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3.Cuidados de Enfermería en los tratamientos oncológicos: Quimioterapia, Radioterapia, Inmunoterapia y Hormonoterapia. Azucena González Sanz Introducción El tratamiento cáncer basado en 4 pilares: Esta foto de Au...

3.Cuidados de Enfermería en los tratamientos oncológicos: Quimioterapia, Radioterapia, Inmunoterapia y Hormonoterapia. Azucena González Sanz Introducción El tratamiento cáncer basado en 4 pilares: Esta foto de Autor desconocido está bajo Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND ▪ Nuevas estrategias quirúrgicas licencia CC BY-NC-ND ▪ Quimioterapia ▪ Radioterapia ▪ Bioterapia y hormonoterapia Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC El tratamiento actual del cáncer requiere un abordaje multidisciplinario 1 Cirugía oncológica La cirugía oncológica es la rama de la cirugía general cuya finalidad es el tratamiento quirúrgico de los tumores La disminución de la morbimortalidad de los procesos quirúrgicos se debe: ▪ Diagnóstico en estadios más tempranos de la enfermedad ▪ Perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas(intervenciones más eficaces y menos agresivas) ▪ Mejora en el uso de tratamientos de soporte(la posibilidad del empleo de transfusiones sanguíneas, la profilaxis antibiótica y la valoración del riesgo anestésico y quirúrgico). Cirugía oncológica La resección quirúrgica produce el 62% de curaciones, la radioterapia 25% y la quimioterapia 4%, mientras que la combinación de tratamientos agrega un 9%. En ausencia de enfermedad sistémica, la escisión quirúrgica es el tratamiento más eficaz de las neoplasias sólidas. Diferentes tipos de cirugía según los objetivos que esta persigue: cirugía diagnóstica, de estadiaje, preventiva, curativa, paliativa, de apoyo y reconstructiva. Métodos quirúrgicos especiales que emplean distintos elementos como la electricidad, el nitrógeno líquido o la amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación o láser. 2 Cirugía diagnóstica Obtención de muestras de tejidos que permitirán el diagnóstico histológico del tumor, condición indispensable para planificar su tratamiento. No es posible tratar ningún tumor sin tener un diagnóstico histológico previo. Para ello se emplean distintas técnicas que básicamente podrían clasificarse en: Técnicas cerradas: entre las que se incluye la punción con aguja fina y por trocar (normalmente realizadas por radiólogos y guiadas por ecografía, resonancia magnética nuclear -RMN- o tomografía axial computarizada -TAC-). Técnicas abiertas o quirúrgicas: entre las que se incluyen la biopsia incisional y la escisional y son llevadas a cabo por cirujanos. En determinados casos puede requerirse una intervención de cirugía mayor tipo laparotomía, toracotomía o craneotomía exploratorias cada vez son menos frecuente. Técnicas biopsia: Ventajas e inconvenientes 3 Cirugía preventiva Consiste en la extirpación de un tumor no maligno que se prevé que, por su evolución natural, puede degenerar en una neoplasia o en la extirpación de un órgano no vital, en aquellas situaciones de alto riesgo (con alteraciones genéticas importantes) para el desarrollo de un cáncer con el objetivo de evitar su génesis En algunos casos, como en el de los enfermos afectos de síndrome MEN2 con mutación del protooncogen RET, el riesgo de cáncer de tiroides es del 100%, por lo que la cirugía profiláctica es el tratamiento más adecuado. Controvertido el uso de la cirugía como ocurre con el cáncer de mama familiar, en donde si bien el riesgo es muy elevado, la cirugía tendrá que efectuarse en función del cálculo individualizado del riesgo. Cirugía curativa La cirugía con intento curativo pretende lograr la resección completa del tumor primario, sin que queden restos macro o microscópicos de enfermedad tumoral, se denomina resecciones R0. Esto es posible cuando no existe enfermedad sistémica demostrable. Incluye la resección del tumor con un margen adyacente de tejido sano, además de los ganglios linfáticos, con la intención de conseguir la protección máxima contra recurrencias locales. En ausencia de enfermedad sistémica, la escisión quirúrgica es el tratamiento más eficaz de las neoplasias sólidas. Tendencia es realizar cirugías menos agresivas, con una menor morbimortalidad asociada y prestando más atención a la calidad de vida del paciente. Cuando no se puede extirpar todo el tumor→ erradicar la mayor masa tumoral posible( tratamiento se complementará con otras terapias adyuvantes). Actualmente siempre que el tumor primario esté controlado y las metástasis sean resecables, la cirugía de las metástasis está indicada →proporciona un aumento de la supervivencia a largo plazo e incluso curaciones al lograr la resección de la enfermedad metastásica limitada 4  Cirugía paliativa Cuando la enfermedad tumoral está en un estadio avanzado, bien por extensión locorregional del tumor o por la aparición de metástasis, la cirugía ofrece la opción de intervenir con intención de disminuir el tamaño del tumor, prevenir complicaciones, mejorar la calidad de vida y conseguir periodos de supervivencia mayores mejorando la calidad de vida. Una cirugía que solo prolonga una penosa existencia no se considera beneficiosa para el paciente→ este tipo de cirugía precisa de una valoración exhaustiva del paciente, determinando los beneficios que se van a conseguir y la esperanza de vida. Los principales síntomas que afectan a este grupo de pacientes son: el dolor, la obstrucción tanto del tracto aerodigestivo y urinario y los derivados de infecciones o hemorragias Cirugía paliativa Reduciendo la masa tumoral para La cirugía antiálgica se recomienda a pacientes mejorar la actuación de otras terapias que no responden a los tratamientos adyuvantes. analgésicos habituales, con un estado general Sobre las complicaciones derivadas del capaz de soportar la intervención y en los que propio tumor, como hemorragias, se han agotado otras opciones terapéuticas obstrucciones, compresiones traqueales o menos agresivas. Las técnicas análgesicas esofágicas que pueden requerir la intervencionistas están incluidas en el cuarto colocación de endoprótesis o escalón analgésico de la Organización Mundial derivaciones quirúrgicas de forma de la Salud (OMS) ( técnicas de analgesia urgente. locorregional y de bloqueo nervioso). En cánceres ulcerados cutáneos, Tratamiento de complicaciones tras la dolorosos, malolientes y sangrantes, quimioterapia o la radioterapia, como deterioro generalmente, y si es posible, la mejor de la piel, extravasaciones o proctitis por paliación es la resección. radiación 5  Cirugía de apoyo y reconstructiva Cirugía de apoyo: Consiste en el implante de equipos terapéuticos o de soporte para facilitar el tratamiento y la aplicación de las terapias de soporte (p. ej.: una vía vascular) Reconstructiva El abordaje de un tumor grande y la necesidad de resecar también un margen con bordes libres de enfermedad→ grandes resecciones que implican disfunciones de órganos considerables y alteraciones de la imagen corporal importantes→ La reconstrucción mamaria con colgajos o implantes y la reconstrucción de los defectos maxilofaciales con colgajos miocutáneos. Las técnicas de reconstrucción contribuyen al control local, al facilitar resecciones amplias y radicales, con menores secuelas estéticas y funcionales Métodos quirúrgicos especiales Técnicas endoscópicas y laparoscópicas, además de introducción de la robótica, han mejorado los tratamientos quirúrgicos, disminuyendo el tiempo de recuperación y con incisiones más pequeñas. Cirugía robótica: Smart scalpel, AESOP(sistemma endoscópico automático para posicionamiento óptimo), Da Vinci, Sistema Zeus, nanorobots…. Ablación térmica La ablación térmica es una técnica guiada por imágenes usada para el tratamiento de ciertos tumores benignos y malignos de pulmones, hígado, riñones, huesos y tejidos blandos. Usan la temperatura para producir la destrucción tumoral y pueden ser utilizados mediante laparoscopia, endocoscopia o bajo visión radiológica, a través de accesos percutáneos. Tanto el calor como el frío extremo producen daño a las células tumorales y coagulación de los vasos sanguíneos(impiden que llegue sangre al tumor)→ bajo riesgo de sangrado 6  Métodos quirúrgicos especiales Criocirugía e hipertermia Ablación por radiofrecuencia (RFA) La criocirugía consiste en el empleo de nitrógeno Es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza líquido, mediante sondas especiales (CryoProbe®) energía eléctrica y calor para destruir las células para cada tipo de tumor, que permite la cancerígenas. Las pruebas de imagen se utilizan para destrucción selectiva del tejido tumoral en el área insertar una electroaguja en el tumor a través de la piel diana mediante temperaturas inferiores a -200 °C. (por vía percutánea) o mediante el abordaje abierto (quirúrgicamente). Se genera corriente alterna Hipertermia o termoterapia, que consiste en la mediante ondas de radio que crean temperaturas exposición de distintas fuentes de calor (de hasta tisulares locales de 50-100 °C, las cuales causan la 45 °C) sobre el tejido afectado, y de forma “coagulación” y la necrosis del tumor combinada con quimioterapia y/o radioterapia Electrocirugía La electrocirugía