Évaluation de la déshydratation chez les nourrissons

Déshydratation aiguë

• La déshydratation aiguë est définie par un déficit aigu et non compensé en eau et en électrolytes.
• Elle est très fréquente chez le nourrisson, représentant 80% des cas.
• Dans 95% des cas, la déshydratation est due à une gastroentérite.
• Le traitement de la déshydratation aiguë est une urgence médicale, car elle peut mettre en jeu le pronostic vital.
• La déshydratation est une cause importante de morbidité et de mortalité infantile.

Rappel physiologique - Balance hydrique

• Entrées (1 à 3 mois): 150 ml/kg/jour
• Entrées (3 à 6 mois): 120 ml/kg/jour
• Entrées (6 à 12 mois): 100 ml/kg/jour
• Entrées (> 12 mois): 80 ml/kg/jour
• Pertes insensibles (peau, poumons): 30 ml/kg/jour (45%)
• Urines: 50-70 ml/kg/jour (50%)
• Selles: 5-10 ml (5%)

Rappel physiologique - Compartiments hydriques

• Le corps humain comprend différents compartiments liquidiens : intracellulaire, interstitiel et vasculaire.
• Ils sont séparés par des membranes cellulaires et vasculaires.

Rappel physiologique - Compartiments hydriques - Proportions

• La proportion des compartiments intracellulaires (LIC) et extracellulaires (LEC) varie selon l'âge.
• Chez le prématuré, le LIC est plus important.
• Chez l'adolescent, le LEC est plus important.

Rappel physiologique - Exemple d'un nourrisson de 1 an, 10 kg

• Un nourrisson de 1 an pesant 10 kg possède approximativement 2,5 litres de liquide intracellulaire (EIC) et 4 litres de liquide extracellulaire (EEC) en état normal.

Rappel physiologique - Osmolarité

• L'osmolarité du plasma est maintenue entre 280 et 290 mosmol/L grâce à une équilibre entre le sodium, la glycémie et l'urée.
• Les mouvements de l'eau sont régulés par les variations d'osmolarité entre le liquide extracellulaire (EEC) et le liquide intracellulaire (EIC).

Susceptibilité du nourrisson à la déshydratation

• Les nourrissons ont un faible pouvoir de concentration des urines, ce qui les rend plus sensibles à la déshydratation.
• Leur dépendance vis-à-vis de l'entourage pour l'hydratation les rend susceptibles à des problèmes.
• Le secteur hydrique est plus élevé chez le nourrisson que chez l'adulte.

Etude clinique - Diagnostic positif

• Le diagnostic de déshydratation se base sur l'examen clinique.
• Une perte de poids importante (+++), mesurée en ôtant les vêtements de l'enfant, est un signe important.

Etude clinique - Interrogatoire

• L'interrogatoire comprend des questions sur la date et les caractéristiques des symptômes.
• Les antécédents personnels et familiaux, ainsi que tout traitement ou régime alimentaire préexistant doivent aussi être documentés.
• L'interrogatoire explore aussi si la déshydratation est liée à la prise d'un soluté de réhydratation orale ou à des antibiotiques.

Etude clinique - Examen clinique

• L'évaluation de la perte de poids est calculée en utilisant la formule (poids ancien - poids récent) / poids ancien x 100
• Un score de déshydratation est utilisé pour déterminer l'importance de la gravité.

Etude clinique - Score de déshydratation (Clinique)

• Le score repose sur des éléments cliniques tels que l'état de la langue, des globes oculaires, de la fontanelle et des extrémités, de l'état neurologique, respiratoire, et du pli cutané.
• Chaque élément est évalué sur une échelle à 3 points pour évaluer la déshydratation (0, 1 ou 2).
• La somme des points obtenus détermine le degré de déshydratation.
• Les scores de 0 à 3 indiquent une déshydratation modérée ou absente.
• Les scores de 4 à 8 indiquent une déshydratation moyenne.
• Des scores de 9 à 14 (et/ou choc) indiquent une déshydratation sévère.

