Pathologies rénales et pratique odontologique PDF

05/09/2024 **[Pathologies rénales et pratique odontologique]** - Savoir qu'un patient insuffisant rénal ou transplanté rénal est un patient à risque en pratique odontologique - Se familiariser avec les précautions de prise en charge de ce genre de patient - Découvrir certaines mani...

05/09/2024 **[Pathologies rénales et pratique odontologique]** - Savoir qu'un patient insuffisant rénal ou transplanté rénal est un patient à risque en pratique odontologique - Se familiariser avec les précautions de prise en charge de ce genre de patient - Découvrir certaines manifestations orales chez un patient avec une atteinte rénale **I. Physiologie rénale : rappels** - Organes pairs, situés dans le rétro péritoine - Néphron = unité physiologique du rein, environ 1 million/rein - Chaque néphron contient un glomérule suivi d'un tubule - Des déchets azotés (comme l'urée, la créatinine, l'acide urique, le chlorure d'ammonium) - Des métabolites hormonaux - Des métabolites vitaminiques - Des médicaments - Des addictifs alimentaires - Des toxiques [3 autres fonctions principales :] +-----------------------------------------------------------------------+ | Maintien de la **constance du volume** et de l'**osmolalité** | | (concentration) du **compartiment extracellulaire** | +-----------------------------------------------------------------------+ | Régulation de la **pression artérielle** (volémie/système | | Rénine-Angiotensine-Aldostérone) | +-----------------------------------------------------------------------+ | Homéostasie hydrique et électrolytique : | | | | - Eau | | | | - Sodium/potassium/chlore | | | | - Calcium/Phosphore/Magnésium... | | | | - Équilibre acide/base | +-----------------------------------------------------------------------+ - Le **calcitriol** permet de donner le chromatide de la vitamine D. - **L'érythropoïétine** (EPO) stimule la production de globules rouges (ce que les sportifs prennent pour augmenter leurs performances). - La **rénine** (système rénine-angiotensine-aldostérone) et **endothéline** (vasoconstricteur), elles interviennent dans la régulation de la PA. - **Prostaglandines** : intervention dans l'inflammation **II. Insuffisance rénale chronique** Les patients souffrant d'insuffisances rénales chroniques voient leur nombre de néphrons diminuer, entrainant ainsi **une diminution prolongée et définitive des fonctions rénales exocrines et endocrines** (*moins de néphrons = moins de filtration*). Néphron : unité fonctionnelle du rein Plus le débit diminue, plus le rein lâche et plus c'est grave. *[Référentiel HAS :]* **[(chiffres à savoir)]** ----------------------- -------------------------------------------------------------------- DFG \> 100 ml/min Normale DFG : 30 \< DFG \< 60 IRC modérée, peu symptomatique DFG : 15 \< DFG \< 30 IRC sévère, symptomatique DFG : DFG \< 15 IRC terminale imposant épuration extrarénale (demande une dialyse) ----------------------- -------------------------------------------------------------------- Les patients en IRC, qui ne sont encore pas dialysés, posent beaucoup de problèmes en clinique. 1\. Épidémiologie **[L'insuffisance rénale concerne]** : - Environ 1000 patients pour 1 million. - Âge médian : **70 ans** - 3 hommes pour une femme - Conduit à la suppléance rénale : 70 personnes par million d'habitants (suppléance rénale = dialyse ou transplantation) - Facteurs de risque : HTA, diabète, âge, obésité, maladies auto-immunes, affection urologique, prise de toxiques (drogues, polymédicé,...) -\> prévention primordiale - Coûts sanitaires importants 2. Étiologies - Néphropathie vasculaire d'origine hypertensive *(**25%**)* - Néphropathie diabétique *(**22%**)* - Glomérulonéphrite chronique, infection aiguë (pyélonéphrite ++), toxiques (AINS, lithium (pour les maladies psychiatriques) ) - Néphropathie héréditaire (Alport, polykystoses) ou auto-immune (LED, amylose, maladie de Berger = IgA) *Une vigilance particulière s'impose donc pour les personnes souffrant d'HTA et les personnes diabétiques (liée à l'alimentation).* **=\> Le volet [préventif e]st primordial** (tabac, obésité, sédentarité, cholestérol...)**.