje o a tener mejores relaciones sociales. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.51) Mediante técnicas de modificación de conducta podemos: 1.- Aumentar la intensidad o frecuencia de comportamientos que el niño ya tiene, pero que creemos que debería presentar en más ocasiones. Por ejemplo, aunque ya sepa lavarse los dientes y lo haga con cierta frecuencia, queremos que lo haga todos lo días después de las principales comidas, o aunque sea capaz de escuchamos queremos que nos atienda el tiempo suficiente para terminar de darle una instrucción. 2.- Enseñar conductas nuevas. Por ejemplo, podemos considerar de utilidad que aprenda a registrar sus deberes en una agenda o a levantar la mano antes de hacer una intervención en clase de forma intempestiva e interrumpiendo la explicación. 3.- Reducir o eliminar conductas que consideramos inadecuadas o desadaptadas para el ambiente en que se encuentra o para su edad, como hablar en voz alta en clase, pelearse, o echar a correr por la calle en lugar de ir andando al lado de sus padres.[…] (Puig, C; Balés, C; 2007, p.51 y 52) El refuerzo positivo El refuerzo positivo es una técnica de modificación de conducta por la que se consigue el aumento de un comportamiento, aplicando un estímulo inmediatamente después de que se presente dicho comportamiento. El estímulo que aplicamos como recompensa se llama refuerzo positivo. Los estímulos reforzantes pueden ser distintos para cada niño en función de la edad e intereses de cada uno. Los refuerzos pueden ser: De tipo social: una sonrisa del adulto, una alabanza en clase, un abrazo o un beso de los padres, un mensaje positivo en la agenda escolar, demostrarle satisfacción por su trabajo, un comentario para darle ánimos por sus esfuerzos. Tangibles: un caramelo, una bolsa de cromos, una revista, un cuento, un lápiz nuevo, una libreta divertida, un regalo, etc. De actividad: ir al cine, cenar en una pizzería, un rato en el parque, leerle un cuento, una partida de cartas o parchís, ser el encargado de enviar los recados de una clase a otra, escoger la siguiente actividad, hacer pintura. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.54) ¿Cuándo podemos dejar de premiar una conducta? Cuando el niño la realiza con muy poco o ningún esfuerzo. En este momento pasaremos a gratificarla sólo de vez en cuando, de forma intermitente, hasta dejar de hacerlo cuando la consideremos bien adquirida. Cuando las consecuencias positivas naturales a su comportamiento logran ser reforzantes y por lo tanto mantenedoras de la conducta. Por ejemplo, cuando consigue realizar cada día sus tareas escolares porque le gusta llevar al colegio el trabajo hecho, o cuando es capaz de organizar su tiempo porque valora la ventaja de que no se le acumule el trabajo justo antes de los exámenes. Los refuerzos positivos deben ser cosas o actividades de real interés para el niño, no algo que los adultos crean que debería interesar a los niños. Por ejemplo, aunque nos parezca que debería interesarles leer un libro sobre la fauna africana, si esta actividad no consigue motivarlos será mejor que planteemos como premio la lectura del libro de juegos de magia o de cómics. En cualquier caso, si consideramos necesario que lean el primer libro buscaremos una forma de gratificar la lectura del libro sobre la fauna africana y por lo tanto pasaremos a reforzar dicha actividad. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.55 y 56) Economía de fichas o sistemas de puntos Consiste en ofrecer como reforzador una cierta cantidad de puntos o fichas por la conducta deseada. Estos puntos o fichas más adelante serán intercambiados por el estímulo propiamente reforzador […]. El número de puntos que conseguirá para cada actividad deberá pactarse de antemano, así como el valor en puntos que tendrá cada uno de los refuerzos que pueda conseguir. Por lo tanto el niño debe saber, por ejemplo, que: Traer los deberes hechos vale 5 puntos. Tener el material escolar preparado vale 4 puntos. Llevar la agenda bien cumplimentada vale 5 puntos. Hacer los trabajos limpios vale 2 puntos. Con 20 puntos puede conseguir una revista de coches. Con 10 puntos puede conseguir una bolsa de cromos. Con 5 puntos hacer pintura los 10 minutos finales de la clase. ¿Cuándo utilizaremos un sistema de puntos? Cuando no podamos gratificar la conducta deseada