Pathologies rénales et pratique odontologique PDF 05/09/2024

05/09/2024 Prof : Dr. KICHENBRAND Ronéo Scripteurs : Guilmine Gauthier, Maëlys Geoffroy UE1 Pathologies rénales et pratique odontologique Objectifs pédagogiques : - Savoir qu’un patient insuffisant rénal ou transplanté rénal est un patient à risque en pr...

05/09/2024 Prof : Dr. KICHENBRAND Ronéo Scripteurs : Guilmine Gauthier, Maëlys Geoffroy UE1 Pathologies rénales et pratique odontologique Objectifs pédagogiques : - Savoir qu’un patient insuffisant rénal ou transplanté rénal est un patient à risque en pratique odontologique - Se familiariser avec les précautions de prise en charge de ce genre de patient - Découvrir certaines manifestations orales chez un patient avec une atteinte rénale I. Physiologie rénale : rappels A. Un peu d’anatomie Organes pairs, situés dans le rétro péritoine Néphron = unité physiologique du rein, environ 1 million/rein Chaque néphron contient un glomérule suivi d’un tubule Glomérules rénaux : Filtration passive de l’eau plasmatique Tubules rénaux : réabsorption sélective en fonction des besoins + excrétion des toxiques = lieu d’échanges Plasma sanguin = 3L, filtré 60x par jour >> 180 L de filtrat par jour (99% réabsorbé) B. La fonction rénale La première fonction du rein est l’élimination et l’épuration de l’organisme : Des déchets azotés (comme l’urée, la créatinine, l’acide urique, le chlorure d’ammonium) Des métabolites hormonaux Des métabolites vitaminiques Des médicaments Des addictifs alimentaires Des toxiques 3 autres fonctions principales : Maintien de la constance du volume et de l’osmolalité (concentration) du compartiment extracellulaire Régulation de la pression artérielle (volémie/système Rénine-Angiotensine-Aldostérone) 1 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 Homéostasie hydrique et électrolytique : - Eau - Sodium/potassium/chlore - Calcium/Phosphore/Magnésium… - Équilibre acide/base => La fonction rénale permet donc le maintien du volume + tonicité + composition des liquides corporels. Le rein sert également pour la production d’hormones comme : - Le calcitriol permet de donner le chromatide de la vitamine D. - L’érythropoïétine (EPO) stimule la production de globules rouges (ce que les sportifs prennent pour augmenter leurs performances). - La rénine (système rénine-angiotensine-aldostérone) et endothéline (vasoconstricteur), elles interviennent dans la régulation de la PA. - Prostaglandines : intervention dans l’inflammation II. Insuffisance rénale chronique A. Étiopathologie Les patients souffrant d’insuffisances rénales chroniques voient leur nombre de néphrons diminuer, entrainant ainsi une diminution prolongée et définitive des fonctions rénales exocrines et endocrines (moins de néphrons = moins de filtration). Néphron : unité fonctionnelle du rein Plus le débit diminue, plus le rein lâche et plus c’est grave. Objectivité par diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) : IRC = DFG < 60ml/min Référentiel HAS : (chiffres à savoir) Débit de filtration glomérulaire DFG > 100 ml/min Normale DFG : 30 < DFG < 60 IRC modérée, peu symptomatique DFG : 15 < DFG < 30 IRC sévère, symptomatique DFG : DFG < 15 IRC terminale imposant épuration extrarénale (demande une dialyse) Les patients en IRC, qui ne sont encore pas dialysés, posent beaucoup de problèmes en clinique. 1. Épidémiologie L’insuffisance rénale concerne : - Environ 1000 patients pour 1 million. - Âge médian : 70 ans - 3 hommes pour une femme 2 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 - Conduit à la suppléance rénale : 70 personnes par millions d’habitants (suppléance rénale = dialyse ou transplantation) - Facteurs de risque : HTA, diabète, âge, obésité, maladies auto-immunes, affection urologique, prise de toxiques (drogues, polymédicé, …) -> prévention primordiale - Coûts sanitaires importants 2. Étiologies Causes principales : - Néphropathie vasculaire d’origine hypertensive (25%) - Néphropathie diabétique (22%) - Glomérulonéphrite chronique, infection aiguë (pyélonéphrite ++), toxiques (AINS, lithium (pour les maladies psychiatriques) ) - Néphropathie héréditaire (Alport, polykystoses) ou auto-immune (LED, amylose, maladie de Berger = IgA) Une vigilance particulière s’impose donc pour les personnes souffrant d’HTA et les personnes diabétiques (liée à l’alimentation). La néphropathie touche les plus jeunes. => Le volet préventif est primordial (tabac, obésité, sédentarité, cholestérol…). 