T3: Conductas Saludables y Trastornos Relacionados con la Alimentación PDF

T3: CONDUCTAS SALUDABLES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN, HÁBITOS SALUDABLES Y CONTROL DE ESFÍNTERES DIETA SALUDABLE → Una dieta saludable es una de las bases para la salud, el bienestar, el crecimiento óptimo y el desarrollo, y protege contra todas las formas de malnutrición. → La e...

T3: CONDUCTAS SALUDABLES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN, HÁBITOS SALUDABLES Y CONTROL DE ESFÍNTERES DIETA SALUDABLE → Una dieta saludable es una de las bases para la salud, el bienestar, el crecimiento óptimo y el desarrollo, y protege contra todas las formas de malnutrición. → La evidencia muestra los beneficios para la salud de una dieta rica en cereales integrales, verduras, frutas, legumbres y nueces, y baja en sal, azúcares libres y grasas, particularmente grasas saturadas y grasas trans. Una dieta saludable comienza a una edad temprana, con una lactancia materna adecuada. Los beneficios de una dieta de este tipo se reflejan en una mejora de los resultados educativos, la productividad y la salud a lo largo de la vida.(OMS) → Los hábitos alimentarios son conductas aprendidas en cuanto a la alimentación que se realizan de forma periódica dedicados a seleccionar, preparar y consumir determinados tipos de alimentos (Paz Lugo, 2015; Cabezuelo y Frontera, 2021). ❖Los hábitos alimentarios se empiezan a formar a los tres o cuatro años, estableciéndose a partir de los once y consolidándose a lo largo de toda la vida. CONDUCTA ALIMENTARIA Hábitos de alimentación: - Condicionamientos (asociación de emoción y alimentos) - Costumbres y familia - Sociedad, Edad y sexo Selección de alimentos - Factores biológicos (dulce vs amargo) - Apariencia - Geografía - Religión - Socioeconomía  - Comunicación - Familia Cantidades (pirámide) - Azúcares (monosacáridos, disacáridos y alimentos) - Proteínas - Grasas - Fibra Preparación - Higiene - Cocinado - Conservación - Contaminación - Agua → Una dieta equilibrada debe ser variada y contener todos los alimentos básicos. Factores influyentes: la cultura, nivel socioeconómico, gustos y preferencias, familia Factores protectores: nos proporciona defensas contra la enfermedad, contribuye a evitar enfermedades del corazón, mejora el rendimiento intelectual, mejora el aspecto físico. No existe alimento alguno que contenga todos los nutrientes ni que sea indispensable. ¿QUÉ DIFERENCIA HAY ENTRE NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN? La alimentación, es un acto consciente, voluntario, educable y social (influido por factores económicos, culturales, etc.), por el cual proporcionamos a nuestro cuerpo los alimentos. La nutrición, es un acto involuntario, (no modificable voluntariamente), inconsciente, que comprende los procesos fisiológicos de digestión, absorción, transporte, utilización y eliminación de los nutrientes. → Los nutrientes son los componentes de los alimentos que necesitamos para desarrollar nuestras funciones vitales. No los ingerimos directamente, ya que forman parte de los alimentos. Estos nutrientes son: - Proteínas  - Hidratos de carbono o glúcidos - Lípidos o grasas - Vitaminas - Minerales → Los alimentos también contienen agua y fibra, pero al no aportar calorías no se les suele clasificar como nutrientes. Pirámide de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria CARACTERÍSTICAS DE CADA ETAPA Niños de 1-3 años de edad Cambio negativo en el apetito y en el interés por los alimentos. Pueden realizar un gran ingreso energético en unas comidas en detrimento de otras, con un consumo calórico global normal. Período madurativo: rápido aprendizaje del lenguaje, de la marcha y de la socialización. A los 3 años, madurez de la mayoría de órganos y sistemas, similar al adulto. Necesidades calóricas bajas por desaceleración del crecimiento.  Aumento de las necesidades proteicas, por el crecimiento de los músculos y otros tejidos. Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año. Crece aproximadamente 12 cm el segundo año, 8-9 cm el tercero y 5-7 cm a partir de esta edad. Distribución dietética: 25% desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena. Evitar las ingestas entre horas. Niños de 4-6 años de edad Crecimiento estable (5-7 cm de talla y entre 2,5 a 3,5 kg de peso por año). Bajas necesidades energéticas. Persistencia del poco interés por los alimentos y de las bajas ingestas. Consolidación de los hábitos nutricionales. Aprendizaje por imitación y copia de las costumbres alimentarias en su familia. → Distribución dietética: 25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Recalcar que se aconseja el 25% de la distribución calórica en el desayuno. EDUCACIÓN PARA LA ALIMENTACIÓN → No hay que forzarlo a comer ni regañarle, sino estimularle a probar nuevos alimentos, presentándoselos con un aspecto agradable. → Los niños de corta edad necesitan tres comidas regulares más uno o dos tentempiés. Hay que planificar el horario → Incluir asignaturas sobre nutrición complementándolas con actividades físicas. → La alimentación es una de las bases de la buena salud. Podemos influir aplicando programas preventivos o correctivos sobre una dieta saludable. → Todos debemos contribuir a mejorar las costumbres nutricionales y la educación a los consumidores. → Establecer un horario regular para las comidas en familia. → Servir una variedad de alimentos y refrigerios saludables. → Darle un buen ejemplo siguiendo una dieta nutritiva. → Evitar las peleas por la comida. → Involucrar a los niños en el proceso. LOS ERRORES EN LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS PUEDEN SER: → También se pueden considerar errores en la alimentación a las imprudencias que muchas familias comenten a la hora de alimentar a sus hijos. Algunos de estos errores son: ▪ Preguntar a los menores que quieren tomar. ▪ Sustituir la fruta por zumos envasados. ▪ Abusar de cereales azucarados y/o chocolateados para el desayuno. ▪ Meriendas blandas a base de pan de molde o bollería. PREVENCIÓN: - Manipulación - Aporte de vitaminas - Cocinado y preparación - Estrés: creencias y