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Les principaux documents professionnels médico- sociaux Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite  Table des m...

Les principaux documents professionnels médico- sociaux Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite  Table des matières Table des matières I. La communication entre professionnels de santé 3 A. La lettre dʼadressage....................................................................................................................................................3 B. Le compte-rendu..........................................................................................................................................................4 C. La communication entre confrères.............................................................................................................................5 II. Exercice : Quiz 6 III. L'accueil administratif 7 A. Le dossier dʼusager.......................................................................................................................................................7 B. Le contenu du dossier dʼusager...................................................................................................................................7 C. Le contenu réglementaire du dossier........................................................................................................................11 IV. Exercice : Quiz 12 V. Essentiel 12 VI. Auto-évaluation 13 A. Exercice.......................................................................................................................................................................13 B. Test..............................................................................................................................................................................13 Solutions des exercices 13 2 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite I. La communication entre professionnels de santé Contexte Toutes les structures médicales ou établissements médico-sociaux élaborent un dossier dʼusager pour chaque personne accueillie. Devant la multiplicité des tâches administratives et lʼaccueil requis propre à ces lieux d'accompagnement et de soins, il est essentiel de bien assimiler la nature des documents professionnels. Ils se rapportent à lʼhistorique des évènements en lien avec la santé de lʼusager, à son parcours, et aux actions qui ont été mises en œuvre pour son accompagnement au sein de ces établissements et services médico-sociaux. Lʼaccueil administratif nʼest donc pas quʼune simple collecte des informations de lʼusager, il permet dʼidentifier les besoins de lʼusager et dʼadapter ensuite sa prise en charge. Ce cours traite des principaux documents et formulaires médico-sociaux qui, une fois bien assimilés, permettent de mieux appréhender, par la suite, lʼaccueil des personnes hébergées, et dʼassurer une traçabilité et un archivage conforme des divers éléments en lien avec leur parcours. Nous allons nous intéresser aux spécificités de ces documents, quʼils soient administratifs, thérapeutiques, judiciaires, ou rattachés à la vie personnelle de lʼusager. A. La lettre dʼadressage Dans le cadre dʼun parcours de soins coordonnés, un médecin généraliste peut décider, après consultation, de faire hospitaliser son patient afin quʼil effectue des examens plus approfondis. Il peut également le recommander à un confrère, spécialisé dans la pathologie du patient, pour avoir son avis. Dans les deux cas, la prise en charge du patient ne se fera quʼavec un courrier spécifique, il sʼagit de la lettre dʼadressage de patient. Définition La lettre dʼadressage, appelée aussi lettre de liaison, permet de transmettre des informations concernant un patient aux professionnels de santé dʼune autre structure de soins. La lettre dʼadressage permet de garantir le maintien des soins du patient à chaque étape de son parcours, et de sécuriser sa prise en charge. Elle oblige, en quelque sorte, le partage des informations. Le décret 2016-995 du 20 juillet 2016, relatif aux lettres de liaison, rend ce document obligatoire depuis le 1er janvier 2017. Une lettre dʼadressage peut prendre la forme dʼune lettre dʼorientation pour avis médical. Le patient est orienté vers un professionnel de santé pour que celui-ci lʼexamine et pose un diagnostic. Le médecin adresseur doit faire apparaître les coordonnées du patient, ses antécédents médicaux si cela sʼavère nécessaire, ainsi que le ou les traitements en cours, sans oublier les éventuelles allergies ou contre-indications. Autre situation, si un médecin estime indispensable des examens complémentaires, la lettre prendra alors la forme dʼune lettre dʼorientation pour examens paracliniques. Il pourra sʼagir dʼexamens dʼimagerie médicale, comme un scanner ou une IRM, par exemple. Cette orientation a pour but de confirmer ou dʼinfirmer un diagnostic. Dans sa lettre dʼadressage, le médecin sʼen tient à lʼessentiel, en termes clairs et concis. Il reste objectif et sʼabstient de tout commentaire qui détournerait le but poursuivi de ce courrier. De par lʼinformation et le consentement des patients, les informations médicales contenues dans la lettre dʼadressage sont accessibles pour le patient, car la