2. Tableau clinique Les premiers signes que l’on retrouve chez les patients souffrant d’insuffisances rénales sont : - Asthénie (= affaiblissement de l’organisme, fatigue physique) - Perte d’appétit - Paresthésie (sensation de fourmillement), crampes, tétanie - Polyurie (volume des mictions augmentées) - Nausées, vomissements, diarrhées - Ulcère digestif - HTA, rétention hydro-sodée - Défaillance cardiaque 4. Signes biologiques - Élévation de l’urée et des dérivés ammoniaqués, et de la créatinine sanguine (qui ne sont plus filtrés, donc restent dans le sang). - Ce sont les principaux marqueurs demandés lors d’un bilan biologique - Déséquilibres ioniques (hyperkaliémie, hypernatrémie++) - Anémie (diminution de l’EPO) - Thrombopathie avec défaut d’interaction plaquettes-vaisseaux, diminution agrégation plaquettaire ou thrombopénie (IRA) - Troubles du métabolisme phosphocalcique - HTA (défaillance du système rénine-angiotensie-aldostérone) Conséquences endocrines (au niveau hormonal) : Trouble du système rénine-angiotensine-aldostérone, d’où une majoration de l’HTA Déficit de synthèse de l’EPO et de la thrombopoïétine, entraîne une anémie et thrombopénie (manque de plaquettes) Diminution du calcitriol = diminution de la réabsorption du calcium 3 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 Troubles du métabolisme phosphocalcique : Déficit d’activation de la vitamine D → Hypocalcémie → Hyperparathyroïdisme secondaire, augmentation de PTH → Hypercalcémie → Décalcification osseuse diffuse jusqu’à atteinte cardiaque, coma 5. Traitements IRC modérée : - Régime et conseil hygiéno-diététiques - Prévention de la déshydratation en particulier chez le sujet âgé - Contrôle de l’HTA => on donne des anti hypertenseurs/diurétiques IRC sévère : Si DFG < 15 ml/mm, suppléance rénale nécessaire : dialyse ou transplantation rénale -La dialyse reste une solution imparfaite, suppléance exocrine (épuration) incomplète et suppléance endocrine (hormones) nulle. Généralement c’est une solution transitoire mais elle peut être une solution acquise si la greffe est contre-indiquée (patient comme toxicomane ou personne trop âgée par exemple). -La transplantation rénale est solution idéale. Cette méthode apporte une meilleure qualité de vie (que la dialyse), qui est revenue quasiment à la normale, efficacité x10 supérieure à la dialyse. Cependant le greffon ne tient pas à vie. L’inconvénient majeur reste le nombre de donneurs insuffisant. De plus, cela implique un immunosuppresseur médicamenteux à vie pour éviter le rejet du rein qui n’est pas à soi. 2 types de dialyse : Hémodialyse (90%) Méthode discontinue (tous les deux jours, 3 fois par semaine) Circulation extracorporelle (machine qui joue le rôle du rein et filtration) Gradient de concentration Héparine (qui fluidifie le sang) au moment de la dialyse ATTENTION : pas d’acte invasif le jour de dialyse ! Dialyse péritonéale Méthode continue qui se fait la nuit par l’intermédiaire du dialysat Membrane d’échange = péritoine Dialysat sous forme de poches 4 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 B. Manifestations buccales dues à la maladie On retrouve en permanence chez ces patients : Halitose caractéristique due à la concentration importante de la salive en urée, dégradée en ammoniaque. Trouble du goût = dysgueusie (goût métallique ++) Stomatite urémique (stades sévères) : ulcéreuse, hémorragique, hyperkératosique, langue et plancher ++, ↑ urée et ammoniaque (irritation chimique) Gingivorragies, pétéchies, ecchymoses (thrombopathie) Pâleur des muqueuses +/- glossite atrophique (anémie) Parodontopathies (troubles phosphocalciques) Lésions osseuses : ostéodystrophie (hyperparathyroïdie secondaire) amincissement ou disparition de la corticale et de la lamina dura Hypoplasie de l’émail, retard d’éruption des dents permanentes Concernant informations ci-dessus sur les manifestations buccales dues à la maladie : En noir : à cause des résidus qui s’accumulent En vert : problème de métabolisme phosphocalcique Autres manifestations orales dues à la maladie : - Glossite urémique : hyperkératosique, ulcérée - Dépapillation linguale - Pétéchies (petites taches rouges au niveau des muqueuses libres) 5 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 Dû au traitement et non à la maladie : - Trouble du goût = dysgueusie (goût métallique++). - Hyposialie/xérostomie (diminution de la quantité de salive) !"qui peut donner une glossite atrophique (« langue rôtie ») ou des candidoses (augmente le risque carieux) - Accroissement gingival (inhibiteurs calciques) : généralisé, pas uniquement une seule dent C. Précautions en pratique odontologiques 1. Réaliser une anamnèse correcte - Prendre contact avec le médecin traitant ou néphrologue pour connaître complications et traitements du patient : de gré de l’insuffisance rénale ? dialyse ? quel jour ? en attente de transplantation ? - Comorbidités : diabète, HTA ? - Faire un bilan biologique récent de Numéro de Formule Sanguine (NFS), plaquettes, DFG, urée, et créatinine (valeurs qui permettent de décider si on peut faire l’acte ou non en cabinet de ville) - Pas d’activité invasive les jours de dialyse (le plus souvent : 2 à 3 fois par semaine) -> connaitre les jours de dialyse - En cas de chirurgie orale, Il y a 4 questions majeures à se poser pour savoir les risques : L’anesthésie est-elle possible ? Y- -t-il un Est-ce que mon patient risque de saigner ? (Risque risque ? (risque anesthésique) hémorragique) Est-ce qu’il risque de s’infecter/de mal cicatriser Est-ce qu’il y a un risque par rapport à son foie, son rein, ses ? (Risque infectieux) traitements déjà en cours ? (Précaution de prescriptions) 2. Risques infectieux Patient insuffisant rénal considéré comme patient immunodéprimé. On considère ces patients comme immunodéprimé pour deux choses : Pour les patients dialysés, il y a des risques de bactériémie par rupture de la barrière cutanée, infection à la fistule artério-veineuse : o staphylocoques ++ De plus il y a des troubles du système immunitaire plus qualitatifs plus que quantitatifs : système du complément/neutrophiles/phagocytes, cellules NK, présentation antigénique LT… o Dysfonctionnement du mécanisme et de la qualité de leur immunité. Ces problèmes nous imposent d’avoir une attitude rigoureuse envers eux. En premier, il faut toujours expliquer au patient qu’il y a une corrélation entre ces soins buccaux et son insuffisance rénale et qu’il doit maintenir un haut niveau d’hygiène orale. Il faut donc éliminer TOUS les foyers infectieux dans la bouche. Élimination rigoureuse de tous les foyers infectieux : endodontiques, parodontaux… Prévention, éducation, explication (souvent difficile pour le patient de comprendre le lien entre la bouche et les reins), démonstration : maintenir un haut niveau d’hygiène orale Antibioprophylaxie : recommandée avant gestes invasifs impliquant une manipulation de la pulpe ou de la muqueuse 6 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 Traiter efficacement une infection déclarée Contrôles biannuels (voir ces patients plus souvent) Recommandation HAS (Haute Autorité de Santé) odontologie 2011 : Permet de savoir lorsque les antibiotiques sont nécessaires ou non. R* = l’antibiotique prophylaxie est recommandé environ 1h avant le geste en une dose unique Pour un acte de chirurgie, l’antibiotique est automatique. 7 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 Ces antibiotiques sont : - Antibioprophylaxie avant geste impliquant manipulation de la gencive/pulpe/chirurgie (une seule dose) : Amoxicilline 2g ou si allergie clindamycine 600 mg, une heure avant le geste - Antibiothérapie curative adaptée si infection déclarée : o Posologie et durée adaptée o Ne dispense pas d’un geste local ! Ex : opération dents de sagesse avec abcès 3. Risques hémorragiques Risque hémorragique lié à dysfonctionnement plaquettaire lors de l’hémostase primaire : diminution interaction vaisseauplaquettes, diminution agrégation et activation plaquettaire Pour les patients hémodialysés, il faut faire attention aux injections d’héparine (demi-vie courte de 12h) lors des séances et éviter les jours de dialyse pour la chirurgie. Pas de problème pour l’anesthésie. 