Maladies rénales chroniques corrigées PDF

Maladies rénales chroniques Les maladies rénales chroniques- épidémiologie Maladie rénale chronique : très fréquente ! Les maladies rénales chroniques- épidémiologie Associée à une mortalité CV élevée...

Maladies rénales chroniques Les maladies rénales chroniques- épidémiologie Maladie rénale chronique : très fréquente ! Les maladies rénales chroniques- épidémiologie Associée à une mortalité CV élevée Cinquième cause de décès en 2040 Mortalité CV et mortalité toute cause : évoluent avec DFGe et albuminurie Mortalité et DFGe Définition de la maladie rénale chronique : Anomalies de fonction et/ou de structures des reins depuis > 3 mois : ✓ eDFG < 60 ml/min/1,73 m2 (MDRD ou CKD-EPI) ✓ et/ou albuminurie (UACR > 30 mg/g) ou protéinurie (UPCR > 0,2 g/g) ✓ et/ou anomalies morphologiques (ex: polykystose) ✓ et/ou anomalies du sédiment urinaire ou des électrolytes sanguins (ex: acidose métabolique d’origine rénale) Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Chez qui évaluer la fonction rénale? Pourquoi et comment dépister la MRC? La MRC a un risque accru de mortalité de toute cause, mortalité cardio- vasculaire, insuffisance rénale aigue et insuffisance rénale terminale Le dépistage est facile Il existe des traitements étiologiques spécifiques et des traitements généraux (= néphro-protection) pour ralentir l’évolution Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires  Affirmer le caractère chronique : Critères biologiques : ✓ prise(s) de sang antérieure(s) avec un eDFG < 60 ml/min/1,73m2 depuis > 3 mois ✓ sédiment(s) urinaire(s) et/ou protéinurie(s) antérieur(s) ✓ si pas, autres critères biologiques évoquant une MRC évoluée ( = complications biologiques de la MRC) → anémie normochrome normocytaire arégénérative (carence en EPO) → hypocalcémie avec un taux sérique de PTH majoré (hyperparathyroidie 2ndaire)  Affirmer le caractère chronique : Critères radiologiques : taille des reins à l’échographie Grand axe rénal normal : 10-12 cm < 10 cm : rein atrophique, signe une atteinte chronique Atrophie bilatérale (>< dysplasie congénitale) ! Taille des reins augmentée en cas de polykystose rénale autosomique dominante ! Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Faire le diagnostic étiologique Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires  Etiologies des maladies rénales chroniques 1. Diabète (20-50 %) 2. « Hypertension artérielle » (20 %) 3. Glomérulopathies (15 %) 4. Maladies rénales génétiques (10-15%) 5. Néphropathies tubulo-interstielles chroniques (< 5 %) 6. Autres ou indéterminées (20-30 %) Seront détaillées dans les prochains cours Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Préciser le stade et le rythme d’évolution eDFG et /ou UACR  Préciser le stade et le rythme d’évolution Bilan et traitement étiologique * Freiner progression Eviter néphrotoxiques ** Prévention cardio-vasculaire + prise en charge complications (< 45 ml/min-stade G3b) + préparation à la suppléance (stade G5) DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé * Avec autres signes de MRC (sédiment, protéinurie, morphologie, électrolytes …) ** DFGe peut être normal en fonction de l’âge entre 60 et 89 ml/min/1,73 m2 Vitesse de progression de la MRC Appréciée par la perte de DFG estimé sur une année = déclin annuel Physiologique après 40 ans < 1ml/min/1,73 m2/an Modéré 1-5 ml/min/1,73 m2/an Rapide > 5 ml/min/1,73 m2/an CUEN 2022 Peut dépendre du degré de protéinurie associée (> 0,5 g/g UPCR) Peut dépendre du contrôle tensionnel et du contrôle du diabète Rechercher cause d’insuffisance rénale