utiliza los efectos cortantes y coagulantes (y ambos combinados) de la corriente eléctrica de alta frecuencia, aplicada con agujas, cuchillas o electrodos(asociado a endoscopia)→ mejora de las condiciones de seguridad del paciente Métodos quirúrgicos especiales Láser El acrónimo laser (light amplification by stimulated emission of radiation) significa amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. Las distintas categorías de interacción son: fotocoagulación, vaporización y ablación fototérmicas e interacciones fotoquímicas. La fotocoagulación se produce a 500 °C y se emplea para resecar un tejido altamente vascularizado con poca pérdida de sangre. La vaporización (incisión y remoción de tej. muerto) y la ablación fototérmica (eliminación capas muy finas) más de 1.000 °C. El láser permite la resección de tumores de difícil acceso o localizados en áreas restringidas, como la cavidad oral y la nasal. La capacidad hemostásica del láser hace que esté indicado en la resección del cáncer de cabeza y cuello. En urología se emplea para la resección de tumores de vejiga, uretra y genitales externos y en la ablación de próstata. Complicaciones derivadas de su uso se puede dar la lesión transtumoral, sobre todo cuando se emplea en la pared vesical 7  Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA Quimioterapia. Introducción Constituye la principal forma de tratamiento en la enfermedad diseminada y una de las más importantes en determinados tumores clínicamente localizados Segunda guerra mundial, en 1941, unos marineros se expusieron de forma accidental a gas mostaza Yale Cancer Center en 1943 (linfoma de Hodgkin y linfomas linfocíticos) demostrando la posibilidad de inducir regresiones tumorales. 1960 utilización poliquimioterapia→ curación de leucemias infantiles y el linfoma de Hodgkin incluso en estadios avanzados, lo que supuso la aplicación de la quimioterapia en el tratamiento de tumores sólidos Quimioterapia Aplicación en oncología: adyuvante, neoadyuvante, radical, paliativa, simultánea o secuencial y concomitante. El tratamiento farmacológico del cáncer persigue un efecto sistémico a diferencia de la cirugía o la radioterapia. La administración de citostáticos es un procedimiento de alto riesgo, por lo que se adoptarán medidas durante el proceso (prescripción, validación, preparación, dispensación y administración) para asegurar todos los estándares de seguridad y calidad. Su objetivo es: ▪ Tratar la enfermedad cuando no es posible un abordaje local, sea porque el tumor está muy avanzado o en el caso de tumores hematológicos, ya que no se pueden tratar con cirugía o radioterapia. ▪ Complementar un tratamiento local: cirugía o radioterapia 8  Ciclo celular en cáncer, aplicación quimioterapia Existen múltiples líneas de investigación de cómo actúan los citostáticos y de cómo se comportan las células tumorales, los mecanismos de acción clásicamente aceptados son: ❑Interfieren en la producción de ADN. ❑Dañan el ADN ya formado. ❑Dañan el huso mitótico. Por ello, según su mecanismo de actuación los tratamientos quimioterápicos se pueden dividir en citotóxicos, cuando destruyen las células tumorales, o citostáticos, cuando actúan inhibiendo la proliferación del tumor Los tratamientos quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre las células neoplásicas, sino también sobre las células del organismo que tengan capacidad de dividirse. La mayoría de ellos no actúan sobre las células madre (stemcell), lo que permite al paciente recuperarse tras la finalización del tratamiento. Mayor toxicidad sobre las células cancerosas que sobre las normales, debido a las diferencias citogenéticas que existen entre los tejidos normales y los neoplásicos. Las poblaciones más expuestas a la acción de los citostáticos son los tejidos de renovación rápida, como la médula ósea, el tejido linfoide, los folículos pilosos y las células germinales Quimioterapia, bases experimentales Los citostáticos son más activos frente a cel. con un índice de reproducción elevado que las que se encuentran en reposo mitótico Todos los citostáticos son ciclodependientes pero, además, algunos son fase-dependientes o fase-específicos. Las dosis excesivamente bajas son inefectivas y las muy elevadas resultan demasiado tóxicas. Esta diferencia es el índice terapéutico y la mayoría de agentes quimioterápicos tienen un índice terapéutico estrecho. La toxicidad que limita el aumento de dosis de la quimioterapia es lo que se conoce como toxicidad limitante de dosis; la dosis inmediatamente inferior a esta es la máxima dosis tolerada (MDT), estudiada para cada medicamento y que sería la que produce el máximo efecto tumoral posible con una morbilidad reversible. 9 Tipos de tratamiento quimioterápico Diferentes estrategias para la aplicación de la quimioterapia, según el tipo de tumor, su localización o el estadio evolutivo en que se encuentre: ▪ Adyuvante: se usa con el fin de tratar micrometástasis después de que el tumor haya sido tratado con cirugía o radioterapia como tratamientos radicales con el objetivo de reducir el riesgo de recaída local o a distancia. ▪ Neoadyuvante: se utiliza como tratamiento previo a la cirugía y a la radioterapia con el objetivo de disminuir el tamaño del tumor para poder realizar posteriormente un tratamiento radical menos agresivo en el caso de una cirugía. También permite saber la respuesta tumoral in vivo hacia el esquema terapéutico administrado ▪ Radical: algunos tumores son muy sensibles a la quimioterapia, de modo que esta es la mejor opción de tratamiento radical. Se trata de neoplasias curables incluso cuando se encuentran en estadios avanzados Tipos de tratamiento quimioterápico ▪ Paliativa: este tipo de tratamiento se plantea cuando el tumor está en una etapa avanzada y existen metástasis a distancia. La finalidad del tratamiento no es curativa, sino que se pretende mejorar los síntomas, aumentar la calidad de vida del paciente y prolongar la supervivencia. ▪ Tratamiento simultáneo o secuencial: en un mismo cáncer hay diferencias celulares con distinta sensibilidad a la quimioterapia. Este concepto denominado heterogeneidad celular dio origen a una nueva estrategia, la quimioterapia alternante, que consiste en alternar dos pautas con citostáticos distintos y sin resistencia cruzada ▪ Quimioterapia-radioterapia concomitante: utilizando la quimioterapia simultánea o concurrente a la irradiación se aumenta la intensidad biológica del tratamiento y se inducen más respuestas tumorales. 10 Tratamiento quimioterápico En la mayoría de los tratamientos emplearán fármacos quimioterápicos combinados: poliquimioterapia. Las combinaciones de citostáticos aumentan la eficacia al actuar en diversas fases del ciclo celular y también reducen la resistencia adquirida o innata a los fármacos por parte del tumor. Los citostáticos combinados tienen que presentar las siguientes características: ✓ Poseer un mecanismo de acción y una toxicidad distintos. ✓ Todos se han de utilizar en su dosis mínima terapéutica (DMT). ✓ Se elegirán aquellos que desde el punto de vista experimental hayan demostrado su sinergia (potenciación de efectividad). En lo posible se combinan los citostáticos fase-dependientes con los fase-independientes. Los ciclos son administrados con un intervalo para poder asegurar la recuperación suficiente de la población celular normal. En la actualidad, muchos esquemas clásicos se han modificado con la incorporación simultánea o secuencial de fármacos de otras familias como la hormonoterapia, la inmunoterapia o los fármacos antidiana Vías de administración de quimioterapia Los tratamientos quimioterápicos se pueden administrar por diferentes vías que estarán en función del tipo de tumor, su localización y los medicamentos a administrar. ▪ La principal es la vía endovenosa, aunque también algunos fármacos, como ciclofosfamida, vinorelbina o etopósido, se pueden administrar por vía oral, lo que facilita el tratamiento en los pacientes. ▪ En el caso de otros fármacos como el temodal o la capecitabina, la administración es exclusivamente por vía oral. ▪ Otras vías de administración son la subcutánea o la intramuscular (asparraginasa, metotrexato, azacitidina, bortezomib) ▪ Utilizadas específicamente para los tratamientos regionales→ la administración selectiva de citostáticos, en tumores localizados en determinadas regiones del organismo. ▪ Estos son expuestos a altos niveles de concentración del fármaco para aumentar la eficacia, disminuir la toxicidad y superar la resistencia. 