correspondance est remise décachetée. Le patient peut, en effet, sʼopposer à tout moment au partage des informations médicales le concernant. Une même procédure est réalisée à la sortie dʼhospitalisation. Le médecin qui a pris en charge le patient qui lui a été adressé, rédige une lettre de liaison lors de la sortie. Cette lettre répond à des obligations réglementaires, en vertu du décret du 20 juillet 2016. Elle doit mentionner expressément : Lʼidentité du patient, Lʼidentité du médecin adresseur et du praticien qui a pris en charge le patient,  La communication entre professionnels de santé Les dates dʼentrée et de sortie du patient, et le motif de lʼhospitalisation, Une synthèse des soins et des examens effectués lors du séjour, ainsi que toute information liée aux réactions du patient lors de lʼadministration des soins, La prescription médicale, sa posologie et sa durée, Sʼil y a lieu de le mentionner, lʼarrêt dʼun traitement, lʼattente de résultats suite à des examens complémentaires, ou les actes médicaux à programmer, Enfin, les préconisations et la surveillance particulière du patient suite au traitement prescrit. Le patient reçoit lui aussi un double de ce courrier. La lettre de liaison de sortie est un outil de collaboration entre les médecins. Cette obligation dʼinformation transmise le jour-même de la sortie du patient a pour but dʼassurer la continuité des soins. Lʼomission peut engager la responsabilité du médecin vis-à-vis du patient. Il est donc dans lʼintérêt du médecin de respecter, et le contenu de la lettre de liaison, et sa transmission à J-0. Remarque Ce type de correspondance entre professionnels de santé est habituellement réalisé de façon manuscrite, toutefois, lʼéchange de données médicales via une messagerie dédiée permet aujourdʼhui de sécuriser ces données confidentielles. De nombreuses plateformes en ligne proposent aux professionnels de santé, contre un abonnement, un échange rapide en toute sécurité, et dans le respect de la législation, le partage de résultats dʼanalyses, de consultations, ou bien de comptes-rendus opératoires. Le site ameli.fr propose sa propre messagerie sécurisée, MSSanté. Une fois le compte créé, lʼaccès à cette messagerie nʼest possible quʼavec la lecture de la Carte de Professionnel de Santé et du code porteur associé. B. Le compte-rendu Définition Un compte-rendu est exigé pour chaque examen médical. Lʼobjectif de ce document est de communiquer en langage clair et concis toutes les étapes de lʼexamen en question. Il contient les informations techniques de lʼacte opératoire réalisé, les résultats observés, et enfin, une synthèse et une conclusion. Cʼest un document médico- technique. Il informe donc sur lʼétat de santé dʼun patient afin de rendre possible son suivi médical par les médecins de spécialités différentes. Le compte-rendu a une valeur médico-légale. Il existe plusieurs types de CR, Comptes-Rendus, le contenu est fonction de lʼexamen qui a été pratiqué. Le CRO, Compte-Rendu Opératoire Le CRH, le Compte-Rendu dʼHospitalisation Le CRC, le Compte-Rendu de Consultation Pour nʼen citer que quelques-uns. Un médecin peut rédiger de manière récurrente les informations propres à sa spécialité. Néanmoins, le corps du texte ne peut être standardisé, il est rédigé en fonction de lʼexamen qui a été pratiqué et de la pathologie du patient. Un contenu trop détaillé et fastidieux à lire obligerait le lecteur à se diriger directement vers la conclusion et le document manquerait à son but. Une fluidité de lecture doit ressortir du compte-rendu. Le Conseil de lʼOrdre des médecins recommande la mention dʼinformations spécifiques concernant les données administratives et médicales. En plus de lʼidentité du patient, doivent apparaître le lieu où a eu lieu lʼintervention chirurgicale et la date, le nom du chirurgien et celui de lʼanesthésiste, si cʼest par exemple un compte-rendu opératoire. Les données médicales décrivent lʼétat pathologique du patient avant lʼopération et les lésions observées. Les informations techniques, quant à elles, auront trait au mode dʼanesthésie, aux gestes opératoires, 4 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite La communication entre professionnels de santé aux éventuelles complications opératoires, et au matériel utilisé. En complément, il est préconisé de mentionner lʼheure à laquelle a débuté lʼintervention, et lʼheure à laquelle elle sʼest terminée, de manière à pouvoir identifier, si dʼéventuelles complications se présentaient, les gestes opératoires réalisés dans la période. Attention Pour que le contenu du compte-rendu soit facilement exploitable par tous les praticiens qui lʼauront en main, il doit être rédigé le plus clairement possible. Nʼimporte quel praticien non chirurgien doit pouvoir le comprendre, sans oublier le patient ou sa famille, qui lʼaura en sa possession. La construction des phrases est alors simple, et les idées sont synthétisées, toujours au temps du présent. Il nʼest pas question de décrire en détail lʼacte chirurgical, mais de faire état des principaux gestes opératoires et des constatations observées, de manière objective. Si des abréviations ou des sigles sont utilisés, ils seront expliqués. Après avoir effectué une relecture complète du compte-rendu, lʼopérateur responsable