aigue surajoutées si déclin rapide inattendu Vitesse de progression de la MRC Calculateurs en ligne Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Physiopathologie de la MRC ; glomérulaire Activation SRA, hyperpression glomérulaire, hyperfiltration Hypertrophie glomérulaire Stress podocytaire; détachement podocytes Protéinurie Lésions de hyalinose segmentaire et focale ; glomérulosclérose Romagnani et al. CKD. Nature Reviews Disease Primers 2017 Physiopathologie de la MRC ; tubulaire Via protéinurie : Stress sur les cellules tubulaires Perte de cellules tubulaires Atrophie tubulaire Fibrose interstitielle Physiopathologie de la MRC Ralentir la vitesse de progression CUEN 2022 Retarder ou éviter la suppléance rénale (dialyse/transplantation) Diminuer les complications en lien avec la MRC Ralentir la vitesse de progression Contrôler la protéinurie par un bloqueur du SRA ! Le plus tôt le mieux! Traiter les facteurs de progression Néphroprotection Traitement spécifique étiologique si possible Contrôle strict de la TA (< 130/80 mmHg) Diminution de la protéinurie (< 0,5g/g UPCR) Régime pauvre en sel (< 5-6 g de NaCl/jour) Prévention des épisodes d’IRA et éviter néphrotoxiques Contrôle du diabète (cibles HbA1c) Arrêt du tabac (mortalité cardio-vasculaire!) Chez la plupart des patients, prescrire un iECA ou un sartan +/- inhibiteurs SGLT2 KDIGO 2022 Prise en charge « holistique » de la MRC Prise en charge hygiéno-diététique Activité physique d’intensité modérée Régime alimentaire « sain » et diversifié Apport en sel (< 6-5 g/jour), évalué sur les urines de 24h (Na+ urinaire/24h) Apport en protéines : idéalement max 1 g/kg de poids, évalué sur les urines de 24h (urée urinaire) Prise en charge pharmacologique de la MRC Chez (presque) tous les patients : inhibiteurs du système rénine- angiotensine-aldostérone (SRAA) soit un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (iECA) soit un antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2). Chez tous si hypertendus et/ou protéinuriques Chez (presque) tous les patients : inhibiteur du co-transporteur sodium- glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozine) Néphro et cardioprotection Rappel : le système rénine-angiotensine-(aldostérone)–SRA(A) Effet rénal du SRA Activation SRA(A) : majoration pression intraglomérulaire (PIG) et majoration DFG : délétère en chronique Blocage SRA(A) par iECA ou sartan : réduction PIG; néphroprotection; diminution protéinurie Rappel : le système rénine-angiotensine – SRA Blocage du SRA : néphro et cardioprotection Cruz Junho et al. Heart failure reviews-2022 Chez qui prescrire un inhibiteur du SRA ? Tout patient hypertendu = traitement de première ligne Diabète avec albuminurie > 30 mg/g (stade A2) Protéinurie/Albuminurie > 0,2 g/g UPCR > 300 mg/g UACR (stade A3) Cardiopathie ischémique –post infarctus Insuffisance cardiaque (HFrEF) Soit la majorité des patients suivis en néphrologie, diabétologie, cardiologie Prescrire un inhibiteur du SRA pour la MRC : Commencer par une petite dose Suivre pression artérielle, créatininémie et potassium dans les 2-4 semaines Titrer la dose jusqu’à la dose maximale approuvée/tolérée Pas de double blocage! (iECA et sartans) Réduire ou interrompre le traitement par iECA ou sartans en cas de déshydratation, hypotension et/ou hyperkaliémie non contrôlée Prescrire un inhibiteur du SRA pour la MRC : Effets secondaires iECA et sartans (ARA2) Majoration physiologique de < 30 % de la créatinine Majoration créatinine > 30 % en cas de sténose bilatérale des artères rénales Hyperkaliémie Toux sous iECA Hypotension artérielle