** 3. Tableau clinique Les **premiers signes** que l'on retrouve chez les patients souffrant d'insuffisance rénale sont : **-** Perte d'appétit - Paresthésie (sensation de fourmillement), crampes, tétanie - Polyurie (volume des mictions augmenté) - Nausées, vomissements, diarrhées - **Ulcère digestif** - **HTA,** rétention hydro-sodée - Défaillance cardiaque - Élévation de **l'urée** et **des dérivés ammoniaqués,** et de la **créatinine** sanguine (qui ne sont plus filtrés, donc restent dans le sang). - Ce sont les **principaux marqueurs** demandés lors d'un **bilan biologique** - Déséquilibres **ioniques** (hyperkaliémie, hypernatrémie++) - **Anémie** (diminution de l'EPO) - **Thrombopathie** avec défaut d'interaction plaquettes-vaisseaux, diminution agrégation plaquettaire ou thrombopénie (IRA) - Troubles du **métabolisme phosphocalcique** - **HTA** (défaillance du système rénine-angiotensine-aldostérone) **[Conséquences endocrines (au niveau hormonal) :]** - Trouble du système rénine-angiotensine-aldostérone, d'où une majoration de **l'HTA** - Déficit de synthèse de **l'EPO** et de la **thrombopoïétine**, entraîne une **anémie** et **thrombopénie** (manque de plaquettes) - Diminution du calcitriol = diminution de la réabsorption du calcium - **Troubles du métabolisme phosphocalcique : Déficit d'activation de la vitamine D** → Hypocalcémie → Hyperparathyroïdisme secondaire, augmentation de PTH → Hypercalcémie → **Décalcification** osseuse diffuse jusqu'à atteinte cardiaque, coma 5\. Traitements [**IRC modérée** :] - Régime et conseil hygiéno-diététiques - Prévention de la déshydratation en particulier chez le sujet âgé - Contrôle de l'HTA [**IRC sévère** :] -La **dialyse** reste une ***solution imparfaite***, suppléance exocrine (épuration) incomplète et suppléance endocrine (hormones) nulle. **-La transplantation [ ]**rénale est **solution idéale.** Cette méthode apporte une meilleure **qualité de vie** (que la dialyse), qui est revenue quasiment à la normale, **efficacité x10 supérieure** à la dialyse. Cependant le greffon ne tient pas à vie. L'inconvénient majeur reste le nombre de donneurs insuffisant. De plus, cela implique un immunosuppresseur médicamenteux à vie pour éviter le rejet du rein qui n'est pas à soi. **[2 types de dialyse :]** -- ---------------------------------------------------------------------------------- Méthode **discontinue** (tous les deux jours, 3 fois par semaine) **Circulation extracorporelle** (machine qui joue le rôle du rein et filtration) **Gradient de concentration** **Héparine (qui fluidifie le sang)** au moment de la dialyse -- ---------------------------------------------------------------------------------- *ATTENTION : pas d'acte invasif le jour de dialyse !* +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Dialyse péritonéale** | Méthode **continue qui se fait la | | | nuit par l'intermédiaire du | |  | dialysat** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Membrane d'échange = | | | **péritoine** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Dialysat sous forme de **poches** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Halitose caractéristique due à la concentration importante de la salive en urée, dégradée en ammoniaque. Trouble du goût = dysgueusie (goût métallique ++) Stomatite urémique (stades sévères) : ulcéreuse, hémorragique, hyperkératosique, langue et plancher ++, ↑ urée et ammoniaque (irritation chimique) Gingivorragies, pétéchies, ecchymoses (thrombopathie) Pâleur des muqueuses +/- glossite atrophique (anémie) Parodontopathies (troubles phosphocalciques) Lésions osseuses : ostéodystrophie (hyperparathyroïdie secondaire) amincissement ou disparition de la corticale et de la lamina dura Hypoplasie de l'émail, retard d'éruption des dents permanentes *Concernant informations ci-dessus sur les manifestations buccales dues à la maladie :* *En noir : à cause des résidus qui s'accumulent* *En vert : problème de métabolisme phosphocalcique* [Autres manifestations orales dues à la maladie :] - Glossite urémique : hyperkératosique, ulcérée - Dépapillation linguale - Pétéchies (petites taches rouges au niveau des muqueuses libres)  **[Dû au traitement et non à la maladie :]** - Trouble du goût = **dysgueusie** (*goût métallique++*). - **Hyposialie/xérostomie** (diminution de la quantité de salive) !