Troubles neuropsychologiques après AVC PDF

UE 16 semestre 5 Dr FROGER Jérôme 15/11/2024 Troubles neuropsychologiques après AVC Sommaire - Introduction page 3 - Aphasies page 4 - Aphasie et langage - Aphasies - Mieux communiquer - Apraxies page 8 - Idéomotrices - Idéatoires...

UE 16 semestre 5 Dr FROGER Jérôme 15/11/2024 Troubles neuropsychologiques après AVC Sommaire - Introduction page 3 - Aphasies page 4 - Aphasie et langage - Aphasies - Mieux communiquer - Apraxies page 8 - Idéomotrices - Idéatoires - Constructives - de l’Habillage - de la Marche - Agnosies page 10 - Mémoire page 10 - Mémoire à court terme - Mémoire de travail - Mémoire à long terme - Mémoire et évaluation - Héminégligence page 12 - Anatomie - Clinique - Tests - Physiopathologie - - Attention page 20 - Alerte / Attention sélective - Evaluation de l’Attention - Fonctions exécutives page 23 - Evaluation des fonctions exécutives - - Syndrôme frontal page 26 - Conclusion page 27 20 23 26 27 Objectifs du cours : - Présenter quelques éléments de neuropsychologie, les troubles que les patients atteints de lésions cérébrales centrales (AVC, traumatisme crânien, SEP…) peuvent présenter, comment s’y adapter et quels sont les éléments qui doivent nous alerter. Introduction : La cognition = aide la gestion des émotions, des actions (en fonction des perceptions et de ce que l’on veut planifier) et à la perception elle-même. -> Est une cible pour la prise en charge des patients mais aussi pour la rééducation, elle est source de complexité et de danger d'où l'importance de connaître les troubles qui y sont liés pour s’y adapter. Le cortex est organisé en territoires avec certaines fonctions cognitives plutôt latéralisées (cerveau gauche = langage, cerveau droit = organisation visuo-spatiale, partie antérieure qui va plutôt servir à contrôler la planification). Sert à mettre en lien la localisation de la lésion et la pathologie qui en découle. La compréhension des troubles neuropsychologiques a progressé avec l’avancée des techniques d’exploration cérébrale : Phrénologie et autopsie tout d’abord qui nécessitent la mort du patient (contraignant) mais qui permettent d’établir des corrélations entre les troubles cognitifs observés de son vivant et les observations lors de l’autopsie. Ensuite la scanner permettant les observations du vivant du patient mais celui-ci devait quand même être atteint d’une lésion cérébrale (moins contraignant). Finalement, l’imagerie fonctionnelle -> regarde le cerveau fonctionner et aide à comprendre et localiser les aires fonctionnelles du cerveau (plus besoin de patho), même chez sujet sain Langage et Aphasie : Définitions : - Le langage (oral ou écrit) est la faculté de mettre en œuvre un système de signes linguistiques (qui constituent la langue) permettant la communication et l’expression de la pensée et des sentiments. Le langage est un couple expression/compréhension. - Les aphasies désignent les désorganisations du langage pouvant intéresser aussi bien son pôle expressif que son pôle réceptif, ses aspects parlés que ses aspects écrits, et en rapport avec une atteinte des aires cérébrales spécialisées dans les fonctions linguistiques. (Plus simplement, ce sont tous les éléments qui viennent perturber le fonctionnement du langage). Les troubles de la communication : - Les troubles de la voix/parole : patient sait ce qu’il veut dire et comprend bien ce qui lui est dit mais a du mal à produire les sons (ex : atteinte cérébelleuse avec dysarthrie). - Les troubles du langage : atteinte cognitive, la personne a du mal à savoir ce qu’elle veut dire ou à comprendre ce qui lui est dit. - Les troubles supra linguistiques : atteintes de fonctions supérieures au langage : - la prosodie : capacité à mettre de l’intonation dans la voix. - les troubles du raisonnement/pensée (ex : réfléchir dans sa tête est difficile car on se parle à soi). - La communication verbale/non verbale : Lorsque la communication verbale est touchée le non verbal peut fonctionner même lors de troubles du langage = permet à certains patients de s’exprimer au travers de dessin, de gestes ou en désignant des images. Sémiologie : - Anomie : défaut de production de mot ou de fluence du langage (du mal à trouver les mots) - Déformations linguistiques : - Paraphasie : - phonémique : le patient se trompe de phonème (ex maiton au lieu de maison) - sémantique : le patient va utiliser un mot différent mais dans le même champ sémantique (ex : table au lieu de chaise) - Troubles de la syntaxe (dans la construction de la phrase) - Troubles de la prosodie (intonation faible ou manquante)  - Troubles du langage écrit (lecture et/ou écriture) (paragraphie équivalent écrit des paraphasies) Épreuves d’exploration du langage : On va tester ici la compréhension, l’expression et la répétition. Ces épreuves se basent sur le modèle de la “Maison de Lichtheim” : pour parler il faut entendre, décoder (Wernicke), donner du sens. Ensuite on va vouloir répondre donc : préparer la réponse dans la zone du sens, décider quel programme moteur utiliser et finalement pouvoir le prononcer. Pour comprendre d’où vient le trouble du langage on va faire trois épreuves : - L’épreuve de désignation (épreuve de compréhension) : montrer sur une plaquette une image, ici le patient va devoir entendre , décoder(wernicke), donner du sens mais n’utilise pas la parole pour répondre (puisqu’il montre). Ce test squeeze alors la parole. - L’épreuve de dénomination (épreuve d’expression) : on va montrer une image avec laquelle on va squeezer l’audition en accédant directement à la zone du sens et le patient aura quand même à mettre en place le programme moteur pour donner sa réponse - L’épreuve de répétition : squeeze la zone du sens en passant directement de la zone de la compréhension à celle de l’expression (en passant par le trait orange), ce raccourci entre les deux zones nous permet de répéter des mots sensés mais aussi des onomatopées ou des sons incohérents. Concernant les aphasies de Wernicke et de Broca on a ce tableau récapitulatif des réussites et des échecs aux trois épreuves précédentes : - Wernicke = audition ok mais décodage impossible = pas de compréhension, cependant la partie de l’expression fonctionne mais pas de feedback donc ce qui  est dit n’a pas de sens (jargon = paraphasies, néologismes...) - Broca = compréhension ok (audition + décodage + donner du sens) mais pas de mise en place de programme moteur = pas d’expression orale au début puis une expression avec le manque du mot et un agrammatisme. Vidéo de comparaison entre aphasie de Broca et de Wernicke : https://www.youtube.com/watch?v=TpLGqU7YiLg&t=23s&ab_channel=GONOZODOC Pour la compréhension il y a deux variantes, une simple ou on demande au patient de nous montrer une image (ex : l'éléphant) et une plus complexe ou on peut demander une série d’action qui engage de la réflexion (ex : montrer l’image au-dessus à droite de l’éléphant (désignation), mettez la main sur votre front (ordre), etc…) Pour l’expression on regarde le langage spontané, on fait l’épreuve de dénomination (on peut aussi tester le langage automatique avec les jours de la semaine, son prénom, etc…) et un test de fluence verbale qui n’est utilisé que si l’épreuve de dénomination est concluante (dire le plus de mots possibles en 1 min avec une contrainte (ex : des mots qui commence/finissent par une lettre imposée, tous les animaux qu’ils connaissent…)) Mieux communiquer avec les patients atteints d’aphasies : - Le trouble du langage ne veut pas dire que l’intelligence est touchée. - Il faut parler à un patient atteint d’aphasie, il peut comprendre tous les aspects non verbaux du langage (intonations, mimiques, gestuelle, etc…) et ça participe à la stimulation du langage chez lui. - Ces patients sont déjà en grande difficulté donc on n’en rajoute pas et on pense aux lunettes, dentiers, appareils auditifs et autres aides de vie. - Ces patients en plus des troubles du langage ont souvent un déficit attentionnel, pour leur parler il faut donc établir un contact, qu’il soit visuel ou tactile - Ce n’est pas parce qu'il ne répond pas qu’il ne comprend pas, il faut donc se méfier des comportements qu’on peut avoir envers eux. - Ne pas faire semblant de comprendre (ex : jargon de l’aphasie de Wernicke. “Dans l’aphasie de Wernicke, notre premier travail est de leur apprendre à se taire) - Ne pas faire répéter si stéréotypie (ex : maman veut tout dire pour le patient, il ne faut pas le faire répéter pour éviter la normalisation chez lui de ce