desarrollo (tendencias culinarias) ACTIVIDADES PARA CREAR HÁBITOS ★ Dar opciones de elegir alimentos ★ Informar sobre los alimentos y su composición ★ Aprendizaje vivencial ★ Rutinas: compra, cocina, mesa, horarios → Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños, evitando la televisión, en un buen ambiente y relajado. → No premiar o recompensar a los niños con alimentos (riesgo de sobrealimentación y de elección de alimentos con menor valor nutricional, como bollería, azúcares, etc.). TRASTORNOS ALIMENTICIOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS → Alteración de la alimentación por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes → La alteración no se debe a ninguna enfermedad asociada → No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (rumiación) → Anterior a los 6 años TIPOS DSM-5 ▪Anorexia Nerviosa ▪Bulimia Nerviosa ▪Trastorno por atracones ▪Pica ▪Trastorno de rumiación ▪Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos ▪Trastorno alimentario o de la ingestión de los alimentos no especificado CIE-10 ▪Anorexia nerviosa. ▪Anorexia nerviosa atípica. ▪Bulimia nerviosa. ▪Bulimia nerviosa atípica. ▪Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. ▪Vómitos en otras alteraciones psicológicas. ▪Otros trastornos de la conducta alimentaria. ▪Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación FACTORES PREDISPONENTES, DESENCADENANTES Y DE MANTENIMIENTO Predisponentes: individuales, familiares, socio-culturales, biológicos Desencadenantes: estrés, dietas, situaciones Mantenimiento: personalidad, habilidades personales FACTORES QUE INFLUYEN HOMEOSTASIS → Pobre reciprocidad entre la mamá y el bebe y una inadecuada ingesta de alimento ◦ 0-3 meses ◦ Patrón irregular ◦ Horarios ◦ Ansiedad materna ◦ Regulación del bebé ◦ Trastornos del crecimiento ◦ Problemas orgánicos (anormalidad funcional o estructural) VÍNCULO: 2-8 meses, ausencia de reactividad social, depresión materna, abuso de sustancias, trastornos del crecimiento, problemas del desarrollo motor, retrasos de desarrollo cognitivo SEPARACIÓN: rechazo al alimento, 6-36 meses, autonomía, desarrollo y aprendizaje, sensibilidad social (olvidan señales internas de hambre) POSTRAUMÁTICA: rechazo de la alimentación a consecuencia de un trauma (ahogo), estrés asociado, ansiedad anticipando el momento, malestar familiar, Terapia Conductual DIFICULTADES MÁS PROTOTÍPICAS EN INFANTIL OBESIDAD INFANTIL La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. El problema es mundial y está afectando progresivamente a muchos países de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano. Los niños obesos y con sobrepeso tienden a seguir siendo obesos en la edad adulta y tienen más probabilidades de padecer a edades más tempranas enfermedades no transmisibles como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. El sobrepeso y la obesidad son en gran medida prevenibles. Por consiguiente hay que dar una gran prioridad a la prevención de la obesidad infantil. Muchas veces se utilizan los términos obesidad y sobrepeso como sinónimos, pero no lo son. La obesidad es un trastorno metabólico que conduce a una excesiva acumulación de energía en forma de grasa corporal en relación con el valor esperado según el sexo, talla y edad. El sobrepeso denota un peso corporal mayor con relación al valor esperado según el sexo, talla y edad. ETIOLOGÍA El ambiente en los primeros años de vida puede determinar la obesidad. Se han identificado 8 factores predisponentes al padecimiento de obesidad infantil: ▪ Exceso de peso al nacer. ▪ Obesidad de los Padres. ▪ Ver la televisión/jugar con videoconsolas más de 8 horas diarias (sedentarismo) ▪ Dormir poco, menos de 10 horas y media por noche. ▪ Rápido aumento de peso el primer año de vida. ▪ Crecimiento rápido hasta los dos años. ▪ Desarrollo de la obesidad en los años del periodo preescolar. ▪ Factores genéticos. → La forma en que estos factores aumentan el riesgo de obesidad es compleja y varía según el estilo de vida del niño y a que existen factores genéticos que influyen en el desarrollo de la obesidad, pero también el ambiente es un gran impulsor de la obesidad infantil, así las principales causas del sobrepeso infantil son el sedentarismo y la ingesta excesiva de energía por un mal hábito alimentario, problemas endocrinos o neurológicos, cambios en la rutina, estados de ansiedad, estrés y problemas familiares. CAUSAS DE LA OBESIDAD INFANTIL ★ Factores genéticos ★ Factores nutricionales ★ Factores ambientales ★ Aspectos socio demográficos ★ Hábitos alimentarios: dieta, consumo de frutas y verduras, actividad y sedentarismo CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE OBESIDAD Podemos diferenciar aquellos niños que tienen obesidad debido a ◦ Enfermedades genéticas o endocrinas (obesidad endógena). ◦ Ligada a la ingesta de dietas hipercalóricas ◦ La escasa actividad física,(denominada obesidad simple o exógena, abarca el 95% de los casos) → La obesidad infantil conlleva alteraciones endocrinometabólicas que condicionarán un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta. Este riesgo estará condicionado por la edad de inicio de la obesidad y con el tiempo de evolución. Clasificamos ◦ Hiperplásica: relacionada con un aumento en el número de adipocitos del tejido adiposo. Si hay muchos adipocitos, habrá más probabilidad de sobrepeso y obesidad y las dietas serán menos eficaces con más efecto rebote. ◦ Hipertrófica: cuando el número de adipocitos no aumenta y los que hay se cargan de más grasa, aumentando el tamaño. En estos casos las dietas serán más eficaces. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA ▪Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso de grasa se localiza preferentemente en la cara, el tórax y el abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y a una mayor mortalidad en general. ▪Obesidad ginecoide o periférica (en forma de pera): la grasa se acumula básicamente en la cadera y en los muslos. Este tipo de distribución se relaciona principalmente con problemas de retorno venoso en las extremidades inferiores (varices) y con artrosis de rodilla. ▪Obesidad de distribución homogénea (generalizada): es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo. → Para saber ante qué tipo de obesidad nos encontramos tenemos que dividir el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. En la mujer, cuando es superior a 0,9 y en el varón cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide. CONSECUENCIA Existen dos grupos de consecuencias de la obesidad infantil. Relacionada con cambios psicológicos. Ocurren temprano en la vida e incluyen:  ★ Baja autoestima debido a que a estos niños se les margina de algunas actividades y por lo regular se les pone algún apodo. ★ Bajos resultados en el colegio. ★ Un cambio en la auto-imagen, particularmente durante la adolescencia. ★ Introversión, a menudo seguida de rechazo social. Aumento del riesgo de desarrollar enfermedades: ★ Aumento en la presión arterial ★ Aumento de los niveles del colesterol (hipercolesterolemia). ★ Altos niveles de insulina en la sangre (hiperinsulinemia). ★ Problemas respiratorios a la hora de dormir (apnea de sueño). ★ Problemas ortopédicos, especialmente de articulaciones. PREVENCIÓN La obesidad se puede prevenir respetando algunas sugerencias del Ministerio de Sanidad. En la prevención la familia juega un papel fundamental. 1- Cuanta mayor variedad de alimentos existe en la dieta, hay mayor garantía de que la alimentación es equilibrada y de que contiene todos los nutrientes necesarios. 2- Los cereales (pan, pasta, arroz, etc.), las patatas y legumbres deben constituir la base de la alimentación, de manera que los hidratos de carbono representen entre el 50% y el 60% de las calorías de la dieta. 3- Se recomienda que las grasas no superen el 30% de la ingesta diaria, debiendo reducirse el consumo de grasas saturadas y ácidos grasos. 4- Las proteínas deben aportar entre el 10% y el 15% de las calorías totales, debiendo combinar proteínas de origen animal y vegetal. 5- Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar, al menos, 400 gr/día lo que supone consumir, como mínimo, 5 raciones al día de estos alimentos. 6- Moderar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas, dulces y refrescos. 7- Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 5 gr/día, y promover la utilización de sal yodada. 8- Beber entre uno y dos litros de agua al día. 9- Nunca prescindir de un desayuno completo compuesto por lácteos, cereales (pan, galletas, cereales de desayuno...) y frutas a las que debería dedicarse entre 15 y 20 minutos de tiempo. De esta manera, se evita o reduce la necesidad de consumir alimentos menos nutritivos a media mañana y se mejora el rendimiento físico e intelectual en el colegio. 10- Involucrar a todos los miembros de la familia en las actividades relacionadas con la alimentación: hacer la compra, decidir el menú semanal, preparar y cocinar los alimentos, etc. → Es fundamental acompañar una correcta alimentación con la realización de ejercicio físico para poder conseguir un desarrollo corporal adecuado. TRATAMIENTO → El tratamiento de la obesidad infantil no es una tarea fácil, ni para los médicos, ni para la familia, ni para los niños ya que se basa en la modificación de los estilos de vida, lo que implica en la alteración de sus hábitos alimentarios y físicos. Cuanto mayor sea el niño, más difícil será practicar esos cambios, pero no imposible, por lo que cuanto antes se detecte el problema de sobrepeso en el niño y se lo trate, mejor será el resultado. → Se basa fundamentalmente en la combinación de una limitada dieta con el aumento de la actividad física, la educación nutricional y el cambio de conductas. Pero todo eso solo será efectivo si el niño cuenta con el apoyo y el estímulo de su familia. La terapia de conducta del niño empieza con el aprendizaje de autocontrol. Para que la dieta surta efecto es necesario que el niño reciba estímulos y refuerzo social, a través de mensajes positivos, para que él pueda mejorar su autoestima y sentirse más seguro de sí mismo. → El trabajo inicial se basa especialmente en combatir a la ansiedad y el abatimiento, sentimientos que pueden provocar un aumento de peso de un niño. Los cambios de hábitos a través de la terapia conductual es un componente imprescindible en el tratamiento del niño con sobrepeso. → Se ha demostrado que el uso de fármacos en el tratamiento de la obesidad infantil no es del todo efectivo ni aconsejable. → Cuando el niño es menor de 5 años de edad, son los padres los que deben responder por el niño en todo lo relacionado con la terapia. De los 5 a los 9 años, los niños tendrán más autonomía en el tratamiento, aunque es necesaria la vigilancia de los padres. Solamente a partir de los 9 o 10 años el niño tendrá mayor grado de responsabilidad y podrá afrontar con casi total libertad al tratamiento. ANOREXIA → El apetito es el impulso instintivo que nos lleva a satisfacer deseos y necesidades. Familiarmente, nos referimos a las ganas de comer. Para definir este término, los especialistas se refieren a que el apetito es el “hambre moderada orientada hacia la elección de determinados alimentos”. → La anorexia es el rechazo a ultranza de la ingestión de alimentos. La anorexia en los niños es debida a causas psicológicas (sobre todo cuando hay una relación conflictiva con el cuidador principal); orgánicas (debido a una enfermedad subyacente que provoca inapetencia); o funcionales (una alteración en el desarrollo del hábito alimentario). Existen varios tipos de anorexia infantil: ▪ Anorexia del lactante: poco frecuente y casi siempre causada por alguna enfermedad que cursa con este síntoma. ▪ Anorexia fisiológica: que está relacionada con una disminución de las necesidades del organismo del niño en el segundo año de vida, mientras los padres y abuelos mantienen la idea errada de que necesita la misma cantidad de alimentos que durante los primeros doce meses. ▪ Anorexia psicógena: originada por trastornos internos o factores ambientales (imposición de una alimentación excesiva). ▪ Anorexia del destete: al introducir alimentos sólidos al bebe, los rechaza. Si la madre es tranquila y tolerante ante la situación, el niño no tardara en normalizarse. Si