401303 - Guías de Procedimientos de Enfermería (Unidad 2, Tema 3, 2022-2023)

401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Unidad 2. Tema 3 Cuidados circulatorios y dispositivos de acceso vascular. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Unidad 2. Tema 3.1 Cuidados circulatorios y dispositivos de acceso vascular...

401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Unidad 2. Tema 3 Cuidados circulatorios y dispositivos de acceso vascular. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Unidad 2. Tema 3.1 Cuidados circulatorios y dispositivos de acceso vascular 1. Procedimiento de punción venosa 2. Procedimiento de punción arterial 3. Procedimiento de canalización venosa periférica: catéter corto (CVP) 4. Hemocultivos 5. Bibliografía 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Resultados de aprendizaje Demostrar el conocimiento de los procedimientos realizados para el acceso vascular y los cuidados requeridos para el mantenimiento de los mismos. - Explicar los diferentes tipos de acceso vascular y las características de las zonas anatómicas donde se insertan. - Describir los elementos fundamentales de la valoración de la zona de punción y explique los factores que pueden afectar a la misma. - Detallar los dispositivos utilizados para el acceso vascular, así como el material necesario para insertar cada uno de ellos. - Explicar y realizar el procedimiento para la toma de una muestra de sangre a través de punción percutánea. - Explicar y realizar el procedimiento para la colocación de una palomilla percutánea y de un catéter venoso periférico corto. - Explicar y realizar el procedimiento de punción arterial para toma de muestras. - Detallar las complicaciones asociadas al acceso venoso y a la punción arterial. - Explicar los cuidados para el mantenimiento de una vía venosa. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Acceso vascular VENA ARTERIA Introducción de medicación, hemoderivados, etc. Extracción de sangre Medición de parámetros 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Recuerdo anatómico Sistema Sistema venoso arterial 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Procedimiento de PUNCIÓN VENOSA Punción venosa – Venopunción - Flebotomía Extracción de una muestra de sangre de una vena con fines diagnósticos:. Análisis clínico: medición de concentraciones de electrólitos, hemoglobina o anticuerpos, o comprobar la presencia (y el tipo) de microrganismos para ayudar en el seguimiento y en el diagnóstico de la enfermedad.. Control respuesta terapéutica a los tratamientos. Compatibilidad cruzada para una transfusión de sangre CAPITAL VENOSO - Único, limitado e irreemplazable y su estado influye en la calidad de vida del paciente y condiciona las decisiones terapéuticas. Importante GESTIÓN ADECUADA 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Dispositivos para realizar la punción y extracción 2. Palomilla + Jeringa 1. Aguja + Jeringa 3. Sistema Vacutainer® con aguja 3.1 Sistema Vacutainer® con palomilla 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Sistema Vacutainer® Soporte de plástico Aguja estéril biselada. Tubo estéril de plástico al vacío o Campana. Todo el sistema es desechable o de “un solo uso”. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Procedimiento de PUNCIÓN VENOSA Preparación del material: Comprobar la solicitud o petición de laboratorio Lavado de manos Reunir el equipo Abrir los envoltorios de manera estéril 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería MATERIAL * Tubos de analítica * Compresor * Guantes Gasas Antiséptico Apósito o tirita Contenedor objetos punzantes- cortantes * Sistema Vacutainer 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Solicitud o petición de laboratorio 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Preparación del paciente: Identificación del paciente: “doble verificación” Explicar procedimiento Elegir posición (sentado o tumbado) en función de la experiencia del paciente y nuestra observación. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE Selección de la zona: para extracción sanguínea elegir la zona más accesible LA ZONA 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA ZONA 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE Selección de la zona: Lavado de manos Colocación de guantes desechables LA ZONA Colocación de compresor: 5-10 cm por encima de la zona de punción Palpar la vena y su recorrido 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Colocación de guantes (ESTÉRILES SOLO PROCEDIMIENTO PARA HEMOCULTIVOS) https://www.murciasalud.es/preevid/22705 Limpieza del punto de punción dentro hacia fuera. Recomendación específica para la limpieza de la piel previa a la extracción de sangre, usar como primera elección el alcohol de 70º y como segunda opción la clorhexidina alcohólica al 2%; no se recomienda la clorhexidina en solución acuosa. Deje tiempo de actuación del antiséptico y no vuelva a contaminar el sitio escogido (30 seg.) 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Quite el capuchón a la aguja. Con la mano no dominante inmovilice la vena. Puncione en un ángulo de 15-30º PROCEDIMIENTO Para puncionar con palomilla: coger la palomilla por sus alas doblándolas hacia arriba y puncionar a 30º. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Con la mano no dominante, “fijar” el sistema para que no se mueva la aguja, mientras que con la mano dominante, se extrae la sangre: PROCEDIMIENTO Sistema de vacío (Vacutainer): insertar el tubo de analítica y presionarlo contra la aguja hasta que se llene el tubo. Sistema con jeringa: aspirar suavemente con el émbolo de la jeringa hasta obtener la cantidad de sangre necesaria. Palomilla: Retirar el tapón de la alargadera y conectar sistema de Vacutainer o jeringa Luer-lock 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Orden de llenado de los tubos en analítica de sangre Hemocultivos: Si se utiliza palomilla, primero se saca la muestra (tubo) destinada a cultivo de aerobios y después el de anaerobios. Si se utiliza jeringa primero se saca la muestra para anaerobios y después aerobios. Bioquímica (no aditivos), aunque existe el tubo de bioquímica que contiene heparina de sodio ó de litio y el tapón es de otro color, para evitar los errores y que iría en otro orden). Coagulación (citrato): se debe consumir todo el vacío que lleve para mantener la proporción correcta entre anticoagulante y sangre. No se puede llenar en primer lugar pues se puede producir contaminación de la muestra con la tromboplastina tisular proveniente del sitio de punción, por tanto, si es el único tubo que se solicita extraer, hay que desechar otro primero o el equivalente a 5 ml. Tubo con heparina de sodio o litio Hemograma con EDTA (ácido etilendiaminotetraacético, aditivo) Importante mantener el orden por la posibilidad de contaminación de los tubos por los aditivos que llevan, al cambiar de uno a otro (esta contaminación puede alterar los parámetros que se quieren medir) http://www.murciasalud.es/preevid/22934 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PROCEDIMIENTO Retirar el compresor Retirar la aguja de la vena. Cubrir el lugar de punción con gasa estéril Presionar 2-3 minutos 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería https://www.youtube.com/watch?v=QmhtzmfPa40 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Hemocultivos Método diagnóstico (estudio microbiológico) para la detección de bacterias y otros microorganismos en sangre. Recomendada cuando existe infección o sospecha de infección en pacientes de todas las edades (neonatos, adultos y ancianos). Un cultivo positivo ofrece información fundamental para el diagnóstico y tratamiento de una infección: por un lado, supone un diagnóstico definitivo de una infección y, por otro, permite establecer un tratamiento antimicrobiano específico para el microorganismo detectado. Además, el análisis de los resultados de los cultivos de nuestra población ofrece un patrón epidemiológico de resistencias a antimicrobianos” Riesgo de contaminación (es decir, hemocultivos falsos positivos) por un inadecuado procedimiento de extracción y/o procesamiento de la muestra. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE HEMOCULTIVO 1. Información al paciente 2. Higiene de manos antes del procedimiento. 1ª Realizar higiene de manos antes del contacto con el paciente ( momento 1) con solución hidroalcohólica, antes de desinfectar la tapa de los frascos de hemocultivos, colocar el torniquete y realizar la antisepsia de la zona de venopunción. 