Paludismo PDF - Principios de Medicina Interna

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 224: Paludismo Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley INTRODUCCIÓN La human...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 224: Paludismo Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley INTRODUCCIÓN La humanidad tiene tres grandes enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra; de ellos, el mayor y más terrible, con mucho, es la fiebre. —William Osler, 1896El paludismo es una enfermedad producida por protozoos y transmitida por la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado. Es la más importante de todas las parasitosis de los seres humanos, se transmite en 91 países en los que residen 3 000 millones de personas y causa alrededor de 1 200 fallecimientos cada día. En 2019 se calculó que había 229 millones de casos y 409 000 muertes (es decir, casi 1 100 muertes cada día). Las tasas de mortalidad disminuyeron de forma drástica entre 2000 y 2015 como resultado de los programas de control muy efectivos en varios países, pero desde entonces, el progreso se ha revertido y el número mundial de casos calculado ha aumentado de manera constante. El paludismo se ha eliminado de Estados Unidos, Canadá, Europa y Rusia desde hace más de 50 años, pero su prevalencia aumentó en muchas zonas tropicales entre 1970 y 2000. En reacción a dicho incremento se han destinado inversiones sustanciales para mejorar el acceso al diagnóstico preciso, a tratamientos eficaces y a mosquiteros impregnados de insecticida. Una cantidad cada vez mayor de países que tenían una transmisión baja de paludismo se están enfocando en la eliminación del mismo. Este ambicioso objetivo lo ha obstaculizado la resistencia cada vez mayor a los antipalúdicos y los insecticidas. El paludismo es aún, como lo fue durante siglos, una pesada carga en comunidades tropicales, una amenaza en países no endémicos y un peligro para los viajeros. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Seis especies del género Plasmodium ocasionan casi todas las infecciones palúdicas en los seres humanos. Estas comprenden P. falciparum, P. vivax, dos especies morfológicamente simpátricas idénticas de P. ovale (curtisi y wallikeri), P. malariae y, en el sureste asiático, P. knowlesi, parásito del paludismo de simios (cuadro 224–1). En ocasiones, las personas también se infectan con los parásitos del mono P. simium (Sudamérica) y P. cynomolgi (sureste de Asia). Si bien casi todas las defunciones son efecto del paludismo de tipo falciparum, P. knowlesi y algunas veces P. vivax pueden ocasionar enfermedad grave. La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar al ser humano para alimentarse de sangre, inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en sus glándulas salivales (fig. 224–1). Estas formas microscópicas móviles del parásito palúdico se desplazan con rapidez por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción asexuada. Mediante este proceso de amplificación (denominado esquizogonia intrahepática o preeritrocítica), un solo esporozoíto puede producir de 10 000 a más de 30 000 merozoítos hijos. El hepatocito turgente se rompe al final y expulsa merozoítos móviles que pasan a la circulación. Los merozoítos invaden a los eritrocitos y se transforman en trofozoitos y se multiplican seis a 20 veces cada 48 h (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h). Cuando los parásitos alcanzan una densidad de casi 50 plasmodios/μL de sangre (alrededor de 100 millones de parásitos en la sangre de un adulto) comienza la fase sintomática de la infección. En infecciones por P. vivax y P. ovale, una pequeña fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que permanece inactiva por un periodo de dos semanas a un año o más. Estas formas inactivas o durmientes llamadas hipnozoítos son la causa de las recaídas que caracterizan a la infección con dichas especies. CUADRO 224–1 Características de las especies de Plasmodium que infectan al ser humano DATOS PARA LA ESPECIE INDICADA CARACTERÍSTICA P. FALCIPARUM P. VIVAX P. OVALEa P. MALARIAE P. KNOWLESI Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Duración de Paludismo, la fase 5.5 Nicholas J. White;8 Elizabeth A. Ashley 9 15 5.5 Page 1 / 34 ©2023intrahepática McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (días) Número de 30 000 10 000 booksmedicos.org 15 000 15 000 20 000 cada 48 h (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h). Cuando los parásitos alcanzan una densidad de casi 50 plasmodios/μL de sangre (alrededor de 100 millones de parásitos en la sangre de un adulto) comienza la fase sintomática de la infección. En infecciones por P. vivax y P. ovale, una pequeña fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que permanece inactiva por un periodo de dos semanas a un año o más. Estas Access Provided by: formas inactivas o durmientes llamadas hipnozoítos son la causa de las recaídas que caracterizan a la infección con dichas especies. CUADRO 224–1 Características de las especies de Plasmodium que infectan al ser humano DATOS PARA LA ESPECIE INDICADA CARACTERÍSTICA P. FALCIPARUM P. VIVAX P. OVALEa P. MALARIAE P. KNOWLESI Duración de la fase 5.5 8 9 15 5.5 intrahepática (días) Número de 30 000 10 000 15 000 15 000 20 000 merozoítos liberados por cada hepatocito infectado Duración del ciclo 48 48 50 72 24 eritrocítico (h) Eritrocitos Células jóvenes Reticulocitos y células Reticulocitos Células Células jóvenes preferidos (pero puede invadir hasta de 14 días envejecidas células de cualquier edad) Morfología Por lo general solo Formas irregulares, anillos Eritrocitos Frecuentes Se asemeja a P. falciparum formas anulares; grandes y trofozoítos; infectados formas en banda (trofozoítos tempranos) o P. gametocitos con eritrocitos agrandados, agrandados y o rectangulares malariae (trofozoítos en fase ulterior forma de plátano puntos de Schüffner ovales, puntos de los que incluyen las formas en banda) de Schüffner trofozoítos Color del pigmento Negro Amarillo­marrón Marrón oscuro Marrón­negro Pardo oscuro Capacidad para No Sí Sí No No causar recaídas a Los estudios genómicos han revelado que P. ovale es en realidad un par de especies simpátricas: P. ovale curtisi y P. ovale wallikeri, con morfología muy similar, pero que pueden tener diferentes periodos de incubación y latencia. FIGURA 224–1 Ciclo de transmisión del paludismo del mosquito al ser humano y blancos de inmunidad. En las infecciones por P. vivax y P. ovale, algunos parásitos en la etapa hepática permanecen latentes (“hipnozoítos”) se activan semanas o meses más tarde para causar recaídas. RBC, eritrocito. Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 2 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 224–1 Ciclo de transmisión del paludismo del mosquito al ser humano y blancos de inmunidad. En las infecciones por P. vivax y P. ovale, algunos Access Provided by: parásitos en la etapa hepática permanecen latentes (“hipnozoítos”) se activan semanas o meses más tarde para causar recaídas. RBC, eritrocito. La adherencia de los merozoítos a los eritrocitos tiene la mediación de una compleja interacción con varios receptores específicos de superficie de los eritrocitos. Los merozoítos de P. falciparum se unen al antígeno 175 de unión con eritrocitos y a la glucoforina A. También contribuyen las demás glucoforinas (B y D). El homólogo 5 de la proteína de unión con el reticulocito del merozoíto (PfRh5) realiza una función esencial en la unión con la basigina eritrocítica (CD147, EMMPRIN). P. vivax se une a los receptores de los eritrocitos jóvenes. En la invasión tienen una función crítica los antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo Duffy. Casi todos los habitantes del oeste de África y originarios de esa región contienen el fenotipo FyFy negativo a Duffy y, en consecuencia, son resistentes al paludismo por P. vivax. P. knowlesi también invade en particular a eritrocitos humanos positivos al antígeno Duffy. Durante la fase inicial del desarrollo intraeritrocítico, las pequeñas “formas anulares” de las especies parasitarias poseen características similares cuando se observan al microscopio óptico. Conforme aumentan de tamaño los trofozoítos se manifiestan sus características específicas de especie, se identifica el pigmento palúdico (hemozoína) y el parásito asume una forma irregular o ameboide. Al final del ciclo intraeritrocítico de vida, el parásito consumió ya 66% de la hemoglobina del eritrocito y creció hasta ocupar gran parte de la célula. En este punto recibe el nombre de esquizonte. Ya han ocurrido múltiples divisiones nucleares (esquizogonia o merogonia). A continuación, se rompe el eritrocito y se liberan 6 a 30 merozoítos hijos, cada uno capaz de invadir a un nuevo eritrocito y repetir el ciclo. La enfermedad en los seres humanos es consecuencia de los efectos directos del parásito asexual en (invasión y destrucción de los eritrocitos) y también de la reacción del hospedador. Algunos de los parásitos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales de vida más larga, con morfologías distintas (gametocitos), que pueden transmitir el paludismo. En la enfermedad por P. falciparum, un retraso de varios ciclos asexuales antecede a este cambio a la gametocitogénesis. En forma típica, los gametocitos femeninos superan a los masculinos en una proporción de 4:1. El gametocito masculino, después de ser ingerido con la sangre que obtiene un mosquito anófeles hembra, experimenta exflagelación y se divide con rapidez en ocho gametos masculinos móviles. Estos se fusionan con los gametocitos femeninos, experimentan dos rondas de división sexual (meiosis) para formar un cigoto en el intestino medio del insecto. Este cigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino del mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se rompe y libera miríadas de esporozoítos móviles, que se desplazan en la hemolinfa hasta las glándulas salivales del mosquito, desde donde se inoculan en otro ser humano la próxima vez que se alimente el insecto. EPIDEMIOLOGÍA El paludismo existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo (fig. 224–2). P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y la isla La Española (República Dominicana y Haití). P. vivax