appose sa signature, elle doit être lisible, de même que son nom. Un compte-rendu rédigé avec attention peut refléter la qualité de la prise en charge et les soins opportuns dont le patient a bénéficié. Le compte-rendu est généralement enregistré par le professionnel de santé sur un outil de dictée numérique, et le secrétaire médico-social le retranscrit sur un support informatique. Une bonne connaissance du langage médical et des termes techniques est primordiale. Le contenu du compte-rendu engage la responsabilité du médecin, il est dans son intérêt de respecter ces contraintes rédactionnelles, ou de bien sʼexprimer sur lʼoutil de dictée numérique, de sorte que le secrétaire le saisisse par la suite. Dans le cas où un patient rencontre des complications post opératoires, lʼexamen approfondi du compte-rendu médical permet dʼidentifier si la complication est due à une omission dʼinformation. Cet examen doit révéler lʼidentité de celui qui a rédigé le compte-rendu. Mais il arrive quʼun compte-rendu comporte des observations écrites par dʼautres médecins. Cʼest pourquoi chaque partie rédigée doit mentionner le nom de son auteur. C. La communication entre confrères Nous avons vu à lʼinstant quʼun compte-rendu bien rédigé, empreint de courtoisie, reflète la qualité des soins et de la prise en charge du patient. De même, une bonne communication entre confrères participe à la qualité des soins du malade pris en charge par plusieurs professionnels de santé, au regard de lʼarticle 64 du Code de déontologie. La collaboration de plusieurs médecins dans lʼexamen et le traitement dʼun patient doit être synonyme de communication. Ils se tiennent mutuellement informés pour assurer la circulation de lʼinformation du patient. Complément La communication entre confrères est une règle de base, une obligation déontologique. Par exemple, un médecin adresseur montre son intérêt dans les résultats dʼun examen demandé pour un de ses patients. Il se tient informé, cʼest une façon dʼassumer ses responsabilités personnelles. Cette démarche est nécessaire pour la transmission de lʼinformation. On comprend que la communication ne doit pas être à sens unique. De même, le praticien qui a été consulté témoignera dʼune bonne pratique professionnelle en informant son confrère de ses constatations et préconisations, par le biais du compte-rendu. Un compte rendu rédigé dans le respect du Code de déontologie fera ressortir la confraternité et le professionnalisme de son auteur. Par contre, un médecin passerait outre les règles de déontologie médicale sʼil venait à examiner à nouveau ce même patient, sans en informer son médecin traitant, cʼest-à-dire son confrère. De plus, si le traitement qui a été prescrit, à lʼissue de la consultation, est du domaine de compétence du médecin traitant, le praticien consulté lui apportera tous les renseignements quʼil jugera utiles, pour le suivi de son patient. Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 5  Exercice : Quizsolution Toute démarche accomplie entre confrères doit lʼêtre pour le bien du patient. Toutefois, en vertu du secret médical et de la protection de la vie privée, un patient peut refuser le partage des informations qui le concernent. Le médecin a, dans ce cas, le devoir dʼinformer le patient que son refus constituerait un obstacle à son parcours de soins coordonnés. Cette situation illustre bien le principe du consentement préalable des patients lorsquʼil sʼagit de transférer leur dossier médical. Exercice : Quiz [solution n°1 p.15] Question 1 Quʼest-ce que la lettre dʼadressage ?  Un courrier destiné à la famille du patient  Un courrier pour informer de son changement dʼadresse  Un courrier destiné à un confrère en vue dʼobtenir son avis Question 2 La lettre dʼadressage est optionnelle, un coup de fil suffit pour prévenir un confrère.  Vrai  Faux Question 3 Le compte-rendu est un document que seuls les praticiens peuvent consulter.  Vrai  Faux Question 4 Que signifie le sigle CRO ?  Communication Rendue Obligatoire  Compte Rendu Opératoire  Clinique Radicalement Organisée Question 5 Lʼinformation du patient doit circuler dans les deux sens entre un médecin et son confrère.  Vrai  Faux 6 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite L'accueil administratif III. L'accueil administratif A. Le dossier dʼusager En vue de son admission, lʼaccueil dʼun usager se réalise en plusieurs étapes. Lʼaccueil administratif consiste à collecter des informations, des pièces, et à produire des documents. Pour cela, il est primordial de bien identifier les documents à remplir en fonction du patient et de sa lettre de liaison. Quel que soit la structure médico-sociale ou lʼétablissement de santé vers lequel est dirigée une personne, le personnel constitue un dossier dʼusager en vue de son admission. Le traitement des informations recueillies a pour objectif de répondre par un plan dʼaction adapté aux besoins de lʼusager. Définition Le dossier unique de lʼusager regroupe les informations essentielles de lʼusager tout au long de son parcours dans lʼESMS, lʼétablissement et service médico-social. Il est constitué dʼune partie administrative en lien avec lʼidentité de la personne, dʼune autre partie en lien avec le parcours personnel de lʼusager et enfin, dʼune partie en lien