la madre, ansiosa, no tolera la protesta de su hijo, se irán enfrentando madre e hijo, y esta situación puede perdurar hasta los 5-6 años. ▪ Oposicionismo: es una conducta de oposición más o menos global, dramática y compulsiva. Es propia del preescolar pequeño, abarca todos los ámbitos, incluido el de la alimentación. ▪ Anorexia reactiva o electiva: desencadenada solo ante personas o alimentos concretos. Se trata de niños que han sido presionados a comer y la familia no ha sabido luego variar este antagonismo reforzándose el rechazo defensivo. ANOREXIA SECUNDARIA A: ▪Enfermedad orgánica o transgresión dietética: en la mayoría de enfermedades, la anorexia constituye un síntoma prodrómico. En un lactante una anorexia deberá hacernos pensar en infección respiratoria o urinaria. ▪Situaciones de estrés: el apetito es una actitud reactiva frente a determinados estímulos, no siempre de carácter nutricional. Cualquier situación de estrés puede alterarla (inicio en guardería, pérdidas afectivas, etc.). ▪Talla baja: a los niños menudos-inapetentes, generalmente con padres también de talla limite-baja, temerosos de que su hijo quede bajo como ellos, a menudo los fuerzan a comer. Ante niños con crecimiento límite mediremos a los padres, controlaremos la velocidad de crecimiento y ante la duda descartaremos la presencia de patología orgánica asociada. ▪Anorexia nerviosa: Es un miedo irreal a ganar peso y una imagen equivocada sobre el propio cuerpo que se presenta a partir de los 12 años. BULIMIA → Se caracteriza por protagonizar episodios de atracones repetidos en los que se ingieren grandes cantidades de comida de forma compulsiva. Estas personas tienen una gran preocupación por engordar y por su imagen corporal, ya que tras los atracones se provocan el vómito o recurren a laxantes para compensar la sobre ingesta. Este trastorno suele comenzar después de periodos de anorexia → Estudios epidemiológicos muestran que el trastorno está aumentando en los últimos años, tanto entre la población juvenil como infantil, especialmente entre el sexo femenino. El número de niños y niñas que padecen bulimia van en aumento. Solía surgir en la adolescencia, pero desde hace unos años, la edad de aparición de la bulimia ha descendido a niños más pequeños. Causas ◦ Rechazo social a las personas que padecen obesidad ◦ Problemas afectivos, comentarios desfavorables sobre el peso de la niña o niño, ◦ Autoestima o querer parecerse a personas famosas o personajes de moda ◦ Obesidad previa y abuso sexual. El tratamiento de la bulimia infantil, debe encararse con la utilización de técnicas que abarquen diferentes áreas: ◦ Emocional ◦ Familiar ◦ Grupal ◦ Social ◦ Física En estos casos la implicación del entorno familiar es sumamente importante. Es necesario que la familia esté atenta a la aparición de síntomas y signos relacionados con cambios de hábitos alimentarios, sociales, escolares o familiares, que hagan sospechar la aparición de un trastorno de la alimentación, como es la bulimia. PICA Consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas, sin que el sujeto muestre aversión a las mismas. Es un trastorno alimenticio de tipo cualitativo. Tipos de pica ▪ Coprofagia o ingestión de excrementos. ▪ Geofagia o ingestión de tierra. ▪ Litofagia o ingestión de piedras. ▪ Mucofagia, ingestión de moco. ▪ Hemofagia, ingestión de sangre. ▪ Tricofagia, ingestión de cabello o lana. ▪ Onicofagia, ingestión de uñas. La variedad de sustancias no nutritivas es diversa y puede variar con la edad. Los niños más pequeños suelen comer pintura, yeso, arena, ceras, cuerda, cabellos o ropas. En la adolescencia y adultez, puede ingerirse también tierra o estiércol. EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO La presencia en niños de edad preescolar es relativamente alta y se han ofrecido cifras de hasta un 33%. En niños con retraso mental es más frecuente y es más probable según aumenta la gravedad de dicho retraso. Es frecuente en niños de 2-3 años que viven en un ambiente deprivado o cuyos padres tienen trastornos psicopatológicos severos. También prevalece en niños con autismo, niños de países subdesarrollados, etc. Es también común en mujeres embarazadas y se caracteriza por la ingestión compulsiva de polvo, tiza, yeso… que se supone que ingieren para suplir las carencias de calcio durante su embarazo. Para realizar el diagnóstico se tienen que dar las siguientes situaciones: ▪ Ingestión persistente de sustancias no nutritivas, con una frecuencia de al menos dos veces por semana. ▪ Duración de al menos un mes. ▪ Ausencia de otros criterios psiquiátricos de la CIE-10, excepto el retraso mental. ▪ La edad cronológica y mental debe ser de al menos dos años ya que a esa edad los niños tienden a llevarse a la boca casi todo lo que encuentran, por lo que no debería diagnosticarse pica si el comportamiento no es realmente persistente o si resulta apropiado para el nivel cognitivo del niño. ▪ El trastorno no puede ser un hábito culturalmente aceptado PRONÓSTICO Suele tener un buen pronóstico, ya que puede remitir en unos meses y en la adolescencia y la adultez es prácticamente inexistente. De todos modos, existen unas complicaciones adicionales que pueden influir en la gravedad del pronóstico, sobre todo el tipo de sustancia ingerida que puede causar un envenenamiento por plomo, infecciones por ingestión de heces. O la cantidad que puede provocar una obstrucción intestinal por sustancias indigeribles o por ingestión de cabello). También puede producir desnutrición. Tratamiento Aunque no es frecuente la consulta por la conducta de pica, los padres pueden acudir a causa de las complicaciones médicas citadas anteriormente, que serían las que habría que tratar en primer lugar. Si el entorno familiar se caracteriza por una inadecuada supervisión y estimulación, es necesario corregir estos patrones de cuidado inadecuados, además de interrumpir la conducta alimentaria inapropiada mediante técnicas de tipo conductual como la sobrecorreción o el reforzamiento diferencial de otras conductas. Con respecto a la ingestión de cuerpos extraños, una simple radiografía de abdomen