2º Acción de higiene de manos: (momento 2) antes de un procedimiento limpio/aséptico. Colocarse los guantes antes de la exposición a fluidos. 3ª Acción de higiene de manos, coincidiendo dos indicaciones: momento 3, después del riesgo de exposición a fluidos corporales y momento 4, después de contacto con el paciente, una vez hayamos terminado el procedimiento. 3. Preparar la zona de punción, en caso de extracción por punción endovenosa. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Resumen de evidencia: Si la zona de inserción presenta gran cantidad de vello, éste se recortará con tijeras o maquinilla eléctrica. Debe evitarse hacer cortes o erosionar la piel, porque aumenta el riesgo de infección. 4. Desinfectar los tapones de los frascos de hemocultivos con solución antiséptica. 5. Colocar compresor y palpar la vena antes de la antisepsia del sitio de venopunción. 6. Realizar la antisepsia de la zona de venopunción con clorhexidina 2% alcohólica (al menos en un diámetro de 5 cm). Dejar que el antiséptico permanezca en la zona de inserción y respetar el tiempo de secado correspondiente (1 minuto). No palpar el punto de inserción después de que la piel se haya desinfectado con antiséptico. Si es necesaria una mayor palpación de la vena después de la preparación de la piel, se debe usar un guante estéril. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 7. Extraer un mínimo de 10-15 ml de sangre en los adultos (5 ml por frasco; la cantidad ideal es entre 8 y 10 ml por frasco) y la mayor cantidad posible en los niños, a ser posible una cantidad mínima de 1-2 ml por frasco. Existen frascos pediátricos destinados a tal fin. 8. Se introducirá la sangre en cada uno de los dos frascos correspondientes a esa extracción, utilizando un sistema de vacío. 9. Nunca se destapará el tapón de goma que viene sellado. 10. Se tendrá la precaución de sujetar bien el émbolo para que la presión de vacío que existe en el frasco no aspire rápidamente, ni más de la sangre adecuada ni el aire que pudiera quedar en el fondo de la jeringuilla. 11. Es correcta la utilización del sistema de vacío para la extracción de los hemocultivos, teniendo la precaución de extraer en primer lugar los frascos de hemocultivos antes que cualquier otro tubo para otros fines, ya que se puede contaminar la aguja del sistema y por consiguiente los hemocultivos extraídos con posterioridad. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PUNCIÓN ARTERIAL La punción arterial se utiliza para la obtención de una muestra de sangre arterial con fines diagnósticos (gasometría arterial). Se trata de una prueba invasiva, no exenta de complicaciones. La gasometría arterial consiste en la obtención, mediante punción, de una muestra sanguínea procedente de una arteria sin canalizar, para valorar los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y el equilibrio ácido-base (Bulecheck et al., 2009). Proporcionando información útil sobre el intercambio de gases, el balance ácido- base y el estado respiratorio global del/de la paciente. La gasometría arterial es un procedimiento común en el ámbito sanitario y la competencia técnica de extracción de la muestra de sangre arterial corresponde al personal de Enfermería Bulecheck GM, Butcher HK, McKloskey J, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (5ª Ed.). Barcelona, Elsevier, 2009 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Gasometría arterial Los parámetros que pueden obtenerse de una muestra arterial: Presión parcial de oxígeno (PaO2) Presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) Concentración de hidrogeniones (pH). Saturación de O2 (SaO2) Bicarbonato (HCO3-) Exceso de base. Además, actualmente la mayoría de gasómetros incluyen dispositivos para extraer niveles de iones (Na+, K+, Cl- y Ca2+) y pueden determinar la hemoglobina y sus fracciones (metahemoglobina, carboxihemoglobina…) o el lactato, entre otros parámetros. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Indicaciones para la realización de una gasometría arterial Medición de la oxigenación (PaO2) y el estado ventilatorio (PaCO2). Identificación y monitorización del equilibrio ácido-base (pH). Cuantificación de una respuesta terapéutica (oxigenoterapia, ventilación mecánica...) o evaluación diagnóstica (desaturación con el ejercicio, entre otros). Diagnóstico de una patología aguda con afectación respiratoria y necesidad de monitorizar la severidad o la progresión de un proceso. Detección y cuantificación de valores de hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina...). 