Angioœdème – allergie (iECA >>) Contre-indiqués pendant la grossesse et allaitement (IR-oligohydramnios … chez le fœtus) Précautions sous iECA ou sartans (ARA2) et MRC En cas d’hypovolémie « programmée » (chirurgie, canicule..) ou non (gastro-entérite, maladies intercurrentes …) → Interrompre IECA/sartans; diurétiques; iSGLT2, AINS, metformine, lithium et digoxine transitoirement → Evite une insuffisance rénale aigue et une hyperkaliémie secondaire → Prévoir contrôle biologique en cas de doute Prise en charge pharmacologique de la MRC Chez (presque) tous les patients : inhibiteurs du système rénine- angiotensine-aldostérone (SRAA) soit un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (iECA) soit un antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2). Chez tous si hypertendus et/ou protéinuriques Chez (presque) tous les patients : inhibiteur du co-transporteur sodium- glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozine) Néphro et cardioprotection Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSLGT2) Blocage SGLT2 dans le tubule proximal : → Glucosurie → Natriurie Au départ utilisés comme anti-diabétique oraux Etudes stoppées prématurément pour bénéfice cardiovasculaire +++ Nature Review Cardiology 2020 iSLGT2 : nouvel acteur dans la MRC (diabétique ou non) Inhibiteurs SGLT2 : 3 grandes études (rein) 41 iSGLT2 et progression MRC Avec ou sans diabète Avec DFGe aussi bas que 30 ml/min Avec UACR > 300 mg/g (A3) iSLGT2 : autres effets bénéfiques Cardioprotection Pathophysiologie de la néphropathie diabétique Feedback tubulo-glomérulaire : Na+ arrivant à la macula densa donne un signal qui dilate l’artériole afférente et contracter l’efférente pour majorer le DFG Ok en cas d’IRA, délétère en chronique car majore la pression intra-glomérulaire (GCP) → glomérulosclérose Sous iSGLT2 ; Feedback tubulo-glomérulaire « non perturbé » →diminue la pression intraglomérulaire Effet hémodynamique iSGLT2 Diminution initiale du DFGe < 30 %; réversible à l’arrêt des iSGLT2 Effet hémodynamique Ne pas contrôler une biologie à l’initiation ! >< blocage SRA  Inhibiteurs SGLT2 Réduisent : Majorent de 30 % le taux de créatinine (effet réversible!!) La mortalité CV Le déclin du DFG Donnent plus d’infections urinaires L’hyperkaliémie L’acide urique (crises de goutte) Risque d’acidocétose normoglycémique L’hypomagnésémie chez les diabétiques 47 Association bloqueurs du SRA et iSGLT2 dans la MRC albuminurique Gain estimé de 7,4 ans sans dialyse MRC albuminurique non diabétique Inhibiteurs SGLT2 : effets secondaires et pratique ! Pas chez les diabétiques de type 1 ! 49 Précautions sous iGLT2 et MRC En cas d’hypovolémie « programmée » (chirurgie, canicule..) ou non (gastro-entérite, maladies intercurrentes …) → Interrompre IECA/sartans; diurétiques; iSGLT2, AINS, metformine, lithium et digoxine transitoirement → Evite une insuffisance rénale aigue et une hyperkaliémie secondaire → Prévoir contrôle biologique en cas de doute Prescrire iSGLT2 en Belgique en 2024 iSGLT2 Canagliflozine Empagliflozine Dapagliflozine Indications diabétologiques + + + Hb1AC > 7 % Indications cardio HFrEF - + + NYHA > 2 NYHA>2 Avec IECA/ARA2 Indications cardio HFpEF - + - NYHA >2 Indications néphrologiques - - + ! Pas si diabète de type 1 ! Prescrire un SGLT2 dans la MRC en Belgique : Uniquement la Dapagliflozine en dose unique de 10 mg CI chez polykystique et maladie immunitaire active Réduit le DFGe de < 30 % mais pas besoin de contrôle biologique Pas d’initiation si DFGe < 20 ml/min/1,73 m2 mais le poursuivre si DFGe < 20 L’interrompre temporairement si risque de