11 Vías de administración de quimioterapia Tratamientos con quimioterapia regional→ altos niveles de concentración del fármaco para aumentar la eficacia, disminuir la toxicidad y superar la resistencia. Por ejemplo: Intraarterial: Ej. tratamiento de metástasis hepáticas inextirpables→400 veces la concentración del medicamento en el tumor→ la arteria hepática proporciona el 95% del flujo sanguíneo al tumor. Intrapericárdica: En derrames pericárdicos de origen neoplásico. Intrapleural: el derrame pleural metastásico requiere un tratamiento urgente que consiste en instilar citostáticos en la cavidad pleural (esclerosar y fusionar ambas hojas pleurales) Intraperitoneal: se emplea en el tratamiento del carcinoma de ovario y mesoteliomas peritoneales. Intratecal: A través de punción lumbar en tratamiento con fines preventivos o curativos de la carcinomatosis meníngea Tipos de tratamientos quimioterápicos Los diferentes tratamientos quimioterápicos se pueden clasificar en función de: ✓Ciclo celular ✓Mecanismo de acción/estructura química Ciclo celular Agentes ciclo-específicos Su actividad citotóxica se produce en células que están en división y son más activos en tumores de crecimiento rápido. Citostáticos que pertenecen a este grupo son el metotrexato, la citarabina, el 5-FU y alcaloides de la vinca, entre otros. Agentes ciclo-inespecíficos Pueden actuar en todas las fases del ciclo celular. Son fármacos más activos en tumores de crecimiento lento. Citostáticos que pertenecen a este grupo son las antraciclinas, el cisplatino o la ciclofosfamida 12  Tipos de tratamientos quimioterápicos Mecanismo de acción/estructura química Alquilantes Son compuestos químicos que actúan uniéndose al ADN e impidiendo la síntesis del ADN, causando la muerte celular. Actúan en todas las fases del ciclo celular, por lo que son activos frente a células con bajo índice mitótico. Se dividen en varias familias: Alquilantes clásicos: Alquilantes no clásicos: Derivados de mostaza: mecloretamina, Nitrosureas: carmustina, lomustina, fotemustina, ciclofosfamida, ifosfamida, melfalán, estreptozocina. clorambucil. Tetracinas: dacarbazina, temozolamida. Alquilsulfonatos: busulfan. Miscelánea: procarbacina L-aspariginasa, Aziridinas o etilenaminas: mitomicina C, amsacrina. tiotepa. Sales de platino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino Tipos de tratamientos quimioterápicos Mecanismo de acción/estructura química Inhibidores de la topoisomerasa Antimetabolitos Las topoisomerasas son enzimas que Son fármacos que actúan bloqueando el desempeñan un papel fundamental en los procesos de replicación, transcripción y crecimiento celular al interferir en la síntesis de recombinación del ADN. Si se ADN en la fase S del ciclo celular. Se trata de inhiben→causan la muerte de la célula. análogos de compuestos esenciales en la Según los mecanismos de acción, los síntesis de ácidos nucleicos comportándose fármacos se pueden dividir en diferentes categorías y subgrupos: como antagonistas en el proceso. Se dividen en: Antibióticos tumorales: Antifolatos: metotrexato, ralitrexed, Antraciclinas: doxorrubiciba, daunorrubicina, pemetrexed. epirrubicina y la idarrubicina. Mitoxantrona, mitomicina C y dactinomicina. Antagonistas de pirimidinas: fluopirimidas (5- Derivados de la camptotecina: irinotecán, FU), gemcitabina, citarabina. topotecan. Antagonistas purinas: fludarabina, cladribina Epidodofilotoxinas: etopósido, teniopósido 13  Tipos de tratamientos quimioterápicos Mecanismo de acción/estructura química Antibióticos tumorales Se trata de sustancias naturales producidas por microorganismos que poseen la capacidad de inhibir el crecimiento de otras células. Los mecanismos son diferentes para cada grupo: antraciclinas, derivados sintéticos de las antraciclinas y otro grupo: bleomicina, actinomicina D y la mitomicina. Inhibidores de la tubilina Alcaloides de la vinca: son compuestos derivados del arbusto Vinca rosea, su mecanismo de acción es el bloqueo de la mitosis mediante su capacidad de unirse a la proteína tubilina produciendo la rotura del huso, lo que provoca la muerte celular. Fármacos como la vincristina, la vinblastina, la vindesina, la vinorelbina o la vinflunina. Alcaloides del tejo: su mecanismo de acción se basa en provocar polimerización de las tubilinas del núcleo celular, la que inhibe su duplicación. Pertenencen el paclitaxel, el docetaxel y el abraxane Esta foto de Autor Administración de citostáticos desconocid o está bajo licencia CC BY-SA-NC El proceso de administración de citostáticos es complejo y en él participan diferentes profesionales, desde la prescripción por parte de un facultativo, la validación de los tratamientos por parte de los farmacéuticos, la preparación desde el servicio de farmacia, la distribución de los tratamientos a los diferentes servicios hasta, finalmente, la administración por parte de los profesionales enfermeros. La administración de citostáticos se considera un procedimiento de alto riesgo → importante la adopción de una serie de medidas para prevenir incidentes no deseados a lo largo del proceso. Entre las medidas a adoptar se ha de disponer de procedimientos que aseguren que se cumple en cada subproceso (prescripción, validación, preparación, dispensación y administración) todos los estándares de seguridad y calidad definidos en la literatura. La utilización de la historia clínica informatizada y programas informáticos específicos que dan soporte al proceso de administración de quimioterapia facilitan la estandarización y protocolización de los tratamientos, permiten disponer de planes de cuidados estandarizados específicos para los diferentes esquemas de tratamiento, aseguran un aumento en la seguridad y calidad. En el subproceso de administración se tendrán que cumplir unos estándares que aseguren que la administración de los diferentes medicamentos se realiza de una manera segura y unos cuidados enfermeros administrados de calidad. 14  Esta foto de Autor Administración de citostáticos desconocid o está bajo licencia CC BY-SA-NC Las recomendaciones en relación a la administración de la quimioterapia son: ▪ Los tratamientos quimioterápicos han de ser administrados por profesionales expertos. ▪ Asegurar la competencia de los profesionales que administran los tratamientos de quimioterapia. ▪ El paciente y la familia tienen que haber recibido educación para la salud en relación a los efectos secundarios de los diferentes tratamientos y estar entrenados en el manejo de estos, conocer los síntomas de alarma para consultar con un profesional de la salud o acudir a un centro sanitario. ▪ Doble check en el proceso de administración de los tratamientos. Implantación de dispositivos electrónicos de seguridad durante el proceso de administración. Administración de citostáticos Los tratamientos han de venir preparados En la prescripción del paciente debe indicar: desde el servicio de farmacia, correctamente ▪ El nombre del paciente y número de etiquetados con: identificación. ▪ El nombre del paciente. ▪ Protocolo de tratamiento y ciclo de ▪ Número de identificación del paciente. tratamiento. ▪ Identificación del fármaco, dilución, dosis, ▪ Medicamento, dosis y vía de administración. volumen. ▪ El orden de administración. ▪ Vía de administración. ▪ Fecha de administración. ▪ Observaciones relacionadas con el medicamento: incompatibilidades con otros fármacos o vías de administración, necesidad de filtros o equipos de administración Revisión previa de los antecedentes personales específicos. del paciente, alergias medicamentosas, datos ▪ Fecha de administración. del último tratamiento administrado, que ▪ Fecha de caducidad. tienen que estar actualizados previa a la administración 15 Administración de citostáticos Confirmación del tratamiento con el paciente previo a la administración: ▪ Identificación activa del paciente con dos identificadores como mínimo. ▪ Se han de usar sistemas de identificación de pacientes. ▪ Nombre del medicamento, dosis y volumen. ▪ Tiempo de administración. ▪ Vía de administración. ▪ Informar al paciente ante cualquier síntoma de hipersensibilidad, dolor durante la administración. ▪ Disponer de un protocolo de extravasación y de derrames con los antídotos y el material necesario a disposición Manipulación de citostáticos Los medicamentos citostáticos tienen propiedades carcinogénicas, mutágenas y/o teratógenas, por lo que pueden implicar un riesgo para la salud de los profesionales sometidos a su exposición. Se ha de tener en cuenta que la contaminación no solo se puede producir por contacto físico, sino también por aerosoles. Durante la manipulación de los citostáticos (almacenamiento, preparación, distribución y administración) se ha de tener en cuenta tanto aspectos de protección ambiental y del manipulador como la seguridad del paciente. En relación al paciente habrá que velar por la prevención de errores de medicación, así como prevenir y evitar la extravasación del medicamento 16  Manipulación de citostáticos Las instituciones sanitarias tienen que adoptar medidas de protección y seguridad que impliquen las siguientes medidas: ▪ Las instalaciones han de estar acondicionadas y tener los dispositivos adecuados para la manipulación (cabinas de seguridad biológica, robots) ▪ Procedimientos específicos para la preparación, distribución, administración, extravasación, derrames accidentales y vigilancia de los trabajadores. ▪ Equipos de protección individual y material de bioseguridad. ▪ Programas de formación específica de los profesionales. ▪ Disponer de kits de derrame y extravasación Manipulación de citostáticos. Normas de manipulación segura Preparación ▪ La preparación de los citostáticos es responsabilidad del servicio de farmacia, así como su transporte adecuado a las diferentes unidades. ▪ La preparación ha de realizarse en una habitación aislada sin circulación de aire y en cabinas de seguridad biológica (campanas de flujo laminar vertical, clase II o clase III ) con filtros