es más frecuente en América del Sur y el sureste de Asia. La prevalencia de estas dos especies es más o menos similar en el subcontinente indio y en Asia oriental y Oceanía. P. malariae se encuentra en la mayor parte de las áreas endémicas, sobre todo en África subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor que la de las otras especies. P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África y, donde se observa, representa < 1% de los casos. Se ha identificado a pacientes infectados por P. knowlesi en la isla de Borneo y en menor grado en otras zonas del sureste asiático, en donde se concentran los principales hospedadores, que son los macacos de cola larga o cola de cerdo. FIGURA 224–2 Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 3 / 34 ©2023 Países McGraw Hill. para endémicos All Rights Reserved. paludismo. Terms of las Se muestran Useespecies Privacy Policy Notice predominantes de Plasmodium Accessibility. Plasmodium vivax es frecuente en el cuerno de África y en Mauritania, pero es relativamente inusual en otras partes del continente. booksmedicos.org o menos similar en el subcontinente indio y en Asia oriental y Oceanía. P. malariae se encuentra en la mayor parte de las áreas endémicas, sobre todo en África subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor que la de las otras especies. P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África y, donde se observa, representa < 1% de los casos. Se ha identificado a pacientes infectados por P. knowlesi en la isla de Borneo y en menor grado en Access Provided by: otras zonas del sureste asiático, en donde se concentran los principales hospedadores, que son los macacos de cola larga o cola de cerdo. FIGURA 224–2 Países endémicos para paludismo. Se muestran las especies predominantes de Plasmodium. Plasmodium vivax es frecuente en el cuerno de África y en Mauritania, pero es relativamente inusual en otras partes del continente. Los aspectos epidemiológicos del paludismo son complejos y varían en grado considerable, incluso en zonas geográficas relativamente pequeñas. Su carácter endémico se ha definido en términos de índices de parasitemia o de bazo palpable en niños de dos a nueve años de edad: hipoendémicos (< 10%), mesoendémicos (11% a 50%), hiperendémicos (51% a 75%) y holoendémicos (> 75%). En las zonas holoendémicas e hiperendémicas (p. ej., ciertas regiones de África tropical o de la costa de Nueva Guinea), en las que existe una intensa transmisión de P. falciparum, las personas pueden recibir más de una picadura de un mosquito infectado por día e infectarse de manera repetida durante toda su vida. En estas zonas, la morbilidad y mortalidad por paludismo son frecuentes en los niños. Es difícil lograr la inmunidad contra la enfermedad en dichas zonas después de infecciones sintomáticas repetitivas en niños, pero si estos sobreviven existe una posibilidad cada vez mayor de que los cuadros sean asintomáticos. Los niños de mayor edad y los adultos asintomáticos constituyen una fuente principal de transmisión palúdica. A medida que evolucionan las medidas de erradicación y se amplía la urbanización, las condiciones ambientales no son tan propicias para la transmisión y todos los grupos de edad pueden perder la inmunidad protectora y tornarse susceptibles a la enfermedad. La infección constante, frecuente y durante todo el año se denomina transmisión estable. En áreas donde la transmisión es baja, irregular o focal, no se adquiere inmunidad protectora plena y puede ocurrir la enfermedad sintomática en todas las edades. Esta situación es frecuente en las regiones hipoendémicas y se conoce como transmisión inestable. Incluso en las regiones en las que existe transmisión estable se observa a menudo un incremento de la incidencia que coincide con el aumento de la cantidad de mosquitos durante la estación de lluvias. El paludismo puede evolucionar como enfermedad epidémica en algunas áreas, en particular las que muestran la variedad inestable como el norte de la India (la región Punjab), el cuerno de África, Ruanda, Burundi, el sur de África y Madagascar. Las epidemias aparecen cuando se modifican las condiciones ambientales, económicas o sociales, como sucede durante las intensas lluvias que siguen a los periodos de sequía o durante las migraciones (por lo general de refugiados o trabajadores), desde regiones sin paludismo hasta zonas de transmisión alta, lo cual coincide con una disminución del financiamiento de los programas nacionales o con una irregularidad en los servicios de control y prevención del paludismo por guerras o desórdenes civiles. La crisis socioeconómica y política reciente de Venezuela ha derivado en el resurgimiento del paludismo. Esta situación suele dar lugar a una mortalidad considerable en todos los grupos de edad. Los principales determinantes de la epidemiología del paludismo son: el número de vectores (densidad), sus hábitos de picadura al ser humano y la longevidad de los mosquitos transmisores. Más de 100 de las > 400 especies de anofelinos pueden transmitir el paludismo, pero las casi 40 especies que cumplen con esa función varían en grado notorio en su eficiencia como vectores palúdicos. De manera más específica, la transmisión del paludismo guarda relación directa con el número de los vectores, la cifra al cuadrado del número de picaduras a seres humanos al día por mosquito, y la probabilidad (elevada a la décima potencia) de que sobreviva 24 h el mosquito. La longevidad del anófeles asume importancia especial porque la fracción del ciclo vital del parásito que se desarrolla dentro del vector (desde la ingestión del gametocito hasta la inoculación ulterior [esporogonia]), dura ocho a 30 días, según sea la temperatura ambiental; de este modo, para transmitir el paludismo el mosquito debe vivir > 7 días. La esporogonia no se completa a temperaturas menores, por ejemplo < 16 °C para P. vivax y < 21 °C para P. falciparum. Por ello, la transmisión no se produce por debajo de estas temperaturas o en grandes altitudes, si bien en zonas situadas a > 1 500 m sobre el nivel del mar en el oriente de África se han registrado brotes y transmisión de la enfermedad, en zonas en las que no había con anterioridad vectores. Los mosquitos vectores más eficaces en el paludismo son el complejo de especies de Anopheles gambiae en África, que vive largo tiempo, surge en gran número en climas tropicales, se reproduce fácilmente y pica a los humanos más que a otros animales. El índice de inoculación entomológica (el número de picaduras anuales con transmisión de esporozoítos por persona) representa la medición más común de la transmisión del paludismo y oscila entre < 1 en algunas partes de Latinoamérica y Downloaded 2023­3­8 sureste asiático 4:16 y > 300 en P Your diversas IP isde zonas 181.115.232.138 África tropical. CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 4 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FISIOPATOLOGÍA booksmedicos.org temperaturas menores, por ejemplo < 16 °C para P. vivax y < 21 °C para P. falciparum. Por ello, la transmisión no se produce por debajo de estas temperaturas o en grandes altitudes, si bien en zonas situadas a > 1 500 m sobre el nivel del mar en el oriente de África se han registrado brotes y transmisión de la enfermedad, en zonas en las que no había con anterioridad vectores. Los mosquitos vectores más eficaces en el paludismo son el Access Provided by: complejo de especies de Anopheles gambiae en África, que vive largo tiempo, surge en gran número en climas tropicales, se reproduce fácilmente y pica a los humanos más que a otros animales. El índice de inoculación entomológica (el número de picaduras anuales con transmisión de esporozoítos por persona) representa la medición más común de la transmisión del paludismo y oscila entre < 1 en algunas partes de Latinoamérica y sureste asiático y > 300 en diversas zonas de África tropical. FISIOPATOLOGÍA ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS Tras invadir a un eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina. El grupo hemo, potencialmente tóxico, se destoxifica por la cristalización mediada por lípidos hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte (pigmento palúdico). Además, el parásito altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de transporte, exponer antígenos de superficie e insertar nuevas proteínas procedentes del propio parásito. El eritrocito adopta una configuración más irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menor capacidad de deformación. En las infecciones por P. falciparum aparecen protuberancias de la membrana en la superficie del eritrocito 12 a 15 h después de la invasión celular. Estas protuberancias provocan la exposición de una proteína adhesiva de la membrana del eritrocito, específica para la cepa (PfEMP1), que es una variante antigénica de alto peso molecular que media la unión a los receptores sobre el endotelio venular y capilar, un episodio que se conoce como citoadherencia. Se han identificado varios receptores vasculares; la molécula 1 de adherencia intercelular y el receptor de proteína C endotelial son importantes en el cerebro; en la placenta predomina el sulfato B de condroitina y CD36 se une a eritrocitos con parásitos en casi todos los demás órganos. Los glóbulos rojos contienen más parásitos maduros en su interior y al final bloquean a capilares y vénulas. Los eritrocitos infectados por P. falciparum también se pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros eritrocitos parasitados (aglutinación). Los procesos de citoadherencia, formación de rosetas y aglutinación son fundamentales en la patogenia del paludismo por P. falciparum. Dan lugar al secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos vitales (en especial el cerebro), donde interfieren con el flujo en la microcirculación y con el metabolismo. Los parásitos secuestrados continúan su desarrollo fuera del alcance de los principales mecanismos de defensa del hospedador: procesamiento y filtración en el bazo. En consecuencia, en el paludismo por P. falciparum solo se observan en sangre periférica las formas anulares más jóvenes de los parásitos asexuados y el grado de parasitemia periférica no representa el número real de parásitos que hay en el organismo. El