Dengue y Paludismo PDF

DENGUE Y PALUDISMO DR. CARLOS ADRIAN NADER PEREZ UNIVERSIDAD DE MONTERREY DENGUE Generalidades Los virus del dengue se transmiten a las personas por medio de la picadura de un mosquito infectado de la especie Aedes (Ae. aegypti o Ae. albopictu...

DENGUE Y PALUDISMO DR. CARLOS ADRIAN NADER PEREZ UNIVERSIDAD DE MONTERREY DENGUE Generalidades Los virus del dengue se transmiten a las personas por medio de la picadura de un mosquito infectado de la especie Aedes (Ae. aegypti o Ae. albopictus). El virus que causa esta enfermedad es el virus del dengue (DENV), un virus RNA del genero Flavivirus. Existen cuatro serotipos del DENV (DENV-1, DENV- 2, DENV-3 y DEN-V 4), lo que significa que es posible infectarse cuatro veces. La inmunidad cruzada es débil y transitoria En algunos casos los 4 serotipos circulan simultáneamente.  La mitad de la población mundial corre el riesgo de contraer esta enfermedad. Epidemiología Más del 80% de las infecciones son leves y asintomáticas. El número de casos de dengue notificados se ha multiplicado por 8 en las dos últimas décadas.  Factores de riesgo Factores de riesgo generales Viaje o residencia a zona endémica Sudeste asiático Pacífico occidental América central o del sur Mediterráneo oriental África Factores de riesgo enfermedad grave Infección previa por un serotipo diferente (más importante). Comorbilidades (Diabetes mellitus tipo 2, hepatopatía crónica, cardiopatía, edad > 40 años)  Patogénesis Transmisión: Patogenia: Posterior a la picadura el virus infecta células dendríticas Principal → picadura de mosquito dérmicas y se propaga a los ganglios linfáticos. Replicación en fagocitos mononucleares. Periodo de incubación extrínseca Diseminación hematógena: Hígado, M.O. (mosquito): 8 a 12 días Replicación en células de Kupffer y otros macrófagos. Hepatocitos infectados en casos severos Periodo de incubación intrínseca Leucopenia --> Supresión de hematopoyesis en M.O. (Humano): 4 a 10 días. Trombocitopenia --> Supresión de la M.O. y destrucción mediada por Ag-Ac y complemento. Enfermedad grave Asociado a serotipos DENV-2 y DENV-3 Infección secundaria → mayor respuesta proinflamatoria Anticuerpos preexistentes a otro serotipo no neutralizan al virus, pero si favorecen su captación por los fagocitos mononucleares (monocitos, macrófagos y cel dendríticas.) Mayor replicación viral, viremia 10 a 100 veces mayor que en infección primaria.  Fases de la Enfermedad Fase crítica: Del día 3 al 7 de la enfermedad Fase febril: Disminuye la fiebre Primeros 2 a 7 días Dura 24-48 horas Fase en la que puede ocurrir fuga de plasma, daño a Fiebre alta repentina, escalofríos, malestar general órganos, hemorragia grave y shock → riesgo de deterioro clínico Puede presentarse en esta fase: Anorexia, náusea o vómito Alteración del estado mental Eritema facial y exantema Sangrado vaginal maculopapular generalizado (50-60%) Hematemesis o melena Mialgias y artralgias severas Cefalea, dolor retroorbitario. Fase de recuperación: Ocurre después de la resolución de la fase crítica Los síntomas de sangrado son posibles Reabsorción de líquido del tejido extravascular en esta fase pueden incluir: Resolución de los síntomas en de 1-2 semanas con tratamiento de Epistaxis soporte. Gingivorragias Puede haber dificultad respiratoria por edema pulmonar si se Petequias administró líquido en exceso durante la fase crítica.  