de seguridad o robots. ▪ La preparación tiene que ser aséptica. ▪ Se tendrán que seguir unas normas en relación al uso de las cabinas, limpieza y controles específicos. ▪ Se recomienda realizar la preparación con dispositivos cerrados estancos. ▪ Acceso restringido a la zona de preparación. ▪ Medidas de organización y método de trabajo específico. ▪ Etiquetado con los datos de las preparaciones 17  Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC Manipulación de citostáticos. Normas de manipulación segura Administración ▪ Se recomienda el uso de equipos de seguridad para la administración de citostáticos. ▪ Se han de purgar los equipos, previamente a la administración, con soluciones limpias. ▪ Las conexiones y desconexiones serán las mínimas imprescindibles, para ello, los equipos han de disponer de válvulas de bioseguridad. La limpieza de las conexiones se realizará con alcohol 70%. ▪ Las diluciones preparadas desde el servicio de Farmacia tienen que llevar equipos purgados con líneas limpias, así como las preparaciones en jeringas que deberán estar purgadas. ▪ Protección de la zona de administración: se recomienda colocar una talla absorbente por la cara superior e impermeable por la parte en contacto con el paciente, para evitar la contaminación en caso de derrame accidental. ▪ Al finalizar la administración se ha de purgar el equipo con suero fisiológico previamente a la eliminación del equipo. ▪ Todo el material utilizado se considerará contaminado (gasas, catéteres, tallas, etc.) y se deberá eliminar directamente a un contenedor específico, del grupo IV 18  Sistemas cerrados de trasferencia (NIOHS) Manipulación de citostáticos. Normas de manipulación segura Protección del manipulador ▪ Utilización de equipos de protección individual (guantes de nitrilo sin polvo, batas impermeables, gafas, gorro, calzas, etc., en función de la actividad a realizar). ▪ Se recomienda no comer, beber, almacenar alimentos o mascar chicle durante la manipulación de citostáticos. ▪ Tampoco se recomienda el uso de maquillaje, cremas corporales ni lentes de contacto. ▪ Higiene de manos antes y después de la colocación de los guantes. 19  Manipulación de citostáticos. Normas de manipulación segura Excretas ▪ Las excretas de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (orina, heces, vómitos) han de ser consideradas material contaminante. El periodo de tiempo para mantener las medidas de seguridad está en función del medicamento, pero se recomienda tomar medidas como mínimo durante las primeras 48 h después de la administración. Por ello, los profesionales que manipulen excretas habrán de utilizar medidas de protección como guantes, batas, etc. También se debería tener una consideración el lavado de la ropa de cama del paciente que recibe tratamiento con citostáticos. ▪ Se ha de dar recomendaciones específicas a los pacientes y familiares en el domicilio. Se indicará a los pacientes y/o familiares la necesidad de accionar varias veces la cisterna (3-4 veces), siempre con la tapa del inodoro cerrada, cada vez que hagan uso de WC y la conveniencia también de echar un chorrito de lejía. Se recomienda que los niños y embarazadas no utilicen el baño momentos después de hacerlo el paciente. Manipulación de citostáticos. Normas de manipulación segura Residuos ▪ Todo el material utilizado en la manipulación de productos citostáticos (guantes, material sanitario de un solo uso, viales, equipos, jeringas, pañales de pacientes tratados, etc.) se habrá de tratar como residuo citostático y tendrá que depositarse en un contenedor específico del grupo IV. ▪ Los contenedores de residuos han de ser herméticos y resistentes a los agentes químicos y estar identificados de forma específica. ▪ Se tendrán que mantener cerrados y no acumularse en habitaciones de pacientes. La recogida ha de ser diaria. ▪ El tratamiento de los residuos se realizará según las normas y legislación vigentes, por una empresa autorizada y llevará a cabo el posterior tratamiento, preferiblemente incineración. 20 Mecanismos de daño tisular y factores agravantes Toxicidad celular directa.Principal mecanismo de daño tisular, propio del mecanismo de acción a nivel celular o molecular de cada citotóxico. Concentración: a mayor concentración mayor capacidad de daño tisular. P Volumen o cantidad del fármaco extravasado. Hiperosmolaridad. La osmolaridad elevada, > 500 mOsm/L, se asocia a mayor daño Valor del pH ≤ 5 o ≥ 9 del producto infundido Excipientes. Algunos excipientes, como el etanol, el polisorbato 80 …pueden aumentar las propiedades irritantes de antineoplásicos Necrosis tisular isquémica. Se relaciona principalmente con extravasaciones de agentes vasopresores y soluciones electrolíticas. Extravasación de citostáticos Las principales complicaciones que pueden ocurrir durante la administración de la quimioterapia son: ▪ Flebitis química: irritación del endotelio-vascular. ▪ Hematoma. ▪ Tromboembolia: oclusión de un vaso sanguíneo producida por el desprendimiento de un trombo, que actúa como un émbolo. Extravasación La salida no intencionada de un fármaco citostático durante su administración endovenosa hacia los espacios perivasculares y subcutáneos. Generalmente los citostáticos se clasifican según la capacidad de agresión tisular una vez extravasados , estos se dividen en tres grupos : ▪ No agresivos : no causan problemas de importancia cuando se extravasan. ▪ Irritantes : provocan irritación local sin llegar a necrosar el tejido. ▪ Vesicantes : son capaces de crear necrosis tisular 21  Extravasación de citostáticos La extravasación puede deberse a varios factores, los más habituales son: ▪ Características del paciente: sistema venoso debilitado, irradiación local previa. ▪ Tipo de fármaco: magnitud del daño tisular relacionado con el fármaco extravasado, concentración, tiempo de exposición. ▪ Técnica de administración: mala elección de la cánula endovenosa utilizada, inapropiada localización de la punción. Los síntomas de la extravasación de un fármaco citostático son: Edema. Cambios de temperatura. Eritema. Ausencia de retorno venoso. Dolor que puede ser lancinante o Resistencia en la administración o dolor simple. disminución de velocidad. Ardor. Picazón. Hematoma. Extravasación de citostáticos En cuanto a la localización, no tiene por qué ser cerca del punto de inserción, se pueden observar signos de extravasación en un punto de la vena diferente al de la venopunción relacionado con extracciones sanguíneas o venopunciones previas. También se pueden observar signos de extravasación en sitios donde ya se había producido una extravasación previa al administrar de nuevo el mismo citostático aunque sea en un sitio diferente (fenómeno recuerdo) Medidas preventivas ▪ Personal especializado en el manejo y la administración de citostáticos. ▪ Revisar la permeabilidad con suero fisiológico y el retorno venoso mediante la aspiración de la vía periférica. ▪ No colocar una vía periférica en una extremidad que ha sufrido una disección de la cadena ganglionar. ▪ Mantener siempre el punto de inserción a la vista para poderlo valorar. ▪ Se recomienda que todo producto vesicante sea administrado por un catéter venoso central. ▪ Elegir sitios de punción alejados de las articulaciones (evitar uniones y pliegues) Disponer de un kit de extravasaciones. 22 Actuación ante una extravasación Cuando se sospecha la extravasación de un fármaco irritante o vesicante se debe: ▪ Detener inmediatamente la infusión ▪ El catéter no debe ser retirado inmediatamente. Se debe dejar para tratar de aspirar con una jeringa desechable de 5 ml el líquido de la zona de extravasación y para facilitar la administración de un antídoto en el área de extravasación. ▪ El resto del equipo si se debe retirar. ▪ Localizar el botiquín de extravasación. ▪ Avisar a médico Fuente: Serra Barril MA, Garcés Honrubia V. Quimioterapia. En: Iglesias Míguez C, López Gil R. Cáncer y cuidados enfermeros. 2ª ed. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2018. p. 139-46. 