resuelve la sospecha, aunque puede ser necesario utilizar otras técnicas radiológicas, endoscopia u otro estudio en profundidad. RUMIACIÓN → Se clasifica dentro de los trastornos alimenticios de tipo cualitativo. Consiste en la regurgitación repetitiva, enviando a la boca alimentos que ya se encuentran en el estómago, con una posterior remasticación de los mismos (otra parte es escupida) y nueva digestión del alimento regurgitado. → Existen unos movimientos que el sujeto realiza antes de llevar a cabo la rumiación: primero arquea la espalda y echa la cabeza hacia atrás o puede llegar a meterse los dedos en la garganta o masticar otros objetos. Todo esto, resulta placentero para la persona que realiza la rumiación. → Es más frecuente en sujetos con discapacidad intelectual, problemas neurológicos graves y en bebés de menos de un año de edad, y también es más frecuente en varones. Causas Este trastorno puede darse por diferentes motivos: → Falta de estimulación en el bebé, rechazo o estrés. → Puede reflejar un problema emocional en la relación con sus padres. → También puede explicarse como un refuerzo positivo al conseguir la atención de sus padres o cuidadores o como refuerzo negativo para eliminar posibles hechos desagradables, como la soledad o la ansiedad. DIAGNÓSTICO → Para poder diagnosticarlo, se debe estar realizando durante, al menos, un mes. La rumiación se inicia a los 15 minutos después de haber comido y puede alargarse hasta una hora. Según la persona, el alimento puede volver a la boca varias veces. Cesa cuando el alimento regurgitado se vuelve ácido. → En los niños pequeños, si es muy frecuente, puede producir pérdida de peso y debe ser estudiado para diferenciar la rumiación de otros procesos como: un reflujo gastroesofágico, la hernia de hiato, alergia a la leche o enfermedades metabólicas. Tratamiento: se pueden utilizar técnicas de biofeedback para hacer al paciente consciente del problema para evitar la rumiación de forma voluntaria. En los pequeños se realiza refuerzo positivo de las conductas alimentarias correctas. Uno de los tratamientos que se aplica de forma parecida también para la pica, es el entrenamiento aversivo. Más importantes son las técnicas basadas en mejorar el ambiente psicosocial del afectado. Pronóstico: en los niños el trastorno puede remitir espontáneamente, si bien hay casos en que puede cronificarse. Cuando existe retraso mental, puede comenzar bastante después del primer año de vida. Se han descrito tasas de mortalidad de hasta un 25% por malnutrición, desgarro esofágico o aspiración del alimento digerido. El pronóstico es peor si el niño no recibe una adecuada atención y estimulación por parte de sus cuidadores. CONDUCTAS SALUDABLES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE ESFÍNTERES. ENURESIS Y ENCOPRESIS CONTROL DE ESFÍNTERES → El control de esfínteres es un proceso de aprendizaje de los hábitos higiénicos, relacionados con la micción y la defecación que tiene lugar en la infancia. → El control de la micción se realiza en torno a los tres años y el de la defecación hacia los dos años y medio. → El control de esfínteres supone el paso de un comportamiento reflejo automático a una conducta voluntaria y controlada. Viene dado por el desarrollo y crecimiento del niño, tanto físico como psicológico. Es importante destacar que no se aprende, ya que se adquiere cuando el niño está maduro para ello y lleva mucho tiempo. → La mayoría de los niños alcanzan el control diurno entre los dos y los tres años. Sobre los cinco años ha adquirido ya el control nocturno. El autocontrol tiene que ver con inhibir acciones y el control de esfínteres y hace madurar al niño en este sentido. Es como aprender a leer, aportan madurez al cerebro. Por lo general comienzan a controlar primero de día y luego de noche y las niñas suelen lograr ese control antes que los niños. → Los trastornos relacionados con el control de esfínteres se sitúan entre las causas más frecuentes de preocupación de los padres, por lo que es precisa una formación completa. ENURESIS → Es la emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, voluntaria o involuntaria, por niños o niñas de cinco años o más, con una frecuencia mínima de dos episodios semanales durante al menos tres meses consecutivos y puede ser diurna y/o nocturna. Puede darse de forma aislada, aunque en algunos casos coexisten con diferentes enfermedades médicas o psiquiátricas. Tipos de Enuresis Primaria si el niño nunca ha conseguido controlar esfínteres, es decir, cuando la incontinencia proviene desde el nacimiento. Suele estar desencadenado por factores biológicos. Secundaria: si después de un período de control (seis meses mínimo), no consigue volver a él. Es decir, cuando después controlar aparece la incontinencia de nuevo. Surge principalmente de factores emocionales y sociales. → Por otro lado, puede ser: Diurna, que ocurre durante el día y es más frecuente en niñas. Es más probable que se encuentre un problema anatómico o biológico de fondo en el niño. Nocturna cuando la emisión de orina tiene lugar durante el sueño, es la más frecuente en general. Mixta en los dos momentos del día. → Aproximadamente un 15% de los niños de 5 años presentan una enuresis primaria durante las horas de sueño. Cada año, un 15% de estos niños resuelve su problema, de forma que a la edad de 10 años solamente entre un 5-10% de los niños mojan la cama, reduciéndose a un 1% el porcentaje de estos casos en la adolescencia. * Los niños suelen padecer enuresis aproximadamente dos veces más que las niñas. CAUSAS DE ENURESIS → Cuando el niño y la niña ingresa en un Centro de Educación Infantil se supone que ya están preparados para controlar sus esfínteres porque se dan las condiciones necesarias en ellos para que eso ocurra: el mecanismo neurofisiológico debe estar maduro y, además, son conscientes de la necesidad de retener; aunque puede ser que uno de estos dos factores no se dé y es el momento en que se produce la incontinencia. → Tampoco debe hacerse de la enuresis un asunto de suma importancia. A la mayoría de los niños y niñas les da vergüenza hacerse “pis”, por eso