avec lʼautonomie de la personne. Le recueil des informations pourra être différent suivant la structure et la personne hébergée. On conçoit quʼune admission en EHPAD pour un usager âgé, ou en ESAT dans le cas dʼune insertion professionnelle, ne peut être identique. Il en ressort néanmoins des étapes communes lorsque lʼavis est favorable à lʼadmission : Lʼinstruction de la demande dʼadmission, Le recueil des informations de lʼusager et son consentement, Lʼévaluation des besoins de la personne, Le suivi de la demande jusquʼà lʼaccueil de lʼusager. B. Le contenu du dossier dʼusager Le dossier unique de lʼusager peut comporter un grand nombre de documents. La consultation du dossier de la personne hébergée est rendue plus pratique lorsque le classement est organisé en fonction de la nature des documents et des pièces jointes. Un sous-dossier peut concerner toutes les pièces administratives comme la pièce dʼidentité, la notification de la CDAPH à propos de lʼorientation, les justificatifs de ressources, le jugement de tutelle ou la copie de la carte dʼinvalidité. La Carte Vitale, les coordonnées du médecin traitant, lʼattestation mutuelle et toute ordonnance médicale seront classées dans un sous-dossier santé. Le DIPC ou le contrat de séjour, et le règlement de fonctionnement seront également classés dans un autre sous-dossier. Voyons quelques-uns des documents essentiels qui constituent le dossier unique de lʼusager. Complément La fiche de renseignements Avant toute consultation ou intervention chirurgicale, il est dʼusage de collecter des informations concernant le patient : son identité, son régime social et son numéro dʼassuré social, ses pathologies, ses traitements en cours, les coordonnées de la personne de confiance à contacter en cas dʼintervention chirurgicale, et son consentement relatif à la transmission de son dossier médical. La fiche de renseignements est datée et signée par le patient. Lʼobjectif de la fiche de renseignements est de ne pas omettre dʼinformations importantes, et de tenir compte de particularités, comme les éventuelles allergies du patient. Les données recueillies permettront une prise en charge appropriée par le médecin. Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 7  L'accueil administratif Définition Le DIPC, Document Individuel de Prise en Charge Les établissements de santé et les services médico-sociaux ont lʼobligation dʼétablir un DIPC, Document Individuel de Prise en Charge, en vue de lʼaccompagnement de toute personne, au regard de la loi du 2 janvier 2002 du Code de lʼAction sociale et des familles. Cette obligation fait suite au refus de la personne de signer un Contrat de séjour, dans la mesure où la durée de lʼaccueil de nature temporaire est inférieure à deux mois par an, que la durée soit continue ou discontinue. Le DIPC, conclu entre lʼétablissement médico-social et la personne, fixe la durée de la prise en charge, ses objectifs et le type dʼaccompagnement qui sera proposé. Il comporte un règlement interne de lʼétablissement, il définit également les droits et obligations des personnes accueillies, les modalités de lʼaccompagnement en lien avec le suivi médical et les protocoles de soins. Il aborde les règles de vie collective, le fonctionnement de lʼétablissement, les rôles de lʼéquipe encadrante et les consignes de sécurité. Le DIPC doit être établi dans les quinze jours après lʼadmission. Définition Le Contrat de séjour Le Contrat de séjour précise la relation entre un établissement de santé ou une structure médico-sociale, et un usager. Dès lors que la durée de lʼaccueil porte sur plus de deux mois par an, que la durée soit continue ou discontinue, la conclusion de ce contrat devient obligatoire. Le contenu est identique à celui du DIPC. Il fait mention de la nature de lʼaccompagnement, des objectifs de la prise en charge, des conditions de facturation de lʼusager, et des prestations annexes, cʼest-à-dire les prestations médicales, les prestations dʼhébergement, de restauration ou celles liées à la vie collective de lʼétablissement. En signant ce contrat, la personne accueillie sʼengage à respecter les conditions dʼhébergement et le fonctionnement de lʼétablissement. Lʼarticle L.311-4 du Code de lʼaction sociale et des familles souligne lʼimportance de la participation de la personne hébergée lors de la conclusion du Contrat de séjour. Un entretien avec le directeur de lʼétablissement est programmé, et la personne hébergée en est informée au moins 8 jours avant. Le directeur de lʼétablissement recherche avant tout le consentement de la personne. Il sʼassure, lors de cet entretien, de la bonne compréhension de ses explications, et adapte ses explications orales en fonction du degré de compréhension. La personne doit pouvoir décider librement de son lieu de vie, elle doit se montrer apte à exprimer ses volontés. Complément Une personne hébergée peut venir avec la personne de son choix lors de la signature du contrat. Un représentant légal peut se substituer à la personne hébergée, et signer le contrat à sa place. Cʼest notamment le cas si lʼusager est un mineur. Une fois lʼadmission effective dans la structure médico-sociale ou lʼétablissement dʼaccueil, les deux parties ont un mois pour conclure le Contrat de séjour. Ce type de contrat est proposé, par exemple, dans les structures ou les services médico-sociaux qui relèvent de lʼAide sociale à lʼenfance, ou bien celles spécialisées dans lʼaccueil des personnes âgées comme les EHPAD. Sont aussi concernés les ESAT, les établissements et services dʼaide par le travail, les structures adaptées à lʼaccueil de mineurs handicapés, ou encore les établissements dʼaccueil dʼadultes handicapés. Cʼest aussi le cas de structures et services où, en cas de situation d'urgence, un hébergement ou un accompagnement social est proposé aux personnes fragilisées. 