stéréotype) - Faire des phrases simples - Tester le code oui/non (verbal, geste de la tête, pancarte à montrer, smiley) pour déterminer le meilleur code pour chaque patient. - Utilisation des cahiers de communication (rempli d’images). Cependant les patients sont aussi souvent atteints de troubles de la catégorisation, ils vont chercher un t-shirt dans une page remplie de fruits sans se dire que ce n’est pas la bonne page ce qui ralentit énormément la communication. - Être très vigilant à la douleur car son expression peut être difficile. - Informer la famille Le pointage = café ou chocolat à l’oral ne fonctionne pas mais si café = main droite et chocolat = main gauche du praticien, on demande au patient de pointer ça va bien mieux fonctionner. Les limites : - Troubles attentionnels - Troubles praxiques - Défaut de catégorisation - Troubles des fonctions exécutives Les Apraxies : Définition : - Trouble de la réalisation des gestes (acquis), en l’absence ou ne pouvant s’expliquer par des troubles moteurs, sensitifs ou des mouvements anormaux. (Elles sont souvent présentes lorsqu’il y a des lésions gauches du cerveau (comme les troubles du langage)) Sémiologie : Apraxies : - Apraxie idéomotrices = troubles du geste sans objets - sans ou avec significations (sans = imiter des gestes qui ne veulent rien dire, Pantomimes / avec = faire au revoir, envoyer un bisou, etc…) - on peut aussi demander d’imiter un geste réalisé avec un outil (ex : faire semblant de se coiffer avec une brosse, découper avec des ciseaux) - Apraxie idéatoires = troubles du geste avec objet - On demande soit d’utiliser un objet (production du geste) soit de reconnaître la bonne utilisation (reconnaissance du geste) parmi plusieurs images. (Voir ci-dessous quelle est la bonne utilisation des ciseaux).  - Apraxie constructives - Réalisation ou copie de figures La “figure de Rey” est une figure particulièrement complexe utilisée dans les bilans neuropsychologiques mettant en avant les troubles praxiques. - Apraxie de l’habillage - Ex : difficulté à orienter les habits pour les enfiler - Apraxie de la marche Ici l’idée est de savoir que lorsqu’on prend en charge des patients atteints d’une hémiplégie droite (lésion gauche) et qu’on remarque ce genre de troubles sans déficits moteurs il est important d’aller tester ces apraxies et adapter notre PEC. Les Agnosies : Visuelles : - reconnaître des formes, des visages (prosopagnosie), des couleurs… (c’est “plus que juste voir”). Surtout présentes dans les atteintes postérieures. Auditives : - reconnaître l’intensité d’un son, grave ou aigu, un son spécifique d’une cloche, d’une voiture… (c’est “plus que juste entendre”). Surtout présentes dans les atteintes pariéto-temporo-occipitales. Il faut souvent que l’atteinte soit bilatérale pour que l’agnosie soit présente. Les troubles de la Mémoire : Définition : - La mémoire est une fonction qui permet de conserver et de faire revenir à l’esprit, à la conscience, une connaissance, une trace d’un savoir, une expérience acquise antérieurement. Les trois étapes de la mémoire : - encodage - stockage - rappel La mémoire à court terme se teste en faisant répéter des choses sur un temps court (moins d’une minute), le patient doit stocker l’info et le test de rappel peut se faire cinq minutes, une heure après ou le lendemain. Pour que l’encodage soit efficace il y a plusieurs critères : - l’attention qui est portée à la chose à retenir - le niveau de traitement (si on doit mémoriser un prénom le niveau de traitement sera plus élevé en le reliant à quelqu’un d’autre qui porte le même prénom ou à quelque chose de spécifique à la personne). - l’état émotionnel - fréquence de répétition (pour apprendre un cours il faut le réviser 24h après, une semaine après puis un mois après, en espaçant les temps de rappel et en faisant un rappel sur feuille blanche en notant tout ce que l’on sait et pas juste relire son cours) Quatre types de mémoire : - antérograde : souvenirs de la dernière journée (nouveaux apprentissages) (plus  touchées lors d’un AVC par exemple) - rétrograde : souvenirs anciens (informations connues depuis longtemps) - court terme : moins d’une minute - se teste avec des empans : - endroit = on dit des chiffres et il faut les répéter (entre cinq et neuf