es de gran ayuda que la familia lo apoye y muestre una actitud positiva. → Muchos factores pueden desencadenar la enuresis, y a menudo no se debe a uno en concreto, sino a la suma de algunas de estas causas que pueden ser factores tanto genéticos, orgánicos o funcionales: ◦ Factores biológicos ◦ Problemas físicos: no todos los niños y las niñas tienen su vejiga del mismo tamaño; se puede dar el caso que sea más pequeña de lo normal o que presente musculatura débil. ◦ Antecedentes familiares o genéticos: la herencia es un aspecto presente. Si uno de los padres sufrió enuresis nocturna en su infancia o tardó más de lo habitual en controlar sus esfínteres, el niño tendrá un 45% más de probabilidades de mojar la cama. Si ambos progenitores fueron enuréticos, existe un porcentaje del 77% de los casos en los que el niño padece este problema. Y finalmente, si no han estado afectados ninguno de los dos, sólo el 15% de los niños tendrá enuresis. ◦ Un ciclo de sueño muy profundo: Que le impide recibir el aviso de la vejiga llena. No se ha podido demostrar la relación de la emisión involuntaria de orina en una fase concreta del sueño, sino que puede aparecer en cualquiera de ellas. ◦ Enfermedades: Infecciones urinarias o diabetes. Las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, obstrucción o disfunción del tracto urogenital, anomalías neurológicas y enfermedades que produzcan poliuria (como la diabetes mellitus o diabetes insípida) pueden manifestar una enuresis en el niño. ◦ Retraso madurativo: La maduración es diferente en cada niño, de modo que es probable que el niño con enuresis tenga un retraso en comparación con sus compañeros. FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES Factores psicológicos:  - En ciertas ocasiones, la enuresis diurna muestra únicamente rasgos de la personalidad del niño, que no le permite tomar el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. - Iniciar demasiado tarde el hábito del control de la orina: Una vez pasada la edad óptima, alrededor de los 2 años, es más difícil su control. - Circunstancias críticas emocionalmente (estrés psicosocial): nacimiento de un nuevo hermanito, cambio de colegio, separación de los padres, hospitalización durante un largo periodo, etc. Por lo general, las circunstancias de tensión son las responsables de la mayoría de las enuresis secundarias. - Entrenamiento temprano y excesivamente estricto: un adiestramiento restrictivo puede desembocar posteriormente en problemas en el control de la orina TRATAMIENTOS DE LA ENURESIS → Antes de proceder a desarrollar cualquier programa de apoyo o tratamiento de la enuresis con los niños, es necesario tener muy presente las condiciones para la aplicación de los mismos. En este sentido, la condición básica e imprescindible que debe darse en los niños es que no existan problemas orgánicos o de funcionamiento en el control de esfínteres. → Exploración médica con el fin de descartar cualquier tipo de patología de carácter orgánico. → Exploración de carácter psicológico, con el fin de determinar si existe cualquier tipo de dificultad emocional en el niño/a. → Una vez que se haya descartado la presencia de trastornos o problemas neurológicos, es fundamental que, tanto los padres como el niño se impliquen y sean conscientes del problema. Para ello es preciso informar al niño en todo momento, reduciendo los sentimientos de culpa en él, y reduciendo las tensiones en la familia. Tratamiento conductual: - Uso de reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar serán más efectivos que cualquier tipo de castigo social en el entrenamiento de la continencia urinaria de los niños.  - Explicarle que otros muchos niños tienen el mismo problema que él, y que podrá participar en unas actividades que le ayuden a corregir la enuresis. - No poner pañales, sino proteger el colchón de forma adecuada. - El uso de folletos, libros explicativos o cuentos relacionados con el tema. Es preciso tener en cuenta que la respuesta o corrección del problema no va a ser inminente, sino que existirá un proceso de mejora a lo largo del tiempo, en el que será preciso esperar y evaluar con detalle cómo responde tanto el niño, como la familia. EJEMPLO DE TRATAMIENTO Intentaremos reducir y/o eliminar la micción involuntaria de la orina con una serie de actividades, pero también con las siguientes acciones: ◦ No utilizar en ningún caso el castigo con el niño/a que se orina. ◦ Utilizar el refuerzo positivo; halagos, felicitaciones, premios… en todo momento, cuando el niño/a no se orine. Impedir en todo momento que se den burlas hacia el niño/a que se orina. ◦ Responsabilizar al niño/a de las consecuencias derivadas de orinarse, es decir del auto-cuidado: aseo y ropa. Conseguir que no se orine durante periodos de tiempo cada vez más largos. ◦ Régimen de líquidos (beber mucho durante el día, pero poco después de la merienda). ◦ "Gimnasia vesical" Por ejemplo, la primera semana intentando aguantar las ganas de hacer pis cuando se tenga ganas e ir aumentando el tiempo de aguante progresivamente. Cuando el niño o niña comienza a contener, se pueden realizar ejercicios de interrupción del flujo de orina durante unos segundos. Estas sugerencias están basadas en la técnica conductual de Kimmel (1970), con el objetivo de entrenar el músculo y con el objetivo de controlar volúmenes cada vez mayores de orina en el interior de la vejiga. ◦ Llevar un registro de la cantidad máxima que aguanta (midiéndola con un recipiente calibrado adecuado), y un calendario de noches secas y mojadas. Normalmente estas actividades, que por lo general se llevan a cabo durante el día, van a tener como resultado un mejor control de esfínteres y como consecuencia una generalización de su efecto a nivel nocturno. TRATAMIENTOS MÁS USADOS → La alarma o "pipí stop": es un aparato con alarma que detecta el pipí del niño/a en el mismo momento de su micción. Se produce, por parte del niño, una asociación entre relajación de la vejiga y sonido de la alarma que le produce el efecto de despertarse antes de que suene. → Entrenamiento en cama seca: es una técnica basada en el condicionamiento