paludismo grave se ha relacionado con menor capacidad de deformación de los eritrocitos no infectados, lo cual compromete su paso por los capilares y vénulas parcialmente obstruidos y acorta su supervivencia. En los otros paludismos humanos no se produce secuestro y en los frotis de sangre periférica son evidentes todas las fases del desarrollo del parásito. P. vivax y P. ovale muestran una notoria predilección por los eritrocitos jóvenes y P. malariae por los eritrocitos envejecidos; estas especies causan un grado de parasitemia que pocas veces supera el 2%. En cambio, P. falciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier edad y se puede acompañar de niveles muy altos de parasitemia. En las infecciones por P. knowlesi se observa también un número peligrosamente grande de parásitos con incrementos rápidos, como consecuencia del ciclo de vida asexual más breve (24 h). RESPUESTA DEL HOSPEDADOR En un inicio, el hospedador reacciona a la infección palúdica mediante la activación de mecanismos de defensa inespecíficos. En el paludismo se intensifican las funciones de eliminación inmunitaria y filtración en el bazo y también se acelera la eliminación de los eritrocitos infectados y no infectados. El bazo también elimina parásitos anulares dañados (fenómeno denominado remoción) y devuelve a los eritrocitos antes infectados a la circulación, en la cual se acorta su supervivencia. Los eritrocitos infectados que escapan a la eliminación en el bazo se destruyen cuando se rompe el esquizonte. El material liberado induce la activación de monocitos/macrófagos y la expulsión de citocinas preinflamatorias y otros efectos patológicos. Las temperaturas ≥ 40 °C dañan a los parásitos maduros; en las infecciones no tratadas, el efecto de estas temperaturas consiste en sincronizar aún más el ciclo parasitario con la producción final de elevaciones febriles regulares y escalofrío que en un principio sirvieron para caracterizar las diferentes formas del paludismo. Estas pautas periódicas de fiebre (cotidiana, diaria; terciana, cada dos días; cuartana, cada tres días), pocas veces se observan actualmente en los pacientes que reciben pronto tratamiento antipalúdico eficaz. La distribución geográfica de las talasemias, drepanocitosis, hemoglobinas C y E, ovalocitosis hereditaria y deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose­6­phosphate dehydrogenase) son muy similares a las del paludismo falciparum antes de la introducción de las medidas de erradicación. Esta semejanza sugiere que tales trastornos genéticos confieren protección contra la muerte por paludismo por P. falciparum. Por ejemplo, se advierte en los heterocigotos HbA/S (rasgos drepanocíticos) una disminución de seis veces del riesgo de fallecer por paludismo falciparum grave y en consecuencia quedan protegidos de las infecciones bacterianas que complican al paludismo. Los eritrocitos que contienen hemoglobina S obstaculizan la proliferación del parásito, a bajas tensiones de oxígeno, y los eritrocitos que contienen las hemoglobinas S y Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO por P. C infectados224: falciparumNicholas Paludismo, experimentan disminución J. White; Elizabethde A.la citoadherencia debido a la menor presentación de la adhesina PfEMP1 superficial. Ashley Page 5 /La 34 ©2023 McGraw multiplicación Hill. del All Rights parásito Reserved. Terms en heterocigotos HbA/EofesUse Privacy reducida Policy Notice en densidades Accessibility parasitarias elevadas. En Melanesia, los niños con talasemia α parecen tener más propensión a padecer paludismo (tanto por P. vivax como por P. falciparum) en los primeros años de vida y al parecer este patrón de booksmedicos.org infección los protege contra una enfermedad más grave. En la ovalocitosis melanésica, los eritrocitos rígidos resisten la invasión de los merozoítos y el La distribución geográfica de las talasemias, drepanocitosis, hemoglobinas C y E, ovalocitosis hereditaria y deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose­6­phosphate dehydrogenase) son muy similares a las del paludismo falciparum antes de la introducción de las medidas de erradicación. Esta semejanza sugiere que tales trastornos genéticos confieren protección contra la muerte por paludismo por P. Access Provided by: falciparum. Por ejemplo, se advierte en los heterocigotos HbA/S (rasgos drepanocíticos) una disminución de seis veces del riesgo de fallecer por paludismo falciparum grave y en consecuencia quedan protegidos de las infecciones bacterianas que complican al paludismo. Los eritrocitos que contienen hemoglobina S obstaculizan la proliferación del parásito, a bajas tensiones de oxígeno, y los eritrocitos que contienen las hemoglobinas S y C infectados por P. falciparum experimentan disminución de la citoadherencia debido a la menor presentación de la adhesina PfEMP1 superficial. La multiplicación del parásito en heterocigotos HbA/E es reducida en densidades parasitarias elevadas. En Melanesia, los niños con talasemia α parecen tener más propensión a padecer paludismo (tanto por P. vivax como por P. falciparum) en los primeros años de vida y al parecer este patrón de infección los protege contra una enfermedad más grave. En la ovalocitosis melanésica, los eritrocitos rígidos resisten la invasión de los merozoítos y el medio intraeritrocítico es hostil. La deficiencia de G6PD proporciona cierta protección contra las infecciones graves por P. falciparum, pero tiene un efecto protector mucho mayor contra las infecciones por P. vivax. Los mecanismos de defensa inespecíficos del hospedador detienen la expansión de la infección y la respuesta inmunitaria específica posterior controla la infección. Al final, la exposición a cepas suficientes confiere protección contra la parasitemia de títulos elevados y las manifestaciones de la enfermedad, pero no impide la infección. Como resultado de este estado de infección sin enfermedad (premunición), la parasitemia asintomática es frecuente en los adultos y niños mayores que viven en zonas de transmisión estable e intensa (es decir, áreas holoendémicas e hiperendémicas), así como en partes de las regiones de transmisión baja. La parasitemia en infecciones asintomáticas muestra fluctuaciones en su densidad y número, pero suele promediar casi 5 000 microorganismos/mL, justo por debajo del nivel de detección microscópica, pero suficiente para generar densidades transmisibles de gametocitos. La inmunidad es específica, tanto para la especie como para la cepa del parásito palúdico infeccioso. Las respuestas de inmunidad humoral y celular son necesarias para la protección, pero no se conocen con precisión los mecanismos de ambos tipos de respuesta (fig. 224–1). Las personas inmunes muestran un incremento policlonal de las concentraciones séricas de IgM, IgG e IgA, aunque la mayor parte de estos anticuerpos no se relaciona con la protección. Al parecer, los anticuerpos actúan en conjunto frente a diversos antígenos parasitarios para limitar la replicación in vivo del parásito. En el caso del paludismo por P. falciparum, el antígeno más importante es la proteína variante PfEMP1 de la adhesina de superficie. La transferencia pasiva de anticuerpos maternos contribuye a la protección incompleta de los lactantes frente al paludismo grave durante los primeros meses de vida. Esta forma compleja de inmunidad contra la enfermedad decrece cuando el paciente reside fuera de una zona endémica durante varios meses o más. Diversos factores retrasan la aparición de la inmunidad celular al paludismo. Entre ellos se incluye la ausencia de antígenos importantes de histocompatibilidad en la superficie de los eritrocitos infectados, lo que impide el reconocimiento directo por linfocitos T; la ausencia de respuesta inmunitaria con especificidad antigénica en el paludismo y la enorme diversidad de cepas de parásitos palúdicos, junto con la capacidad de estos para expresar variantes antigénicas inmunodominantes en la superficie eritrocítica, que se modifican durante el periodo de infección. Los parásitos pueden persistir en la sangre durante meses o años (o bien, en el caso de P. malariae, por decenios), en las personas que no reciben tratamiento. La complejidad de la respuesta inmunitaria en el paludismo, los complicados mecanismos de evasión del parásito y la ausencia de una buena correlación in vitro con la inmunidad clínica han impedido en gran medida los esfuerzos para obtener una vacuna eficaz. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El paludismo es una causa muy frecuente de fiebre en países tropicales. El diagnóstico clínico es muy poco confiable. Sus síntomas iniciales son inespecíficos y muy similares a los de cualquier enfermedad viral leve: sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de fiebre. En algunos casos, la intensidad de los síntomas, como cefalea, dolor torácico, dolor abdominal, tos, artralgias, mialgias o diarrea, puede hacer pensar en algún otro diagnóstico. Aunque la cefalea puede ser intensa en el paludismo, no se acompaña de rigidez de nuca ni de fotofobia como en la meningitis. Las mialgias, que pueden ser notables, no son casi nunca tan intensas como en el dengue y los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa observada en la leptospirosis o el tifo. Son frecuentes náusea, vómito e hipotensión ortostática. Los paroxismos palúdicos típicos, en que surgen crisis febriles, escalofrío y sensación de frialdad a intervalos regulares son relativamente infrecuentes y sugieren infección (a menudo recidivas) por P. vivax o P. ovale. La fiebre es irregular en las fases iniciales (algunas veces la del paludismo por P. falciparum no se regulariza nunca); la temperatura de las personas no inmunes y los niños suele superar los 40 °C y se acompaña de taquicardia y, en ocasiones, delirio. Con cualquiera de las variedades del paludismo pueden surgir convulsiones febriles en niños, pero las de tipo generalizado se vinculan de modo específico con el paludismo falciparum y pueden anticipar la aparición de encefalopatía (paludismo cerebral). En el paludismo agudo se han descrito muchas alteraciones clínicas, pero la mayoría de los pacientes con infección no complicada presenta escasas alteraciones físicas, además de fiebre, malestar, anemia leve y, en algunos casos, bazo