Tema 2: Evaluación para el Diagnóstico PDF

Tema 2. Evaluación para el diagnóstico Evaluación y Diagnóstico Psicológico Grado en Psicología Índice El diagnóstico dentro del proceso de evaluación clínica Sistemas de clasificación diagnóstica Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales Técni...

Tema 2. Evaluación para el diagnóstico Evaluación y Diagnóstico Psicológico Grado en Psicología Índice El diagnóstico dentro del proceso de evaluación clínica Sistemas de clasificación diagnóstica Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales Técnicas diagnósticas El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica Diagnóstico es el proceso por el cual se determina si los problemas que afectan a una persona cumplen todos los criterios de un trastorno psicológico (DSM-5-TR; CIE-11) El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC, es decir, la EPC engloba al diagnóstico como una de sus tareas y posibilidades de actuación Ambos procesos pueden mantenerse independientes en el sentido de que puede existir diagnóstico sin EPC y viceversa Según se van identificando y describiendo los principales síntomas del paciente, se empieza a disponer de toda la información necesaria para poder realizar un diagnóstico DSM-5-TR o CIE-11 Relación bidireccional entre la detección de problemas y el diagnóstico La información recogida durante la entrevista ayuda a clarificar la labor diagnóstica Los criterios diagnósticos ayudan a buscar información de forma más precisa y económica El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica Utilizar una estrategia nomotética (clasificatoria) puede ayudarnos a conocer las características del trastorno y de las personas que lo sufren, a la vez que sus tratamientos más efectivos Utilizar la estrategia idiográfica (funcionalista) es útil para conocer aquello que es único en la persona, su personalidad, su referencia cultural o sus circunstancias individuales Esta información resulta imprescindible para diseñar tratamientos personalizados La combinación de ambas estrategias permite obtener el máximo partido de la información acumulada sobre un trastorno (estrategia nomotética) para su aplicación a una persona y a unas circunstancias necesariamente únicas (estrategia idiográfica) Sistemas de clasificación diagnóstica Sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación categorial Se establecen los criterios que definen una categoría discreta y se le asignan los individuos que cumplen dichos criterios, mientras que se excluye a los que no los presenten Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de trastorno depresivo mayor reciben ese rótulo diagnóstico Cada trastorno es distinto a cualquier otro Para recibir el diagnóstico, la persona debe cumplir todos los criterios Este sistema categorial no permite definir el grado en que se presenta un problema, sino simplemente si se observa o no se observa El hecho de que una persona sea clasificada bajo el rótulo de trastorno depresivo mayor no permite establecer el grado en que puede estar deprimida Pero las personas que cumplen los criterios pueden manifestar distintos niveles de gravedad del trastorno Sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación dimensional Supone que hay una serie de dimensiones o rasgos de la conducta independientes y que todos los individuos los poseen en distintos grados Se centra en el grado en que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensión o un continuo ¿Cuáles son las dimensiones relevantes? MMPI-2-RF MCMI de Millon Sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación dimensional MMPI-2-RF MCMI Sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación prototípica Busca combinar ambos enfoques Se definen «prototipos» de trastornos que incluyen síntomas esenciales, permiten la inclusión de síntomas secundarios y, a su vez, se establecen diferentes niveles de gravedad en los trastornos Característico de DSM y CIE En cada trastorno podrá existir un grupo de criterios básicos (de cumplimiento obligatorio) y otro grupo de criterios optativos, de los que cada caso puede presentar algunos, pero no todos necesariamente Esta perspectiva facilita enormemente la conjugación de categorías diagnósticas nomotéticas y aplicaciones diagnósticas idiográficas que permiten personalizar la evaluación mientras se mantiene una referencia global Sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación prototípica Elevada fiabilidad: El nivel de acuerdo y comunicación alcanzado entre profesionales al utilizar las clasificaciones DSM-5-TR y CIE-11 es más alto que el alcanzado mediante cualquier otro método Problemas de validez La alta comorbilidad entre los trastornos, así como la respuesta de diferentes trastornos a los mismos tratamientos farmacológicos y psicológicos cuestionan la validez misma de las entidades diagnósticas Ej. Buena respuesta de ansiedad y depresión ante los ISRS y la terapia