8 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite L'accueil administratif Attention Le règlement de fonctionnement des établissements et services médico-sociaux est établi dans le respect des droits du patient, introduit par la loi 2002-2 du 2 janvier 2002. À son arrivée, la personne prise en charge se voit donc remettre le livret dʼaccueil de la structure, le contrat de séjour, la Charte des droits et libertés de la personne accueillie, et le projet dʼétablissement. Le règlement de fonctionnement, qui ne doit pas être confondu avec le règlement intérieur, est en lien avec les droits comme les obligations de la personne accueillie. Il rappelle les dispositions relatives à la vie collective, à lʼorganisation et au fonctionnement de lʼétablissement. Si lʼétablissement relève du droit public, alors ce règlement de fonctionnement sera considéré comme un acte administratif réglementaire. Si, par contre, lʼétablissement relève du droit privé, ce règlement sera vu comme un document contractuel. Le jugement de tutelle Du mineur Lorsque lʼautorité parentale ne peut plus être exercée, que ce soit lié au décès des parents, à une incapacité des parents à veiller sur leur enfant, ou à un enfant nʼayant pas de parents, une tutelle du mineur est décidée par un juge des tutelles, en concertation avec des membres de la famille lorsque cela est possible. Cette mesure de protection juridique prononcée par le juge est actée et un tuteur nommé par le juge représente le mineur. Un juge peut prendre la décision de confier le mineur à un autre membre de la famille, ou bien au service départemental de lʼAide Sociale à lʼEnfance, voire, à un établissement habilité pour lʼaccueil de personnes mineures ou jeunes adultes. Quel que soit le placement décidé, le jugement de tutelle est versé dans le dossier dʼusager du mineur. Du majeur La décision du juge des tutelles est motivée par un ensemble de critères lorsque lʼaltération des facultés mentales dʼune personne majeure est constatée. Il peut décider de plusieurs mesures de protection, dont la tutelle fait partie, en se basant sur trois principes. Le principe de nécessité Un certificat médical établit clairement lʼaltération des capacités de la personne à protéger, et détaille les conséquences de cette altération dans tous les actes de sa vie civile. Le principe de subsidiarité Le juge des tutelles étudie si des mesures plus souples, autrement dit moins contraignantes que la tutelle, peuvent être appliquées. Parmi ces alternatives, on peut citer lʼhabilitation entre époux qui facilite la gestion de patrimoine dʼun couple, lorsque lʼun des conjoints se retrouve dans lʼincapacité complète dʼexprimer sa volonté en raison dʼun handicap ou dʼune maladie invalidante, par exemple. Lʼhabilitation familiale, quant à elle, offre à lʼensemble des membres dʼune famille la possibilité dʼassister ou de représenter la personne protégée. Dernière alternative, le mandat de protection future, qui désigne à lʼavance la personne que lʼon souhaite voir nous veiller ainsi que notre patrimoine, lorsque lʼaltération des facultés mentales nous empêcheront de le faire. Le principe de proportionnalité Le juge des tutelles prend en compte le degré dʼautonomie de la personne à protéger, son niveau dʼaltération et sa situation personnelle, trois notions qui feront lʼobjet dʼune appréciation individuelle. Les relevés de décisions dʼorientation Dans le déroulement de la procédure dʼadmission dʼun usager en ESMS, Établissement ou Service Médico-Social, la CDAPH, Commission des Droits et de lʼAutonomie des Personnes Handicapées, émet un relevé de décisions dʼorientation. En fonction des besoins qui ont été évalués au préalable, la CDAPH peut désigner jusquʼà trois ESMS Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 9  L'accueil administratif avec lesquels lʼusager pourra prendre contact. Toutefois, puisque les ESMS sont eux aussi informés dʼune notification dʼorientation, ils peuvent également prendre contact avec lʼusager. Trois types dʼaccueil sont proposés : lʼaccueil de jour, lʼaccueil temporaire ou lʼaccueil permanent. Exemple Lʼorientation peut concerner des IME, des établissements spécialisés dans lʼaccueil médico éducatif dʼenfants ou dʼadolescents présentant des déficiences intellectuelles, des CRP, Centres de Rééducation Professionnelle, des foyers dʼhébergement occupationnels, les FAM, Foyers dʼAccueil Médicalisés pour adultes handicapés, ou des MAS, Maisons dʼAccueil Spécialisées, pour les personnes handicapées ayant besoin dʼune surveillance médicale et des soins constants. Lʼobjectif est de déterminer si les missions de lʼétablissement sont possibles suivant les attentes qui ont été formulées. Lʼavis de décision de lʼétablissement médico-social est adressé à lʼusager, sa famille ou son représentant légal, dans le mois qui suit la demande. 