\"qui peut donner une **glossite atrophique** (« langue rôtie ») ou des **candidoses (augmente le risque carieux)** - **Accroissement gingival** (inhibiteurs calciques) : généralisé, pas uniquement une seule dent - Prendre **contact** avec le médecin traitant ou [néphrologue] pour connaître complications et traitements du patient : degré de l'insuffisance rénale ? dialyse ? quel jour ? en attente de transplantation ? - **Comorbidités** : diabète, HTA ? - Faire un **bilan biologique récent** de Numéro de Formule Sanguine (**NFS**), plaquettes, DFG, urée, et créatinine (valeurs qui permettent de décider si on peut faire l'acte ou non en cabinet de ville) - Pas d'activité invasive les jours de dialyse (le plus souvent : 2 à 3 fois par semaine) -\> **connaitre les jours de dialyse** - **En cas de chirurgie orale, Il y a 4 questions majeures à se poser pour savoir les risques :** --------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- L'anesthésie est-elle possible ? Y-a-t-il un risque ? (**risque anesthésique**) Est-ce que mon patient risque de saigner ? (**Risque hémorragique**) Est-ce qu'il risque de s'infecter/de mal cicatriser ? (**Risque infectieux**) Est-ce qu'il y a un risque par rapport à son foie, son rein, ses traitements déjà en cours ? (**Précaution de prescriptions**) --------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De plus il y a des [troubles du système immunitaire] plus **qualitatifs plus que quantitatifs** : système du complément/neutrophiles/phagocytes, cellules NK, présentation antigénique LT... o Dysfonctionnement du mécanisme et de la [qualité] de leur immunité. En premier, il faut toujours expliquer au patient qu'il y a une corrélation entre ces soins buccaux et son insuffisance rénale et qu'il doit maintenir un haut niveau d'hygiène orale. Il faut donc **éliminer TOUS les foyers infectieux** dans la bouche. **[Élimination rigoureuse de tous les foyers infectieux :]** endodontiques, parodontaux... [Recommandation HAS (Haute Autorité de Santé) odontologie 2011 :] Pour un acte de chirurgie, *l'antibiotique est automatique*.  *Ex : opération dents de sagesse avec abcès* 3. Risques hémorragiques 4. Précautions de prescriptions **=\> AINS** (ibuprofène...) (***Interdiction de prescrire à ces patients***)  *Référentiel internat Chirurgie orale, CNECO, 2019* *[Exemple :] Adaptation de la posologie de l'amoxicilline chez l'insuffisant rénal* Métronidazole agit sur les bactéries anaérobies Triflucan : antifongique Aciclovir : anti-herpès Hydroxyzine : relaxant surtout pour les enfants Faire attention à la codéine qui est toujours associée au paracétamol **III. Le patient transplanté rénal** [**Contre-indications** à la greffe :] - Cancer évolutif - Infection évolutive - Intoxication éthylique ou toxicomanie active - Espérance de vie limitée [**Traitement immunosuppresseur à vie** :] **[A RETENIR]** - Mycophénolate (Cellcept®) - Prednisone (Cortancyl®) - **Ciclosporine (Neoral®)** ++ ou **Tacrolimus** (Prograf®) - **Examen extra oral** : - Adénopathies ? - État des **muqueuses** ? Lésions ? - **État parodontal** : - Sondage - Présence d'inflammation gingivale ? - Parodontopathies ? - Mobilités ? - **État dentaire** : - Caries ? - Dents nécrosées ? - Racines ? - Apex résiduels ? - Lésions péri-apicales ? - Lésions intra osseuses ? - Kystes ? - Dents incluses ? - Sinus ? *OPT = radiographie panoramique de la denture*  *Radio de gauche : présence de racine, détartrage,...* *Radio de droite : nombreuses caries, nombreuses dents à retirer,...* 1. Patient transplanté : risque infectieux 2. Effets secondaires des traitements anti-rejet - Toxicité hématologique - INFECTIONS OPPORTUNISTES : virales, bactériennes, fongiques - EBV (virus responsable de la mononucléose infectieuse), Zona (varicelle), HSV, CMV... - Cancer, syndromes lymphoprolifératifs (viro-induits ++) - HTA, diabète, ostéoporose (à cause des corticoïdes), IR (insuffisance rénale)... ** [Accroissement gingival lié à la ciclosporine]** - Accroissement gingival (hyperplasie du chorion gingival) - Touche surtout les zones antérieures (papilles ++) mais peut devenir plus volumineux - Touche **6 à 85% des patients** *(Proctor et coll, 2005)* - **Défaut d'hygiène** orale = facteur aggravant - CAT : *Antibiotiques MACROLIDES : (azithromycine, clarithromycine)* *Antifongiques IMIDAZOLÉS : (fluconazole, itraconazole)* **IV. Conclusion** - Le patient insuffisant rénal présente un **risque infectieux**. - Le patient insuffisant rénal présente un **risque hémorragique**. - De nombreux **médicaments** sont à élimination rénale et sont à utiliser avec **précaution ou contre-indiqués** - Pas précisé cette année