cétose (chirurgie…) Risque faible de mycoses génitales; traiter et poursuivre les i SLGT2 Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Complications de la MRC : 1. lexipatho.fr Mortalité cardio-vasculaire Association forte entre diminution du DFGe et mortalité de toute cause et évènements CV Mortalité cardio-vasculaire Patients avec DFGe < 60 ml/min sont considérés comme à très haut risque cardio-vasculaire Mortalité cardio-vasculaire Mortalité des patients en dialyse >>>> Peu importe l’âge du patient Jankowski et al. Circulation 2021 Mortalité cardio-vasculaire : selon DFGe et albuminurie Association entre diminution du DFGe et majoration de albuminurie et mortalité CV Gansevoort et al. Lancet 2013 Hypertension artérielle et MRC HTA est très fréquente en cas de maladie rénale (80 %) HTA peut être un signe précoce de la maladie rénale (maladies glomérulaires, polykystose hépato rénale autosomique dominante…) HTA est un des facteurs majeurs de progression de la maladie rénale chronique HTA est également un facteur indépendant de mortalité cardio-vasculaire HTA peut résulter d’une surcharge hydro- sodée Sera revue en détails dans le cours « hypertension artérielle et rein » Mortalité cardio-vasculaire : mécanismes Facteurs de risque CV « classiques » Facteurs de risque « spécifiques » de la MRC Plus sévères selon stade de la MRC Mortalité cardio-vasculaire et MRC en pratique Patients avec une MCR à très haut risque cardio-vasculaire Première cause de mortalité dans population MRC Se majore avec la baisse de DFGe et/ou la hausse de l’UACR Prise en charge générale des facteurs de risque CV ; « holistique » Place du blocage du SRA et gliflozines dans ce contexte Traitement des FRVC associés Complications de la MRC : 2. lexipatho.fr  Anémie et MRC Anémie normochrome normocytaire arégénérative par défaut de synthèse d’EPO Peut apparaitre au stade G3b de la MRC (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Associée aux complications cardio-vasculaires (HVG), à des hospitalisations plus fréquentes, une moindre qualité de vie (asthénie) Plusieurs mécanismes associés surajoutés ✓ Déficit en production d’EPO ✓ Durée de vie des GR réduite ✓ Milieu urémique et inhibition EPO ✓ Carence martiale (réduction de l’absorption intestinale, majoration de l’hepcidine, pertes digestives sang…) Barbit et al. JASN 2014 Anémie et MRC en pratique Bilan à la recherche d’une carence en fer, vitaminique ou d’inflammation Correction des stocks en fer, objectifs plus élevés que dans pop. générale Correction en fer oral ou IV (défaut absorption digestive) Traitement de l’anémie par agents stimulant l’érythropoièse quand Hb < 10g/dL Se donne par voie sous-cutanée Fréquence : 1x/mois à 1x/semaine ! CI si néoplasie active ! > 11,5 g/dL : risque accru d’AVC et événements cardio-vasculaires Peu efficace si inflammation Eviter les transfusions (immunisation cfr greffe rénale) Cibles thérapeutiques ✓ Ferritinémie > 200 μg/L ✓ Coeff. Sat transferrine > 20% ✓ Hémoglobine 10,5-11,5 g/dL (+/-) Complications de la MRC : 3. lexipatho.fr Troubles phospho-calciques et MRC ou maladie osseuse rénale Maladie osseuse rénale Une ou plusieurs de 3 anomalies : Biologique : anomalies du calcium, des phosphates, de la PTH, du Fibroblast Growth Factor (FGF 23) ou de la vitamine D Osseux : anomalies du remodelage ou de la minéralisation ou de la densité osseuse Vasculaires : calcifications extra-osseuses, vaisseaux et/ou tissus mous Maladie osseuse rénale : mécanismes Majoration P Diminution Ca++ Majoration PTH Jean G, Chazot C. EMC 2017 Keung et al. 2018 Maladie osseuse rénale et