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Contraindicaciones y limitaciones Son contraindicaciones ABSOLUTAS para la realización de una punción arterial: Infección local, trombosis o alteraciones anatómicas del área de punción (intervención quirúrgica previa, malformaciones congénitas o adquiridas, aneurismas, fístulas arteriovenosas, quemaduras, injertos cutáneos...). Síndrome de Raynaud activo (particularmente en la punción radial). Evidencia de enfermedad vascular (arterial) periférica severa. En los citados casos debe valorarse la posibilidad de elegir las arterias de la otra extremidad para la realización de la punción e incluso la opción de realizar una gasometría capilar o venosa. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Son contraindicaciones RELATIVAS para la realización de una punción arterial: El tratamiento con altas dosis de anticoagulantes o fibrinolíticos (estreptoquinasa, activadores del plasminógeno...) o la existencia de una coagulopatía. La anticoagulación terapéutica no supone una contraindicación para la punción arterial en la mayoría de los casos; sin embargo, debido a que el riesgo de sangrado es mayor, se recomienda una mayor compresión sobre el punto de punción tras la realización de la técnica. Por otro lado, los antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel…) tampoco constituyen una contraindicación para la punción arterial. Se recomienda evitar punciones arteriales repetidas si el INR ≥3 y/o el TTPa ≥100 segundos y en casos de trombocitopenia ≤30 x 109/L. Cuando los valores de las plaquetas se encuentran entre 30 y 50 x 109/L, las punciones arteriales deben limitarse. En estos casos debe ejercerse un mayor tiempo de compresión post- punción. Historia o enfermedad de Raynaud sin espasmo activo. Evidencia de hipoperfusión periférica. Inaccesibilidad a la arteria por problemas de exceso de grasa, tejido o músculo periarterial. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Estos supuestos se consideran potenciales limitadores para la realización de la técnica: Dolor intenso durante la punción. Hematoma en la zona de punción (en relación con punciones previas en el mismo lugar, por lo que se recomienda alternar las zonas de punción). Espasmo arterial. Anafilaxia por la anestesia local. Reacción vagal derivada de la punción (mareo, náuseas o vómitos, hipotensión arterial, bradicardia, pérdida transitoria de la consciencia...). Traumatismo arterial por la aguja. Presencia de temor y ansiedad de forma previa o durante la punción. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Procedimiento de PUNCIÓN ARTERIAL Preparación del material: * Jeringa de insulina y Lavado de manos Lidocaína 2% Preparación del material necesario MATERIAL Aguja + Jeringa especial para gasometría * Guantes * Gasas estériles * Clorhexidina al 2% * Esparadrapo 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE Preparación del paciente: Identificación del paciente Explicar procedimiento. Colocación en posición cómoda (muñeca en hiperextensión pero debe evitarse la hiperextensión forzada, ya que la extensión de los tendones flexores que LA ZONA recubren la arteria puede dificultar la detección del pulso) Reposo al menos 10 min antes – No fumar – No broncodilatadores en horas previas, si es posible Si es posible, retirar el O2 20 min antes. En caso de no retirar, indicarlo en el impreso de solicitud de la gasometría. Valorar: antecedentes de coagulopatías y toma de anticoagulantes 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Localización de la zona de punción PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE La elección de la zona de punción se realizará en base a la accesibilidad de la arteria (evaluada mediante la palpación de la amplitud del pulso) y a otros criterios de seguridad clínica.. En la medida de lo posible se debe optar por la extremidad no dominante y evitar puncionar miembros paréticos o la extremidad homolateral afectada por una mastectomía LA ZONA Arteria radial: primera elección al estar situada sobre un plano óseo, en zona segura, de fácil acceso y disponer de circulación colateral (valorar con el test de ALLEN). Chocarro L, Venturini C. Punción arterial. En: Chocarro L, Venturini C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico-quirúrgica. Madrid, Elsevier, 2006, pp. 175-9. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE Otras opciones: Arteria humeral: en la fosa antecubital (flexura del codo). Se puede emplear en casos de obtención de resultados negativos en el Test de Allen. LA ZONA Arteria femoral: localizada en la ingle, línea media inguinal, a lo largo del ligamento inguinal. Zona de elección en casos de shock. Chocarro L, Venturini C. Punción arterial. En: Chocarro L, Venturini C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico-quirúrgica. Madrid, Elsevier, 2006, pp. 175-9. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Test de Allen: para verificación de la circulación colateral ante la punción en PREPARACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE arteria radial. LA ZONA RESTABLECIMIENTO DELFLUJO CUBITAL RADIAL RADIAL CUBITAL 1) Palma de la mano del paciente hacia arriba, comprimir simultáneamente las arterias radial y cubital para obstruir el flujo sanguíneo. 2) Pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces, la palma de la mano quedará pálida. 3) Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y observamos cuanto tiempo tarda en recuperar el color la palma de la mano: NORMAL 7 seg aprox, DUDOSO entre 8-14 seg, NEGATIVO más de 15 seg. 4) Repetimos lo mismo liberando la radial. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería MANEJO DEL DOLOR RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO La técnica anestésica estandarizada por consenso:. Inyección subcutánea de 0,3 - 1 mL de lidocaína o mepivacaína al 1 ó 2% (sin vasoconstrictor). Aguja intradérmica (tipo insulina) de pequeño calibre (25-29G). Evitar la formación de un habón subcutáneo (dificulta la palpación del pulso arterial) masajeando con el dedo la zona tras la inyección. Esperar 2-5 minutos para la punción. Criterios para la NO aplicación de anestesia local: Decisión del paciente tras información Contraindicaciones absolutas o relativas: alergias, hipersensibilidad… Situaciones de emergencia (no tiempo). Alta experiencia del personal enfermero 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Otras medidas terapéuticas orientadas a la reducción del dolor iatrogénico que han demostrado efectividad en la punción arterial son : El empleo de agujas de calibre muy fino para la extracción de sangre. La sustitución de jeringuillas clásicas por inyectores a presión sin aguja para la administración de amidas o ésteres por vía subcutánea. La aplicación local de hielo durante al menos 3 minutos previos a la punción. Por el contrario, NO han demostrado efectividad en la reducción del dolor por punción arterial y, por lo tanto, NO deben plantearse (20): La aplicación local de cloruro de etilo en aerosol o gases refrigerantes. Las amidas tópicas en forma de gel o cremas. La punción ecoguiada (en posible relación con la experiencia del operador del ecógrafo). Sin embargo, existen pocos estudios que hayan evaluado su efectividad 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Lavado de mano y colocación de guantes desechables Colocar la muñeca en hiperextensión PROCEDIMIENTO Limpiar con antiséptico la zona de punción (superficie no inferior a 2cm2). Antiséptico de elección: clorhexidina alcohólica al 2%, aplicada al menos 30 segundos antes de la punción 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Palpar la arteria con los dedos índice y medio (e incluso solo con el índice, siempre a 1 cm de la zona de punción para evitar contaminación) de la mano no dominante e inmovilizar la arteria con ambos dedos aflojando la PROCEDIMIENTO presión sin quitarlos completamente. Sostener la jeringa de punción como un lapicero, introduciendo la aguja con un ángulo de 30º-45º (arteria radial, humeral) o de 90º (arteria femoral). 