chiffres) - envers = on dit des chiffres et il faut les répéter dans l’ordre inverse de dictée (entre trois et sept chiffres) (on fait en plus travailler la mémoire de travail qui sert à manipuler les éléments de la mémoire à court terme, la mémoire à court terme peut être indemne mais celle de travail peut ne plus fonctionner) - long terme : - trois types : - mémoire sémantique : connaissances générales (ex : Paris est la capitale de la France) - mémoire épisodique : ce qui est arrivé dans un passé proche (ce matin j’ai pris l’avion) - mémoire procédurale : elle sert à apprendre à faire des choses (ex : apprendre à faire du vélo, à jouer d’un instrument) La mémoire est altérée lorsqu’est touché : - le système limbique : défaut de formation de souvenirs à long terme - le lobe frontal : - mise en mémoire - mémoire de travail - rappel Fiche à destination des patients faite par des orthophonistes. L’évaluation de la mémoire : - Empan endroit/envers - MMSE (détecte les démences) / MOCA (plus sensible détecte les pré-démences) (une phase d’encodage puis de rappel à la fin du test, si le patient ne se souvient pas directement on l’aide en lui donnant des indices) - Cinq mots de Dubois L’Héminégligence (ou négligence spatiale unilatérale) : Définition : - Un patient héminégligent a des difficultés à signaler, à répondre ou à s’orienter vers des stimuli nouveaux lorsque ceux-ci sont présentés du côté opposé à une lésion cérébrale. L’héminégligence n’est pas un problème sensoriel c’est un trouble du comportement (contrairement à l'hémianopsie latérale homonyme HLH), Ex :si on demande à un patient atteint d’HLH combien de gens sont dans une pièce, il tournera la tête et les verra tous. Le patient héminégligent ne prend pas en compte l’existence du côté opposé à la lésion. L’héminégligence est multimodale, elle est faite de trois composante: - Perceptive et attentionnelle : Épreuve des deux maisons, le patient ne voit que le côté droit et dit donc que ce sont les mêmes. Si on lui demande dans laquelle il préférerait vivre il y a une majorité de réponse pour celle du haut, le cerveau voit les maisons en entier et donc les flammes mais n’intègre pas l’information dans la conscience. Il y a une différence implicite du comportement mais pas explicite car le patient n’arrive pas à porter assez d’attention. - représentationnelle : Test description de la place de Milan, dos aux deux côtés opposés de la place les patients décrivent uniquement leur côté droit à chaque fois, donc tous les bâtiments de la place mais n’arrivent pas à se la représenter entière.  - motrice ou intentionnelle : Le comportement moteur est dirigé uniquement vers le côté droit (ex : écriture uniquement à droite de la feuille) Anatomie : - Surtout présente lors d’une atteinte du carrefour pariéto- temporo-occipital mais peut être présente lors de lésions à distance par un phénomène dit de diaschisis (hypofonctionnement d’une zone à distance de la lésion par hypoactivation de cette zone par la zone lésée, ex : le gyrus cingulaire lésé, qui active en temps normal le carrefour temporo-pariéto-occipital, va moins fonctionner et donc moins le stimuler ce qui amènera son hypofonctionnement) - Ce carrefour est au cœur de toutes les informations ci-dessous et les regroupe pour créer une représentation spatiale. Clinique : - Incidence : - 12 à 96% (très peu précis) - aigu : 40% / 15% (atteinte droite / gauche) - à trois mois : 17% / 5% - Examen : - Inspection (pas rasé d’un seul côté, les habits sont bien mis d’un côté mais pas de l’autre, le bras traîne comme s’il n’existait pas, il y a une négligence générale d’un côté du corps) - Exploration spatiale sur ordre (demander de décrire une pièce, une image…) - Troubles sensoriels associés ? (HLH, sensibilité, motricité…) - Allochirie / Alloesthésie (si on touche la main côté héminégligent le patient va le ressentir sur l’autre main, si on leur parle du côté héminégligent il vont l’entendre de l’autre côté) - Négligeant sans HLH ? - Troubles autres associés (l’ensemble de ces quatre troubles = Syndrome d’Anton-Babinski) : - Anosognosie : méconnaissance de son propre trouble ou plus tard conscient d’être hémiplégique mais pas des conséquences, pense pouvoir faire beaucoup plus que ce qui est possible (source de danger). - Anosodiaphorie : indifférence à la situation. - Hémiasomatognosie : la sensation de non-appartenance à soi de l’hémicorps paralysé. (Ex : avoir l’impression qu’il y a deux personnes dans son lit…) - Comportement Pusher : déviation en biais de la représentation de la verticalité du patient. (Travail avec miroir quadrillé efficace) - AVQ : - déplacements (blocage contre des obstacles qu’ils ne voient pas, chutes) - toilette / habillage  Rasage d’un patient héminégligent - alimentation (ne mange que ce qui est à droite dans le plateau et même à droite dans l’assiette). Tests : - Visuo-perceptifs (sensibles mais peu spécifiques) Combien de bœufs ? (Le patient n’en verra qu’un) Décrire les objets que vous voyez. (Le patient verra la théière, l’assiette et la bouteille mais ni le verre ni la fourchette) On fait lire le patient, en rouge avant rééducation et en bleu après, on voit  qu’il y a du progrès mais on voit surtout qu’à la première lecture en rouge il y a un décalage vers la droite ligne après ligne qui indique une composante de déficit attentionnel. Il peut aussi y avoir de l’héminégligence au sein même d’un mot, immeuble peut devenir meuble. - Visuo-graphiques (faire au moins barrage-bissection-Ogden) Test de barrage (test de la cloche qui est le plus utilisé) On demande au patient de barrer toutes les cloches et on regarde : - la première cochée (si en zone 6 ou 7 = pathologique) - le nombre d’omissions est pathologique si : - > 5 pour < 35 ans - > 7 pour > 70 ans - si écart droite / gauche > 2 (s’il en oublie autant à droite qu’à gauche c’est un problème purement attentionnel) - le temps, pathologique si : - 30 à 34 ans > 142 sec - 50 à 64 ans > 183 sec - 65 à 80 ans > 253 sec - Test de la scène d’Ogden (test de copie) : - met en exergue deux types de négligence : - égocentrée (centrée sur le corps) - allocentrée (centrée sur l’objet) (cf photo repas) - épreuve de la pendule - épreuve de bissection de ligne - test d’écriture et de calcul Calcul juste si on enlève la colonne de gauche - test de dessin  On voit une image très déstructurée de sa représentation corporelle. - Evocation de mémoire (ne se fait jamais, épreuve utilisée plus en recherche qu’en clinique) - Activité de la vie quotidienne : Échelle de C Bergego Intéressant car 1 : on interroge le patient pour savoir ce qu’il pense pouvoir faire et 2 : on les lui fait faire. On vient donc tester, en plus de l’héminégligence, l’anosognosie. Physiopathologie : Deux hypothèses principales de l’héminégligence : - aspect attentionnel : Théorie du défaut de désengagement de Posner Test du paradigme d’indiçage spatial  Étape 1 : Patient face à un écran avec trois cases. Etape 2 : Une lumière s’allume autour d’une des trois cases. Etape 3 : La lumière s’allume dans une des trois cases et le patient doit appuyer sur le bouton correspondant le plus rapidement possible. Chez les sujets sains il n’y a que peu de différences entre un indice spatial vrai / faux alors que chez les patients héminégligent lorsque l’indice est vrai les résultats sont bons mais dès que l’indice est faux les résultats sont très mauvais (très lents ou pas du tout de réaction) Pour fixer une nouvelle cible (indice faux vs lumière) il faut réaliser trois actions : - désengager son attention de l’indice - orienter son attention vers la lumière - réengager son attention Chez les héminégligents c’est la première étape qui pèche. - déviation du référentiel égocentrique - On demande au patient de placer son référentiel égocentrique : - à l’horizontal Le référentiel est décalé vers la droite - à la verticale Le référentiel est décalé vers la droite (héminégligence) et incliné vers la gauche (comportement Pusher) Il existe des méthodes de rééducation visant à recalibrer le référentiel égocentrique et d’autres pour le désengagement de l’attention où le patient va venir désigner des images de plus en plus écartées. L’Attention : Définition : - L’attention est la sélection d’un évènement (ou d’une pensée) et son maintien dans la conscience Système d’alerte : - Alerte tonique : être capable de se concentrer au long de la journée - changements graduels, généralisés, lents et involontaires de l'attention. (Formation réticulée du tronc cérébral) - Alerte phasique : capacité