Etude clinique - Temps de recoloration cutanée

• On évalue le temps de recoloration cutanée en observant la zone sous-unguéale des doigts ou la face antérieure du thorax.
• Un temps de recoloration normal est inférieur à 3 secondes.
• Un temps prolongé peut indiquer une déshydratation importante, altérant l'hémodynamique.
• Néanmoins, le temps de recoloration n'est pas modifié par la fièvre.
• Le temps de recoloration peut être prolongé si la température ambiante est inférieure à 20 °C.

Etude clinique - Cas clinique (Ahmed)

• Un exemple de cas clinique est présenté pour illustrer les signes cliniques et l'évaluation de la déshydratation.
• Les exemples de résultats incluent le poids, la température, la glycémie, le pli cutané, et d'autres signes cliniques.

Etudes Clinique - Marbrures

• La présence de marbrures cutanées peut être un signe de gravité dans les cas de déshydratation.

Prise en charge - Réhydratation

• Le traitement repose sur la réhydratation, soit orale ou soit par voie intraveineuse.
• Le choix du type de réhydratation dépend du stade de déshydratation.
• La réhydratation orale est appropriée pour les déshydratations légères ou modérées.
• La réhydratation parentérale est nécessaire pour les déshydratations sévères ou avec un état de choc.

Prise en charge - Réhydratation orale (Quantité)

• La quantité de solution de réhydratation orale dépend du stade de déshydratation : 50 ml/kg pour le stade 1, 100 ml/kg pour le stade 2.

Prise en charge - Réhydratation orale (Modalités)

• Il existe deux modalités d'administration de la solution de réhydratration orale:
• Par perfusion naso-gastrique pour un enfant ayant des difficultés à avaler.
• Par la prise orale fractionnée et répétée de petites quantités avec des intervalles rapprochés.

Prise en charge - Réhydratation orale (Quantités)

• Calcul des besoins + déficit H2O + pertes en cours.
• 2ml/Kg par vomissement et 10ml/kg pour chaque selle.

Prise en charge - Réhydratation parentérale (Stade de Choc)

• Si l'enfant est en état de choc, une expansion volumique immédiate est nécessaire.
• Une voie veineuse de bonne qualité est recherchée.
• Une perfusion de sérum physiologique, 20ml/kg sur 20 à 30 minutes est utilisée.
• Le traitement peut être répété jusqu'à disparition du choc.

Prise en charge - Réhydratation parentérale (Pas d'état de Choc)

• La quantité de solution administrée par voie intraveineuse dépend du poids antérieur, de la perte de poids, et de toutes pertes anormales éventuelles.
• Le soluté est le glucose à 5% ou 10%.

Prise en charge - Réhydratation parentérale (Électrolytes)

• L'administration d'électrolytes est essentielle pour corriger les déficits, avec :
• NaCl (2 ampoules)
• KCl (1 ampoule)
• GCa2+ (1 ampoule)
• Administration post-première miction.
• Dosage du débit en ajustant l'évolution, pertes persistantes et troubles ioniques.

Prise en charge - Réalimentation

• La réalimentation doit être rapide, débutant idéalement 4 à 6 heures après le début de la réhydratation.

Complications

• La déshydratation peut entraîner différentes complications hémodynamiques, neurologiques et rénales.
• Ces complications peuvent se manifester sous forme de choc hypovolémique, troubles de conscience, convulsions, hématome sous durale, thrombose veineuse cérébrale, insuffisance rénale aiguë, anurie, ou hématurie.
• Des complications métaboliques, telles que l'hyponatrémie ou l'hypernatrémie, peuvent survenir, et doivent être corrigées par administration lente.

Surveillance clinique

• Les points essentiels à surveiller comprennent le poids, le score de déshydratation, la diurèse, la fréquence cardiaque, la tension artérielle, l'état neurologique et les pertes persistantes.

Surveillance biologique

• Des analyses de laboratoire, comme l'ionogramme sanguin, l'urée, la créatinine et les gaz du sang, sont essentielles dans la surveillance de la déshydratation.

Conclusion

• Le diagnostic de déshydratation aiguë et sa gravité doivent être établis rapidement.
• Si le degré de déshydratation est ≥ 10%, la réhydratation parentérale est indiquée.
• Une adaptation rapide à la voie orale devrait être envisagée dès que possible.
• La réalimentation doit être proposée aussi tôt que possible.

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