operante donde se asocian los factores emocionales y motivacionales con la estimulación vesical. Se puede realizar con un escalonamiento del despertar, donde se lleva al niño a hacer pipí en un tiempo programado. Este tiempo se va ampliando progresivamente hasta que se logra el control de los esfínteres durante la noche. → Contratos de conducta: Consiste en unos acuerdos realizados por escrito entre los padres y el propio hijo sobre su comportamiento de mojar la cama. Se trata de un sistema de recompensa, en el que la presencia de una noche seca tienen la consecución de obtener puntos, estrellas u otros motivos, actuando así como refuerzo positivo. Se puede negociar un premio mayor al conseguir un número determinado de noches secas. Es un sistema de motivación en el cual se obtienen puntos por su comportamiento; puede cambiarlos por golosinas, premios, etc. → Estos tratamientos suelen ser efectivos en la mayoría de los casos que se requiere la retención de la micción, no obstante, si se diera el caso que esto no sucediese, deberíamos de recurrir al tratamiento farmacológico, cuyos objetivos prioritarios son la ampliación de la capacidad vesical o la disminución de la producción de orina TRATAMIENTO CON MEDIACIÓN → Por lo general, este tipo de fármacos han demostrado ser eficaces en la reducción de la cantidad de noches con enuresis mientras se toman los medicamentos. Sin embargo, en un gran número de los niños se presentan recaídas después de interrumpir el tratamiento. -Imipramina: El fármaco que se ha mostrado más eficaz; es un antidepresivo, presenta el problema de recaída al retirar la medicación. -Desmopresina: Se toma por la noche, aunque su coste es elevado y tampoco está exento de la posibilidad de recaída. Previene la perdida excesiva de agua en la orina. -Oxibutinina: Sobre todo para casos de enuresis diurna. Ayuda a disminuir los deseos frecuentes de orinar. ENCOPRESIS → Es la evacuación de heces en lugares inapropiados, ya sea de forma voluntaria o involuntaria. → Es menos frecuente que la enuresis, solo se da entre el 1 % y 2 % de los niños de 7 años y generalmente está asociada a factores conductuales. → Más presente en niños que en niñas (de 3 a 4 veces más). Además, aproximadamente el 50% de los casos de niños encopréticos, ya habían controlado correctamente esfínteres con anterioridad. Tipos de Encopresis - Primaria: Si nunca ha logrado el control. - Secundaria: Si se produce después de un periodo de control.* - Diurna: si se produce durante el día* - Nocturna: si se produce durante las horas de sueño. - Retentiva: Está asociada a un periodo previo de estreñimiento a partir del cual pueden escaparse heces líquidas. - No retentivas: No va asociada al estreñimiento. Se da en niños deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el control de los esfínteres CAUSAS La enseñanza del control de esfínteres debe comenzar únicamente cuando el niño haya alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello no se puede empezar antes de que el niño ande solo y de que admita sentarse en un orinal apropiado, es decir, no antes de los 18-24 meses de edad. Malos hábitos de aprendizaje: - Presiones excesivas o rigidez al exigir que el niño controle a una edad aún temprana para hacerlo. - Métodos inapropiados por parte de los padres en el adiestramiento de la defecación, origina conductas como rechazar, sentarse en el inodoro, defecando de pie en el baño, sobre unos pañales, o escondido en cualquier otro sitio de la casa. Este tipo de actitud aparece también cuando el niño ha sido ridiculizado o castigado por ensuciarse. Por otro lado, la actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrándose pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rígidas o repugnantes hacia la defecación se consideran perjudiciales. Otras causas: - Estreñimiento crónico, que provoca una distensión del colon y la consiguiente pérdida del tono muscular, con lo cual se producen esas pérdidas. En algunos casos se origina una fobia al orinal a raíz de dicho estreñimiento. Componen el 85% del total de los casos de encopresis. Si existe una causa física que provoque dolor o dificultades para el vaciado de las heces, el niño evitará el dolor reteniendo las heces, desencadenando así un estreñimiento. - Estrés psicosocial por el nacimiento de un hermano, al entrar a la escuela, sucesos estresantes, una mala relación paternofilial, niños que son víctimas de abuso sexual o violencia, etc. - Factores fisiológicos como la falta de maduración cerebral y neurológica y alteraciones anatómicas de los órganos implicados. En algunos casos, cuando aparece un retraso mental moderado y grave, los niños pueden no alcanzar nunca el control de defecación. - Factores conductuales con un control defectuoso del esfínter o la ausencia del mismo en sus diversas variantes. En algunos casos la encopresis es producida por la presencia de fantasías sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro del niño, que provoque retener las deposiciones. También puede ser el resultado de la propia personalidad del niño: un niño muy ansioso o hiperactivo puede “no encontrar el momento de ir al baño”, provocando una retención de heces que ponga en marcha el trastorno. DIAGNÓSTICO → El niño debe tener una edad cronológica y mental de 4 años en adelante, no presentar una patología orgánica que explique el problema y tendrá que defecar en sitios inadecuados. Este comportamiento tiene que darse al menos una vez cada 30 días, en un periodo mínimo de seis meses (CIE-10). → La encopresis origina un mayor nivel de estrés en la familia que la enuresis. Normalmente, este estrés se produce al ver que el niño no controla su esfínter rectal durante el día, los padres piensan que no quiere, que lo hace de forma voluntaria, pero no es así. Debido a estos pensamientos, los padres no dudan en castigar a estos niños, lo cual solo lleva a los niños a un posible desorden conductual, los niños pueden volverse agresivos o retraídos y aparecen distintos desórdenes dependiendo de la situación y del niño. TRATAMIENTO Descartar problemas fisiológicos - Causas físicas o patógenas, es