palpable. La anemia es frecuente en niños de corta edad que viven en zonas con transmisión estable (p. ej., gran parte de África occidental), en particular si la resistencia atenúa la eficacia de los antipalúdicos. La recurrencia frecuente por la variedad vivax es causa importante de anemia en niños de corta edad en algunas zonas (como en la isla de Nueva Guinea). En individuos no inmunizados con paludismo agudo, pasan varios días antes de que pueda palparse el bazo, pero se observa esplenomegalia en una elevada proporción de individuos sanos en áreas donde el paludismo es endémico, lo cual refleja infecciones repetidas. También es frecuente la hepatomegalia leve, sobre todo en los niños pequeños. En los adultos es habitual la ictericia leve; puede aparecer en los pacientes con paludismo no Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 complicado y224: CAPÍTULO por Paludismo, lo general desaparece Nicholas J.en una aElizabeth White; tres semanas. El paludismo no se acompaña de exantema. Las hemorragias petequiales en A. Ashley la piel Page 6 / y34 ©2023 las McGraw mucosas, Hill. All Rights características Reserved. de las Terms fiebres virales deoftipo Usehemorrágico Privacy Policy Notice Accessibility y la leptospirosis, son infrecuentes en el paludismo grave por P. falciparum. PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM booksmedicos.org fiebre, malestar, anemia leve y, en algunos casos, bazo palpable. La anemia es frecuente en niños de corta edad que viven en zonas con transmisión estable (p. ej., gran parte de África occidental), en particular si la resistencia atenúa la eficacia de los antipalúdicos. La recurrencia frecuente por la variedad vivax es causa importante de anemia en niños de corta edad en algunas zonas (como en la isla de Nueva Guinea). En individuos no Access Provided by: inmunizados con paludismo agudo, pasan varios días antes de que pueda palparse el bazo, pero se observa esplenomegalia en una elevada proporción de individuos sanos en áreas donde el paludismo es endémico, lo cual refleja infecciones repetidas. También es frecuente la hepatomegalia leve, sobre todo en los niños pequeños. En los adultos es habitual la ictericia leve; puede aparecer en los pacientes con paludismo no complicado y por lo general desaparece en una a tres semanas. El paludismo no se acompaña de exantema. Las hemorragias petequiales en la piel y las mucosas, características de las fiebres virales de tipo hemorrágico y la leptospirosis, son infrecuentes en el paludismo grave por P. falciparum. PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM El paludismo falciparum sin complicaciones, si se trata de manera apropiada y rápida (es decir, el paciente se sienta o pone de pie sin auxilio y puede deglutir fármacos y alimentos) conlleva una mortalidad < 0.1%. Sin embargo, una vez que surge disfunción de un órgano vital o aumenta la proporción total de eritrocitos afectados hasta > 2% (nivel que corresponde a > 1012 parásitos en el adulto), el riesgo de mortalidad se incrementa de manera uniforme y directa, según sea el estado inmunitario del hospedador. Las principales manifestaciones del paludismo grave por P. falciparum se muestran en el cuadro 224–2, en tanto que las características que indican un mal pronóstico se enumeran en el cuadro 224–3. CUADRO 224–2 Manifestaciones del paludismo grave por P. falciparum SIGNOS MANIFESTACIONES Principales Coma profundo/paludismo Incapacidad para localizar o responder de manera apropiada a estímulos nocivos; coma que persiste por más de 30 cerebral min después de una convulsión generalizada Acidemia/acidosis pH arterial < 7.25, déficit de base > 8 meq/L o bicarbonato plasmático < 15 mmol/L; lactato venoso > 5 mmol/L; se manifiesta como respiración profunda laboriosa, a menudo llamada “dificultad respiratoria” Anemia normocítica, Hematócrito < 15% o concentración de hemoglobina < 50 g/L (< 5 g/100 mL) con parasitemia < 10 000/μLa normocrómica grave Insuficiencia renal Concentración sérica de creatinina > 265 μmol/L (> 3.0 mg/100 mL); diuresis (en 24 h) < 400 mL en adultos o < 12 mL/kg en niños; sin mejoría con la rehidrataciónb Edema pulmonar/síndrome de Edema pulmonar no cardiógeno, que a menudo empeora con la hidratación excesiva insuficiencia respiratoria del adulto Hipoglucemia Concentración plasmática de glucosa < 2.2 mmol/L (< 40 mg/100 mL) Hipotensión/estado de choque Presión arterial sistólica < 50 mm Hg en niños de 1–5 años o < 80 mm Hg en adultos; diferencias entre las temperaturas central y cutánea > 10 °C; tiempo de llenado capilar > 2 s Hemorragia/coagulación Hemorragia significativa y proveniente de encías, nariz y tubo digestivo o datos de coagulación intravascular intravascular diseminada diseminada Convulsiones Más de dos convulsiones generalizadas en 24 h; signos de actividad convulsiva continuada, en ocasiones con manifestaciones sutiles (p. ej., movimientos oculares tonicoclónicos sin movimientos de la cara o las extremidades) Otras Hemoglobinuriac Orina macroscópica de color oscuro, pardo o rojizo; sin relación con el efecto de fármacos oxidantes y defectos enzimáticos de los eritrocitos (como deficiencia de G6PD) Debilidad Downloaded extrema 4:16 P Your IP Postración; 2023­3­8 incapacidad para permanecer sentado sin ayudad is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 7 / 34 ©2023Hiperparasitemia McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms >of5% Parasitemia Use Privacy no en individuos Policy Notice inmunes (> 10% en Accessibility cualquier paciente) booksmedicos.org Ictericia Concentración sérica de bilirrubina > 50 mmol/L (> 3 mg/100 mL) si se combina con una densidad de 100 000 uniforme y directa, según sea el estado inmunitario del hospedador. Las principales manifestaciones del paludismo grave por P. falciparum se muestran en el cuadro 224–2, en tanto que las características que indican un mal pronóstico se enumeran en el cuadro 224–3. CUADRO 224–2 Access Provided by: Manifestaciones del paludismo grave por P. falciparum SIGNOS MANIFESTACIONES Principales Coma profundo/paludismo Incapacidad para localizar o responder de manera apropiada a estímulos nocivos; coma que persiste por más de 30 cerebral min después de una convulsión generalizada Acidemia/acidosis pH arterial < 7.25, déficit de base > 8 meq/L o bicarbonato plasmático < 15 mmol/L; lactato venoso > 5 mmol/L; se manifiesta como respiración profunda laboriosa, a menudo llamada “dificultad respiratoria” Anemia normocítica, Hematócrito < 15% o concentración de hemoglobina < 50 g/L (< 5 g/100 mL) con parasitemia < 10 000/μLa normocrómica grave Insuficiencia renal Concentración sérica de creatinina > 265 μmol/L (> 3.0 mg/100 mL); diuresis (en 24 h) < 400 mL en adultos o < 12 mL/kg en niños; sin mejoría con la rehidrataciónb Edema pulmonar/síndrome de Edema pulmonar no cardiógeno, que a menudo empeora con la hidratación excesiva insuficiencia respiratoria del adulto Hipoglucemia Concentración plasmática de glucosa < 2.2 mmol/L (< 40 mg/100 mL) Hipotensión/estado de choque Presión arterial sistólica < 50 mm Hg en niños de 1–5 años o < 80 mm Hg en adultos; diferencias entre las temperaturas central y cutánea > 10 °C; tiempo de llenado capilar > 2 s Hemorragia/coagulación Hemorragia significativa y proveniente de encías, nariz y tubo digestivo o datos de coagulación intravascular intravascular diseminada diseminada Convulsiones Más de dos convulsiones generalizadas en 24 h; signos de actividad convulsiva continuada, en ocasiones con manifestaciones sutiles (p. ej., movimientos oculares tonicoclónicos sin movimientos de la cara o las extremidades) Otras Hemoglobinuriac Orina macroscópica de color oscuro, pardo o rojizo; sin relación con el efecto de fármacos oxidantes y defectos enzimáticos de los eritrocitos (como deficiencia de G6PD) Debilidad extrema Postración; incapacidad para permanecer sentado sin ayudad Hiperparasitemia Parasitemia > 5% en individuos no inmunes (> 10% en cualquier paciente) Ictericia Concentración sérica de bilirrubina > 50 mmol/L (> 3 mg/100 mL) si se combina con una densidad de 100 000 partículas/μL u otras evidencias de disfunción de órganos vitales a Esto es inespecífico y puede incluir pacientes con anemia crónica; un límite de parasitemia de 100 000/μL es más específico para la anemia palúdica aguda. bEn la práctica, la información del gasto urinario no suele estar disponible, por lo que se usa solo la creatinina plasmática o sérica. c También puede haber hemoglobinuria en el paludismo no complicado y en pacientes con deficiencia de G6PD, en particular si toman fármacos oxidantes, como la primaquina. d En los niños que habitualmente pueden sentarse. G6PD, glucosa­6­fosfato deshidrogenasa. Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CUADRO 224–3 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 8 / 34 Manifestaciones ©2023 McGraw Hill.deAllmal pronóstico Rights en el Terms Reserved. paludismo grave of Use por P.Policy Privacy falciparum Notice Accessibility booksmedicos.org  práctica, la información del gasto urinario no suele estar disponible, por lo que se usa solo la creatinina plasmática o sérica. c También puede haber hemoglobinuria en el paludismo no complicado y en pacientes con deficiencia de G6PD, en particular si toman fármacos oxidantes, como la primaquina. d En los niños que habitualmente pueden sentarse. Access Provided by: G6PD, glucosa­6­fosfato deshidrogenasa. CUADRO 224–3 Manifestaciones de mal pronóstico en el paludismo grave por P. falciparum Signos clínicos Agitación marcada Hiperventilación (cuadro disneico) Hipotermia (< 36.5 °C) Hemorragia Coma profundo Convulsiones repetidas Anuria Estado de choque Datos de laboratorio Estudios bioquímicos Hipoglucemia (< 2.2 mmol/L) Hiperlactatemia (> 5 mmol/L) Acidemia (arterial pH < 7.25, déficit de base > 8 meq/L, o HCO3 sérico < 15 mmol/L) Creatinina sérica elevada (> 265 μmol/L) Bilirrubina total elevada (> 50 μmol/L) Enzimas hepáticas aumentadas (AST/ALT tres veces mayor del límite superior de lo normal) Enzimas musculares incrementadas (CPK↑ y mioglobina↑) Ácido úrico aumentado (> 600 μmol/L) Estudios hematológicos Leucocitosis (> 12 000 células/μL) Anemia intensa (PCV < 15%) Coagulopatía Recuento plaquetario menor (< 50 000 plaquetas/μL) Tiempo de protrombina prolongado (> 3 s) Tiempo parcial de tromboplastina prolongado Disminución del fibrinógeno (< 200 mg/100 mL) Aspectos parasitológicos Hiperparasitemia Mayor mortalidad > 100 000 plasmodios/μL Mortalidad elevada > 500 000 plasmodios/μL > 20% de los parásitos identificados como trofozoítos y esquizontes que contienen pigmento > 5% de los neutrófilos tiene pigmento visible Nota: mayor riesgo de bacteriemia concomitante en adultos si la parasitemia es > 20%. ALT, alanino aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; CPK, creatina fosfocinasa; PCV, volumen hematócrito. Paludismo cerebral El coma es una Downloaded manifestación 2023­3­8 4:16 Ptípica YouryIPdeismal pronóstico del paludismo por P. falciparum que se acompaña de una tasa de mortalidad alrededor de 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, 20% en los adultos y de 15% en Nicholas J. White; los niños, a pesarElizabeth A. Ashley del tratamiento. La obnubilación, el delirio o las conductas anómalas deben tomarse conPage 9 / 34El seriedad. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy inicio puede ser gradual o súbito después de una crisis convulsiva. Policy Notice Accessibility booksmedicos.org El paludismo cerebral se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa y los signos neurológicos focales son infrecuentes. Aunque se puede  ALT, alanino aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; CPK, creatina fosfocinasa; PCV, volumen hematócrito. Access Provided by: Paludismo cerebral El coma es una manifestación típica y de mal pronóstico del paludismo por P. falciparum que se acompaña de una tasa de mortalidad alrededor de 20% en los adultos y de 15% en los niños, a pesar del tratamiento. La obnubilación, el delirio o las conductas anómalas deben tomarse con seriedad. El inicio puede ser gradual o súbito después de una crisis convulsiva. El paludismo cerebral se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa y los signos neurológicos focales son infrecuentes. Aunque se puede detectar una cierta resistencia pasiva en la flexión de la cabeza, no se observan signos de la irritación meníngea. Se identifica algunas veces divergencia de los ojos y es frecuente el bruxismo y un reflejo de fruncir los labios, pero por lo regular no surgen otros reflejos primitivos. Los reflejos corneales se conservan, excepto en el coma profundo. El tono muscular puede aparecer aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son variables y la respuesta plantar puede ser flexora o extensora; los reflejos abdominal y cremastérico están abolidos. Puede observarse una posición de flexión o extensión. En la fundoscopia regular, casi 15% de los pacientes tiene hemorragias retinianas; con dilatación de la pupila y oftalmoscopia indirecta, la cifra anterior aumenta a 30% a 40%. Otras anormalidades fundoscópicas (fig. 224–3) incluyen manchas distintivas de opacificación retiniana (30% a 60%), papiledema (8% en niños y rara en adultos), zonas algodonosas (< 5%) y decoloración de un vaso retiniano o un segmento de él (casos ocasionales). En casi 10% de los adultos y hasta en 50% de niños con paludismo cerebral sobrevienen convulsiones, las más de las veces generalizadas y a menudo repetitivas. Son frecuentes las convulsiones atípicas, sobre todo en los niños, que se manifiestan como movimientos oculares repetitivos tonicoclónicos o incluso hipersalivación. Mientras que los adultos no suelen presentar secuelas neurológicas (< 3% de los casos), casi 10% de los niños que sobreviven al paludismo cerebral (en especial los que presentan hipoglucemia, anemia intensa, convulsiones repetidas y coma profundo) sufre alguna deficiencia neurológica residual cuando recuperan la conciencia. Son posibles hemiplejía, parálisis cerebral, ceguera cortical, sordera y trastornos del conocimiento. La mayor parte de estas deficiencias mejora de forma notoria o se resuelve por completo en término de seis meses. Sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la prevalencia de otras deficiencias; alrededor de 10% de los niños que sobreviven al paludismo encefálico tiene déficit persistente del lenguaje. También puede surgir déficit del aprendizaje, de las funciones de planeación y directivas, la atención, la memoria y funciones no verbales. La incidencia de epilepsia se incrementa y la esperanza de vida decrece. FIGURA 224–3 El ojo en el paludismo cerebral: lesión blanquecina perimacular y hemorragias pálidas en el centro de la retina. (Reproducida por cortesía de N. Beare, T. Taylor, S. Harding, S. Lewallen, y M. Molyneux, Reproducida con autorización.) Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 10 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hipoglucemia booksmedicos.org FIGURA 224–3 El ojo en el paludismo cerebral: lesión blanquecina perimacular y hemorragias pálidas en el centro de la retina. (Reproducida por cortesía de N. Access Provided by: Beare, T. Taylor, S. Harding, S. Lewallen, y M. Molyneux, Reproducida con autorización.) Hipoglucemia Es una complicación importante y frecuente del paludismo grave que se acompaña de un pronóstico desfavorable; es en particular problemática en los niños y en las mujeres embarazadas. En el paludismo, la hipoglucemia se debe a la insuficiencia de la gluconeogénesis hepática y al incremento del consumo de glucosa por el hospedador y, en mucha menor medida, por el parásito. Esta alteración puede agravarse por la quinina, un gran estimulante de la secreción pancreática de insulina, utilizada aún de forma amplia para tratar las dos formas de paludismo por P. falciparum, la grave y la no complicada. La hipoglucemia hiperinsulinémica supone dificultades especiales en las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con quinina. En los casos graves es difícil el diagnóstico clínico de hipoglucemia debido a que no aparecen casi nunca los signos físicos habituales (sudoración, piloerección, taquicardia) y a que los trastornos neurológicos debidos a la hipoglucemia no pueden diferenciarse de los causados por el paludismo. Acidosis La acidosis, resultado de la acumulación de ácidos orgánicos, es una causa importante de muerte por paludismo grave, que en adultos se complica a menudo por daño renal coexistente. Por lo general coexisten el aumento de las concentraciones de ácido láctico y la hipoglucemia. En los niños, la cetoacidosis también puede ser un factor contribuyente. Las concentraciones del ácido hidroxifeniláctico, ácido α­hidroxibutírico y β­hidroxibutírico se elevan. La respiración acidótica, en ocasiones denominada síndrome disneico, es un signo de mal pronóstico que muchas veces va seguido de insuficiencia circulatoria resistente a la expansión del volumen o los fármacos inotrópicos y, por último, de paro respiratorio. Las concentraciones plasmáticas de bicarbonato o lactato son los mejores indicadores bioquímicos de la gravedad del paludismo. La hipovolemia no constituye un elemento importante en la acidosis. La acidosis láctica se debe a una combinación de glucólisis anaerobia en los tejidos donde los parásitos secuestrados interfieren con el flujo de la microcirculación, producción de lactato por parte de los parásitos y deterioro de la depuración hepática y renal del lactato. Edema pulmonar Downloaded no 4:16 2023­3­8 cardiógeno P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 11 / 34 Los adultos ©2023 con paludismo McGraw grave Hill. All Rights por P. falciparum Reserved. pueden Terms of Use sufrir Privacyedema pulmonar Policy Notice no cardiógeno aun después de varios días de tratamiento Accessibility antipalúdico. La patogenia de esta variante del síndrome disneico del adulto no se ha dilucidado. La tasa de mortalidad es > 80%. Este proceso se booksmedicos.org puede agravar con la administración cuantiosa de líquidos IV. También puede surgir edema pulmonar no cardiógeno en casos de paludismo por P. plasmáticas de bicarbonato o lactato son los mejores indicadores bioquímicos de la gravedad del paludismo. La hipovolemia no constituye un elemento importante en la acidosis. La acidosis láctica se debe a una combinación de glucólisis anaerobia en los tejidos donde los parásitos secuestrados interfieren con el flujo de la microcirculación, producción de lactato por parte de los parásitos y deterioro de la depuración hepática y Access Provided by: renal del lactato. Edema pulmonar no cardiógeno Los adultos con paludismo grave por P. falciparum pueden sufrir edema pulmonar no cardiógeno aun después de varios días de tratamiento antipalúdico. La patogenia de esta variante del síndrome disneico del adulto no se ha dilucidado. La tasa de mortalidad es > 80%. Este proceso se puede agravar con la administración cuantiosa de líquidos IV. También puede surgir edema pulmonar no cardiógeno en casos de paludismo por P. vivax por lo demás no complicado, en el cual la norma es la recuperación clínica. Insuficiencia renal Los daños renales agudos son frecuentes en los adultos con paludismo grave por P. falciparum. Su patogenia no se ha explicado, aunque puede relacionarse con el secuestro y aglutinación de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en su metabolismo. Desde el punto de vista clínico y patológico, el síndrome se manifiesta en la forma de necrosis tubular aguda. La insuficiencia renal aguda puede surgir de manera simultánea con disfunción de otros órganos vitales (situación en la cual se eleva el riesgo de mortalidad) o evolucionar mientras muestran resolución otras manifestaciones de la enfermedad. En los supervivientes, la diuresis reaparece en promedio a los cuatro días y las concentraciones de creatinina sérica se normalizan en una media de 17 días (cap. 310). La diálisis o la hemofiltración temprana mejoran de manera considerable la posibilidad de supervivencia, sobre todo en la insuficiencia renal hipercatabólica aguda. En niños, la insuficiencia renal oligúrica es poco común. Alteraciones hematológicas La anemia se debe al retiro acelerado de los eritrocitos por el bazo, a la destrucción obligada de los eritrocitos por la esquizogonia del parásito y a una eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave, tanto los eritrocitos infectados como los sanos muestran una menor capacidad de deformación que se correlaciona con el pronóstico y el desarrollo de anemia. La