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Acceso con cuidado hasta la visualización de reflujo sanguíneo y comienzo del llenado de la jeringa. Cantidad de llenado: habitualmente suficiente una cantidad comprendida entre 1-2 mL de sangre. Evitar los movimientos con la aguja en planos profundos para no lesionar los tejidos adyacentes 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Retire la aguja y comprimir la zona de punción durante 5 -10 minutos y posteriormente, colocar un PROCEDIMIENTO apósito estéril. La hemorragia es la complicación más frecuente, y por ello debe ejercerse presión directa con ayuda de una gasa o torunda sobre el lugar de punción. Tiempo aproximado (minutos): 3-5 arteria radial, 7-10 arteria humeral y 10 arteria femoral. En pacientes con trastornos de la coagulación el tiempo requerido para la hemostasia podría ser mayor, alcanzando, incluso, los 15 minutos de compresión (1). En caso de colocar esparadrapo para su sujeción, se debe evitar hacer torniquete rodeando completamente la extremidad. No obstante, la sujeción con esparadrapo no exime de la compresión directa manual. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería CONDICIONES DE MANIPULACIÓN Y DEPÓSITO DE LA MUESTRA Con la muestra de sangre extraída: tapar la jeringa para evitar la entrada de aire y mantener la muestra en condiciones de estricta anaerobiosis: PROCEDIMIENTO Tapón obturador de rosca tipo Luer-Lock™: golpeo suave en jeringa para desplazar burbujas de aire, sunbir el émbolo para eliminarlas y colocar el tapón de rosca. Tapón de sellado de seguridad con membrana de ventilación de burbujas de aire: colocar tapón, golpeo suave para desplazar las burbujas de aire, subir el embolo llenando la cámara de aire del tapón hasta que éste impida su avance. Por último, invertir la jeringa entre 5 y 10 veces y se rodará entre las palmas de las manos durante unos 5 segundos (siguiendo las instrucciones del fabricante) con objetivo de mezclar el contenido con el anticoagulante impregnado en la jeringa de extracción. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Identifique la muestra Envíe la muestra inmediatamente con su correspondiente petición al laboratorio. La muestra de sangre arterial debe ser analizada en el laboratorio a la mayor brevedad posible siendo su demora uno de los principales motivos de error en su resultado. Las muestras tomadas en jeringas de plástico, si no se analizan en menos de 30 minutos ( diferentes procesos tiempo-dependientes que podrían afectar a los valores tanto de PaO2 como, por consiguiente, de PaCO2), podría repercutir en los resultados. Evitar la conservación de las jeringas de plástico específicas para gasometría en hielo, se pueden producir cambios en las presiones parciales de los gases sanguíneos (sobre todo en la PaO2) Si se prevee una demora superior a 30 minutos desde la extracción hasta el análisis de la muestra, la sangre arterial debería conservarse en tubo específico de vidrio a una temperatura de entre 0-4ºC (introduciendo el tubo en hielo-agua). Bajo estas condiciones, los resultados son estables durante al menos una hora. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería COMPLICACIONES Hiperventilación y el síncope vasovagal,: por ansiedad o dolor agudo intenso. En caso de síncope, se le colocará en decúbito supino y se solicitará ayuda, siguiendo el protocolo de actuación correspondiente. A nivel local, las complicaciones más frecuentes son la hemorragia, el hematoma y el dolor local y/o parestesias. Rara vez pueden darse otras complicaciones más graves, como: Isquemia distal por vasoespasmo arterial o trombosis (su riesgo es menor cuando se emplean agujas de calibre fino y se evitan reiteradas punciones en la misma zona). Infección del punto de punción. Tromboembolismo arterial local. Lesión severa del nervio o del vaso. Formación de pseudoaneurisma. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería https://www.youtube.com/watch?v=Vo4PJBcNvDg https://www.youtube.com/watch?v=m0yFpcqKAm4 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Gasometría arterial: interpretación 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Gasometría arterial Los parámetros que pueden obtenerse de una muestra arterial: Presión parcial de oxígeno (PaO2) Presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) Concentración de hidrogeniones (pH). Saturación de O2 (SaO2) Bicarbonato (HCO3-) Exceso de base. Además, actualmente la mayoría de gasómetros incluyen dispositivos para extraer niveles de iones (Na+, K+, Cl- y Ca2+) y pueden determinar la hemoglobina y sus fracciones (metahemoglobina, carboxihemoglobina…) o el lactato, entre otros parámetros. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Presión parcial de oxígeno (PaO2) en sangre arterial corresponde a la pH sanguíneo es la concentración de hidrogeniones presión parcial ejercida por el O2 en el plasma y otros fluidos corporales (7,35-7,45). disuelto en el plasma (96-100 mmHg). Hipoxemia: inferior a 80 mmHg. Insuficiencia respiratoria: inferior a 60 Bicarbonato o HCO3- es el reflejo del estado mmHg. metabólico en los gases arteriales y, en caso de Hipoxemia ligera (PaO2 71-80 necesitar un sistema compensatorio, el riñón puede mmHg), moderada (PaO2 61-70 retenerlo o excretarlo (22-26 mEq/L). mmHg), grave (PaO2 45-60 mmHg) y muy grave (PaO2< 45 mmHg) Exceso de base (EB), por su parte, es un valor calculado que expresa la cantidad de ácido o base Presión parcial de anhídrido requerida para normalizar 1 litro de sangre al pH carbónico (PaCO2): presión parcial normal de 7,4. Su valor normal es de -2 a +2. ejercida por el CO2 disuelto en la sangre (35-45 mmHg). 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Interpretación La interpretación de una gasometría arterial puede ser compleja y dificultosa. No obstante, existen unos pasos sencillos que se pueden seguir para detectar una acidosis o alcalosis, tanto respiratoria como metabólica Paso 1: Determinar el PaO2 y SpO2. Valores 0,5% en alcohol isopropílico al 70% (en caso de alergia utilizar povidona yodada esperando 2 minutos de secado).  Protector de piel si es preciso (Conveen Prep/Cavilon)  Apósito transparente  Alargadera con bioconector 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Procedimiento  Colocar al paciente en una posición cómoda para él y para el profesional.  Lavado de manos del profesional y colocación de guantes limpios  Retirar el apósito transparente con la técnica stretching (se retira después de estirarlo para que pierda su capacidad adhesiva).  Lavado de manos del profesional y colocación de guantes limpios  Limpieza del punto de inserción con Clorhexidina alcohólica >0,5% en alcohol isopropílico al 70% retirando restos hemáticos y friccionando. Dejar secar.  Fijación del dispositivo con apósito transparente dejando visible el punto de inserción y no usando corbata (lazo envolviendo el catéter). Si se dispone de ello se recomienda el uso de apósito reforzado. Se utilizará solo en caso de alergia, sudoración profusa o sangrado: apósito de gasa.  Recogida de material y lavado de manos.  Registro en los sistemas de información correspondientes. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Cuidados generales a tener en cuenta durante el uso del catéter 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería COMPLICACIONES Complicaciones Infiltración/ Sospecha de Rotura del Flebitis Obstrucción Extravasacion infección catéter 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Extravasación: salida del líquido perfundido hacia los tejidos Infiltración/ periféricos de la vena canalizada. Se produce por una ruptura de la Extravasacion vena. Infiltración: cuando se produce daño tisular por ser un fármaco vesicante. Signos y síntomas: tumefacción, dolor y edema En caso de infiltración: parar la infusión y retirar el catéter. En caso de la extravasación parar la infusión, intentar aspirar la mayor cantidad de producto, administrar antídoto (si existe) según protocolo, retirar el catéter, elevar la extremidad y valorar frío/calor dependiendo del producto extravasado. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Inflamación del endotelio venoso en el punto de punción o en el Flebitis recorrido de la vena canalizada. Es un proceso de corta evolución caracterizado por la infiltración de las túnicas del vaso sanguíneo. Signos y síntomas: dolor, rubor, calor y, en ocasiones, con la formación de un cordón palpable, duro y enrojecido en el trayecto de la vena. Principales causas: Flebitis mecánica: Reacción del endotelio en el lugar de la inserción de la cánula. Generalmente sucede en los primeros días. Flebitis química: Reacción del endotelio a la composición química de la medicación infundida, al material del catéter o a materiales usados en el acceso. Flebitis bacteriana: Inflamación de la íntima venosa asociada a infección bacteriana, la cual puede predisponer a una