10 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite L'accueil administratif Lʼaccompagnement en Établissement ou Service Médico-Social (ESMS) LES ÉTABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX1 C. Le contenu réglementaire du dossier Définition Le dossier unique de lʼusager constitué par les établissements et services médico-sociaux recueille toutes les informations utiles concernant la personne hébergée. Les documents qui constitueront le dossier seront de nature administrative, médicale, éducative et psychologique. Lʼensemble de ces pièces et documents médico- sociaux permet dʼétablir un compte rendu de la situation et des problématiques de lʼusager. Il permet aux professionnels de santé de faire émerger un diagnostic, de proposer un plan dʼactions. La question qui est posée concerne toujours la qualité de lʼaccompagnement de lʼusager, au sens de la loi du 2 janvier 2002 sur les droits des usagers. Le contenu réglementaire du dossier permet de mieux comprendre le parcours médical de lʼusager. Certains documents annexes peuvent être vus comme pertinents dans la mesure où ils éclairent sur lʼhistoire de lʼusager. Exemple Le dossier dʼusager doit comporter des pièces spécifiques, cʼest une obligation réglementaire. Par exemple, un IME, Institut Médico-Éducatif, a lʼobligation de faire apparaître une autorisation écrite des parents ou du tuteur désigné, sur laquelle ils consentent une mise en œuvre dʼun traitement urgent, traitement reconnu nécessaire par le médecin de lʼInstitut. Le dossier dʼun résident en EHPAD comportera des résultats dʼexamens, des comptes- rendus de consultations, dʼinterventions chirurgicales, des ordonnances de traitements thérapeutiques. Un établissement de la PJJ, Protection Judiciaire de la Jeunesse, devra faire apparaître, entre autres, une ordonnance de placement, une copie des correspondances qui ont pu être échangées à propos du mineur, un rapport psychologique, des renseignements faisant suite à une enquête sociale, ou encore les convocations au tribunal pour enfants. Attention Le DUU, Dossier Unique de lʼUsager, doit être accessible par tout individu pris en charge dans un établissement ou service médico-social, ou son entourage, au sens de la loi 2002-2 du 2 janvier 2002, loi qui garantit lʼexercice des droits et libertés individuels. Lʼarticle L.1111-2 du Code de la santé publique stipule que toute personne détient un droit dʼinformation sur son état de santé, et doit être assurée de la confidentialité de toutes les informations le concernant, détenues notamment par les ESMS. Lʼétablissement en question définit les modalités dʼaccès au dossier dʼusager. Lʼobtention de pièces contenues dans le dossier dʼusager est possible via une messagerie interne. Tant les professionnels de santé que la famille peuvent échanger avec lʼétablissement. Les ESMS doivent porter une attention particulière à la sécurisation des données informatisées. Remarque Pour consulter le dossier du résident, que la personne soit habilité ou pas à le faire, vous devrez en tant que professionnel, invité cette personne à faire une demande par courrier ou par voie dématérialisée à transmettre au directeur de lʼétablissement, qui celui-ci donnera ensuite sa décision. 1 https://www.ameli.fr/sites/default/files/liste_des_etablissements_medico-sociaux_cpam-83.pdf Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 11  Exercice : Quizsolution Exercice : Quiz [solution n°2 p.16] Question 1 le sigle DIPC signifie :  Document Individuel de Prise en Charge  Droit Individuel des Patients en Consultation  Document Interne des Pratiques Chirurgicales Question 2 Le DIPC ou le Contrat de séjour sont obligatoires.  Vrai  Faux Question 3 Le règlement de fonctionnement est en fait le règlement intérieur de lʼétablissement.  Vrai  Faux Question 4 Lʼorientation vers un ESMS est décidée par les parents et la famille.  Vrai  Faux Question 5 Le contenu réglementaire du dossier dʼusager ne concerne que des documents médicaux.  Vrai  Faux V. Essentiel La gestion de lʼaccompagnement et du suivi de la personne accueillie dans les établissements et les services médico-sociaux nʼest possible quʼavec un traitement approprié des données recueillies. Ce traitement doit favoriser la circulation de lʼinformation, cʼest-à-dire le partage des informations de santé de lʼusager entre les professionnels de santé. Les informations détenues par les professionnels de santé sont partagées avec les structures qui prennent en charge les patients. Cette circulation de lʼinformation se fait dans le respect des droits des patients, comme le prévoit la loi 2002-2 du 2 janvier 2002. Nous avons vu quʼil peut sʼagir dʼinformations à caractère strictement médical, mais également en lien avec la vie privée de la personne. Ainsi, toutes les personnes exerçant dans ces structures sont soumises au secret professionnel et se doivent de garantir la confidentialité des données recueillies. Seuls les professionnels de santé sont habilités à autoriser la transmission de ces données, mais ils doivent obtenir le consentement éclairé de la personne accueillie, car celle-ci peut à tout moment sʼopposer à la circulation des informations la concernant. Quelles que soient les spécificités de la structure dʼaccueil ou de soins, une bonne acquisition des documents médico-sociaux et un classement rigoureux suivant leur nature permettront aux professionnels de santé qui les consultent dʼassurer un suivi adapté aux besoins de la personne accueillie. 