Pathologies rénales : Sémiologie et Physiologie PDF

*21/11/2023* *Dr. PANISSET* *UE 5, EC 2* **Pathologies rénales : sémiologie et physiologie** I. **[Les fonctions rénales]** - Élimination des déchets   - Équilibre du milieu intérieur  - Rôle endocrine :   - Métabolisme phosphocalcique =\> régulation calcique  - Érythropoïèse =\>...

*21/11/2023* *Dr. PANISSET* *UE 5, EC 2* **Pathologies rénales : sémiologie et physiologie** I. **[Les fonctions rénales]** - Élimination des déchets   - Équilibre du milieu intérieur  - Rôle endocrine :   - Métabolisme phosphocalcique =\> régulation calcique  - Érythropoïèse =\> EPO permettant à la moelle de fabriquer des globules rouges  - Régulation pression artérielle =\> Rénine angiotensine aldostérone  A. **Élimination des déchets de l'organisme ** Une artère et une veine passent dans le rein, l'artère donnant des artérioles, qui formeront des néphrons pour la filtration sanguine.  - 400 000 à 800 000 néphrons par rein  - Triple couche cellulaire faisant office de filtre   Diffusion et convection de toutes les molécules constituées du plasma à travers ce filtre. A partir de 35-40 ans, on perd 1 à 2 mL de filtrat.  - Molécules \> 68 kDa (=PM de l'albumine) non filtrées.   Si protéines \> 68kDa ou trop de protéines dans les urines =\> pathologique. B. **Équilibre du milieu intérieur ** - 20% du débit cardiaque = 600 mL/ min de plasma envoyé aux néphrons.   - 20% des 600 mL/min filtrés = 120 mL/min soit 180L par jour **« d'urine primitive »** - Comparativement aux 1-2L/jours **« d'urines définitives »** éliminées chaque jour.   Cela nécessite donc un système de régulation indispensable sinon 180L de diurèse par jour et plus de 1400g de sel éliminé par jour : la traversée tubulaire.   \+ Au niveau des tubules : 90 à 99% de ce qui est filtré est réabsorbé : électrolytes, eau, petites protéines.  L'absorption s'effectue par l'intermédiaire du tube contourné proximal, de l'anse de Henlé, du tube contourné distal.   ⇨ Attention, tout n'est pas réabsorbé, c'est ce qu'on appelle les déchets.   ***[Pourquoi pas d'AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) chez IRC ?]  *** - Vasoconstriction de l'artériole afférente =\> baisse du débit sanguin aux néphrons =\> baisse du DFG.  ⇨ Aggrave l'insuffisance rénale. Il faut avoir un avis médical pour utiliser les AINS.  **[La traversée tubulaire :]** échanges ioniques assurés par des systèmes de transport  - Spécifiques et différents selon le segment du tube.   - Actif = Consomme énormément d'énergie.  - Bi-directionnels :   - Réabsorption dans le tube contourné  - Sécrétion dans le tube collecteur  **[Synthèse sur le rein :]  ** - « Je filtre tout »  - « J'ai trop filtré... je réabsorbe presque tout »  - « Sur la fin du tube, je réajuste... je sécrète !! ».   C. **Fonctions endocrines du rein  ** - Sécrétion d'Érythropoïétine qui permet la maturation des globules rouges.   - IRC donne une anémie.   - Par ailleurs, il forme la **vitamine D activé**. C'est-à-dire que la vitamine a besoin de passer par le rein pour être activé.   ⇨ **Forme active** de la vitamine D (1-25-OH-vitamineD) produite par le rein. Augmente l'absorption digestive du calcium.   - Système rénine-angiotensine-aldostérone : contrôle de la pression artérielle.   II. **[La sémiologie rénale]** A. **Signes cliniques  ** La sémiologie fait apparaître 2 différences, ce que le patient dit et ce qui est visible lors des examens cliniques :   - **[Signes fonctionnels :]** rapporté par le patient, « ressenti du patient » :   - Ex : Dyspnée  - Ex : palpitations  - **[Signes physiques :]** objectivé à l'examen clinique :   - Ex : tachypnée/ crépitants pulmonaires.   - Ex : rythme cardiaque irrégulier.  B. **Troubles de la miction ** - **[Dysurie :]** (difficulté (« Dys ») à faire pipi)  - Retard à la miction   - Faiblesse du jet   - Poussée abdominale   - Augmentation du temps de miction (parfois miction en 2 temps)  - Sensation de vidange incomplète  - **[Pollakiurie] ** - Augmentation de la fréquence des mictions   - \> 6 mictions/jours ou délai entre miction \ - **[Urgenturie]** (on ne peut pas se retenir)  - Envie pressante d'uriner avec parfois fuites  - **[Brûlures urinaires] ** - Sensation de brûlures lors des mictions (évocatrice d'infections urinaires)  - **[Nycturie :]** patient qui se lèvent plus d'une fois par nuit pour aller aux toilettes.  - 1 miction par nuit.   C. **Aspect des urines ** **[Urines rouges] ** - Hépatites à l'examen du culot urinaire : **hématurie macroscopique**.   - Autre protéine humaine rouge : myoglobinurie ou hémoglobinurie   - Aliments (betteraves) ou médicaments (rifampicine) colorant les urines.   **[Urines mousseuses]** : peut traduire le fait qu'il y ait des protéines dans les urines ---\ albuminurie abondante.  **[Pyurie]** : présence de pus (« py ») dans les urines.   **[Chylurie]** : urine noire.  **[Porphyrinurie]** (coloration rouge porto après exposition à la lumière du soleil évoquant une porphyrie).  **[Pneumaturie]** : lorsqu'il y a de l'air dans les urines.   D. **Objectif de l'examen clinique en néphrologie = évaluation de l'état de l'hydratation ** ➔ On prend la tension des patients pour savoir s'ils peuvent être touché ou pas.   ➔ On regarde s'ils ne peuvent pas être déshydratés.   ➔ 4 à 5 L de sang chez une personne saine.  **[Hyperhydratation :] ** - HTA (PAS \> 140 et/ou PAD \> 90mmHg)  - Œdèmes   - Prise de poids  **[Déshydratation :] ** Signes : pas uriné beaucoup, la peau pincée qui ne retrouve pas sa forme directement.  - Hypotension   - Pli cutané, sécheresse cutanée, cernes  - Oligurie  - Perte de poids **[NB :]** Lorsque qu'il y a des œdèmes = ils sont toujours bilatéraux.   Les signes physiques des œdèmes :   - Symétriques   - Blancs   - Mous   - Indolores   - Signe du godet.   \+ Les œdèmes n'ont pas forcément une origine néphrologique. En effet, ils peuvent être d'origine cardiaque ou hépatique.   \+ Lors des phlébites, le patient a mal car le sang ne circule plus.  E. **Anomalie biochimique urinaire ** Protéinurie physiologique \< 0,15 g/24h d'origine plasmatique.  Protéinurie pathologique :   - Protéinuries [glomérulaires] : liés à une altération de la barrière de filtration glomérulaire  - Protéinuries [tubulaires] : diminution de la réabsorption tubulaire  - Protéinuries dites de [surcharge] : filtration de protéines de petit PM contenue en trop grande quantité dans le plasma et dépassant les capacités de réabsorption tubulaire. Production de trop d'hémoglobine qui ne peuvent plus être réabsorbée par le rein.   ⇨ Chaînes légères d'immunoglobulines, myoglobine après rhabdomyolyse,...  ⇨ Myélome multiple  Hématurie : présence \> à 10 hématies/mm^3^  **[NB :]** l'hématurie peut être macroscopique ou microscopique et elle peut être néphrologique (= lorsque le rein ne fonctionne pas bien) et/ou urologique (= l'origine n'est pas forcément le rein et pourtant les urines sont anormales).   F. **Biologie en néphrologie ** ***[Comment estimer la fonction des reins ?]  *** = volume de sang complètement épuré par le rein/temps   = débit de filtration glomérulaire (DFG).   1. Administration d'une molécule exogène (iode ok, inuline, EDTA), qui est colorée.   2. Mesures itératives de la concentration dans le sang de cette molécule qui diminue = volume de sang épuré de cette molécule.   **[NB :]** pas faisable en pratique quotidienne.   L'estimation du DFG en pratique courante se fait à l'aide de la molécule endogène : **la créatinine**.    C'est une molécule produite par le muscle à taux constant : dépend de la masse musculaire. Elle est éliminée par le rein : dépend de la fonction rénale.   \+ Grâce à des **formules mathématiques** : **créatininémie + âge + sexe + ethnie** = donne une **approximation du DFG** directement indexé pour la surface corporelle en mL/min/1,73m^2^.   ⇨ **[NB :]** Ce n'est pas une véritable mesure c'est uniquement une estimation pour savoir comment fonctionne les reins chez les patients.   **[Les interprétations des valeurs de DFG :] ** - Compris entre 90 et 120 mL/min/1,73m^2^ = **fonction rénale normale**.   - Si inférieur à 60 mL/min/1,73m^2^ = **insuffisance rénale**.   - Classe les patients en 5 catégories différentes.   En gros en dessous de 60, on fait attention. Les symptômes arrivent souvent après 30.   **[NB :]** un patient stade 5 n'est pas forcément dialysé.   \+ on observe une **perte physiologique** de 0,5 à 1 mL/min/an à partir de l'âge de 40 ans.   En fonction des stades = **[adaptation posologique des médicaments]**   Grande majorité des médicaments excrétés par le rein. **[Donc pour éviter le surdosage]** :   1. Chercher l'insuffisance rénale (en leur demandant simplement)  2. Retrouver les valeurs (si besoin appel laboratoire)   3. Adapter la posologie de l'antibiotique au DFG (VIDAL).   **[NB :] À partir du stade 3,** les patients n'ont pas le droit de prendre des antibiotiques.   En fonction des stades, il faut baisser la posologie des médicaments ou écarter les prises des médicaments.  + Pour les dentistes, le médicament délibéré est l'amoxicilline ---\> à 1g par jour ou 50 mg par jour en fonction des stades.   VIDAL nous donne les recommandation chaque posologie selon le profil du patient (clairance).