Evaluación Psicológica en Adultos: Trastornos Psicóticos PDF

Evaluación psicológica en adultos: Trastornos Psicóticos Máster Universitario en Psicología General Sanitaria Ve más allá Dra. Lidón Mars lidón.mars@universidadeuropea....

Evaluación psicológica en adultos: Trastornos Psicóticos Máster Universitario en Psicología General Sanitaria Ve más allá Dra. Lidón Mars lidó[email protected] ¿Qué es una experiencia psicótica? Síntomas Emociones 2 3 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Índice 1. Causas vs Factores....................................................... p.4 2. Recorrido histórico y nuevas aportaciones.............. p.6 3. Diagnóstico.................................................................... p.16 4. Síntomas........................................................................ p. 26 5. Instrumentos de evaluación....................................... p. 44 6. Anexos.......................................................................... p. 61 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  01 CAUSAS FACTORES © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  1. FACTORES APARICIÓN PROBLEMAS DE SALUD MENTAL No hablamos de causas, sí de factores implicados. Biológicos Sociales Orgánicos, Hereditarios – Estrés agudo: – Alteraciones de la transmisión Acontecimientos de fuerte nerviosa del cerebro. impacto Bioquímica. – Estrés crónico: – Alteraciones en la forma y Acontecimientos estresantes funcionamiento del cerebro mantenidos en el tiempo – Fallos en la capacidad de – Ambiente familiar: Alta EE: atención y en el Criticismo, hostilidad, procesamiento de la sobreimplicación información – Consumo de sustancias – Otros Psicológicos – Características de personalidad – Tolerancia a la estimulación: Exceso (síntomas +) / Pobreza (Síntomas -) – Estilo de comunicación. Habilidades de resolución de problemas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5.  02 Recorrido histórico y nuevas aportaciones © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6  2. BREVE RECORRIDO HISTÓRICO Concepto de Psicosis § 1845 § 1911 § 1947 § Ernst von Feuchtersleben § Eugen Bleuler § Karl Kleist § Añade la forma simple y § Introduce el término § Propuso 7 formas de la propone el término psicosis a diferencia de la Esquizofrenia (Mente-dividida). esquizofrenia. Una neurosis enfermedad con curso § Diferencias en pronóstico diferente según sus Tardío en algunos casos Endógeno y Exógeno síntomas fundamentales § Emil Kraepelin § Ernst Kretschmer § Dos grandes grupos “demencia § Naturaleza psicógena de precoz” (Formas hebefrénica, las psicosis. Disposición catatónica y paranoide) (T. del constituncional esquizoide § 1899 funcionamiento intelectual y de § 1936 como condición anterior a origen genético-endógeno) y la psicosis. trastorno maníaco-depresivo (T. De la afectividad y humor) 7  2. BREVE RECORRIDO HISTÓRICO Concepto de Psicosis § 1959 § 1987 § Espectro de la § Kurt Schneider § Timothy Crow esquizofrenia § Esquizofenia de Tipo I § Esquizofrenia, trastorno § Acuñó el término “síntomas (síntomas positivos) y Tipo II esquizotípico, trastorno patognomónicos o de (síntomas negativos y peor esquizoafectivo, trastorno primer orden” (cuya pronóstico). Esquizofrenia tipo mixto. psicótico breve, trastorno presencia sería suficiente psicótico inducido por para el diagnóstico de la sustancias medicamentos o esquizofrenia) afección médica § Modelos basados § Henry Ey en análisis factorial § “El problema no son las circunstancias ambientales sino la elaboración de las § 1957 mismas” 8  2. BREVE RECORRIDO HISTÓRICO ? ¿Por qué se habla de las esquizofrenias en plural? Espectro psicótico Las experiencias psicóticas pueden estar presentes en diferentes trastornos. Dimensiones sintomáticas transdiagnósticas de la psicosis: Una dimensión general de psicosis y cinco factores específicos (positiva, negativa, desorganización, manía y depresión) Trastornos psicóticos no hay diferencias cualitativas en cuanto a psicopatología, etiología, tratamiento y resultado. Distinción entre síntomas negativos primarios y secundarios (debidos a depresión, institucionalización, neurolé9pticos, etc). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  2. NUEVAS APORTACIONES Otras Aportaciones Influencias Genéticas Existe una disposición genética que genera vulnerabilidad endógena a la persona. Actualmente existe poco consenso: se considera que los principales genes candidatos son en torno a 25 y que influyen en la síntesis, liberación, acción o metabolización de los neurotransmisores implicados en el neurodesarrollo, en la conectividad o en los mecanismos de degeneración neural. Por ejemplo: Genes asociados a la Dopamina y sus receptores, al sistema serotoninérgico, al glutamato, etc. § Hiperactividad de los receptores dopamínicos (D2) → síntomas positivos § Hipotransmisión del glutamato de los receptores NMDA → menor actividad cortical → síntomas negativos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  2. NUEVAS APORTACIONES Otras Aportaciones En la actualidad se recurre a nuevas estrategias para identificar rasgos neurobiológicos más elementales relacionados con el riesgo genético: Los candidatos más aceptados son ciertas características morfológicas cerebrales (ej. dilatación ventricular, atrofia cortical o degeneración neuronal, etc) Desarrollo anómalo del cerebro en etapas fetal y neonatal Investigaciones recientes: El gen PCDHA3 bloquea la función normal de la protocadherina, la cual funciona