cognitivo-conductual Las últimas versiones de DSM y CIE incluyen más características dimensionales (medidas de gravedad de los síntomas en algunos trastornos) y permiten que diferentes trastornos compartan síntomas y características (p. ej., especificador de ansiedad en trastornos depresivos) Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales Sistemas diagnósticos actuales DSM-5-TR CIE-11 Research Domain Criteria (RDoC) Teoría de redes HiTop (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) El marco de poder, amenaza y significado Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales Elevados niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son más la regla que la excepción Las categorías diagnósticas no son independientes El hecho de que los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos presenten un nivel de comorbilidad, en ocasiones, superior al 70% cuestiona la posibilidad de que estemos hablando de dos trastornos diferentes El rótulo diagnóstico de un trastorno proporciona muy poca información sobre los factores de mantenimiento y por lo tanto sobre el tratamiento Dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnóstico de depresión pueden tener causas completamente diferentes para su condición y, por lo tanto, debe serlo también su tratamiento Una persona que cumple con los criterios de depresión presenta altos niveles de aislamiento porque tiene un déficit en habilidades sociales Otro individuo que cumple con los mismos criterios puede presentar distorsiones cognitivas Un tercero puede carecer de metas significativas que le den sentido a su vida Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales La investigación ha demostrado que hay procesos causales comunes a distintas categorías diagnósticas El mismo tratamiento psicológico ha demostrado su eficacia en diferentes trastornos Intervenciones como la exposición o la reestructuración cognitiva producen buenos resultados en diferentes trastornos, como ansiedad o depresión Esto ha llevado a considerar el papel de determinados factores comunes (ej. rumiación, evitación) en el mantenimiento de la ansiedad y la depresión Se cuestiona la pertinencia de modelos basados en diagnósticos y se propone, en cambio, enfoques transdiagnósticos Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales La perspectiva transdiagnóstica Hay muchos procesos anómalos comunes a cuadros clínicos clasificados como diferentes con nuestros sistemas diagnósticos Principalmente aplicada a trastornos emocionales, de la alimentación y de la personalidad La elevada comorbilidad es algo artificial Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales La perspectiva transdiagnóstica Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales La perspectiva transdiagnóstica Tratamiento transdiagnóstico: ofrecer algunos componentes terapéuticos transdiagnósticos en un protocolo común (p. ej., enseñar estrategias de regulación emocional, exposición, etc.), relativamente independiente del diagnóstico exacto (p. ej., distimia o trastorno de ansiedad social) Se podrían beneficiar individuos con diferentes etiquetas diagnósticas y ofertar más adelante un tratamiento más especializado, a quienes lo necesiten, centrado en dificultades específicas y en intervención en otras áreas Técnicas diagnósticas Entrevistas diagnósticas Las entrevistas diagnósticas son aquellas que nos dicen directamente si una persona tiene o no un trastorno según los criterios DSM o CIE Aunque existen cuestionarios diagnósticos, las entrevistas diagnósticas son las más importantes y usadas en este ámbito Mediante estas entrevistas podemos obtener una descripción detallada de las manifestaciones clínicas que nos pueden llevar al diagnóstico de nuestro paciente El empleo de entrevistas diagnósticas estructuradas ha demostrado ser más útil para el diagnóstico que el uso de entrevistas abiertas Proporcionan una información psicopatológica detallada del paciente Incrementan la fiabilidad del diagnóstico efectuado Pueden proporcionar diagnósticos formales (DSM y CIE) Las entrevistas que se presentan a continuación tienen valor diagnóstico por sí solas Entrevistas diagnósticas SCID-I Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV La versión clínica cubre los diagnósticos DSM-IV que se observan más habitualmente en la práctica clínica Trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos relacionados con sustancias Trastornos de ansiedad También recopila datos sobre información demográfica, historia educativa y laboral, episodios pasados de trastornos psiquiátricos e historial de tratamiento Entrevistas diagnósticas SCID-I Puede usarse de dos modos diferentes El clínico realiza su entrevista habitual y luego utiliza una parte del SCID-I para confirmar el diagnóstico sospechado El clínico administra el SCID-I de forma completa durante la primera visita, lo que garantiza que se evalúen de forma sistemática los diagnósticos