23 Actuación ante una extravasación ▪ Si está indicado administrar antídoto local ▪ Si no se inyecta antídoto local, se puede retirar el catéter después de realizar aspiraciones en el área de la extravasación y en tejidos circundantes. ▪ Si se han formado vesículas, aspirar su contenido con aguja subcutánea. ▪ Elevar la extremidad afectada. ▪ No aplicar presión sobre la zona ▪ Administración de frío o calor según el agente extravasado. Ciclos de 15-20 minutos 3-4 veces al día (respetando el descanso nocturno) durante 48-72h. En caso de extravasación de antraciclinas no liposomales administrar antídoto intravenoso retirando antes la aplicación de frío Actuación ante una extravasación DIMETILSULFÓXIDO (DMSO) 99% (aplicación tópica), es un disolvente, de olor característico y fácil penetración cutánea, que actúa como principio activo con un mecanismo de acción múltiple: produce vasodilatación y aumenta la penetrabilidad y solubilidad de algunos fármacos; también, posee efecto antiinflamatorio y antioxidante, siendo capaz de neutralizar radicales libres. Tiene efecto sinérgico con el frío local. HILAURONIDASA (aplicación S/C), es una enzima que degrada el tejido conjuntivo, concretamente el ácido hialurónico, promoviendo la difusión y facilitando la reabsorción de la solución extravasada desde el tejido afectado. Presenta sinergismo con el calor. TIOSULFATO SÓDICO 1/6M El TIOSULFATO SÓDICO produce inactivación química de la mecloretamina. Neutraliza el fármaco extravasado formando tioésteres que son eliminados en la orina. El tiosulfato se administra mediante punciones subcutáneas alrededor de la zona afectada (poco usado en actualidad). DEXRAZOXANO protector contra la destrucción de tejidos después de la extravasación de una antraciclina. Está indicado para tratamiento de la extravasación de antraciclinas en población adulta. Administración IV en brazo contrario a extravasación, imp. Valorar función renal, hepática y hematológica. CORTICOIDES Existe controversia. Su uso está contraindicado en epipodofilotoxinas y alcaloides de la vinca. Corticoide de baja potencia vía tópica (hidrocortisona al 1%) como medida general, solamente para alivio local del eritema e inflamación, en ausencia de contraindicación 24 Actuación ante una extravasación ▪ Valorar y documentar los signos y síntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas (ver documentar extravasación) ▪ Registrarlo en la historia clínica y en la hoja de registro de extravasación(ver documentar la extravasación) ▪ Informar al paciente. ▪ Tratar el dolor ▪ Higiene del área extravasada: medidas higiénicas habituales con suavidad, si no presenta necrosis. ▪ Programar curas y seguimiento. A las 48 horas, a los 5, 7 y 14 días y después según evolución. ▪ Reponer el botiquín de extravasación HU Reina Sofía. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE EXTRAVASACIONES DE CITOSTÁTICOS[internet]. Córdoba: Servicio andaluz de salud ; 2020[https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/us er_upload/area_gerencia/calidad/procedimientos_generales/070_poe_manejo_extrav asaciones_citostaticos_v1.pdf 25  Radioterapia. Introducción La radiación es la emisión, propagación y transferencia de energía en cualquier medio en forma de ondas electromagnéticas o partículas. Desde el inicio de los tiempos, los seres vivos conviven con las radiaciones(sol). Con los avances tecnológicos el ser humano ha sido capaz de poder trabajar y modificar la radiación para hacer más cómoda su vida: ondas de radio, microondas, telefonía móvil, etc. La radiación se puede dividir en: ▪ Ionizante: si es capaz de ionizar o romper átomos. Radiación alfa.(presentes tb de forma natural en la corteza terrestre) ▪ No ionizante: si no tiene la suficiente fuerza de romper esos enlaces atómicos La radioterapia es el uso de radiación de alta energía para el tratamiento del cáncer. Puede utilizarse con fines curativos , alivio del dolor u otros síntomas producidos por el cáncer. La radioterapia destruye la capacidad de las células para reproducirse deñando su ADN Aplicación de tratamientos de radioterapia Gacía Triviño E, Soler Gómez MD. Radioterapia. En: Iglesias Míguez C, López Gil R. Cáncer y cuidados enfermeros. 2ª ed. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2018. p. 127-38. 26 Principios de la radioterapia La respuesta de los tumores y de los tejidos normales a la radiación depende de los patrones de crecimiento antes y durante el tratamiento. La radiación mata a las células al interactuar con el ADN y otras moléculas diana. La muerte no es instantánea, sino que ocurre cuando las células intentan dividirse pero fallan en un proceso conocido como mitosis abortiva. El daño de la radiación se manifiesta más rápidamente en tejidos que contienen células en estado de alta proliferación. El tejido normal compensa las células perdidas durante el tratamiento con radiación al acelerar la división de las células restantes. En contraste, las células del tumor se dividen más lentamente después de la radioterapia, por lo que el tumor comienza a reducirse en tamaño Principios de la radioterapia 1. Las radiaciones ionizantes provocan destrucción celular, en algunos casos mediante impacto directo de los electrones acelerados sobre la molécula de ADN. 2. Otras células que se ven dañadas por un efecto indirecto. Cuando los rayos penetran en el núcleo celular e interaccionan con las moléculas de agua, ocasionan la formación de radicales de oxígeno→ radicales inestables lesionan el ADN y rompen la cadena cromosómica→ se produce un daño irreparable y la muerte celular inmediata. 3. Algunas células logran sobrevivir, pero son incapaces de subdividirse y mueren durante la mitosis o se degeneran lentamente. Se denomina radiosensibilidad la reacción provocada en los tejidos irradiados entendida como la probabilidad de que una célula muera al intentar la división, independientemente del tiempo que tarde en iniciar la división 27  Principios de la radioterapia La radiosensibilidad depende de diversos factores: Tipo de tejido: los tejidos de proliferación celular rápida (tejido hematopoyético y criptas intestinales) con células muy indiferenciadas son altamente radiosensibles. Los de proliferación celular lenta y muy diferenciados (neuronas) tardarán más tiempo en manifestar los efectos de la radiación. Este hecho explicaría los efectos secundarios agudos en los tejidos de proliferación rápida y los efectos secundarios a largo plazo que pueden producir lesiones crónicas. Oxigenación: se refiere a las características del medio que condicionan la posibilidad de recuperación celular tras la radiación. Las células bien oxigenadas son más radiosensibles que las hipóxicas. Principios de la radioterapia Teoría del fraccionamiento de dosis más eficaz para erradicar los tumores por: ▪ La reparación de las células tumorales y de los tejidos sanos en el intervalo entre cada radiación, con la particularidad de que los tejidos sanos están mejor oxigenados y su reparación se logra con mayor eficacia que la de las células tumorales. Disminuyen los efectos agudos de la radiación y se logra una mejor tolerancia al tratamiento. ▪ La reoxigenación de las células del tejido tumoral aumenta con las dosis recibidas, lo que mejora su radiosensibilidad y el efecto terapéutico. Además la citólisis libera vasos hasta entonces comprimidos por el tumor, con lo que aumentan el aporte sanguíneo y la oxigenación de las células. ▪ La repoblación de las células tumorales está demostrada en el cáncer de vejiga, en el melanoma, en el cáncer cutáneo, en el cáncer inflamatorio de mama y en los tumores de cabeza y cuello. Este fenómeno se tiene en cuenta al planificar el tratamiento, no se prolongará la duración total del mismo más tiempo del estrictamente necesario y se evitarán las interrupciones por reacciones agudas en lo posible. Los tumores de crecimiento rápido han de ser tratados rápidamente. ▪ La redistribución contribuye a lograr el efecto terapéutico que se desea. Las células tienen una mayor radiosensibilidad si se encuentran en fases activas de mitosis. 28 Tratamientos de radioterapia Cada vez que un paciente se expone a un haz de radiación se dice que ha recibido un sesión de tratamiento radioterápico. Campo de tratamiento es la zona de irradiación en la que se encuentra la zona tumoral y los ganglios cercanos, cada uno de ellos se trata con haces de radiación de diferentes incidencias. Las dosis absorbidas se miden en Grays(Gy) y se expresan habitualmente en centiGrays. El tratamiento habitual consiste en aplicar dosis fraccionadas 5 días a la semana de 190-200cGy/día. Tipos de radioterapia según su finalidad terapéutica Radioterapia de intención profiláctica Administra radiaciones sobre un órgano considerado con alto porcentaje de recidivas, al que no es posible alcanzar con el uso de otros tratamientos convencionales de cirugía o quimioterapia (se irradiarán órganos predispuestos a enfermar en función del tipo de tumor primario) Radioterapia con finalidad curativa o radical como método exclusivo Los tumores en estadio inicial son tratados con radioterapia radical, se obtienen resultados curativos del 75% y se conserva la estructura anatómica del órgano(imp. Diagnóstico precoz) Radioterapia adyuvante y concomitante El tratamiento radioterápico es aplicado tras la cirugía, la quimioterapia, la hormonoterapia o inmunoterapia con la finalidad de completar el control sobre la enfermedad, reduciendo el riesgo de recidiva local. 29  Tipos de radioterapia según su finalidad terapéutica Radioterapia paliativa Se aplica tratamiento con la finalidad del control sintotico de la enfermedad en: Metástasis óseas: (cáncer de mama, de próstata y de pulmón) Localización más frecuente es la parrilla costal, la columna vertebral, la pelvis-sacro y los huesos largos. Alivio del dolor Metástasis hepáticas: mejor control del dolor, a la normalización de la función hepática y a mejorar el índice de Karnofsky. Metástasis cerebrales: la sintomatología clínica de cefalea, déficits motores, confusión, síndrome comicial, etc., es consecuencia del edema cerebral producido por el tumor. Mejora la función neurológica y un alivio de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Durante la irradiación se mantiene el tratamiento esteroideo y anticomicial. Tipos de radioterapia según su finalidad terapéutica Radioterapia paliativa Hemorragias: en la hematuria de origen tumoral, la metrorragia de los cánceres ginecológicos y la hemoptisis masiva por invasión tumoral, la irradiación mejora el control de síntomas. El síndrome de vena cava superior: Se asocia al cáncer de pulmón y al linfoma. Clínica característica y se considera una urgencia en radioterapia. La compresión medular: un pequeño porcentaje de pacientes con metástasis óseas vertebrales o tumores de partes blandas que invaden el canal medular evoluciona hacia un síndrome de compresión medular y precisan tratamiento urgente. Obstrucción esofágica: en estadios avanzados del cáncer de esófago , el alivio de los síntomas no excede los seis meses. 