septicemia 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Actuación en caso de flebitis: Tras retirar el catéter, los siguientes cuidados mejorarán el confort de los pacientes: Aplicar frío local indirecto. Administrar analgesia sin fuera necesaria. Aplicación de medicación tópica (Thrombocid®, Hirudoid®, agua de Burow…) para disminuir el edema y aumentar el confort. Elevar el miembro afectado y movilizarlo. Mantener higiene e hidratación cutáneas 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Pérdida de la permeabilidad del catéter, normalmente debido a Obstrucción un coágulo sanguíneo. Sospecha de obstrucción:. interrupción del flujo administrado de forma continua. Imposibilidad de introducir soluciones a través del catéter (en ausencia de acodamientos del catéter y/o sistemas) No ejercer una fuerte presión positiva con jeringa ya que podría poner en circulación un coágulo. Si se sospecha que la oclusión es reciente, aspirar con jeringa y proceder a lavar el catéter con jeringa con suero fisiológico. Retirar el catéter si no se soluciona. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Como cualquier otro catéter, la vía periférica puede ser el origen Sospecha de de una infección (tanto del punto de inserción como sistémica). infección Ante sospecha de infección, se debe retirar el catéter, monitorizar la zona y cultivar punta de catéter según juicio clínico. Rotura del Normalmente debido a una deficiente manipulación del sistema en catéter la canalización. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería CATÉTER DE LINEA MEDIA Son catéteres periféricos de longitud mayor a 7 cm cuya punta queda alojada fuera de la anatomía central (no vena cava superior). Las indicaciones generales para la elección de una línea media son: – Tratamientos con más de 6 días de duración que puedan ser administrados por vía periférica – Abordaje ante el mal acceso venoso 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Tipos y características de los catéteres de línea media SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA PUNTA Midline: Punta localizada en región torácica: catéter con longitud generalmente entre 20cm-30cm cuya punta queda alojado en vena subclavia (midclavicular) o axilar torácica Minimidline o catéter periférico largo: Punta localizada en cualquier zona del paquete vascular situado debajo de axila: catéteres de inserción periférica y largura superior a 7 cm cuya punta generalmente, queda alojada en el tramo braquial de la vena axilar En la actualidad nos encontramos con materiales de alta calidad muy biocompatibles con el organismo: Poliuretano (gran resistencia y durabilidad) y Silicona (paredes del catéter más gruesas a igual calibre que poliuretano). 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería SEGÚN EL FLUJO Alto Flujo: soportan altas presiones de infusión (admiten la infusión de contrastes). Se indica la velocidad máxima de infusión (en la pinza o en la luz del catéter). Si aparece CT* 5-7 ml/seg CT o Power injectable, hasta 20.7 bar o 300psi) es apta para contraste. Si aparece NO CT o solo gauges/French del catéter, NO es apta para contraste Flujo Estándar: son líneas medias que no admiten presiones mayores o iguales a 5 ml/seg. NUNCA administrar infusiones a alto flujo por el riesgo de rotura o deterioro del catéter. 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería 401303_Bases Metodológicas y Procedimientos de Enfermería Bibliografía Aizpuru Martínez A, Armenteros Yeguas V, Cabrerizo Chocero ML, Cidoncha Moreno MA, del Río Pisabarro C, Díez Ayestarán E, García González M, Landaluze Okeranza MG, et al. Guía para el cuidado del acceso vascular en adultos. (2021). Osakidetza, Vitoria (Álava). Ballesteros Peña S, Vallejo de la Hoz G, Apraiz Sánchez E, Arias Alegría L, de la Fuente Sancho I, Reglero García L, Romeu Bordas O. Guía de procedimiento de punción arterial para gasometría en población adulta. (2019). Osakidetza, Vitoria (Álava). Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica Enfermera sobre Hemocultivos. Guía de Práctica Clínica Enfermera sobre Hemocultivos. (2020). Instituto Español de Investigación Enfermera.. Consejo General de Enfermería. Guía de práctica clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014 FlebitisZero: http://flebitiszero.com/app/