à réagir à un stimulus annoncé - réduction du temps de réponse à une cible apparaissant peu de temps (minimum 100 ms et maximum entre 500 et 1000 ms) après un signal auditif. (Cortex fronto pariétal droit) Attention sélective : - Attention focalisée : - attention portée vers une source d’information unique (ex : ne pas voir le gorille dans la vidéo car trop focus sur le nombre de ballons à compter “cécité inattentionnelle”)  - une information qui n’a pas été sélectionnée quand elle était présente est perdue. - Attention divisée (grand rôle dans la conduite, donc pronostic pour reprise conduite) : - capacité à être concentré sur plusieurs tâches à la fois ou de faire des allers-retour entre plusieurs tâches. - plus on fait de choses, moins on les fait bien. - Attention soutenue : - attention pendant un moment précis - notion d’efforts et de résistance aux distractions - sous influence motivationnelle Superviseur central attentionnel : Il va permettre d’inhiber des comportements automatiques de passer d’une tâche à l’autre (flexibilité) et qui aider à avoir une stratégie, quand se concentrer sur telle chose ou une autre. Evaluation de l’attention : Test d’Evaluation de l’Attention (TAP) (par Peter Zimmermann et Bruno Fimm) Croix sans avertisseur sonore = T1 Croix avec avertisseur sonore préalable = T2 Alerte Phasique = T1-T2 (ou combien de temps à fait gagner l'avertisseur) Fonctions exécutives : Définition : - Ensemble de processus cognitifs de haut niveau permettant : - le comportement orienté vers un but. - les activités non routinières. Elles comprennent : - La volition : motivation, genèse d’idée, initiation - La réalisation : planification, stratégies, mise en oeuvre - La vérification : concentration, flexibilité, adaptation, inhibition, critique et jugement La majorité de ces fonctions exécutives s’effectuent au niveau du lobe frontal. Elles s’évaluent avec différentes épreuves : Le test de Stroop permet de mesurer la capacité d’inhibition des patients (inhiber un comportement automatique). Vérifier qu’il connaît bien les couleurs et qu’il sait lire. On lui demande ensuite de dire de quelles couleurs sont écris les mots (noms de couleurs) Le test de Wisconsin permet d’évaluer la flexibilité Il faut assortir des cartes en fonction de la couleur, des formes et du nombre d'objets dessus. On défile les cartes par 2 et on dit au patient si elles sont assorties ou pas, jusqu’à ce qu’il comprenne la règle. On dit au patient au départ qu’elles sont assorties quand il y a des cartes avec le même nombre de figures qui sortent. Puis l’examinateur décide de changer la règle et il dit que les cartes sont assorties lorsqu’elles ont la même couleur. Les patients qui ne sont pas capables de flexibilité vont préserver et continueront de dire qu’elles sont assorties par le nombre de figures. Une personne avec une bonne flexibilité comprend la règle et se réadapte. Evaluation de la mémoire de travail (altérer si atteinte des lobes frontaux) On fait défiler des chiffres qui disparaissent, et le patient doit additionner les chiffres consécutifs. Version plus compliquée en additionnant avec un chiffre d’écart, évalue la capacité à garder des informations en mémoire et la capacité à les manipuler (mémoire de travail). Le trail making test permet de mesurer la capacité à alterner les tâches. Vérifier que le patient connaît l’ordre des chiffres et l’alphabet dans l’ordre. Puis on lui demande de relier les chiffres et les lettres dans l’ordre en alternant un chiffre avec une lettre Syndrôme frontal : - Phineas Gage (premier patient décrit) (barre à mine au travers de la tête, pleins de vidéos sur le sujet) - Troubles du comportement : - Désinhibition - Apragmatisme - Apathie - Aboulie - Atteintes des fonctions exécutives - Personnalité “frontale” : Atteintes : - Cortex dorso latéral : - dépression - syndrôme dyséxecutif - Cortex frontal interne : - apathie - akinésie - Cortex orbito frontal : - euphorie - désinhibition - impulsivité - distractibilité  - On parle de “handicap invisible” lors d’atteintes modérées. Paroles de proches de troubles comportementaux Conclusion : Patient cible pour la rééducation : source de complexité et de danger Prendre en compte ces aspects cognitifs pour adapter la prise en charge.