MRC Risque accru de fractures Peu de corrélation entre ostéodensitométrie et fractures Densité osseuse basse versus normale/haute avec atteintes osseuses différentes Densité osseuse normale Densité osseuse basse ou majorée Cohen-Solal DU 2024 Maladie osseuse rénale et calcifications CV Prabhatchandra et al. Biomedicines 2021 Bover et al. Vascular Calcifications. Frontiers in Medicine 2021 Maladie osseuse rénale et MRC en pratique Selon les taux sanguins de phosphates, réduction des apports alimentaires en phosphore Suivi conjoint par les diététiciens Supplémenter en vitamine D native si carence F. Daine 2022 Chélateurs du phosphore : calciques (carbonate de calcium) ou non-calciques (sevelamer) Freiner l’hyperparathyroidie secondaire Complications de la MRC : 4. lexipatho.fr Acidose métabolique et MRC Survient par défaut d’élimination de la charge acide Diminution du taux de bicarbonates (modérée), trou anionique normal (sauf MRC G5) Peut favoriser/aggraver l’hyperkaliémie Peut aggraver la maladie osseuse rénale Traitement pour maintenir un taux de bicarbonates > 16 mmol/L Soit gélules de NaHCO3 1 gramme soit eau de Vichy ! Apports en sel ! Complications de la MRC : 5. lexipatho.fr Hyperkaliémie et MRC : Complication fréquente de la MRC sévère Favorisée par la réduction de l’excrétion rénale (baisse du DFGe) Favorisée par les apports alimentaires (?) Favorisée par les médicaments (blocage SRAA) Favorisée par l’acidose métabolique ! Risque vital ! Futura 2024 Prise en charge détaillée dans le cours « Urgences en néphrologie » Complications de la MRC : 6. lexipatho.fr Dénutrition protéo-calorique et MRC : Prise en charge diététique importante dans la MRC Assurer des apports caloriques suffisant ( > 30 kcal/kg/jour) Eviter les carences protéiques Intégrer la correction des troubles phospho-calciques et acidose métabolique Démarche diagnostique de la MRC : Affirmer le caractère chronique Faire le diagnostic étiologique Préciser le stade et le rythme d’évolution Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression Rechercher le retentissement/les complications (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2) Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires Démarche diagnostique de la MRC : MRC : cas particuliers : IRA sur IRC MRC cas particuliers : la prise en dialyse Episodes d’insuffisance rénale aigue et MRC Déclin rapide et non attendu du DFG « IRA sur IRC » Réversible si pris en charge Cfr cours insuffisance rénale aigue CUEN 2022 Evolution de la MRC vers la dialyse Quand commencer la dialyse? ✓ Combinaison de critères clinico-biologiques ✓ DFGe < 10 ml/min/1,73 m2 ✓ Complications non jugulées de la MRC (kaliémie, surcharge hydro-sodée) ✓ Symptômes en lien avec l’insuffisance rénale terminale (IRT) et l’urémie (nausées, vomissements, inappétence, perte de poids); prurit? Péricardite urémique « Givre urémique » Cfr cours sur la dialyse En résumé, la MRC Concerne 1 personne sur 10 Associée à la mortalité et complications CV Nécessité de la détecter et de la stadifier Identifier sa cause (cfr cours suivant) Mise en place de néphroprotection pour ralentir son évolution Détecter et traiter les complications associées Prendre en charge les FRCV Préparer le mise en dialyse/transplantation rénale Quel patient adresser chez un néphrologue? DFGe < 60 ml/min/1,73 m2 Diminution rapide/inexpliquée du DFGe Protéinurie/Albuminurie (UACR> 300 mg/g ou UPCR> 0,2g/g) Hématurie si signes associés glomérulaires; si isolée avec un bilan urologique négatif HTA réfractaire Lithiase urinaire Plurikystose rénale Sources pour aller plus loin