12 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite Auto-évaluation VI. Auto-évaluation A. Exercice Question 1 [solution n°3 p.17] Secrétaire médico-sociale en EHPAD, vous accueillez un nouveau résident en vue de son admission. Quels documents allez-vous lui remettre ? Question 2 [solution n°4 p.17] Une personne de lʼentourage familial dʼun résident demande à consulter son dossier. Cette personne a besoin dʼaccéder à des informations confidentielles sur le patrimoine de son parent. La demande est urgente. Quelle démarche allez-vous effectuer ? B. Test Exercice 1 : Quiz [solution n°5 p.17] Question 1 Est-il nécessaire de mentionner le temps dʼintervention dʼun acte chirurgical sur le compte-rendu opératoire ?  Oui  Non Question 2 La fiche de renseignements nʼest utile que le jour de lʼadmission de lʼusager.  Vrai  Faux Question 3 Le contenu réglementaire du dossier dʼusager est constitué de pièces de nature :  Médicale, philosophique, comptable, littéraire  Médicale, psychologique, administrative, éducative  Philosophique, psychologique, sophrologie, créative Question 4 Qui définit les modalités dʼaccès au dossier dʼusager ?  Le directeur de lʼétablissement  Le juge des tutelles  La Charte des droits et libertés de la personne accueillie Question 5 Le principe de proportionnalité est une méthode de calcul utilisée par le juge des tutelles.  Vrai  Faux Solutions des exercices Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 13 Solutions des exercices Exercice p. 6 Solution n°1 Question 1 Quʼest-ce que la lettre dʼadressage ?  Un courrier destiné à la famille du patient  Un courrier pour informer de son changement dʼadresse  Un courrier destiné à un confrère en vue dʼobtenir son avis La lettre dʼadressage est aussi nommée lettre de liaison. Un médecin traitant adresse son patient à un confrère pour quʼil lʼexamine et pose un diagnostic, ou bien pour lui faire passer des examens complémentaires. Question 2 La lettre dʼadressage est optionnelle, un coup de fil suffit pour prévenir un confrère.  Vrai  Faux La lettre dʼadressage est un dispositif rendu obligatoire depuis le 1er janvier 2017. Dans le cadre du parcours de soins coordonné, le patient est orienté vers un spécialiste en lien avec sa pathologie. Lʼobjectif est que le patient obtienne les soins les plus adaptés. Question 3 Le compte-rendu est un document que seuls les praticiens peuvent consulter.  Vrai  Faux Le compte-rendu est aussi consultable par le patient, le pli nʼest pas cacheté. Même si lʼensemble du document comporte des termes du langage médical, il doit pouvoir être compréhensible par tous médecins qui examinent le patient. Question 4 Que signifie le sigle CRO ?  Communication Rendue Obligatoire  Compte Rendu Opératoire  Clinique Radicalement Organisée CRO signifie Compte Rendu Opératoire. La siglaison est utilisée dans les documents médicaux, notamment par le chirurgien qui rédige le compte rendu. Un document médical serait rendu incompréhensible sʼil comportait une abondance de sigles. Question 5 Lʼinformation du patient doit circuler dans les deux sens entre un médecin et son confrère.  Vrai  Faux Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 15  Solutions des exercices La transmission de lʼinformation est déontologiquement obligatoire. Un médecin peut sʼenquérir du suivi de son patient adressé chez un confrère, et le confrère en retour, fait part de ses observations. La communication entre confrères participe à la circulation de lʼinformation du patient. Exercice p. 12 Solution n°2 Question 1 le sigle DIPC signifie :  Document Individuel de Prise en Charge  Droit Individuel des Patients en Consultation  Document Interne des Pratiques Chirurgicales DIPC signifie document individuel de prise en charge. Chaque établissement ou service médico-social se doit de le proposer au regard du décret 2004-1274 du 26 novembre 2004. Question 2 Le DIPC ou le Contrat de séjour sont obligatoires.  Vrai  Faux L'un ou lʼautre sont obligatoires, en fonction de la durée de lʼhébergement, continue ou discontinue. Lorsquʼelle est inférieure à deux mois, lʼétablissement élabore avec lʼusager un DIPC. Si la durée est supérieure à deux mois, un Contrat de séjour est alors conclu. Question 3 Le règlement de fonctionnement est en fait le règlement intérieur de lʼétablissement.  Vrai  Faux Ce sont deux notions distinctes. Le règlement de fonctionnement traite des droits individuels des personnes hébergées ou simplement accompagnées, et des obligations liées à la vie collective de lʼétablissement. Question 4 Lʼorientation vers un ESMS est décidée par les parents et la famille.  Vrai  Faux La CDAPH est la commission de la MDPH qui décide de lʼorientation vers lʼESMS le plus adapté. Néanmoins, elle tient compte du souhait des parents ou de la famille de la personne handicapée. La CDAPH a été créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005. Question 5 Le contenu réglementaire du dossier dʼusager ne concerne que des documents médicaux.  