inmediatamente después de que se produzca o cuando queramos trabajar con más de una conducta cada vez. Aquí tenemos que insistir en que no debemos ser demasiado ambiciosos y no intentar trabajar sobre más de tres o cuatro comportamientos a la vez. De no ser así, probablemente fracasaremos en nuestro método. ¿Qué debemos revisar si el sistema falla? Comprobar si han quedado bastante claras las instrucciones y la forma de ganar y canjear puntos, valorar si somos lo bastante rigurosos a la hora de darle los puntos y luego de cambiarlos en función de lo que estaba establecido. Puede que olvidemos exactamente lo que ha hecho o que el mismo niño olvide la posibilidad de cambiar los puntos. También deberíamos valorar si hemos sido excesivamente exigentes al pactar comportamientos y número de puntos. Si le hacemos muy difícil la posibilidad de ganar puntos, el niño acabará por desistir y dejará de intentar realizar las tareas previstas. Tampoco está de más valorar junto con el niño si los refuerzos canjeables son de su interés. Es aconsejable usar alguna forma de registro de las actividades conseguidas para establecer los puntos que consigue. […](Puig, C; Balés, C; 2007, p.56 y 57) En la medida en que el niño es capaz de conseguir más puntos por las mismas actividades, significa que éstas le resultan cada vez más fáciles y logra realizarlas de forma habitual. En este momento podemos pedirle mejor cumplimiento o realizar mejor la actividad para conseguir los mismos puntos. Por ejemplo, si habíamos pactado que ganaría 2 puntos por hacer los trabajos manteniendo los márgenes del papel, en el momento en que lo realice habitualmente podemos añadir otro aspecto más de la presentación de los trabajos, como «hacer menos tachaduras». De esta forma iremos variando las tareas y por lo tanto aumentando las conductas deseadas hasta conseguir una buena presentación de los trabajos. (Puig, C; Balés, C; 2007, p.56)[…] Imitación Es la capacidad para aprender imitando el comportamiento de otros y por lo tanto es posible gratificar el hecho de que un niño imite comportamientos de otros compañeros. Cuando queremos utilizar la imitación como forma de adquirir nuevos comportamientos debemos tener en cuenta que los niños atienden mejor a modelos que les son próximos y que las situaciones sean también lo más semejantes a las que ellos mismos se van a encontrar. Si se trata de un niño de 5 años que queremos que aprenda a mantenerse sentado en la silla durante un período de 30 minutos, el niño utilizado como modelo debe ser un niño de su misma edad, sexo y de su misma clase si es posible y que, naturalmente, sea capaz de mantenerse sentado 30 minutos trabajando. En el aula podemos favorecer la imitación para los comportamientos que deseamos, intentando que los niños con mayores dificultades para tener un comportamiento adecuado estén cerca de otros niños que puedan servirles de modelo, sin olvidamos de gratificar adecuadamente los comportamientos imitativos que esperamos que aprendan. De esta forma podemos pedir directamente al niño […] que enseñe al compañero a hacer el margen en la hoja antes de empezar el dictado, que le ayude a revisar los deberes terminados o a corregir los problemas de matemáticas que el profesor ha dejado hechos en la pizarra. Por otra parte podemos explicar a nuestro alumno que debe fijarse en el comportamiento de su compañero cuando pida prestado el material escolar a otro en lugar de arrebatárselo o bien que se fije en la forma en que los demás se comportan a la hora de patio y juego. Utilizaremos el refuerzo o la gratificación de los comportamientos de imitación de nuestro alumno aunque al principio no sean tan correctos como esperamos y sólo se acerquen ligeramente al objetivo final. En este caso estaremos utilizando la imitación junto con la técnica de aproximaciones sucesivas antes descritas.[…] (Puig, C; Balés, C; 2007, p.58 y 59) Bibliografía: Aierbe, A (2005) Intervención Psicopedagógica en los Trastornos del Desarrollo. Aljibe. Bonet, T, Soriano, Y, Solano C (2007) Aprendiendo con los niños hiperactivos: Un reto educativo. Editorial Paraninfo Puig, C y Belés, C (2007) Estrategias para entender y ayudar a niños con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad(TDA/H). Ediciones CEAC Soutullo, C (2010) Manual de Psiquiatría del niño y del adolescente. Panamericana