30  Tipos de radioterapia según su aplicación Radioterapia intraoperatoria La radioterapia intraoperatoria (RIO) permite visualizar y tratar directamente los tumores durante el acto quirúrgico. Se administra una dosis única de radiación alta (10-20 Gy) en áreas de mayor riesgo de recidiva local: partes irresecables del tumor, márgenes de la resección, etc. Se utiliza con más frecuencia en tumores de localización en pelvis y abdomen. Radioterapia externa o teleterapia La radiación con haces externos utiliza equipos que se colocan a distancia del cuerpo del paciente, distancia que varía de unos centímetros a más de un metro, según la tecnología empleada. Los pacientes reciben la radiación de forma fraccionada y de un modo ambulatorio. Tipos de radioterapia según su aplicación Los tipos de aparataje de radioterapia externa son: Bomba de cobalto: Donde mediante una fuente encapsulada radioactiva de cobalto (Co) y con la ayuda de moldes de aleaciones de plomo se modula en haz y se aplica al paciente durante un tiempo determinado. Acelerador lineal de partículas Fotones: con penetrabilidad diferente en función del tipo de energía. Electrones: para tratamientos más superficiales y con diferente penetración en función del tipo utilizado. Protones: permiten dosis más altas en el tumor con dosis más bajas en zonas adyacentes. 31  Tipos de radioterapia según su aplicación Radioterapia interna o braquiterapia. Se usan isótopos radiactivos en contacto directo con los tejidos tumorales o se sitúa la fuente radiactiva en la cavidad anatómica en la que se localiza el tumor. De esta forma se logran administrar dosis altas de radiación en periodos cortos de tiempo (de uno a siete días) sin daño para el tejido circundante. El procedimiento de inserción quirúrgica de la fuente radiactiva se denomina implante. El paciente requiere ingreso y aislamiento en condiciones extremas de radioprotección Se suministran dosis altas de radiación en los tejidos que estén muy próximos a la fuente radioactiva , al aumentar la distancia cae la dosis→ menor daño tej. adyacentes Tipos de radioterapia según su aplicación Existen diversas modalidades de braquiterapia según el tipo de administración: Braquiterapia intersticial: las fuentes radiactivas atraviesan literalmente el tejido tumoral. Se emplea en tumores superficiales de implante quirúrgico muy accesible, como los labios, la cavidad oral, la mama, la piel, la vulva o el sarcoma de partes blandas. El isótopo más utilizado es el iridio-192. Braquiterapia endocavitaria: la fuente radiactiva se implanta en la cavidad, orificio o conducto natural más próximo al tumor. Los tumores más comúnmente tratados con esta modalidad son los ginecológicos y los urológicos. Los isótopos más utilizados son el cesio-137, cobalto-60 y el iridio-192. Según el tiempo pueden ser implantes temporales o definitivos 32  Tratamiento con radioisótopos Incluido dentro de la medicina nuclear en el que se administran sustancias radioactivas por vía oral (VO) o intravenosa (IV) para obtener un tratamiento local o sistémico. Hay diferentes tipos de tratamiento de radioisótopos dependiendo del tipo de cáncer: Yodo-131: en comprimidos orales para el tratamiento del cáncer tiroideo. Yodo-125, paladio-103 u oro-198 en semillas: para el tratamiento de cáncer de próstata. Samario-153: que se acumula en el hueso y allí libera radiación que puede destruir las células cancerosas controlando el dolor en metástasis. Estroncio-90: en plesioterapia o braquiterapia de contacto. Simulación en radioterapia Se realiza una primera visita donde se recopilan los Sistemas de inmovilización datos de la historia clínica del paciente vinculantes Es necesario poder reproducir a diario la misma con el nuevo tratamiento, se le informa del posición anatómica del paciente, para ello este tratamiento y se solicita el consentimiento ha de colaborar y ser capaz de colocarse informado , sin el que el paciente no puede siempre igual. Existen sistemas de someterse a ningún tratamiento. inmovilización que reproducen idéntica posición Es necesaria la realización un TAC de planificación el día de la simulación y los diferentes días de o simulación con el objetivo de delimitar la zona tratamiento exacta a tratar. ▪ Máscaras termoplásticas de cabeza, cabeza y La simulación consiste en la preparación y cuello, tórax, abdomen elección de la técnica más apropiada para ▪ Inmovilizadores para tórax , para pelvis, piernas, administrar la radioterapia. Para ello se utiliza un pies, etc. aparato de rayos X denominado simulador que reproduce la escena de tratamiento, simula la ▪ Inmovilizadores para posición prona (mama o posición y el movimiento del equipo y define los recto) campos de irradiación mediante escopia, con lo que acota el tamaño del campo de tratamiento, la ▪ Colchones de vacío que adquieren la posición distancia de la fuente a la piel, las rotaciones del del paciente para inmovilizarlo y reproducir con aparato, etc facilidad. 33  Simulación Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY- SA-NC Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC Seguimiento y alta tras radioterapia La tolerancia clínica y la detección precoz de posibles efectos tóxicos es uno de los aspectos fundamentales del seguimiento. Efectos estocásticos (probabilísticos): pueden aparecer, pero no lo hacen necesariamente. Lo más que se puede decir es que existe una cierta probabilidad de que estos efectos se produzcan. Efectos no estocásticos (o no probabilísticos): se relacionan con la dosis de forma determinista, es decir, si se ha depositado una dosis equivalente suficientemente alta, aparecerán cierto tipo de efectos. Del mismo modo también se puede hablar de: Toxicidad a corto plazo: se observa normalmente en aquellos tejidos con alto recambio celular (piel y anejos, mucosa digestiva y genital, médula ósea, etc.). Toxicidad tardía o a largo plazo: si la dosis recibida es suficiente se producirán fenómenos de edema, fibrosis y apoptosis celular. La reducción de capilares ocasionará atrofia e hipoplasia en el tejido conectivo. La fibrosis es el cambio que principalmente produce la radioterapia. Todo ello conlleva cambios tisulares irreversibles que ocasionan un daño permanente. 34  Efectos secundarios generales de la radioterapia Cansancio (astenia): Es frecuente que el paciente se encuentre más cansado de lo habitual. Puede ser consecuencia del propio tratamiento, de otros tratamientos asociados y del desplazamiento diario al hospital. Esta sensación de cansancio es temporal y desaparece algún tiempo después de finalizar la radioterapia. Reacciones en la piel: A lo largo del tratamiento, la piel de las áreas tratadas puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura solar. Caída del pelo. La radioterapia destruye el folículo piloso, por lo cual aproximadamente a las dos o tres semanas de iniciar el tratamiento se aprecia en la zona irradiada, una caída de pelo.Generalmene en la zona de salida de los rayos Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND Efectos secundarios generales de la radioterapia Alteraciones de la mucosa GI. En la mucosa bucal por radioterapia en la región de la cabeza y el cuello incluyen estomatitis (inflamación de los tejidos bucales), disminución de la salivación y xerostomía (sequedad bucal), así como cambio o pérdida del sentido del gusto. En función de la zona irradiada cualquier parte de la mucosa del tubo digestivo puede afectarse, lo cual se manifiesta como mucositis. Puede haber anorexia, náuseas, vómitos y diarrea si el estómago o el colon están en el campo radiado. Alteraciones hematológicas: si las zonas que contienen médula ósea (p. ej., cresta ilíaca o Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC esternón) se incluyen en el campo radiado, puede haber anemia, leucopenia (disminución de leucocitos) y trombocitopenia (reducción en el recuento de plaquetas). Como consecuencia, el paciente tiene mayor riesgo de infección y hemorragia hasta que los hemogramas regresen a la normalidad. 