depuración esplénica de todos los eritrocitos también se incrementa. En las personas no inmunes y en las regiones con transmisión inestable, la anemia puede aparecer con rapidez y suere requerirse hemotransfusión. Una concentracion de hemoglobina ≤ 3g/100 mL en la presentación se relaciona con mayor mortalidad. Se observa algunas veces anemia hemolítica aguda con hemoglobinuria masiva (“fiebre hemoglobinúrica”). La hemoglobinuria puede contribuir a la lesión renal. Algunos pacientes con ese tipo de fiebre presentan deficiencia de G6PD, pero en la mayor parte de los casos no se sabe por qué ocurre la hemólisis masiva. Muchos días después de administrar artesunato contra la hiperparasitemia aparece hemólisis repentina, casi siempre como efecto de la pérdida sincrónica relativa de eritrocitos alguna vez parasitados y “sin parásito”. Como consecuencia de las infecciones palúdicas repetidas, los niños en zonas de gran transmisión pueden mostrar anemia intensa que es resultado de supervivencia acortada de los eritrocitos no infectados y diseritropoyesis notable. La anemia es una consecuencia común de la resistencia a los antipalúdicos, lo que ocasiona repetición o persistencia de la infección. En el paludismo por P. falciparum son frecuentes las alteraciones leves de la coagulación y la trombocitopenia de poca intensidad (el recuento plaquetario normal debe suscitar dudas en cuanto al diagnóstico de paludismo). Las hemorragias graves con signos de coagulación intravascular diseminada ocurren en menos de 5% de los pacientes con paludismo grave. Algunos individuos rara vez pueden presentar hematemesis por úlceras de estrés o erosiones gástricas agudas. Disfunción hepática La ictericia hemolítica leve es habitual en el paludismo. La ictericia intensa se relaciona con infecciones por P. falciparum, es más frecuente en los adultos que en los niños y se debe a hemólisis, lesión de los hepatocitos y colestasis. No hay insuficiencia hepática. Cuando se acompaña de disfunción de otro órgano vital (a menudo trastornos renales), tiene un mal pronóstico. La insuficiencia hepática contribuye a la hipoglucemia, la acidosis láctica y la alteración del metabolismo de los fármacos. Unos cuantos pacientes con paludismo por P. falciparum pueden sufrir ictericia intensa (con componente hemolítico, hepático y colestásico), sin manifestaciones de disfunción de otros órganos vitales, y, en este caso, el pronóstico es positivo. Otras complicaciones El VIH/sida y la desnutrición predisponen a la aparición de paludismo más grave en personas no inmunes; la anemia palúdica empeora con las infecciones concurrentes con helmintos intestinales y en particular anquilostomas. Alrededor de 6% de los niños con diagnóstico de paludismo grave tiene bacteriemia concomitante. En los adultos, el porcentaje es menor (< 1%), excepto en aquellos con recuentos muy altos de parásitos (parasitemia > 20%). En áreas de transmisión moderada y elevada de paludismo, resulta difícil diferenciar entre el paludismo grave y la septicemia con parasitemia incidental en los niños. En áreas endémicas, la bacteriemia por Salmonella se ha relacionado de manera específica con infecciones por P. falciparum. Downloaded 2023­3­8 Las infecciones torácicas 4:16 y lasPinfecciones Your IP is de 181.115.232.138 vías urinarias causadas por catéteres son frecuentes en pacientes que permanecen inconscientes > 3 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 12 / 34 días. ©2023 LaMcGraw neumonía porAllbroncoaspiración Hill. Rights Reserved.puedeTermsaparecer of Usedespués PrivacydePolicy convulsiones Noticegeneralizadas. AccessibilityLa frecuencia de las complicaciones por paludismo grave por P. falciparum se resume en el cuadro 224–4. booksmedicos.org CUADRO 224–4 El VIH/sida y la desnutrición predisponen a la aparición de paludismo más grave en personas no inmunes; la anemia palúdica empeora con las infecciones concurrentes con helmintos intestinales y en particular anquilostomas. Alrededor de 6% de los niños con diagnóstico de paludismo grave tiene bacteriemia concomitante. En los adultos, el porcentaje es menor (< 1%), excepto en aquellos con recuentos muy altos de parásitos Access Provided by: (parasitemia > 20%). En áreas de transmisión moderada y elevada de paludismo, resulta difícil diferenciar entre el paludismo grave y la septicemia con parasitemia incidental en los niños. En áreas endémicas, la bacteriemia por Salmonella se ha relacionado de manera específica con infecciones por P. falciparum. Las infecciones torácicas y las infecciones de vías urinarias causadas por catéteres son frecuentes en pacientes que permanecen inconscientes > 3 días. La neumonía por broncoaspiración puede aparecer después de convulsiones generalizadas. La frecuencia de las complicaciones por paludismo grave por P. falciparum se resume en el cuadro 224–4. CUADRO 224–4 Incidencia relativa de complicaciones graves del paludismo por P. falciparum COMPLICACIÓN MUJERES ADULTAS NO EMBARAZADAS EMBARAZADAS NIÑOS Anemia + ++ +++ Convulsiones + + +++ Hipoglucemia + +++ +++ Ictericia +++ +++ + Insuficiencia renal +++ +++ − Edema pulmonar ++ +++ + Simbología: −, rara; +, poco frecuente; ++, frecuente; +++, muy frecuente. PALUDISMO Y EMBARAZO Al principio del embarazo, el paludismo causa aborto espontáneo. En zonas con gran transmisión del paludismo, la enfermedad por P. falciparum en mujeres primigrávidas y secundigrávidas se acompaña de menor peso natal del producto (disminución promedio, alrededor de 170 g) y, por tanto, incremento de los índices de mortalidad de lactantes. En términos generales, las madres que sufren infección en áreas de transmisión estable permanecen asintomáticas, pese a la intensa acumulación de eritrocitos parasitados en la microcirculación placentaria. La infección materna por VIH predispone a la mujer embarazada a padecer paludismo con mayor frecuencia, y con una elevada densidad, y al recién nacido a sufrir paludismo congénito, lo que exacerba la reducción de peso del producto relacionada con el paludismo. En zonas con transmisión inestable del paludismo, las mujeres embarazadas son proclives a las infecciones graves y en particular vulnerables a la parasitemia muy intensa, con anemia, hipoglucemia y edema pulmonar agudo. Los resultados frecuentes son sufrimiento fetal, parto prematuro y muerte fetal o bajo peso natal. Es frecuente que el feto muera en caso de paludismo grave. El paludismo congénito se observa en menos de 5% de los recién nacidos de madres infectadas; su frecuencia y el grado de parasitemia guardan relación directa con la densidad parasitaria en la sangre materna y la placenta. El paludismo por P. vivax durante el embarazo también se vincula con una reducción del peso al nacer (promedio, 110 g), pero a diferencia del paludismo por P. falciparum, este efecto es mayor en las mujeres multigrávidas que en las primigrávidas. Cada año fallecen cerca de 300 000 mujeres durante el parto y muchos de los fallecimientos se producen en países de ingresos económicos bajos; la muerte de la gestante por hemorragia en el parto se relaciona con la anemia que induce el paludismo. PALUDISMO EN NIÑOS Cada año fallecen > 400 000 personas debido a paludismo por P. falciparum, la mayor parte de estas son niños africanos. En los niños con paludismo grave son relativamente frecuentes las crisis convulsivas, estado de coma, hipoglucemia, acidosis metabólica y anemia grave, mientras que son raros la ictericia intensa, la insuficiencia renal aguda y el edema pulmonar agudo. Los niños con anemia grave pueden presentar una respiración profunda forzada, que antes se atribuía de manera incorrecta a una “insuficiencia cardiaca congestiva anémica”, pero que en realidad se debe a acidosis metabólica, complicada a menudo con hipovolemia. En términos generales, los niños toleran los fármacos antipalúdicos y responden con rapidez al tratamiento. Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224:POR PALUDISMO TRANSFUSIÓN Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 13 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El paludismo se puede transmitir por transfusión sanguínea, pinchazos con aguja y trasplante de órganos. El periodo de incubación en estos casos booksmedicos.org suele ser corto porque no hay una etapa preeritrocítica de desarrollo, por lo que no hay recidivas de infecciones por P. vivax y P. ovale. Las Cada año fallecen > 400 000 personas debido a paludismo por P. falciparum, la mayor parte de estas son niños africanos. En los niños con paludismo grave son relativamente frecuentes las crisis convulsivas, estado de coma, hipoglucemia, acidosis metabólica y anemia grave, mientras que son raros la ictericia intensa, la insuficiencia renal aguda y el edema pulmonar agudo. Los niños con anemia grave pueden presentar una respiración profunda Access Provided by: forzada, que antes se atribuía de manera incorrecta a una “insuficiencia cardiaca congestiva anémica”, pero que en realidad se debe a acidosis metabólica, complicada a menudo con hipovolemia. En términos generales, los niños toleran los fármacos antipalúdicos y responden con rapidez al tratamiento. PALUDISMO POR TRANSFUSIÓN El paludismo se puede transmitir por transfusión sanguínea, pinchazos con aguja y trasplante de órganos. El periodo de incubación en estos casos suele ser corto porque no hay una etapa preeritrocítica de desarrollo, por lo que no hay recidivas de infecciones por P. vivax y P. ovale. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento de estos casos son los mismos que para infecciones contraídas de manera natural, aunque la primaquina no es necesaria para el paludismo por P. vivax u ovale, ya que no hay etapas hepáticas. COMPLICACIONES CRÓNICAS DEL PALUDISMO ESPLENOMEGALIA PALÚDICA HIPERREACTIVA Las infecciones palúdicas crónicas o repetidas producen hipergammaglobulinemia, anemias normocítica y normocrómica y, en algunas ocasiones, esplenomegalia. Algunas personas que residen en zonas con paludismo endémico en países tropicales presentan una respuesta inmunitaria alterada a las infecciones repetidas, que se caracteriza por esplenomegalia de gran magnitud, hepatomegalia, aumento considerable de las concentraciones séricas de IgM y de anticuerpos palúdicos, linfocitosis sinusal hepática y (en África) linfocitosis periférica de linfocitos B. Este síndrome se ha relacionado con la producción de anticuerpos IgM citotóxicos contra los linfocitos T CD8+, anticuerpos contra los linfocitos T CD5+ y aumento de la proporción de linfocitos T CD4+/CD8+. Al parecer, estos acontecimientos determinan una producción no contrarrestada de IgM por parte de los linfocitos B, con formación de crioglobulinas (agregados de IgM e inmunocomplejos). Este proceso inmunológico estimula la hiperplasia linfoide y la actividad de eliminación y al final ocasiona esplenomegalia. Los pacientes con esplenomegalia palúdica hiperreactiva tienen una masa abdominal o una sensación de pesadez en el abdomen con dolor agudo ocasional que sugiere periesplenitis. Por lo regular, hay anemia y un grado moderado de pancitopenia (hiperesplenismo). En algunos casos no se identifican parásitos palúdicos en los frotis de sangre periférica estudiados al microscopio. Los pacientes son más vulnerables a las infecciones respiratorias y cutáneas y muchos enfermos fallecen de septicemia abrumadora. Los individuos con esplenomegalia palúdica hiperreactiva que viven en las zonas endémicas deben recibir quimioprofilaxis antipalúdica; los resultados casi siempre son buenos. En las zonas no endémicas se aconseja el tratamiento antipalúdico. Algunos casos se han tomado de modo erróneo por cánceres de la sangre. En algunos casos resistentes a la terapéutica puede aparecer una proliferación linfoide clonal que más tarde tal vez evolucione hacia un trastorno linfoproliferativo maligno. NEFROPATÍA PALÚDICA CUARTANA Las infecciones crónicas o repetidas por P. malariae y, tal vez, por otras especies palúdicas, pueden causar una lesión del glomérulo renal por inmunocomplejos solubles, que es la causa del síndrome nefrótico. Otros factores todavía no identificados deben contribuir a este proceso, ya que solo una proporción muy pequeña de los individuos infectados experimenta afección renal. El aspecto histológico es el de una glomerulonefritis focal o segmentaria, con la escisión de la membrana basal capilar. Con el microscopio electrónico se observan depósitos subendoteliales densos y la inmunofluorescencia revela depósitos de complemento e inmunoglobulinas; a menudo es posible identificar los antígenos de P. malariae. Cuando hay un patrón granular tosco de depósitos inmunofluorescentes en la membrana basal (con predominio de IgG3) y proteinuria selectiva, el pronóstico es mejor respecto de cuando hay un patrón granular fino con predominio de IgG2 y proteinuria no selectiva. En la actualidad muy pocas veces se notifican casos de nefropatía por cuartanas. La nefropatía cuartana apenas responde al tratamiento con antipalúdicos o glucocorticoides y citotóxicos. LINFOMA DE BURKITT E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE EPSTEIN­BARR Es posible que la inmunodepresión que acompaña al paludismo provoque infección por virus linfomatosos. El linfoma de Burkitt pediátrico tiene una relación marcada con el virus de Epstein­Barr (EBV, Epstein­Barr virus) y con una elevada transmisión de P. falciparum. El paludismo crónico por P. falciparum impulsa grandes cantidades de células infectadas con EBV por los centros germinales de los ganglios linfáticos y altera la regulación de la citidina desaminasa inducida por la activación, lo que resulta en daño del DNA, translocaciones de c­myc y en ocasiones, el linfoma. DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO Si acude al médico por primera vez una persona que vive dentro de una zona palúdica o es de ella y tiene fiebre, es necesario preparar frotis gruesos y finos de sangre Downloaded y analizarlos 2023­3­8 4:16 de inmediato P Your para confirmar la presencia e identificar la especie del parásito infectante (figs. 224–4 a 224–9). En IP is 181.115.232.138 términos generales, CAPÍTULO si no se identifican 224: Paludismo, parásitos Nicholas J. en el frotisA.de White; Elizabeth sangre, examinado por un microscopista experto, se puede afirmar que elPage Ashley paciente no 14 / 34 ©2023 tiene McGraw Hill. paludismo. Si noAllseRights Reserved. dispone Terms de personal of Use Privacy experimentado Policy es preciso Notice realizar una Accessibility prueba rápida. El diagnóstico del paludismo no es clínico. FIGURA 224–4 booksmedicos.org citidina desaminasa inducida por la activación, lo que resulta en daño del DNA, translocaciones de c­myc y en ocasiones, el linfoma. DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO Access Provided by: Si acude al médico por primera vez una persona que vive dentro de una zona palúdica o es de ella y tiene fiebre, es necesario preparar frotis gruesos y finos de sangre y analizarlos de inmediato para confirmar la presencia e identificar la especie del parásito infectante (figs. 224–4 a 224–9). En términos generales, si no se identifican parásitos en el frotis de sangre, examinado por un microscopista experto, se puede afirmar que el paciente no tiene paludismo. Si no se dispone de personal experimentado es preciso realizar una prueba rápida. El diagnóstico del paludismo no es clínico. FIGURA 224–4 Frotis de gota fina con Plasmodium falciparum. A. Trofozoítos jóvenes. B. Trofozoítos viejos. C. Pigmento en los polimorfonucleares y trofozoítos. D. Esquizontes maduros. E. Gametocitos hembras. F. Gametocitos machos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) FIGURA 224–5 Frotis de gota fina con Plasmodium vivax. A. Trofozoítos jóvenes. B. Trofozoítos viejos. C. Esquizontes maduros. D. Gametocitos hembras. E. Gametocitos machos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 15 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 224–5 Frotis de gota fina con Plasmodium vivax. A. Trofozoítos jóvenes. B. Trofozoítos viejos. C. Esquizontes maduros. D. Gametocitos hembras. E. Gametocitos machos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Access Provided by: Salud.) FIGURA 224–6 Frotis de gota gruesa con Plasmodium falciparum. A. Trofozoítos. B. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) FIGURA 224–7 Frotis de gota gruesa con Plasmodium vivax. A. Trofozoítos. B. Esquizontes. C. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) Downloaded 2023­3­8 4:16 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO FIGURA 224–8 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth A. Ashley Page 16 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Frotis de gota gruesa con Plasmodium ovale. A. Trofozoítos. B. Esquizontes. C. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of booksmedicos.org Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) FIGURA 224–7 Frotis de gota gruesa con Plasmodium vivax. A. Trofozoítos. B. Esquizontes. C. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Access Provided by: Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) FIGURA 224–8 Frotis de gota gruesa con Plasmodium ovale. A. Trofozoítos. B. Esquizontes. C. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) FIGURA 224–9 Frotis de gota gruesa con Plasmodium malariae. A. Trofozoítos. B. Esquizontes. C. Gametocitos. (Reproducida de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, con autorización de la Organización Mundial de la Salud.) IDENTIFICACIÓN DEL PARÁSITO El diagnóstico de paludismo se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito en frotis teñidos de sangre periférica. Entre las tinciones de Romanowsky se prefiere la de Giemsa a pH de 7.2; también es posible utilizar las tinciones de Wright, Field o Leishman. Teñir los parásitos con naranja de acridina, colorante fluorescente, hace posible el diagnóstico más rápido del paludismo (pero no la detección de la especie) de la infección en personas con parasitemia de grado bajo. Deben analizarse los frotis finos (figs. 224–4 y 224–5) y gruesos (figs. 224–6 a 224–9). El frotis de gota fina de sangre debe secarse con rapidez al aire, fijarse con metanol anhidro y teñirse. Los eritrocitos en el extremo del frotis se examinan con el objetivo de inmersión (amplificación ×1 000). El grado de la parasitemia se expresa al señalar el número de eritrocitos parasitados por cada 1 000 eritrocitos. Los frotis de gota gruesa de sangre deben tener un grosor irregular. El frotis se debe secar por completo y teñir sin fijar. Debido a que existen muchas capas de eritrocitos superpuestas que sufren lisis durante el procedimiento de tinción, el frotis de gota gruesa tiene la ventaja de concentrar los parásitos (40 a 100 veces, en comparación con el frotis de gota fina) y, por tanto, de incrementar la sensibilidad diagnóstica. Se efectúa el recuento de los parásitos y los leucocitos, y se estima el número de parásitos por unidad de volumen, que se calcula a partir del recuento leucocitario total. Otra opción consiste en presuponer un recuento de leucocitos de 8 000/μL. Esta cifra se convierte en el número de eritrocitos parasitados por microlitro. Es necesario contar un mínimo de 200 leucocitos en 2023­3­8 Downloaded inmersión.4:16 La interpretación de los frotis de gota gruesa requiere una cierta experiencia debido a que son frecuentes los artefactos. P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 224: Paludismo, Nicholas J. White; Elizabeth Antes de considerar negativo un frotis de gota gruesa A. Ashley se deben Pagede examinar 100 a 200 campos. En zonas con transmisión alta, la presencia hasta 1710/ 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 000 parásitos/μL de sangre puede tolerarse sin síntomas o signos en individuos con respuesta inmunitaria parcial. En consecuencia, en estas zonas, detectar parasitemia palúdica de poca densidad es un dato sensible, pero tiene escasa especificidad para identificar la enfermedad como causa del booksmedicos.org de la parasitemia se expresa al señalar el número de eritrocitos parasitados por cada 1 000 eritrocitos. Los frotis de gota gruesa de sangre deben tener un grosor irregular. El frotis se debe secar por completo y teñir sin fijar. Debido a que existen muchas capas de eritrocitos superpuestas que sufren lisis durante el procedimiento de tinción, el frotis de gota gruesa tiene la ventaja de concentrar los parásitos (40 a 100 veces, en comparación con el Access Provided by: frotis de gota fina) y, por tanto, de incrementar la sensibilidad diagnóstica. Se efectúa el recuento de