principales La duración de la entrevista completa puede variar de una hora (individuos sin patología) hasta dos o tres horas para individuos con determinados trastornos En función de la complejidad del caso, se administra en una o dos sesiones Corrección A cada criterio diagnóstico se le asigna un signo positivo si está presente y un signo negativo si no lo está En función de los criterios que cumplen, se puede afirmar si el trastorno está presente o no Entrevistas diagnósticas SCID-5-CV Entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM-5 Las preguntas de la entrevista se proporcionan convenientemente a lo largo de cada criterio DSM-5, lo que ayuda a calificar cada uno como presente o ausente Entrevistas diagnósticas Guía de Bolsillo del DSM-5-TR para el examen diagnóstico Entrevistas diagnósticas Guía de Bolsillo del DSM-5-TR para el examen diagnóstico Entrevistas diagnósticas Guía de Bolsillo del DSM-5-TR para el examen diagnóstico Entrevistas diagnósticas SCID-II Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje II del DSM-IV Dirigida al diagnóstico de los trastornos de personalidad de acuerdo con los criterios DSM-IV Entrevistas diagnósticas SCID-5-PD Entrevista clínica estructurada para los trastornos de personalidad del DSM-5 Es la versión actualizada de la SCID-II Evalúa los 10 trastornos de personalidad del DSM-5 Aunque los criterios de los trastornos de personalidad no han cambiado en DSM-5, las preguntas de la SCID-5-PD se han revisado por completo Entrevistas diagnósticas ADIS IV Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV Permite obtener diagnósticos fiables del trastorno de pánico, agorafobia, fobias específicas, fobia social, TAG, TOC, TEPT Evalúa la presencia de un diagnóstico actual y de uno vital, más cronificado La entrevista investiga, además, alteraciones en el estado de ánimo, somatizaciones y consumo de sustancias Entrevistas diagnósticas M.I.N.I (Mini International Neuropsychiatric Interview) Funciona de acuerdo con los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10 Está compuesta por 16 módulos que corresponden a diferentes categorías diagnósticas Es un instrumento breve, pudiendo llegar a completarse en 15 minutos Todas las preguntas que se formulan se responden con SI/NO Al compararla con la SCID, los resultados indican que la entrevista MINI es una herramienta perfectamente adecuada en términos de fiabilidad y validez Cuestionarios diagnósticos Las entrevistas anteriores tienen valor diagnóstico por sí solas Los cuestionarios que se presenta a continuación deben ir acompañados de una entrevista previa con el fin de recabar aquella información que pudiera ser relevante para el diagnóstico final MMPI-2-RF MCMI-IV PAI Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) Evalúa psicopatología y patrones de personalidad patológicos con 338 ítems V/F 50 escalas Los resultados se presentan en puntuaciones directas y puntuaciones T (media 50 y DT 10) Corrección informatizada debido a la extensión de la prueba y a la complejidad de la puntuación de algunas escalas MMPI-A: versión para adolescentes entre 14 y 18 años 478 ítems V/F 70 escalas Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) 8 escalas de validez y sinceridad en las respuestas (muy útil en psicología forense) 3 escalas psicopatológicas globales de segundo orden Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) 9 escalas clínicas reestructuradas (informan de la presencia de psicopatología) Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) 23 escalas de problemas específicos Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) 2 escalas de intereses profesionales o formativos Reestructuración de la antigua escala masculinidad-feminidad Cuestionarios diagnósticos MMPI-2-RF (Inventario multifásico de personalidad de Minnesota) 5 escalas de personalidad patológica Cuestionarios diagnósticos MCMI-IV (Inventario multiaxial de Millon) Evalúa personalidad (trastornos) y psicopatología con 195 ítems V/F 30 escalas Fundamentado en la teoría evolutiva de la personalidad de Millon y las propuestas de clasificación diagnóstica DSM-5 Teoría evolutiva de la personalidad de Theodore Millon: Distingue entre estilos de personalidad y trastornos de personalidad Todo se desarrolla en un continuo normalidad/patología Abarca todos los trastornos de personalidad del DSM-5 y los síndromes clínicos más relevantes Uso de Tasas Base: transformación de la puntuación directa teniendo en cuenta la prevalencia de la característica que se mide Corrección y generación del perfil e informe exclusivamente mediante plataforma online MACI: versión para adolescentes entre 13 y 19 años 160 ítems V/F 31 escalas Cuestionarios diagnósticos MCMI-IV (Inventario multiaxial de Millon) 5 escalas de validez y sinceridad en las respuestas 15 patrones de personalidad 12 patrones clínicos de la personalidad 3 patrones de patología grave de la personalidad Los gradúa