como un una especie de andamio que permite al cerebro funcionar normalmente, ya que permite a las neuronas reconocerse y comunicarse (Lencz et al., 2021). Hipótesis del neurodesarrollo Desarrollo anómalo del cerebro en etapas fetal y neonatal por procesos genéticos, infecciosos, traumáticos, tóxicos, dietéticos, del embarazo y parto, etc. Problemas en la proliferación, migración y muerte programada neuronal © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  2. NUEVAS APORTACIONES Investigaciones recientes: Genes específicos de la placenta podrían predecir el riesgo de desarrollar esquizofrenia (Ursini et al, 2021): Más de 100 genes parecen causar enfermedades debido a su función en la placenta para detectar los nutrientes en el torrente sanguíneo de la madre (ej. O2), e intercambiar nutrientes. Estos genes pueden predecir el tamaño del cerebro de un bebé al nacer y su tasa de desarrollo cognitivo, que, dependiendo de otros factores, podría conducir a la esquizofrenia más adelante. Diferencias por sexo: mayor incidencia en varones Se está estudiando la arquitectura genómica de los problemas de salud mental graves, identificando rasgos genéticos que predisponen a sufrir estas enfermedades. En concreto, una mutación del gen MACF1 que, combinada con duplicaciones raras de los genes CNTN6 y CDH13 podrían ser los responsables de la aparición de esquizofrenia en miembros de una misma familia (Pol- Fuster et al., 2021) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12  2. NUEVAS APORTACIONES Factores de Riesgo ambientales: Consumo de sustancias El uso del cannabis se ha asociado a la aparición de síntomas psicóticos, a una aparición más temprana, mayor necesidad de hospitalizaciones, y mayores síntomas positivos persistentes que en personas que no lo usan. (Hasan et al., 2020). Se ha identificado al Delta 9-THC como el principio activo del cannabis con más poder para producir psicosis (Di et al., 2009). Estación de nacimiento Mayor riesgo (esquizofrenia, TB y T. depresivos) en los nacidos en invierno frente a los nacidos en verano (Hsu et al., 2020; Bembenek, 2005) (gripe durante el embarazado) (Kępińska et al., 2020). Infecciones o virus Esquizofrenia asociada a procesos infecciosos o viricos pre/perinatales o primera infancia: gripe, encefalitis, meningitis, rabia, rubéola, herpes zóster, infecciones respiratorias o mononucleosis infecciosa, Zika, Coronavirus (Gottesman, 1991; Torrey, 1988; Venables, 1988). Pueden mantenerse latentes durante años y reactivarse. Edad de los padres Relación con edad avanzada parental (Byrne et al., 2003) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  2. NUEVAS APORTACIONES La misma alteración biológica puede tener efectos diferentes en función de la experiencia vital de cada sujeto y esto complica la determinación de una causa biológica única Así pues, existen indicios importantes de una base biológica de la esquizofrenia, pero no es posible establecer todavía una teoría integradora de los distintos datos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  03 Diagnóstico © Copyright Universidad Europea. 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Enfermedades sistémicas, inflamatorias o infecciosas (Ej, lupus, mononucleosis infecciosa) Trastornos Neurológicos (Ej, Alzheimer, encefalopatías, tumores cerebrales, hidrocefalia..). Enfermedades infecciosas del cerebro (Ej., meningitis, neurosífilis) Trastornos electrolíticos o de fluidos (Ej, deshidratación, hipercalcemia) Estados carenciales (Ej, B2, B6 y B12, vitamina D, síndrome de Wernicke- Korsakoff (falta vitamina B1 daño en tálamo e hipotálamo estructuras implicadas en la memoria). 1 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  3. DIAGNÓSTICO TIPOS DE TRASTORNOS PSICÓTICOS T. psicótico breve T. Esquizofreniforme Esquizofrenia 1 día pero a 1 mes, 1 mes a 6 meses > 6 meses con retorno completo al nivel premórbido Trastorno esquizoafectivo Psicosis + Episodio afectivo (2 o más semanas) Psicosis aguda breve Sólo un 20% de los pacientes con un primer episodio psicótico No tendrá una recaída en 5 años (1-3 meses tratamiento antipsicóticos). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 18  3. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGÍA Diagnóstico temprano difícil: Al inicio de los síntomas, es muy habitual que el enfermo no transmita lo que le pasa por: Convencimiento de que estas experiencias son reales. Miedo. Son experiencias tan extrañas que no las puede transmitir. En España la esquizofrenia afecta a casi medio millón de personas. Se piensa que 3% de la población sufrirá un episodio psicótico a lo largo de su vida. 1 de cada 100 personas sufrirá esquizofrenia. Según la OMS (2022) a escala mundial, más de dos de cada tres personas que padecen psicosis no reciben atención de salud mental especializada. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  3. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGÍA La esquizofrenia se asocia con: fuerte ansiedad y un importante deterioro de las esferas personales, familiares, sociales, educativas, ocupacionales y otras importantes esferas de la vida. Las personas que padecen esquizofrenia tienen una probabilidad de 2 a 3 veces mayor de morir prematuramente que la población general, a menudo por causa de enfermedades físicas tales como enfermedades cardiovasculares, metabólicas o infecciosas. Sexo La incidencia es más alta en varones (12 millones en todo el mundo) que en mujeres (9 millones) (OMS, 2019) (1,4:1) Tipología Sintomatología paranoide más frecuente © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 20  3. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGÍA Edad de inicio: Edad media inicio de la esquizofrenia entre los 13.78 y los 29.28 años de edad (Musket et al, 2020). El inicio tardío es más habitual en mujeres (Después de los 30). Aunque algunos estudios sugieren que los pródromos de la esquizofrenia podrían aparecer hasta 9 años antes que los síntomas principales (Ej., Stepniak et al, 2014). Se piensa que la edad de inicio influirá sobre el curso de la enfermedad, las personas en las que debuta antes tendrán más síntomas, más hospitalizaciones, posible predominio posterior de síntomas negativos y peor funcionamiento general. Las personas en las que el debut es tardío (Más de 60 años) tienen tres veces más de probabilidades de desarrollar una demencia que otras personas de su edad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21  3. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGÍA Factores de riesgo de desarrollo temprano nutrición prenatal inadecuada infección en el progenitor gestacional durante el embarazo privación de oxígeno al nacer trauma consumo de cannabis William Kurelek, The Maze, 1953 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 22  3. DIAGNÓSTICO Curso de la esquizofrenia Fase prodrómica – Fase Aguda – Fase residual Inicio: Brusco con brote psicótico Lento y Gradual - Pródromos Fase prodrómica: Frecuentemente antecede a la fase activa (no siempre). Aparecen síntomas inespecíficos y subclínicos como retraimiento, conductas extrañas, alteraciones del estado de ánimo, desorganización cognitiva leve, deterioro de la funcionalidad social, académica... Duración muy variable: puede ir de días a años En esta fase es la familia o personas cercanas las que pueden notar que alguien está “raro”, “diferente” y no se comporta como siempre. Es difícil hablar de primeros episodios, establecer con certeza cuándo empezó el cuadro, o la existencia o no de síntomas menores o disfuncionalidades en la infancia. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 23  3. DIAGNÓSTICO Curso de la esquizofrenia Fase prodrómica – Fase Aguda – Fase residual Fase activa: Síntomas positivos característicos Se conoce por “brote psicótico”, “crisis”, o “recaída”. Momento en el que la familia se alarma y pide ayuda. Fase de estabilización: Síntomas psicóticos disminuyen en intensidad. Fase residual: Predominan síntomas negativos, deterioro en el funcionamiento. Gatos de Louis Wain, pintor inglés © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 24  3. DIAGNÓSTICO Evolución de la esquizofrenia § 35% recuperación completa § 60% gran mejoría § 1-5% muy mala evolución Factores buen pronóstico: Inicio agudo Estar casado/a Mantener contactos sociales Predominio síntomas positivos Tener conciencia de enfermedad Buena respuesta inicial al tratamiento antipsicótico. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25  04 Síntomas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales ALUCINACIONES: Representaciones mentales con características similares a las de la percepción y la imaginación que aparecen sin que haya un estímulo apropiado a la experiencia que está teniendo la persona §C O F A Corpórea Objetiva Fija Autónoma Vivida como real. Es real Se percibe en el No cambia No podemos para el paciente, no se espacio físico exterior, espontáneamente modificarla ni suscitarla cuestiona si lo es o no. mezclada con los (no se metamorfosea). con la voluntad. objetos, no como un producto de la mente. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 27  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales ALUCINACIONES: por modalidad sensorial (Auditivas, Visuales, Hápticas, Olfatorias, Gustativas y somestésicas) Auditivas: las más frecuentes. Una única voz o varias voces, música, sonidos, etc.. Tipos: § Dialogadas (varias voces hablan entre sí); § En tercera persona (emiten juicios sobre el paciente). § En segunda persona (ej. no debes hacer esto, mañana te va a ocurrir lo que esperas) y el paciente siente necesidad de dialogar con ellas. Subtipo de en segunda persona: Imperativas (órdenes). Visuales: Percibir imágenes sin que aparezca ningún estimulo. Táctiles o Hápticas: sensaciones cutáneas, pasivas sienten que les pasa algo o activas (sentir que se tocan hilos o bichos, o diversas sustancias). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales ALUCINACIONES: por modalidad sensorial (Auditivas, Visuales, Hápticas, Olfatorias, Gustativas y somestésicas) Olfatorias-Gustativas : olores y/o sabores desagradables (Ej. comer y sentir sabor a sangre, olores corporales desagradables). Somestésicas o cenestésicas: viscerales y de la propiocepción. No son sólo molestias internas, sino que hay una intencionalidad o una acción dirigida por algún ser sobre el interior del cuerpo. (Ej. Vivencias de que alguien toca al paciente, sentir sensaciones extrañas en los órganos internos). Cinestésicas: Sensaciones de ingravidez, levitación o de movimientos corporales producidos por entidades distintas al sujeto (Ej. alguien mueve mis extremidades, levitación). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 29  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales ALUCINACIONES (por el modo de aparición): Funcionales: Cuando un estímulo desencadena otro de la misma modalidad sensorial (ej, lavadora, un coche, murmullo personas, agua del grifo abierto, etc) y de estos ruidos salen las voces que se refieren al paciente o le insultan. Reflejas: Cuando un estímulo desencadena otro de otra modalidad sensorial. Negativas: Percibir que algo que sí existe no está presente. Autoscopias negativas: Cuando se miran a un espejo la persona no se ve. Extracampinas: Alucinaciones fuera del campo visual (ej. escuchar unavoz en otra ciudad) Pseudoalucionaciones: La persona reconoce que lo que experimenta noes verdad. Hipnagógicas o Hipnopómpicas: Justo antes de dormir o recién despertarse. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales ALUCINACIONES: Indagar sobre: Frecuencia (mensual, semanal, diaria, varias veces al día, etc…) Duración (Tiempo que perduran) Localización (Voces dentro (pseudoalucinación) o fuera de la cabeza, cerca o lejos, objetos tridimensionales o no, etc) Intensidad (Grado de experiencia perceptiva o fuerza del estímulo. ej. volumen: susurros, gritos). Claridad (Con la que se percibe. Ej. se distinguen palabras o no se puede comprender.) Resonancia emocional (Qué significa para la persona, qué siente en relación a las percepciones) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales IDEAS DELIRANTES (Alteraciones del contenido, vivencia del pensamiento): Pensamiento deductivo alterado: la persona llega a conclusiones erróneas de las cuales está convencida, y no es posible hacerle creer lo contrario, ni con razonamientos, ni con pruebas claras. Indagar sobre: Grado de implicancia en la vida del paciente. La presión o grado de preocupación y aproximación del paciente al contenido del delirio. La rareza o grado de distancia de los contenidos con la realidad. La desorganización o falta de consistencia interna, lógica o sistematización. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 32  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales IDEAS DELIRANTES (Alteraciones del contenido del pensamiento): De persecución: Conspiración en su contra, alguien o algo intenta dañarle. De autoreferencia: El paciente vivencia que le mirar o murmuran de él, o la gente hace gestos que le conciernen. De significación alusiva: Autorreferencia en relación a un objeto de comunicación (ej. la televisión hace referencia al paciente, ponen canciones en radio a propósito) De grandeza: La persona considera que tiene habilidades o capacidades especiales y es una persona muy importante. De control: Sensación de estar bajo el control de fuerzas externas que modifican de laguna forma la mente de la persona. (mediante aparatos y poderes). De significación: La persona encuentra significados especiales en hechos cotidianos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales IDEAS DELIRANTES (Alteraciones del contenido del pensamiento): Religiosos o místicos: la persona se cree ungida por divinidades o llamada a realizar grandes misiones Celotípicos (Síndrome de Otelo): Creencia de infidelidad por parte de la pareja, se proyecta resentimiento y odio sobre la imagen de la tercera persona. A partir del más mínimo gesto que considera prueba irrefutable. Convencimiento de que la pareja es culpable. Delirio Erotomaníaco: Creerse amado por una persona socialmente inalcanzable, una celebridad o rango superior Delirios somáticos: Los pacientes se sienten infectados en la piel, con alteraciones o fealdades corporales o exhalando malos olores. Delirio de Capgras: Creencia de que ciertas personas significativas para uno mismo, por ejemplo, sus familiares, han sido sustituidas por dobles exactos, que asumen sus roles y se comportan como los originales Delirio de Cotard o de muerte: El paciente se siente muerto, corazón, intestinos, pulmones...y los demás aún no se han dado cuenta. Negación de la existencia de diversos órganos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 34  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales IDEAS DELIRANTES (Alteraciones del vivencia del pensamiento): Difusión de pensamiento: Todos conocen qué piensa el paciente. Inserción o imposición de pensamiento: Creencia de que los pensamientos no son propios y que alguien los ha puesto en la cabeza del paciente. Robo de Pensamiento: Ausencia de pensamiento debida a que una fuerza externa lo ha sacado de la cabeza del paciente. Lectura de pensamiento: Creencia de que los demás conocen o pueden leer los propios pensamientos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales DESORGANIZACIÓN Alteraciones en el curso del pensamiento/lenguaje: Forma de hablar poco comprensible. Lentitud, bloqueos Repetición de un concepto frase, palabra o sílaba de forma reiterada Ideas sin orden semántico (agramatismo) Ideas sin orden argumental (pensamiento disgregado o laxo, fuga de ideas). habla ininteligible o incoherente. Comportamiento: Inquietud, agitación e incluso violencia sin motivo aparente Conducta acelerada hasta el punto de la inmovilidad absoluta con rigidez en los miembros (Catatonia). Apariencia extravagante Conductas al margen de normas sociales Posturas extrañas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 36  4. Síntomas: POSITIVOS Son: Distorsiones o exageraciones de las funciones normales DESORGANIZACIÓN Afecto inapropiado Emoción incongruente a la situación Expresión de afecto inapropiada Reacción desproporcionada ante comentarios neutrales Falta de empatía © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 37  4. Síntomas: NEGATIVOS Son: Defecto o carencia de funciones normales (emociones, la motivación, disfrute de las cosas o la expresión verbal). ALOGIA: Empobrecimiento del pensamiento o del lenguaje. ALTERACIONES DEL ÁNIMO: Embotamiento: “Anestesia” emocional, parece que nada les afecta. Discordancia: Reacciones emocionales paradójicas o extrañas a la situación (fusión de las emociones) Decaimiento: Tristeza, melancolía, aislamiento... APATÍA /ABULIA / ANHEDONIA: Falta de iniciativa / capacidad de esfuerzo / descenso de actividad. Pérdida de la capacidad de disfrute. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 38  4. Síntomas: NEGATIVOS Son: Defecto o carencia de funciones normales Alteraciones de la atención: Dificultades para sostener la atención. Enlentecimiento motor: Reducción de la actividad física. Movimientos involuntarios Catatónicos Falta de sociabilidad: Aislamiento © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 39  4. Síntomas: COGNITIVOS Síntomas de deterioro cognitivo: § Funciones ejecutivas (secuenciación, anticipación, planificación, atención, memoria, etc…) § Velocidad psicomotora § Memoria de trabajo, Memoria visual y verbal § Velocidad de procesamiento § Atención § Habilidades metacognitivas § Habilidades visoespaciales. Deterioro muy variable dependiendo de la persona. (Zoupa et al, 2023) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 40  CASO PRÁCTICO “Julián nació en una familia que se mudó a una nueva ciudad en busca de mejores oportunidades laborales cuando él tenía tres años. Su padre trabajaba en una empresa de fertilizantes. Durante su infancia, Julián no presentó problemas significativos según sus familiares. Al preguntarle a su madre por problemáticas de salud mental en la familia refiere que su abuelo siempre fue muy raro y discutió con toda su familia. Julián convive con su madre y su hermano dos años mayor. Julián ha desarrollado una relación conflictiva con este último. Aunque desde niños compartieron aficiones y amigos, la cercanía en edad llevó a frecuentes enfrentamientos, algunos de los cuales se tornaron violentos. La dinámica familiar cambió drásticamente cuando Julián tenía nueve años, tras la muerte de su padre. Además de este hermano con el que comparte vivienda, Julián tiene otros dos hermanos más mayores (un chico y una chica) que se han independizado. Julián siente que estos hermanos le ignoran y lo culpan de los problemas de salud que enfrenta su madre, quien ha asumido más responsabilidades debido a la condición de Julián. Académicamente, Julián destacó como un buen estudiante, tenía muchas aficiones, entre ellas la música, tocando incluso la guitarra en una banda junto a tres amigos. Obtuvo una beca para estudiar en Francia, donde se mudó y comenzó a vivir con tres compañeros de piso, trabajando como profesor de español para financiar sus estudios. Sin embargo, a mitad de curso, Julián comenzó a sentirse mal. Aunque siempre había sido buen estudiante suspendió muchas asignaturas, entregaba los trabajos tarde y cada vez le costaba más ir a clase. Empezó a costarle mucho conciliar el sueño y dejó de prestar atención a su higiene personal y el cuidado de su ropa.” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 41  CASO PRÁCTICO. Continuación “En la universidad empezó a fumar porros dice que ya no lo hace, piensa que sus problemas vinieron por eso, cuando se fumaba el último que recuerda comenta que tenía un sabor extraño como a veneno, pero dulce, aunque no se dio cuenta de que era veneno hasta pasados un par de días cuando refiere haber empezado a encontrarse mal. Desde entonces, Julián ha desarrollado comportamientos compulsivos, como la ingesta excesiva de líquidos, llegando a consumir hasta 10 litros de agua al día. Y refiere la necesidad de lavar su cuerpo para que el veneno se diluya. Este hecho le ha obligado a adoptar dietas diuréticas y rituales de purificación corporal. Posteriormente a este incidente, se volvió solitario, dejó de comunicarse con su familia y abandonó tanto su trabajo como sus estudios. Sus compañeros de piso, preocupados por su estado, informaron a su familia. Julián necesitó un ingreso hospitalario. Tras estabilizarse en el hospital, regresó a su hogar en España. Antes del último ingreso Julián salió de casa y estuvo fuera tres días, apareciendo en Murcia en casa de unos familiares. Julián ha desarrollado un interés intenso en temas esotéricos y ha comenzado a escuchar voces que lo critican, insultan y le obligan a realizar acciones específicas, como permanecer de pie durante horas o evitar comer largos periodos de tiempo. Julián sentía miedo intenso a salir a la calle por temor a que le agredan, este temor sólo es vencido por las voces que le impelen a ir a determinados sitios, como una iglesia concreta de su ciudad o permanecer largo tiempo sentado en un banco en un jardín céntrico de su ciudad. Al preguntarle al respecto, Julián verbaliza que una entidad superior le pone la idea en su cabeza de dónde debe ir y él sabe que si no obedece tendrá consecuencias muy negativas, pero no es capaz de precisar qué ocurrirá.” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 42  CASO PRÁCTICO. Continuación “Desde su último ingreso hospitalario, Julián ha perdido interés en las actividades que solía disfrutar y ahora se enfoca más en pensamientos referentes a la religión. Experimenta un malestar intenso sin una causa aparente, tiene fallos de memoria y mantiene horarios irregulares para alimentarse y dormir. Se ha vuelto más desconfiado y suspicaz con los comentarios de las personas que viven con él reaccionando de manera agresiva si se le contradice. Aunque en su primer ingreso recibió medicación, dejó de tomarla al sentirse mejor. En esta ocasión ha sido necesario un tiempo de adaptación a la medicación y probar diferentes medicamentos hasta que los médicos han considerado que eran los acertados. Como Julián aumentó mucho de peso, y se sentía muy embotado su madre piensa que no está realizando un buen cumplimiento farmacológico. “ Reflexiona sobre las siguientes preguntas: 1. Realiza una progresión de los síntomas de Julián desde el principio. 