4. Précautions de prescriptions Éviter pour ces patients tous les médicaments qui ont un métabolisme rénal et qui sont toxiques pour le rein = néphrotiques => AINS (ibuprofène…) (Interdiction de prescrire à ces patients) Adapter la posologie des médicaments éliminés par le rein et à index thérapeutique étroit : diminuer la posologie en fonction de la clairance de la créatinine (utiliser le Vidal pour déterminer). (Tableau pas à apprendre par cœur) 8 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/20234 9 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/2024 Référentiel internat Chirurgie orale, CNECO, 2019 Exemple : Adaptation de la posologie de l’amoxicilline chez l’insuffisant rénal Dans le cas du DFG < 15 ml/min, la dose de 500mg par 24h est très peu efficace donc il vaut mieux choisir un autre antibiotique. Métronidazole agit sur les bactéries anaérobies Triflucan : antifongique Aciclovir : anti-herpès Hydroxyzine : relaxant surtout pour les enfants Faire attention à la codéine qui est toujours associée au paracétamol III. Le patient transplanté rénal Contre-indications à la greffe : Cancer évolutif Infection évolutive Intoxication éthylique ou toxicomanie active Espérance de vie limitée > Donneur vivant possible, même famille ++ > Durée de vie du greffon limitée Traitement immunosuppresseur à vie : A RETENIR Mycophénolate (Cellcept®) Prednisone (Cortancyl®) Ciclosporine (Neoral®) ++ ou Tacrolimus (Prograf®) A. Avant la transplantation Bilan buccodentaire avant transplantation rénale – S’inscrit dans le cadre du bilan pré greffe : responsabilité importante en tant que chirurgien-dentiste car peut donner le feu vert ou non pour la greffe. Une radio est faite directement. Dépistage et éradication des foyers infectieux bucco-dentaires Examen extra oral : o Asymétrie ? o Tuméfaction ? o Adénopathies ? État des muqueuses ? Lésions ? 10 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/2024 État parodontal : o Sondage o Présence d’inflammation gingivale ? o Parodontopathies ? o Mobilités ? État dentaire : o Caries ? o Dents nécrosées ? o Racines ? OPT (orthopantomogramme) systématique : Apex résiduels ? Lésions péri-apicales ? Lésions intra osseuses ? Kystes ? Dents incluses ? Sinus ? OPT = radiographie panoramique de la denture Radio de gauche : présence de racine, détartrage, … Radio de droite : nombreuses caries, nombreuses dents à retirer, … B. Après la transplantation 1. Patient transplanté : risque infectieux Le patient transplanté est immunodéprimé par immunosuppression médicamenteuse pour éviter le rejet du greffon. Corticoïdes / Ciclosporine / Tacrolimus / Mycophénolate mofétil / Evérolimus > Traiter efficacement les infections déclarées > Antibioprophylaxie pour les actes invasifs impliquant une manipulation de la muqueuse/pulpe 2. Effets secondaires des traitements anti-rejet Toxicité hématologique INFECTION OPPORTUNISTES : virales, bactériennes, fongiques EBV (virus responsable de la mononucléose infectieuse), Zona (varicelle), HSV, CMV… Cancer, syndromes lymphoprolifératifs (viro-induits ++) HTA, diabète, ostéoporose (à cause des corticoïdes), IR (insuffisance rénale)… 11 Dr. KICHENBRAND Pathologies rénales et pratique odontologique UE1 05/09/2024 Accroissement gingival lié à la ciclosporine - Accroissement gingival (hyperplasie du chorion gingival) - Touche surtout les zones antérieures (papilles ++) mais peut devenir plus volumineux - Touche 6 à 85% des patients (Proctor et coll, 2005) - Défaut d’hygiène orale = facteur aggravant - CAT : suppression de l’inflammation locale (détartrage + MAH + bains de bouche antiseptique) o chirurgie de plastie gingivale (BE +) (BE = biseau externe) 3. Traitement anti-rejet : prescriptions et interactions médicamenteuses Les antibiotiques macrolides et les antifongiques imidazolés ne sont pas contre-indiqués mais faire très attention. Les AINS restent CONTRE-INDIQUÉS après la transplantation !!! (Exemples d’AINS : Ibuprofène / Advil / Surgam) Ciclosporine (NEORAL) et tacrolimus (PROGRAF) Antibiotiques MACROLIDES : (azithromycine, clarithromycine) Antifongiques IMIDAZOLÉS : (fluconazole,itraconazole) IV. Conclusion Items référentiels : Le patient insuffisant rénal présente un risque infectieux. Le patient insuffisant rénal présente un risque hémorragique. De nombreux médicaments sont à élimination rénale et sont à utiliser avec précaution ou contre-indiqués NB : la prof posera des questions sur son diapo (dispo sur Arche) et pas sur ce qu’elle a rajouté à l’oral. è Pas précisé cette année 12