en tres niveles: estilo normal vs tipo anormal vs trastorno Tasa base entre 75 y 84: tipo de personalidad clínicamente significativo Tasa base 85 o superior: patología suficientemente generalizada para considerarla un trastorno de la personalidad Cuestionarios diagnósticos MCMI-IV (Inventario multiaxial de Millon) Cuestionarios diagnósticos MCMI-IV (Inventario multiaxial de Millon) 7 síndromes clínicos: ansiedad generalizada, síntomas somáticos, espectro bipolar, depresión persistente, consumo de alcohol, consumo de drogas y estrés postraumático 3 síndromes clínicos graves: espectro esquizofrénico, depresión mayor y síndrome delirante Cuestionarios diagnósticos PAI (Inventario de evaluación de la personalidad) Evalúa psicopatología con 344 ítems escala Likert (Falso, Ligeramente Verdadero, Bastante Verdadero, Completamente Verdadero) 22 escalas Los resultados se presentan en puntuaciones directas y puntuaciones T (media 50 y DT 10) Corrección y generación del perfil e informe exclusivamente mediante plataforma online PAI-A: versión para adolescentes entre 12 y 18 años 264 ítems escala Likert 22 escalas (similares a las del PAI) Cuestionarios diagnósticos PAI (Inventario de evaluación de la personalidad) 4 escalas de validez 11 escalas clínicas: quejas somáticas, ansiedad, trastornos relacionados con la ansiedad (TOC, TEPT, fobias), depresión, manía, paranoia, esquizofrenia, rasgos límites, rasgos antisociales, problemas con el alcohol y problemas con las drogas 5 escalas sobre complicaciones potenciales en el tratamiento: agresión, ideación suicida, estrés, falta de apoyo social, rechazo al tratamiento 2 escalas de relaciones interpersonales: dominancia y afabilidad Cuestionarios diagnósticos PAI (Inventario de evaluación de la personalidad) 30 subescalas que ofrecen información más pormenorizada Habilidades terapéuticas en el uso de técnicas diagnósticas Conocimiento de los criterios DSM y CIE La familiaridad con estos criterios es fundamental para emitir un diagnóstico formal Es necesario conocerlos y entenderlos No es necesario saber de memoria los criterios, los manuales están ahí para consultarlos y apoyarnos en ellos Identificar la información relevante relacionada con los criterios diagnósticos Partiendo de la información recabada en la entrevista, decidir las técnicas diagnósticas más apropiadas para validar las hipótesis de diagnóstico Dotar de calidez las técnicas diagnósticas Estas técnicas, al ser estructuradas, no dejan margen para que podamos establecer alianza terapéutica (sesiones frías e impersonales) Ser consciente de esto y anticiparle al paciente que se va a aplicar una prueba estructurada un tiempo determinado en el que nos tendremos que ceñir a lo que nos pide Para intentar evitar el cansancio y la apatía, el terapeuta debe utilizar habilidades como la modulación de la voz, hacer pausas y descansos Habilidades terapéuticas en el uso de técnicas diagnósticas Explicar el diagnóstico de una manera comprensible Algunos profesionales consideran que el diagnóstico es etiquetar a la persona y que esto es perjudicial Puede estigmatizar o justificar los comportamientos La persona tiene derecho a saber el diagnóstico y tenemos el deber de explicar a los pacientes lo que les ocurre Si hemos basado nuestra evaluación en el diagnóstico, explicar que los diagnósticos no son fijos, que se componen de síntomas y estos pueden ir variando, dependiendo de la intervención psicológica Explicar que el pronóstico, más que unido al diagnóstico, va asociado a variables contextuales y personales: voluntad y motivación del paciente, decisión clínica y trabajo farmacológico y psicológico Si hemos hecho FC, apoyarnos en esta es más liberador y menos estigmatizante La persona se siente entendida e identificada con lo que se le está explicando Habilidades terapéuticas en el uso de técnicas diagnósticas Reconocer sintomatología transversal o comórbida que no cumple criterios diagnósticos Muchas veces, al centrarnos en el diagnóstico, nos olvidamos de problemas que son muy relevantes que son el verdadero motivo de consulta P. ej. Irene acude a consulta refiriendo problemas en su estado de ánimo. Dice tener dificultades para dormir y muy bajo estado de ánimo. En la evaluación nos explica que lo que más le ha preocupado desde pequeña y más le hace sufrir es no poder decir lo que siente ni lo que piensa. Siempre anticipa que se reirán de ella. Posible diagnóstico: depresión Mayor preocupación y causa de un día a día disfuncional: baja asertividad Si nos centramos solo en el diagnóstico (depresión) podemos obviar sintomatología que puede ser muy relevante (baja asertividad) Recoger toda la información sintomatológica del caso, independientemente de si cumple o no criterios, es importante Muchas veces lo que hace sufrir a una persona es lo que le causa más disfuncionalidad (baja asertividad) y, en ocasiones, esto no es sintomatología de un diagnóstico concreto