35 Toxicidad cutánea en radioterapia Para la planificación de los cuidados han de tenerse en cuenta factores que pueden incrementar el grado de las reacciones cutáneas, como son: ▪ La irradiación aplicada sobre zonas de pliegue cutáneo, que sufrirá mayor índice de fricción, calor y humedad. ▪ El uso de tratamientos adyuvantes con la radioterapia como los esteroides o la quimioterapia. ▪ Factores de desequilibrio nutricional, grado de hidratación previa de la piel y hábitos higiénicos del paciente. ▪ El estado de inmunocompromiso previo, por haber recibido otros tratamientos quimioterápicos o inmunosupresores. ▪ La zona anatómica que deberá irradiarse y la extensión de esta. ▪ La proximidad del lecho tumoral a los planos cutáneos. ▪ La utilización de dispositivos durante el tratamiento radioterápico (máscaras, fijaciones, etc.). ▪ Las fuentes de radioterapia, el tiempo y la dosis utilizada. ▪ El grado de colaboración e implicación del paciente en su pauta de tratamiento y el cumplimiento esperable de las recomendaciones para el cuidado de la piel. Cuidados de la piel: Prevención de la radiodermitis o epitelitis por radiación. Reacción inflamatoria de la piel como consecuencia de la radiación sobre las células de crecimiento rápido de la capa basal de la epidermis y de la dermis varían mucho de un individuo a otro, dependiendo del tipo de radiación (intensidad y dosis), de la zona irradiada, uso de quimioterapia concomitante y del estado y la predisposición genética de la paciente La piel de las áreas tratadas puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura solar. Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una coloración rojiza (eritema) en la piel de la zona en tratamiento. Posteriormente el área va adquiriendo una coloración más pigmentada y oscura, que desaparecerá en uno o dos meses tras finalizar la terapia. En ocasiones por factores individuales y en función de la zona (pliegues), la radioterapia puede dar lugar a dermatitis más severas 36  Prevención epitelitis Recomendaciones generales: ▪ Mantener una higiene adecuada en la piel o pliegues cutáneos. No es necesario evitar o disminuir la frecuencia del baño/ ducha durante el tratamiento. Se recomiendo usar agua tibia y jabones suaves de pH neutro. ▪ No aplicar sobre la zona irradiada lociones que contengan alcohol ni yodo. ▪ Hidratar la piel solo con las cremas recomendadas ▪ Usar ropa holgada y de algodón, lino o seda, evitando tejidos de lana y sintéticos. ▪ Evitar rozaduras en la zona. ▪ Proteger la piel de agresiones externas(sol, frío). ▪ Evitar la exposición solar en las zonas tratadas Bioterapia. Introducción La bioterapia o terapia biológica es un innovador enfoque en el tratamiento del cáncer. Se caracteriza por conseguir efectos antitumorales a través de los mecanismos de defensa natural del huésped o mediante la administración de sustancias derivadas de fuentes biológicas. A partir de la década de 1980 entra a formar parte, junto con la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, de las cuatro modalidades básicas del tratamiento de los procesos tumorales. Conocida también como inmunoterapia o terapia modificadora de respuesta biológica, surge como consecuencia de los avances en el conocimiento de la biología tumoral y del establecimiento de su relación con el sistema inmunológico. La célula transformada sintetiza proteínas anómalas que no son reconocidas como propias. La mayor parte de las veces, el sistema inmune reacciona contra ellas, las reconoce como extrañas y procede a su eliminación, hecho que se considera un proceso biológico. 37 Bioterapia. Introducción En procesos neoplásicos, el sistema inmunitario no cumple su función. Como consecuencia, los antígenos tumorales no son reconocidos como extraños por las células T, no logran activarse apropiadamente y/o presentan dificultades para localizar o infiltrar con precisión los tumores El desarrollo de la inmunoterapia ha producido cambios significativos en el tratamiento oncológico, lo cual induce respuestas más duraderas y beneficios a largo plazo en distintos tipos de tumores. Actúa sobre las células tumorales de forma más específica que los citostáticos sin lesionar los tejidos sanos. No están exentas de efectos secundarios, pero su administración produce menor toxicidad y tiene un carácter menos invasivo que los tratamientos convencionales Bioterapia. Objetivos 1. Detener, controlar o suprimir los procesos que permiten el crecimiento y la diseminación tumoral. 2. Frenar los procesos que permiten la transformación de células normales en cancerosas. 3. Actuar sobre los patrones de crecimiento de las células cancerosas. 4. Incrementar la susceptibilidad de las células cancerosas y permitir su destrucción por medio del sistema inmunitario. 5. Facilitar la eliminación de las células cancerosas estimulando la actividad de las células T, células natural killer (NK) y macrófagos. 6. Pueden también favorecer la reparación de células dañadas por tratamientos previos con quimioterapia y radioterapia, permitir la administración de estas en dosis completas y disminuir sus efectos secundarios 38 Inmunoterapia pasiva Terapia dirigida con anticuerpos monoclonales La terapia dirigida con anticuerpos monoclonales se ha convertido en la inmunoterapia más empleada en la clínica. Pueden utilizarse solos o inmunoconjugados(anticuerpo monoclonal a un agente citotóxico ). Han demostrado su eficacia frente a gran variedad de tumores malignos Los más utilizados son: Rituximab (Mabthera®), utilizado en linfoma. Los efectos secundarios del rituximab son fiebre, escalofríos, rash cutáneo, disnea e hipotensión y suelen aparecer durante la administración del primer ciclo. Trastuzumab (Herceptin®): fue aprobado en 2000 para el tratamiento de cáncer de mama metastásico, efecto cardiotóxico.. Cetuximab (Erbitux®): es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor del factor de crecimiento epidérmico. Bevacizumab (Avastin®): es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une al factor de crecimiento del endotelio vascular Inmunoterapia pasiva Transferencia celular adoptiva La inmunidad celular es eficaz en la destrucción de células tumorales y en el mantenimiento de la inmunidad antitumoral. La transferencia celular adoptiva (ACT en inglés) se refiere a un tipo de inmunoterapia antitumoral celular que generalmente implica la recogida de linfocitos circulantes o que infiltran tumores y su cultivo en el exterior del cuerpo, posibilitando la selección, modificación, expansión y activación ex vivo de las células inmunitarias adecuadas y el refuerzo de su actividad(terapia Cart-) Virus oncolíticos La inmunoterapia oncolítica consiste en una novedosa estrategia de tratamiento que emplea virus de origen natural, mutados o genéticamente modificados para infectar y provocar la muerte de células cancerosas (oncólisis), sin dañar los tejidos sanos y promoviendo la inmunidad específica del tumor. La liberación del antígeno tumoral a través de la oncólisis puede estimular una respuesta inmune antitumoral local y sistémica induciendo respuestas en sitios distantes no inyectados 39  Inmunoterapia pasiva Vacunas antineoplásicas basadas en péptidos y ADN Las vacunas antitumorales se incluyen en la inmunoterapia activa específica. Tienen fundamentalmente una intención terapéutica, cuyo objetivo es la activación del sistema inmunológico y la provocación de una respuesta contra antígenos del tumor -bacilo de Calmette-Guerin (BCG) en cáncer de vejiga- Citoquinas inmunoestimuladoras Las citoquinas son proteínas sintetizadas y liberadas por células mononucleares del sistema inmune que realizan determinadas funciones sobre células diana de dicho sistema. Las producidas por linfocitos se denominan linfoquinas y las producidas por monocitos monoquinas→Cambio nomenclatura→ interleuquinas. Las citoquinas pueden emplearse como terapia de soporte en la quimioterapia, ya que si se disminuye la gravedad o incidencia de su toxicidad (estimulando la recuperación de las poblaciones celulares) permiten la aplicación de esquemas terapéuticos más agresiLa neutropenia puede tratarse con filgrastín (G-CSF recombinante) y la anemia con eritropoyetina humana recombinante (epoetina). Se ha demostrado que el GM-CSF (factor estimulante de macrófagos y granulocitos) potencia la actividad vos y, a su vez, más eficaces. clínica de varios inmunoterapéuticos Las terapias con citoquinas pueden producir síntomas similares a la gripe, tales como fiebre, dolor generalizado, fatiga, escalofríos y somnolencia. Inmunoterapia pasiva Citoquinas inmunoestimuladoras(cont.) La interleucina 2 (IL-2) (linfoquina producida por los linfocitos T activados y desempeña una función esencial en la regulación del sistema inmune) potencia la actividad clínica de varios inmunoterapéuticos. Se puede administrar por vía subcutánea o intravenosa, en bolus o perfusión continua. La administración de bolus es menos tóxica que la intravenosa y permite la tolerancia de dosis tres veces mayores. La administración de altas dosis de IL-2 puede tener una toxicidad importante relacionada con alteraciones hemodinámicas (hipotensión ), dificultades respiratorias, arritmia cardiaca, anemia , trombocitopenia, oliguria, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de peso, somnolencia y desorientación. Interferones. Familia de proteínas de la que se conocen más de veinte variedades(más conocidos α,β,γ) Los efectos colaterales del interferón al comienzo del tratamiento son los de un síndrome pseudogripal que incluye escalofríos y pico febril de hasta 40 °C. El uso profiláctico del paracetamol y la asociación de antihistamínicos previos a su inyección, así como la administración del IFN a primeras horas de la noche mejoran su tolerancia. 