2. Realiza una evaluación psicosocial (dinámica familiar, relación con amistades e historia de consumo de sustancias) 3. Realiza una evaluación funcional en las diferentes áreas de su vida(¿Cuál era el funcionamiento premórbido? ¿Y el nivel de funcionamiento actual?) 4. Evaluación de la salud mental: ¿Qué evaluaríais en una entrevista clínica? 5. ¿Qué otros aspectos psicológicos sería adecuado evaluar? 6. ¿Qué pruebas serían necesarias para descartar otros problemas neurológicos o médicos? 7. ¿Qué riesgos consideráis importante evaluar y por qué? 8. ¿Cuál podría ser un diagnóstico diferencial en salud mental? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 43  05 Instrumentos de Evaluación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 44  5. Variables a tener en cuenta Información sobre: Además de las dimensiones específicas: Positiva, Negativa, Cognitiva, Afectiva y Desorganización Otros factores asociados: Conducta suicida Experiencias de trauma (algunas experiencias psicóticas alucinatorias se desarrollan como consecuencia de hechos traumáticos vitales y como proceso de afrontamiento del mismo) Consumo de sustancias Conciencia sobre la propia enfermedad, de necesitar tratamiento y de las consecuencias de los síntomas y capacidad para atribuir nuevos significados. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 45  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Se han diseñado un número considerable de instrumentos para discriminar y definir síntomas positivos y negativos. Las más habituales son: 1. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS, Overall y Gorham1962) 2. Escala de Impresión Clínica Global versión esquizofrenia (ICG-ESQ; Haro, 2003) 3. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), de Kay et al (1992) 4. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) de Andreasen (1983 y 1984) 5. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) de Andreasen (1983 y 1984) 6. Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS; González et al., 2003) Aunque existen otras: § Brief Negative Symptom Scale (BNSS, Kirkpatrik et al, 2011) § Negative Symptom Assessment 16-item (NSA-16, Axelrod, Goldman y Alphs, 1993) § Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ; Robles-García et al., 2004) § Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE-42, Stefanis et al, 2002) § Launay-Slade Hallucination Scale-revised (LSHS-R; Fonseca-Pedrero et al., 2010) Se puede observar una falta de consenso entre los diferentes autores respecto a qué síntomas incluir en el © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados espectro de síntomas 46 negativos.  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 1. Escala breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) Overall & Gorham, 1962). - La escala tipo Likert de 7 estadios de intensidad, oscila entre 1 (ausencia del síntoma) y 7 (extremadamente grave). - Para cada ítem existe una definición y criterios operativos de bases para la evaluación y de puntuación. - Consta de 18 ítems, y la puntuación oscila entre 18 y 126 o entre 0-72 para versión Likert 5 ptos. - El marco de referencia temporal no está claramente delimitado y normalmente se utiliza los días previos a la entrevista (1 semana). - Duración: 20-30 minutos. DESCARGAR © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 47  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 1. Escala breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS, Overall & Gorham, 1962). - La puntuación de síntomas negativos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación). Esta puntuación oscila entre 4 y 28 o 0-16. - La puntuación de síntomas positivos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos del pensamiento inusuales). Su puntuación también oscila entre 4 y 28 o 0-16. Puntos de corte para la versión Likert 5 ptos.: o 0-9 Ausencia del trastorno o 10-20 Trastorno leve “caso probable” o >21 Trastorno grave ”caso cierto” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 48  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 2. Escala de Impresión Clínica Global versión esquizofrenia (ICG-ESQ, Haro et al., 2003). Utilizada en ensayos clínicos para evaluar en qué grado un tratamiento ha sido efectivo para la esquizofrenia o para cada uno de sus grupos de síntomas. Dos subescalas que evalúan: Gravedad del cuadro clínico (en la semana anterior) Mejoría o empeoramiento del cuadro debida a intervenciones terapéuticas (comparado con la semana anterior dl inicio del tratamiento actual). La evaluación debe centrarse en la gravedad de los síntomas solamente. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 49  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 2. Escala de Impresión Clínica Global versión esquizofrenia (ICG-ESQ) Puntos de Anclaje © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 50  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 2. Escala de Impresión Clínica Global versión esquizofrenia (ICG-ESQ) DESCARGA ICG-ESQ Cuando se evalúe grado de cambio hay que dar más peso al estado actual que a la magnitud de la mejoría (independientemente de la gravedad inicial). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 3. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler,1987) Valoración de la sintomatología en la última semana a través de una entrevista semiestructurada Escala de respuesta de 7 opciones: 1 es ausente y 7 extremo. Duración: 30-40 minutos. Proporciona cuatro puntuaciones dimensionales (30 ítems): q Síndrome positivo 7 y 49 ptos q Síndrome negativo q Psicopatología general 16 y 112 ptos q Escala compuesta +/- 42 ptos (PANSS-N - PANSS-P) DESCARGA PANSS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 52  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 3. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler,1987) El manual de aplicación proporciona una definición y criterios operativos de base para la evaluación y puntuación. No existen puntos de corte para las puntuaciones directas obtenidas, sino que éstas se transforman mediante una tabla de conversión en percentiles. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 53  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 3. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler,1987) También proporciona una información categorial, indicando si el trastorno esquizofrénico es positivo, negativo o mixto. Para ello, existen dos sistemas: – El más restrictivo: para establecer el tipo de trastorno esquizofrénico utiliza las puntuaciones de la escala positiva y negativa. Considera que el trastorno esquizofrénico es: Positivo: puntuación > 3 en la escala positiva en más de 2 ítems y en menos de 3 ítems en la escala negativa. Negativo: puntuación > 3 en la escala negativa en más de 2 ítems y en menos de 3 ítems en la escala positiva. Mixto: cuando en ambas escalas hay más de 2 ítems que obtienen puntuaciones > 3 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 54  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 3. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler,1987) – El menos restrictivo o inclusivo: utiliza la puntuación en la escala compuesta, y más en concreto su valencia. Considera que el trastorno esquizofrénico es: Positivo: cuando la valencia en la escala compuesta es +. Negativo: cuando la valencia en la escala compuesta es –. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 55  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 4. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen, 1984) 5. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (Andreasen, 1984) Evaluados en Entrevista Personal donde el clínico debe evaluar la gravedad total de la sintomatología. (30 minutos para cada escala) - La SANS evalúa síntomas negativos, en 25 ítems agrupados en cinco categorías: embotamiento de la afectividad abulia-apatía anhedonia ausencia de sociabilidad deterioro de la atención - La SAPS evalúa los síntomas positivos 30 ítems agrupados en cuatro categorías: Alucinaciones Delirios Conducta extravagante o extraña DESCARGAR Desorden del pensamiento formal. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 56  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 4. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen, 1984) 5. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (Andreasen, 1984) Corrección e interpretación: - Los ítems se evalúan según la gravedad del síntoma en una escala Likert de 6 opciones: 0 (ausencia de síntoma) a 5 (síntoma presente de forma intensa). -Puntuación de la gravedad total sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno de los ítems. También puede obtenerse una puntuación para cada grupo de síntomas. Para la SANS, la suma de las cinco categorías da una puntuación de 0 a 25, y la suma de los 20 ítems da una puntuación total de 0 a 100. Para la SAPS, la suma de las cuatro categorías da una puntuación total de 0 a 20, y la suma de los 30 ítems genera una puntuación total de 0 a 150. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 57  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 4. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen, 1984) 5. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (Andreasen, 1984) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 58  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 6. Escala PSYRATS para la evaluación de trastornos psicóticos (Haddock et al., 1999; González, et al., 2003) Evaluación de la gravedad de las alucinaciones auditivas y delirios durante la última semana. Se trata de una entrevista semiestructurada. Consta de 17 ítems agrupados en dos escalas: - Alucinaciones auditivas, agrupados en tres factores: emocional, caract. físicas de las alucinaciones y cognitivo. - Delirios § Respuesta: Escala tipo Likert de 0 a 5 § Duración: 10-30 minutos § Puntuación final: Sumatorio de ítems, oscila entre 0 y 44. (A mayor puntuación mayor gravedad de los síntomas) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 59  5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 6. Escala PSYRATS para la evaluación de trastornos psicóticos (Haddock et al., 1999; González, et al., 2003) DESCARGA Ejemplo de ítem © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 60  06 Anexo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 61 6. Otras escalas CAVE (Cuestionario de Acontecimientos Vitales Estresantes) Butjosa, A., Gómez-Benito, J., Myin-Germeys, I., Barajas, A., Baños, I., Usall, J., Grau, N., Granell, L., Sola, A., Carlson, J., Dolz, M., Sánchez, B., Haro, J.M., GENIPE group, Ochoa, S. J. (2017). Development and validation of the Questionnaire of Stressful Life Events (QSLE). Psychiatr Res. 95:213-223. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.08.016. PMID: 28886449. http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=451_1c27f437-be34- 40da-a99c-0e07e9627dcc.pdf CBQP (Cuestionario de Sesgos Cogntivos para la Psicosis) Corral L, Labad J, Ochoa S, Cabezas A, Muntané G, Valero J, Sanchez-Gistau V, Ahuir M, Gallardo-Pujol D, Crosas JM, Palao D, Vilella E, Gutierrez-Zotes A. Cognitive Biases Questionnaire for Psychosis (CBQp): Spanish Validation and Relationship With Cognitive Insight in Psychotic Patients. Front Psychiatry. 2021 Feb 18;11:596625. doi: 10.3389/fpsyt.2020.596625. PMID: 33679460; PMCID: PMC7935547 http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=499_f6d16be4-4e74-4b30-a184- fbb092038f48.pdf 62 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6. Otras escalas SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes, versión en castellano) Lemos S, Vallina O, Fernandez P, Ortega JA, García P, Gutiérrez A, García A, Bobes J y Miller T. Validez predictiva de la Escala de síndromes prodrómicos (SOPS). Actas Españolas de Psiquiatría; 2005, 34: 216-223. http://www.p3- info.es/PDF/SIPS-4Espanol.pdf Adaptación española de la Escala de Percepción Aberrante / Adaptación española de la Escala de Ideación Mágica) Ros-Morente, A., Rodriguez-Hansen, G., Vilagrá-Ruiz, R., Kwapil, T. R., y Barrantes-Vidal, N. (2010). Adaptación de las Escalas de Vulnerabilidad a la Psicosis de Wisconsin al castellano. Actas Españolas de Psiquiatría, 38, 33-41. Adaptación española de la Escala de Predisposición Alucinatoria de Launay-Slade Revisada Fonseca-Pedrero, E., Lemos-Giráldez, S., Paino, M., Sierra-Baigrie, S., Villazón-García, U., García-Portilla, M., y Muñiz, J. (2010). Dimensionality of hallucinatory predisposition: Confirmatory factor analysis of the Launay-Slade Hallucination Scale-revised in college students. Anale67s de Psicología, 26, 41-48. https://www.papelesdelpsicologo.es/pdf/1948.pdf 63 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6. Otras escalas AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) Evaluación discinesia tardía traducida no validada Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised ed. Washington, DC, US Department of Health Education, and Welfare, 1976 http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=AIMS.pdf BARS (Barnes Akathisia Rating Scale.) Traducida no validada Barnes, T. R. (1989). A rating scale for drug-induced akathisia. The British Journal of Psychiatry, 154(5), 672-676. http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=BARS.pdf SNS (Auto-evaluación de los Síntomas Negativos) García-Álvarez L, et al. (2020). Validation of a European Spanish-version of the Self-Evaluation of Negative Symptoms (SNS) in patients with schizophrenia. Rev Psiquiatr Salud Ment (Engl Ed). Jun 6:S1888-9891(20)30036- 7. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rpsm.2020.04.011. http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=490_9f6c5125-9e7c-4e47-a1b0- d3aae64c3387.pdf 64 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Es importante tener en cuenta que: En su mayoría no se trata de escalas diagnósticas, más bien ayudan a observar la duración, intensidad, vivencias y nivel de interferencia en el individuo, de los síntomas psicóticos. Las escalas que evalúan síntomas negativos: tienen una menor tasa de fiabilidad interjueces y precisión diagnóstica. Ø No todas las escalas miden los mismos síntomas negativos. Ø Los síntomas negativos no son exclusivos del síndrome de psicosis. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 65  § Árbol de decisión para ideas delirantes Firts, M. (2015). DSM-5: Manual de diagnóstico diferencial (DSM-V). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 66 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  § Árbol de decisión para alucinaciones Firts, M. (2015). DSM-5: Manual de diagnóstico diferencial (DSM-V). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 69 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  § Árbol de decisión para síntomas catatónicos Firts, M. (2015). DSM-5: Manual de diagnóstico diferencial (DSM-V). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 72  § Árbol de decisión para síntomas catatónicos Firts, M. (2015). DSM-5: Manual de diagnóstico diferencial (DSM-V). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Bibliografía Andreasen, N.C. "Positive vs negative schizophrenia: a critical evaluation". Schizophrenia. Bulletin, 1985, 11, 3, pp. 380. Andreasen, N.C. y Olsen, S. "Negative vs Positive schizophrenia: Definition and validation". Arch. Gen. Psychiatry, 1982, 39; pp. 789-794 Bobes García, J; G.-Portilla, MP; Bascarán Fernández, MT, Saiz Martínez; PA, Bousoño García, M. (2004). Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 3.ª edición. Barcelona: Ars Médica. Colección Prometeo, 2004. En red: http://www.omeaen.org/OMEDITORIAL/2004/Pdfs/EscalaBPRS.pdf De la Torre, J.A. Enfermería psiquiátrica y de salud mental Esbec, E., &Echeburúa, E. (2016). Violencia y esquizofrenia: un análisis clínico-forense. Anuario de Psicología Jurídica, 26(1), 70-79. Eyles, D. W. (2021). How do established developmental risk-factors for schizophrenia change the way the brain develops?. Translational Psychiatry, 11(1), 158. Firts, M. (2015). 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