preciso pasar a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo será, en primer lugar la desaparición del dolor al defecar, en segundo lugar hacer deposición todos los días y, en último lugar, que no se escapen las heces. → En este punto, explicar a los padres y al propio niño, mediante de dibujos sencillos, lo que ocurre cuando el recto está lleno junto con la necesidad de evacuarlo, será de una gran utilidad. Existen 3 tipos de tratamientos: médico, conductual y mixto (médicoconductual). - El tratamiento médico consiste en el uso de la imipramina que se combina con otros tratamientos. - En el caso de la encopresis por estreñimiento se utilizan enemas o laxantes, junto con una dieta rica en fibra, adecuada al niño en concreto para descongestionar el colon y que el intestino pueda volver a su normalidad. → Dentro de las técnicas de modificación de conducta se encuentra la combinación de reforzamiento positivo y sobre corrección, que buscan instaurar un hábito de defecación en el niño. - Un ejemplo de ello, es poner al niño en el inodoro después de la comida o cena, durante diez minutos, pactándose con ellos un sistema de recompensas pequeñas, que servirán de refuerzo positivo. Son también efectivos el uso de premios como actividades especiales o tiempo de juego con los padres. Es necesario no premiar sólo cuando no se ensucia, sino cuando ensucia en el baño. En algunos casos donde los niños experimentan algún tipo de fobia a defecar, se utilizan técnicas para disminuir la ansiedad, en estos casos, es muy normal que en el momento que desaparece la ansiedad, desaparece la encopresis. → Es importante tener en cuenta que, en general, el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de la familia, del niño y del propio médico. En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de tratamiento, mientras que en los casos más crónicos o difíciles se requieren, con frecuencia, años. Por ello, la paciencia, y sobre todo la comprensión deben ser actitudes necesarias en el tratamiento de dicho trastorno TRATAMIENTO CON LAS FAMILIAS Y PROFESORES → El tratamiento que debe seguir el niño/a con enuresis o encopresis debe ser llevado tanto en el contexto escolar como en el familiar. → En este sentido, algunas orientaciones y estrategias didácticas de carácter general hacia las familias son: - Nunca se debe adoptar una actitud recriminatoria de la conducta del niño/a, ya que puede darse el caso en que ésta pudiera ser fuente de reforzamiento de la misma conducta. - No establecer comparaciones con otros amigos/as, hermanos/as y/o compañeros/as especialmente cuando esto son de menos edad. - Cualquier conversación o comentario relacionado con el tema implicará solamente a los propios padres y al niño/a, y en su caso a los profesores y/o profesionales que intervengan. En ningún momento se deben realizar comentarios delante de otras personas. - Regularidad: una rutina organizada presenta muchas ventajas durante este periodo. El trabajo con un horario que se ajuste a las necesidades de predecibilidad del niño ayudará a que se alcance el objetivo deseado. Si un niño es impredecible tendremos que buscar algún patrón de conducta (como hacer pis después de la siesta) y reforzarlo para que el niño pueda adaptarse al aprendizaje. Por ello la necesidad de establecer rutinas. → Debemos tener en cuenta la atención que a esta edad tienen los niños: al igual que empiezan a tener capacidad para concentrarse en usar el orinal, también pueden prestarle atención a un rompecabezas, a unas construcciones o a cualquier otro juguete. Así, si está realizando una actividad que les gusta, es difícil interrumpirlo y puede que se haga pis encima sin ni siquiera notarlo. Es importante reconocer esto y no culpar al niño por tener “accidentes”. Debemos intentar sentar al niño en el orinal en momentos en que no esté entretenido con ninguna actividad. - El niño/a debería asearse y cambiarse de ropa por sí mismo. En el caso de que no supiera hacerlo se le prestaría la ayuda necesaria. - Reforzar positivamente los días en que el niño/a no se orine/defeque. Para ello, se puede señalar en el calendario los días que no se moja/defeca, de manera que cuando el niño/a reúna una serie de días; se refuerce dicha conducta con algún premio; salir de paseo, regalarle algún caramelo, leerle cuentos, ver una película…siempre teniendo en cuenta los intereses del niño/a. - También tendremos que utilizar una metodología: Tener en cuenta el momento psicoevolutivo del niño y hacer un tratamiento individual. Ponernos en contacto con los padres para un trabajo conjunto y paralelo en la escuela y en casa. Hay que tener en cuenta que el ambiente donde se va a trabajar el hábito sea tranquilo. Tomar nota del antes, durante y después del proceso de enseñanza y aprendizaje. Cuando un niño no realice bien la conducta volveremos hacia atrás sin preocuparnos que sea un síntoma de no aprendizaje. Esto puede servir para afianzar el posterior aprendizaje y desarrollo DESDE EL AULA Aprender a diferenciar las sensaciones de mojado-seco, limpio-sucio, y actuar de acuerdo con ellas, así como identificarlas y respetar las de los otros. Manifestar, regular y controlar las necesidades básicas relacionadas con el control de esfínteres. Dar la oportunidad al niño de sentir comodidad e interés ante los aprendizajes. Diferenciar los momentos y lugares apropiados para las necesidades fisiológicas de los que no lo son. Adquirir hábitos de autonomía personal relacionada con el control de esfínteres. Para conseguir esos objetivos trabajaremos desde los siguientes contenidos: Conceptos: Conocimiento de las diferentes partes del cuerpo y conocer las diferencias entre niños y niñas. Diferencias: - Limpio-sucio. - Seco-mojado. - Piscaca. Conocimiento de las distintas partes del aula infantil: Procedimientos: Manifestación de las diferentes sensaciones corporales. Identificación de todas las partes del cuerpo. Diferenciación entre los lugares apropiados para satisfacer las necesidades fisiológicas de aquellos que no lo son. Adquisición total de la autonomía e independencia en el control de esfínteres. Actitudinales.