Présentation de la déshydratation aiguë 2024 (PDF)

La déshydratation aigue DR BELHADJ RIM  Introduction Définition: La déshydratation est définie par un déficit aigu et non compensé en eau et en électrolytes =>Très fréquente chez le nourrisson  Introduction  Nourrisson < 1an : 80% des cas.  Com...

La déshydratation aigue DR BELHADJ RIM  Introduction Définition: La déshydratation est définie par un déficit aigu et non compensé en eau et en électrolytes =>Très fréquente chez le nourrisson  Introduction  Nourrisson < 1an : 80% des cas.  Complique dans 95% des cas une gastroentérite  Doit être immédiatement reconnue et traitée  Introduction  Traitement = URGENCE.  Peut mettre en jeu le pronostic vital  Cause importante de morbidité et mortalité infantile  Rappel physiologique balance hydrique ENTREES SORTIES 1 à 3 mois: 150 ml/kg/j Pertes insensibles (peau, 3 à 6 mois: 120 ml /kg/j poumons) : 30 ml/kg/j (45%) 6 à 12 mois: 100 ml/kg/j Urines : 50-70 ml/kg/j (50%) ≥12 mois: 80ml/kg/j Selles : 5 -10 ml (5%)  Rappel physiologique compartiments hydriques compartiment intra- Membrane cellulaire cellulaire compartiment interstitiel Membrane Compartiment extracellulaire vasculaire compartiment vasculaire Rappel physiologique compartiments hydriques  Rappel physiologique Exemple d’un nourrisson de 1 an qui pèse 10 kg  Rappel physiologique Notion d’osmolarité: [ ] des particules osmotiques par litre de plasma. Na+ x 2 + glycémie + urée= 280 – 290 mosmol/ L Les mouvements d’H20 sont dictés par le Δ d’osmolarité entre l’EEC et l’EIC  Susceptibilité particulière du nourrisson à la DSH:  Faible pouvoir de concentration des urines Dépendance vis-à-vis de l’entourage pour les apports Secteur hydrique plus élevé que chez l’adulte  Etude Clinique Diagnostic positif: repose sur l’examen clinique POIDS +++ : enfant nu  Etude Clinique Interrogatoire : date de début des symptômes, caractéristiques des selles, signes associés, contage.. DERNIER POIDS +++ Régime, modification du régime alimentaire, antécédents personnels (allergie alimentaire, déficit immunitaire) et familiaux traitement déjà entrepris : soluté de réhydratation orale? Antibiotique?  Etude Clinique Examen clinique: Évaluation de la perte de poids +++++ Poids ancien –poids récent x 100 poids ancien Score de déshydratation  Etude Clinique PP = Δ poids / poids antérieur x 100 PP ≤ 5% → stade I 6 ≤ PP ≤ 9% → stade II PP ≥ 10% → stade III Mais – Il est rare de disposer d’un poids récent. – Reproductibilité insuffisante de la mesure d’une balance à une autre – Si 3ème secteur, déshydratation sans perte de poids.  Etude Clinique score de déshydratation Etude Clinique  Etude Clinique Pli cutané Bien pincer la peau et le tissu sous cutané pour chercher le pli de déshydratation  Etude Clinique Persistant → stade III Pâteux → stade II Absent → stade I Etude Clinique Etude Clinique  Etude Clinique AVANT REHYDRATATION APRES REHYDRATATION  Etude Clinique Temps de recoloration cutanée: zone sous unguéale des doigts +++ ou face antérieur du thorax Normal < 3 sec Allongé = déshydratation suffisamment importante pour altérer l’hémodynamique ! non modifié par la fièvre. ! s’allonge si T° ambiante < 20°.  Etude Clinique Temps de recoloration cutanée  Etude Clinique Marbrures  Cas Clinique  Ahmed  9 mois  sans antécédents particuliers  Depuis 3 jours, vomissements alimentaires (3 */ j) + diarrhée (5 à 6 selles liquides/ j).  