40 Inmunoterapia pasiva Anticuerpos monoclonales inmunomoduladores: Diseñados para obtener una respuesta o reinstaurar una respuesta anticancerosa, para reactivar el sistema inmune del huésped contra las células malignas (anticuerpos inhibidores del checkpoint). Ipilimumab( AcM anti-CTL4), Pembrolizumab( AcM Anti-PD-1), Nivolumab( otro anti-PD-1) Inhibidores del metabolismo inmunosupresor: Agentes que limitarían la disponibilidad extracelular de adenosina o inhibirían sus receptores. Agonistas de PRR: Los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) son proteínas implicadas en el reconocimiento de señales de peligro. Su activación produce potentes resultados proinflamatorios y la secreción de citoquinas inmunoestimuladores, y maduración y activación de células de la respuesta inmune. Inmunoterapia toxicidad específica I. Síndrome de liberación de citoquinas (CRS): comprende un complejo de síntomas incluyendo fiebre, hipotensión y reacciones cutáneas, así como anomalías en el laboratorio. II. Efectos adversos relacionados con la inmunidad: colitis, diarrea y alteraciones endocrinas aparecen como causa de ingresos en la UCI. Se presenta comúnmente tras la administración Ac monoclonales inmunomoduladores (p. ej.: ipilumab, pembrolizumab, nivolumab, etc.). III. Alteración del sistema nervioso central: puede aparecer encefalopatía, alteraciones cerebelares, consciencia perturbada o convulsiones. IV. Distrés respiratorio: se trata del principal motivo de ingreso en la UCI en el tratamiento de pacientes con cáncer. La mayoría de las ocasiones es atribuida a agentes infecciosos. V. Efectos vasculares: estos incluyen eventos tromboembólicos, sangrado o perforación gastrointestinal, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca congestiva. 41 Síndrome de liberación de citoquinas VS. Anafilaxia. Actuación Manual SEOM de cuidados continuos[Internet]. 3ªed. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica, 2019. [consultado 1 de julio de 2024]. Disponible en: https://seom.org/publicaciones/publicaciones-seom/libros-cuidados- continuos/207702-3-edicion-manual-seom-de-cuidados-continuos Toxicidad Específica Toxicidad Dermatológica Toxicidades grado 1-2: no suelen requerir interrupción del tratamiento y serán las más frecuentes. Toxicidades grado 3-4: requieren interrupción del tratamiento, son menos frecuentes y están relacionadas con el uso de agentes anti-PD-1 + anti-CTLA- 4I(inhibidores de los puntos de control). Las toxicidades cutáneas más frecuentes son la erupción cutánea y el prurito. EXANTEMA MÁCULO-PAPULAR Los pacientes tratados con ICI desarrollan comúnmente erupciones cutáneas, Sociedad española de oncología médica. Sociedad española de enfermería aunque estas erupciones no suelen oncológica. Guía para enfermeras sobre el manejo de pacientes en tratamiento oncológico con inmunoterapia[internet]. Madrid: SEOM, SEE; 2023[consultado alcanzar un grado de gravedad 10 julio 2024]. Disponible en: https://seom.org/images/Guia_para_enfermeria_SEOM_alta.pdf 42 Cuidados enfermería en toxicidad dermatológica DETECCIÓN PRECOZ DE SIGNOS Y SÍNTOMAS: Explicar al paciente que estos síntomas han MEDIDAS PREVENTIVAS: de ser evaluados, pero no requieren tratarlos de manera urgente: Evitar el jabón. En su lugar usar limpiadores suaves sin jabón ni Erupción cutánea con o sin picor. detergentes. Ardor o tirantez de la piel. Picor sin erupción. Piel escamosa o más Evitar duchas o baños calientes seca de lo habitual. Aplicar cremas hidratantes que ENSEÑANZA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE contengan urea o glicerina. ALARMA: No usar lociones que contengan La aparición de uno de estos síntomas es perfumes. motivo de consulta a urgencias: Protección solar con crema solar, Erupción que cubre una gran parte del sombrero y /o ropa adecuada además cuerpo o que empeora rápidamente. de gafas de sol. Ampollas en la boca o en el recto. Piel que se está pelando y/o picor intenso o Mantener las uñas cortas para proteger la piel en caso de rascado. generalizado. Otras toxicidades Toxicidad digestiva Colitis- Acudir a urgencias si: En caso de colitis: aumento mayor o igual a 4 deposiciones al día por encima del basal, presencia de sangre o moco en heces, y/o dolor abdominal de aparición súbita Hepatitis-Acudir a urgencias si: fiebre, ictericia, dispepsia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, coluria, acolia, coagulopatía Toxicidad Pulmonar La forma de presentación de toxicidad pulmonar más frecuente con el uso de los ICI es la neumonitis aguda intersticial o daño alveolar difuso Disnea y/u otros síntomas respiratorios que cursan con inflamación del parénquima pulmonar Toxicidad Endocrina La toxicidad tiroidea junto con la dermatológica y la digestiva es una de las toxicidades inmunomediadas más frecuentes. Suele presentarse en forma de hipotiroidismo e hipertiroidismo. Normalmente, este último suele ser transitorio y previo al hipotiroidismo que es la afectación más frecuente y suele ser permanente. En este caso, se debe tratar a los pacientes con sustitutivos tiroideos 43 Antes de iniciar tratamiento 1) Peso y talla del paciente para calcular el índice de masa corporal (IMC) y también alguna escala validada para conocer el estado nutricional basal del paciente 2) Tratamientos previos: ¿Qué tratamientos ha recibido el paciente anteriormente? Conocer qué tratamientos ha recibido previamente, así como si ha presentado o presenta toxicidades 3) Número basal de deposiciones: preguntar al paciente cuál es el número basal de deposiciones, así como la consistencia de las heces 4) Constantes vitales: antes de iniciar el tratamiento es conveniente conocer el estado basal de las constantes vitales del paciente para poder identificar posibles toxicidades posteriores. Por ejemplo: tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso, saturación de oxígeno, temperatura, talla y si es posible, fuerza 5) Acceso venoso: preguntar al paciente si ha tenido dificultades para que le realicen punciones venosas y/o colocación de accesos venosos. Tratamientos hormonoterápicos Consiste en la administración de hormonas exógenas u otras sustancias que de una forma aditiva, competitiva o inhibidora intentan modificar la homeostasis tumoral. Antiestrógenos: su aparición supuso un gran avance en el tratamiento hormonal por sus buenos resultados y los escasos efectos colaterales. El tamoxifeno es el más utilizado, inhibe la separación de los estrógenos de sus globulinas transportadoras y evita su unión a los receptores celulares ocupando el sitio de unión de los estrógenos. Está indicado en el cáncer de mama. Sus efectos secundarios son similares a los producidos por una menopausia. Se ha descrito también mayor incidencia de cáncer de endometrio a largo plazo. Progestágenos: el acetato de megestrol y la medroxiprogesterona se emplean en el cáncer de mama y de endometrio. Últimamente, el acetato de megestrol se está utilizando como tratamiento de la anorexia-caquexia relacionada con cáncer. 44 Tratamientos hormonoterápicos Inhibidores de la aromatasa: Provoca una adrenalectomía médica. Los inhibidores que presentan menor toxicidad, como el formestano, el anastrozol y el letrozol. Se utiliza en mujeres afectas de cáncer de mama metastático y hormonodependiente tras el fracaso con tamoxifeno. Antiandrógenos: bloquean los efectos biológicos de la testosterona en la célula diana. Se usan en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Deben asociarse a los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (LHRH). Análogos de la LHRH: estimulan la secreción de hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). En altas dosis reducen la concentración de testosterona hasta la castración. Se emplean en el tratamiento del cáncer de próstata asociado a un antiandrógeno. Corticoides: usados en combinación con quimioterapia en leucemias y linfomas, ya que parecen tener un efecto citocida en dichas neoplasias Documentos de consulta Organización mundial de la salud(OMS). Cancer.[Internet]. Ginebra: OMS; 2021[ marzo 2021, consultado el 18 agosto 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer Iglesias Míguez C, López Gil R. Cáncer y cuidados enfermeros. 2ª ed. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2018. Hinkle JL, Cheever KH. Brunner y Suddarth. Enfermería médico quirúrgica.14 ed. Barcelona: Wolters Kluwer;2019. De la Fuente Ramos M. Enfermería médico-quirúrgica. Colección Enfermería S21. 3ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2015. Manual SEOM de cuidados continuos[Internet]. 3ªed. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica, 2019. [consultado 1 de julio de 2024]. Disponible en: https://seom.org/publicaciones/publicaciones-seom/libros-cuidados-continuos/207702-3-edicion- manual-seom-de-cuidados-continuos Manual CTO de Medicina y Cirugía.11ª ed. Barcelona: CTO ; 2019 Lemone P, Burke K. Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente.4ª edición. Madrid: Pearson; 2009 Sociedad española de farmacia hospitalaria. Prevención y tratamiento de extravasaciones de fármacos antineoplásicos. Madrid: SEFH; 2020 Sociedad española de oncología médica. Sociedad española de enfermería oncológica. Guía para enfermeras sobre el manejo de pacientes en tratamiento oncológico con inmunoterapia[internet]. Madrid: SEOM, SEE; 2023[consultado 10 julio 2024]. Disponible en: https://seom.org/images/Guia_para_enfermeria_SEOM_alta.pdf 45