Vrai  Faux 16 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite Solutions des exercices En plus des documents médicaux, un dossier dʼusager peut contenir aussi des documents annexes, comme par exemple des écrits relatant lʼhistoire de lʼusager, ayant trait à des situations marquantes qui aideront dans le choix de lʼorientation la plus adaptée. p. 13 Solution n°3 Vous remettrez au nouveau résident : Le livret dʼaccueil, document généralement présenté sous la forme dʼun dépliant, présentant lʼétablissement par secteur dʼactivité. Il détaille les offres et les services auxquels la personne hébergée pourra accéder et comporte aussi des photos de la structure. La situation géographique et les moyens dʼaccès y sont expliqués. On y trouve aussi lʼidentité du directeur de lʼétablissement et lʼorganigramme. Des encarts ont trait à lʼassurance, à la manière dont la facturation des prestations est conditionnée, à lʼaccueil éventuel de proches, au recueil, au traitement et à la protection des données. La Charte des droits et libertés de la personne accueillie en établissement Cette Charte garantit lʼexercice des droits et libertés de lʼusager à travers un certain nombre de principes et de droits fondamentaux en lien avec lʼinformation, lʼaccompagnement adapté, le respect des liens familiaux, la pratique religieuse, lʼautonomie, la dignité, entre autres. Le DPIC Le document individuel de prise en charge est remis à lʼusager lorsque lʼaccueil ou lʼaccompagnement est dʼune durée de deux mois ou moins, que la durée soit continue ou discontinue, et quʼune prestation dʼhébergement nʼest pas prévue. Le contrat de séjour Il concerne un accueil et un accompagnement avec une prestation dʼhébergement, dʼune durée de deux mois ou plus, que la durée soit continue et discontinue. Il aborde les objectifs mis en place, le détail des prestations et de la facturation, et des conditions de résiliation du contrat. La loi du 2 janvier 2002 rend obligatoire la remise de ces documents. Le projet dʼétablissement mentionné plus haut dans le cours p. 13 Solution n°4 Pour que la demande soit recevable, elle doit être conforme à la loi, notamment la loi 2002-2 du 2 janvier 2002, autour de laquelle le contenu du livret dʼaccueil de chaque établissement ou service médico-social a été rédigé. Il définit les modalités dʼaccès au dossier de la personne accompagnée ou hébergée. Il précise que seules les personnes habilitées peuvent se voir accorder un droit dʼaccès au dossier de lʼusager. Toutefois, lʼusager lui-même, le tuteur, le représentant légal ou une personne de confiance ou tout autre référent, peut utiliser la voie postale ou dématérialisée pour faire connaître sa demande dʼaccès. Que cette personne soit habilitée ou pas à consulter le dossier du résident, vous allez donc lʼinviter à formuler sa demande soit par courrier, soit par voie dématérialisée. Le directeur de lʼétablissement fera connaître ensuite sa décision. Exercice p. 13 Solution n°5 Question 1 Est-il nécessaire de mentionner le temps dʼintervention dʼun acte chirurgical sur le compte-rendu opératoire ?  Oui  Non Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite 17  Solutions des exercices Le Conseil de lʼOrdre des médecins recommande de mentionner sur le compte-rendu lʼheure à laquelle débute lʼintervention, et lʼheure à laquelle elle se termine, dans ses Bulletins dʼavril 1991 et de novembre 1992. Le compte rendu est vu comme une sorte de mémoire, et certains détails comme lʼheure de début et de fin permettent de retracer les gestes opératoires. Question 2 La fiche de renseignements nʼest utile que le jour de lʼadmission de lʼusager.  Vrai  Faux La fiche de renseignements apporte une mine de renseignements utiles sur lʼusager, particulièrement sur ses traitements en cours, ses allergies ou autres informations importantes pour sa prise en charge. Ce document appartient à part entière au dossier dʼusager. Question 3 Le contenu réglementaire du dossier dʼusager est constitué de pièces de nature :  Médicale, philosophique, comptable, littéraire  Médicale, psychologique, administrative, éducative  Philosophique, psychologique, sophrologie, créative Le dossier réglementaire est constitué de pièces de nature médicale, psychologique, administrative et éducative. Ils éclairent sur la situation de lʼusager. Lʼobjectif est dʼapporter un plan dʼaction adapté aux problématiques de lʼusager. Question 4 Qui définit les modalités dʼaccès au dossier dʼusager ?  Le directeur de lʼétablissement  Le juge des tutelles  La Charte des droits et libertés de la personne accueillie Quand bien même légitime et encadré par la loi, lʼaccès au dossier dʼusager nʼest pas permanent. La requête est adressée au directeur de lʼétablissement qui étudie la demande. Il peut aussi solliciter lʼavis du médecin de lʼétablissement pour se prononcer. Question 5 Le principe de proportionnalité est une méthode de calcul utilisée par le juge des tutelles.  Vrai  Faux C'est avec la nécessité et la subsidiarité, lʼun des trois principes qui permettent au juge des tutelles de définir une mesure de protection juridique de la personne accueillie. Il observe pour cela son autonomie, son niveau dʼaltération et sa situation. 18 Tous droits réservés à STUDI - Reproduction interdite