Consulte les urgences pour gastroentérite aigue  Cas Clinique A l’examen, – Poids = 10kg – Température = 37°9; Dextrostix = 0.92 g/l – Pli cutané persistant – Fontanelle déprimée – Bébé agité – Pouls = 190 / min – TRC 6 sec – Extrémités froides et cyanosées – Langue sèche – RR = 45 cycles/min – Globes oculaires enfoncés Cas Clinique  Cas Clinique – Poids = 10kg – Température = 37°9; Dextrostix = 0.92 g/l – Pli cutané persistant: 2 – Fontanelle déprimée : 2 – Bébé agité : 2 – Pouls = 190 / min 13 – TRC :6 sec 2 – Extrémités froides et cyanosées – Langue sèche 2 – RR = 45 cycles/min : 1 – Globes oculaires enfoncés 2 Etude Clinique  Etude Clinique signes de gravité Troubles hémodynamiques → choc hypovolémique :  tachycardie  TRC allongé  extrémités froides et cyanosées  marbrures  pouls filants  Oligurie  ↓ PA (signe tardif) Troubles neurologiques:  agitation, somnolence, léthargie.  convulsions  Coma Pli cutané persistant  Etude Clinique signes de gravité Pli cutané persistant ± Altération de l’état hémodynamique ± Signes neurologiques DÉSHYDRATATION GRAVE STADE III > 10% PC Examens complémentaires Indications:  DSH sévère  Confirmation de la gravité de la DSH  Guider la réhydratation  Orienter vers l’étiologie  DSH Modérée avec échec d’une réhydratation orale =>réhydratation IV NFS, protidémie, urée, créat, iono, GDS, glycémie, calcémie, BU, natriurèse et densité urinaire dès la 1ère miction.  Etiologies Déshydratation: Avec réponse rénale adaptée: urines concentrées Avec réponse rénale non adaptée: urines dilués  Etiologies Avec réponse rénale adaptée: pertes extra-rénales  Défaut d’apports: Jeun prolongé, adipsie, sévices  Pertes excessives:  Digestives: diarrhée, vomissements, fistule, malabsorption  Respiratoires: hyperventilation  Cutanées: brulures, coup de chaleur, syndrome de Lyell, mucoviscidose  Etiologies Avec réponse rénale non adaptée: pertes rénales  Troubles métaboliques: Diabète sucré, hyperglycémie, hypercalcémie, Mannitol  Insuffisance surrénalienne:  Atteinte rénale:  Tubulopathie  Uropathie malformative  Syndrome de levée d’obstacle  Diabète insipide  Utilisation de diurétiques  Prise en charge Repose sur la réhydratation:  Objectif: Compenser les pertes en eau et en électrolytes  Modalités: orale ou parentérale  Expansion du LEC et IC :  Secteur vasculaire en quelques min  Secteur interstitiel en 4 à 6H  Secteur cellulaire en 20 à 48 h  Prise en charge DSH stade 1: retour à domicile+ réhydratation orale DSH stade 2:réhydratation orale avec surveillance et évaluation au bout de 4 à 6 h DSH stade 3: réhydratation parentérale  Prise en charge CI de la réhydratation orale:  DSH stade 3 et signes de choc  Troubles de la conscience  Refus de boire  Suspicion d’une affection chirurgicale  Prise en charge Critères d’hospitalisation: Âge < 3 mois ou terrain débilité Suspicion de pathologie chirurgicale, rénale ou endocrinienne sous jacente DSH sévère ou état de choc  Perte de poids rapide ou intensité du nombre des selles (>8 selles/j) et/ ou vomissements >4 /j  Mauvaise compliance parentale  Echec de la réhydratation orale Prise en charge  Prise en charge Réhydratation orale:  Quantité: 50 ml /kg de poids si DSH stade 1 100 ml/kg si DSH stade 2  Solution: SRO  Modalités: 2 modalités d’administration: – La perfusion naso-gastrique – Faire boire des petites quantités à intervalles rapprochés: 5ml toutes les 2 à 3min au début puis 40 à 50 ml toutes les 15 mn à augmenter si bonne tolérance (moyenne 4 heures)  Prise en charge Réhydratation orale:  Quantités à administrer / 24h: Besoins + déficit H2O + pertes en cours.  