los parásitos y los leucocitos, y se estima el número de parásitos por unidad de volumen, que se calcula a partir del recuento leucocitario total. Otra opción consiste en presuponer un recuento de leucocitos de 8 000/μL. Esta cifra se convierte en el número de eritrocitos parasitados por microlitro. Es necesario contar un mínimo de 200 leucocitos en inmersión. La interpretación de los frotis de gota gruesa requiere una cierta experiencia debido a que son frecuentes los artefactos. Antes de considerar negativo un frotis de gota gruesa se deben examinar 100 a 200 campos. En zonas con transmisión alta, la presencia hasta de 10 000 parásitos/μL de sangre puede tolerarse sin síntomas o signos en individuos con respuesta inmunitaria parcial. En consecuencia, en estas zonas, detectar parasitemia palúdica de poca densidad es un dato sensible, pero tiene escasa especificidad para identificar la enfermedad como causa del trastorno. La prevalencia de la parasitemia asintomática puede ser grande, y por esa razón, la parasitemia de poca densidad constituye un hallazgo incidental frecuente en otros cuadros que causan fiebre. En programas de control actual se utilizan ampliamente métodos diagnósticos rápidos, sencillos, sensibles y específicos, como la tira o la tarjeta diagnóstica, basada en anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina y específica de P. falciparum (PfHRP2, P. falciparum­specific, histidine­ rich protein 2), antígenos de la lactato deshidrogenasa o antígenos de la aldolasa, en muestras de sangre obtenidas por pinchazo del dedo de la mano (cuadro 224–5). Algunas de estas pruebas diagnósticas rápidas (RDT, rapid diagnostic tests) portan un segundo anticuerpo (ya sea panpalúdico o específico para P. vivax), por lo que diferencian el paludismo falciparum de otros tipos menos peligrosos. Las pruebas basadas en PfHRP2 pueden ser positivas durante varias semanas después de la infección aguda. Esta característica es una desventaja en regiones de transmisión alta, donde las infecciones son frecuentes, pero ayudan al diagnóstico de paludismo grave en pacientes que han recibido antipalúdicos y eliminado la parasitemia periférica (pero en quienes la prueba PfHRP2 persiste fuertemente positiva). Una desventaja de los estudios rápidos es que no cuantifican la parasitemia. El uso amplio de pruebas rápidas de tipo PfHRP2 ha impuesto una gran “presión de selección” a poblaciones de P. falciparum en algunas zonas y ello ha permitido que aumente la prevalencia de parásitos mutantes no detectados por la generación actual de métodos basados en PfHRP2. CUADRO 224–5 Métodos regulares para el diagnóstico del paludismoa MÉTODO TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS Método de El espesor de la capa de sangre debe ser desigual, pero fino lo Método sensible Se requiere experiencia (los artefactos gota gruesab suficiente para que puedan "verse las manecillas del reloj". Se (0.001% de pueden interpretarse en forma errónea utilizaran coloraciones de Giemsa, Field, u otro tipo de tinción de parasitemia); muestra como parasitemia de bajo nivel); Romanowsky, para teñir la sangre ya seca, sin fijar. Se realiza un especificidad de subestima el número real de parásitos recuento del número de parásitos asexuales por 200 leucocitos (o especie y no es caro por 500 si su número no es muy grande). Los gametocitos se cuentan por separado.c Método de Se utilizan colorantes de Giemsa, Field, u otro tipo de tinción de Método rápido; Método no sensible ( 10 000 parásitos/μL (casi 0.2% de parasitemia). La medición de anticuerpos y la reacción en cadena de la polimerasa no son útiles en el diagnóstico del paludismo, salvo que esta última se utiliza cada vez más para identificar el genotipo y la especie en caso de infecciones mixtas y para detectar parasitemias de bajo nivel en pacientes asintomáticos en áreas endémicas. b Parásitos asexuales/200 leucocitos × 40 = número de parásitos/μL (se presupone que el número de leucocitos es de 8 000/μL). Véanse las figuras 224–6, 224–7, 224–8, 224–9. c La gametocitemia de P. falciparum puede persistir días o semanas después de la desaparición de los parásitos asexuales. La gametocitemia sin parasitemia asexual no indica infección activa. d Eritrocitos parasitados (%) × hematócrito × 1 256 = número de parásitos/μL. Véanse las figuras 224–4 y 224–5. e La presencia > 100 000 parásitos/μL (casi 2% de parasitemia) implica un mayor peligro de que exista paludismo grave, pero algunos pacientes con dicha forma intensa tienen recuentos menores de parásitos. Con cualquier nivel de parasitemia, la detección > 50% de parásitos con forma de pequeños anillos (grosor del citoplasma menor de la mitad del grosor del núcleo) conlleva un pronóstico relativamente satisfactorio. La presencia de pigmento visible en > 20% de los parásitos o > 5% de los polimorfonucleares (que señala esquizogonia reciente masiva) representa el peor pronóstico. f La persistencia de PfHRP2 constituye una desventaja en regiones en las que la transmisión es alta, dado que muchas personas asintomáticas son positivas en las pruebas; sin embargo, puede utilizarse con ventaja en el diagnóstico en zonas de poca transmisión cuando el enfermo recibió tratamiento desconocido (el cual en áreas endémicas suele consistir en antipalúdicos). La positividad de la prueba PfHRP2 indica que la enfermedad es paludismo por P. falciparum, incluso si no se detectan parásitos en el frotis de sangre. LDH, lactato deshidrogenasa; PfHRP2, proteína 2 rica en histidina y específica de P. falciparum. La relación entre parasitemia y pronóstico es compleja y variable. En términos generales, los pacientes con > 105 parásitos/μL tienen mayor riesgo de morir, pero los individuos no inmunizados pueden fallecer con recuentos mucho más bajos, en tanto que personas con respuesta inmunitaria parcial pueden tolerar grados de parasitemia muchas veces más altos, con apenas síntomas menores. En el paludismo grave, el mal pronóstico lo indican el predominio de parásitos P. falciparum más maduros (> 20% de parásitos con pigmento visible) en el frotis de sangre periférica o la presencia de pigmento palúdico fagocitado en > 5% de los neutrófilos (indicador de esquizogonia reciente). En las infecciones por P. falciparum, la gametocitemia logra su punto máximo una semana después de que los parásitos asexuales alcanzan su cifra más alta. Muchos de los antipalúdicos no afectan en lo más mínimo a los gametocitos maduros de P. falciparum (a diferencia de lo que ocurre con otros plasmodios) y por esa razón su persistencia no constituye una prueba de resistencia medicamentosa o la necesidad de un nuevo tratamiento en caso de que se instituya un ciclo completo con antipalúdicos apropiados. El pigmento palúdico fagocitado se observa en ocasiones en el interior de monocitos polimorfonucleares de sangre periférica y puede constituir un indicio de infección reciente si no se detectan parásitos de paludismo. Después de la eliminación de los parásitos, la presencia de este pigmento palúdico en el interior de células fagocíticas a menudo es evidente varios días en frotis de sangre periférica o durante periodos más prolongados en los aspirados de médula ósea o en frotis de líquido obtenidos después de punción intradérmica. El diagnóstico molecular por medio de la amplificación del ácido nucleico del parásito, mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), es más sensible que el análisis microscópico o el método diagnóstico rápido para detectar parásitos de paludismo y definir sus especies. En el entorno clínico regular, la PCR es impráctica, pero se utiliza en centros especializados en áreas endémicas. En encuestas epidemiológicas, la detección sensible por PCR puede ser de enorme utilidad para identificar infecciones asintomáticas porque los programas de erradicación y control han hecho posible que la prevalencia del parásito alcance niveles muy bajos. El diagnóstico serológico, sea por medio de anticuerpos fluorescentes indirectos o técnicas de enzimoinmunoanálisis de adsorbencia para identificar donantes prospectivos, puede ser útil como un reflejo de la intensidad de la transmisión en futuros estudios epidemiológicos. Las técnicas serológicas no tienen utilidad en el diagnóstico de la enfermedad aguda. HALLAZAGOS DE LABORATORIO EN EL PALUDISMO AGUDO De manera habitual se identifica anemia normocrómica y normocítica. El recuento leucocitario suele ser normal, aunque en las infecciones muy graves puede estar aumentado. Hay monocitosis, linfopenia y eosinopenia leves, con linfocitosis y eosinofilia reactivas en las semanas siguientes a la infección aguda. El recuento plaquetario está disminuido con frecuencia hasta alrededor de 105/μL. Se observa un incremento de la velocidad de sedimentación eritrocítica, el grado de viscosidad plasmática y el valor de la proteína C reactiva y otras proteínas de fase aguda. Las infecciones graves se pueden acompañar de prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, así como de una trombocitopenia muy intensa. Las concentraciones de antitrombina III están reducidas, incluso en los casos de infección leve. En el paludismo no complicado son casi siempre normales las concentraciones plasmáticas de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y creatinina. En el paludismo grave es posible la acidosis metabólica con disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa, sodio, bicarbonato, fosfato y albúmina, junto con aumento de las concentraciones de lactato, BUN, creatinina, urato, enzimas musculares y hepáticas, y bilirrubina conjugada y no conjugada. La hipergammaglobulinemia es habitual en las personas inmunes y con inmunidad parcial. El análisis de orina suele ser normal. En adultos y niños con paludismo encefálico, Downloaded 2023­3­8la4:16 tensión media P Your IP del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la abertura de la punción lumbar es de casi 160 mm H2O; por lo regular, el is 181.115.232.138 CAPÍTULO contenido de este líquido es normal o se advierteElizabeth 224: Paludismo, Nicholas J. White; A. Ashley un incremento Page 20 / 34 pequeño del valor total de proteínas (< 1.0 g/L [< 100 mg/100 mL]) y el recuento ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility celular (< 20 μL). booksmedicos.org Las concent