Compenser les pertes :  2ml/Kg pour chaque vomissement  10 ml/Kg pour chaque selle  La prise fractionnée et répétée de SRO permet d’atténuer les vomissements  Reprendre l’alimentation 4 à 6 h après le début de la réhydratation orale.  Prise en charge Réhydratation parentérale: Si état de choc  Expansion volumique immédiate – Voie veineuse de bonne qualité – Sérum physiologique à 9 ‰ : – 20 ml/kg – Sur 20 à 30 mn – A répéter jusqu’à levée du choc  Prise en charge Réhydratation parentérale:  Si pas d’état de choc:  Quantité : Besoins selon poids antérieur + perte de poids + éventuelles pertes anormales persistantes (selles, vomissements)  Soluté: glucosé à 5 ou 10 %  Prise en charge Réhydratation parentérale:  Electrolytes:  NaCl: 2 ampoules  KCl: 1 ampoule après la première miction  GCa2+: 1 ampoule  Débit:  ½ des pertes sur 4 heures  ½ des pertes + besoins sur 20 heures  Le débit n’est jamais définitif: à adapter selon l’évolution + pertes persistantes+ troubles ioniques  Cas clinique  9 mois, 10 kg, DSH stade 3 avec état de choc  Hospitalisation  Remplissage sérum physio 20 CC/kg, à répéter si besoin  Réhydratation parentérale  Perfusion G5% (2NaCL+OKCL+1GCa)  Cas clinique Quantité: Besoins: 100*10= 1000 ml + Pertes: 0,1*10= 1 litre = 2000 ml Débit: 500ml sur 4 heures 1500 ml sur 20 heures  Prise en charge La réalimentation: Doit être rapide Au bout de 4 à 6 heures et même de façon concomitante avec la réhydratation Pour prévenir la dénutrition  Complications Complications hémodynamiques : – Choc hypovolémique avec risque vital Complications neurologique – troubles de conscience – convulsion – Hématome sous dural, thrombose veineuse cérébrale Complications rénales : – Anurie par thrombose des veines rénales – Hématurie  Complications  Complications métaboliques: Au cours d’une déshydratation on peut avoir:  Une natrémie * normale * une hyponatrémie * une hypernatrémie  Une kaliémie * normale * une hypokaliémie * une hyperkaliémie  Une insuffisance rénale fonctionnelle  Acidose métabolique  Complications  Correction d’une hyponatrémie: Selon la formule: 0.6 * poids * (Natrémie souhaitée - Natrémie observée) Quantité à passer lentement (sur 6 heures)  Correction d’une hypernatrémie: Le débit de la perfusion doit être diminué pour une réhydratation lente sur 48 heures  Complications  Correction d’une hypokaliémie: Selon la formule 1 mEq/kg de KCL avec une dilution au moins de moitié À passer sur 3 heures  Correction d’une hyperkaliémie: Kayexalate 1g/kg Autres traitements: insuline, gluconate de calcium…  Surveillance Clinique: Poids / 4h Score de déshydratation / h (Pli cutané +++) Diurèse (collecteur) FC, TRC, PA. État neurologique Pertes persistantes  Surveillance Biologique: – IONOGRAMME SANGUIN +++ – Urée / Créatinine / GDS  Conclusion  Diagnostic positif et de gravité CLINIQUE +++  Déshydratation ≥10%: Réhydratation parentérale  Passage rapide à la voie orale  Réalimentation précoce