Forma Clínica Curso Clínico Cuadro Clínico Vivir o haber viajado a zona endémica, fiebre MÁS al menos 2 de los siguientes (probable dengue): Cefalea severa ( frecuentemente retroorbitario) Artralgias y mialgias graves (denominada “ fiebre Dengue sin rompehuesos” ) Duración de la fase febril: Exantema maculopapular (típicamente aparece 2 - signos de generalmente de 2 a 7 días 5 días después del inicio de la fiebre) en un 50-60% alarma Nausea o vómito Leucopenia Prueba de fragilidad capilar positiva (Prueba del torniquete) Fiebre Los niños suelen ser asintomáticos. por Dengue Fase crítica: mayor riesgo de Signos de alarma de dengue grave: deterioro clínico que ocurre de 3 a 7 Dolor abdominal días después del inicio de los Vómitos persistentes síntomas (coincide con Alteración del estado mental Dengue con la disminución de la fiebre) Hepatomegalia ( > 2 cm ) signos de Población en riesgo Aumento del hematocrito (>20%) o disminución rápida alarma Individuos con de plaquetas. antecedentes de infección Signos de acumulación de líquido, por ejemplo, derrame previa por dengue. pleural y/o ascitis Pacientes con Manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas comorbilidades. leves: petequias, equimosis, sangrado gingival y epistaxis.  Manifestaciones hemorrágicas graves (sangrado Ocurre como resultado de una vaginal abundante, hematemesis o melena) debidas a trombocitopenia severa (< 50,000/mm3). reacción dependiente de anticuerpos en pacientes que se Compromiso grave de órganos reinfectan con un serotipo diferente Hepatomegalia, insuficiencia hepática (más frecuente el DENV-2). Alteración del estado mental (p. ej., confusión, Dengue letargia, estupor ) Se desarrolla a medida Lesión renal aguda Grave que disminuye la fiebre (∼ 1 Miopericarditis semana después del inicio) → fase crítica. Permeabilidad vascular gravemente aumentada Dificultad respiratoria por edema pulmonar / derrame pleural. El dengue grave ocurre en 1 a 2% de Ascitis, dolor abdominal. los casos. Severo ↑ del hematocrito. Choque hipovolémico por fuga de plasma → Síndrome de Choque por Dengue  Prueba del torniquete Parte de la definición de caso de dengue por la OMS. Tomar presión arterial como referencia. Inflar el manguito en el punto intermedio de la presión sistólica y diastólica y mantener inflado por 5 minutos. Esperar 2 minutos Contar petequias por debajo de la fosa antecubital Positivo → 10 o mas petequias por pulgada cuadrada (2.5 cm2)  Biometría hemática Leucopenia (criterio para dengue) Trombocitopenia, ocurre posterior a la fase febril (progreso a fase crítica) Aumento del hematocrito (aumento mayor o igual a 20% en relación al ingreso) es sugestivo de fuga de plasma (progreso a Diagnóstico: fase crítica y dato de alarma para dengue grave) Estudios de Otras pruebas: laboratorio Transaminasas (elevación se correlaciona con la gravedad de la generales infección) Electrolitos séricos, glucosa, urea y creatinina sérica Bicarbonato, lactato Enzimas cardiacas Electrocardiograma Radiografía de Tórax US abdomen Diagnóstico Detección de IgM por MAC –ELISA Serología Detectable desde el día 3 de inicio de síntomas. específico en etapa Combinar con NAAT o Ag NS1 temprana (primeros 7 días) NAAT Prueba más sensible y específica en esta etapa Resultado en 24-48 hrs (PCR) Identifica diferentes serotipos Combinar con IgM Detección Combinar con IgM de Ag virales Muy Buena sensibilidad (casi como NAAT). No diferencia serotipos – NS1 Resultados en 7 días) En esta etapa se basa en la SEROLOGÍA IgM detectable desde el día 3 y permanecen por 3 meses. IgG detectable después del día 5 a 7, y persiste de por vida. NAAT no recomendado (baja sensibilidad).  Tratamiento No hay tratamiento antiviral específico, el tratamiento es de soporte. Pacientes sin signos de alarma que pueden mantenerse hidratados por vía oral y pueden ser manejados desde casa con un seguimiento diario. Criterios de internamiento Dolor abdominal y/o vómitos persistentes Probable dengue con signos de alarma Somnolencia o irritabilidad Pacientes con comorbilidades Aumento del hematocrito (>20%) o disminución rápida de plaquetas. Pacientes con dengue grave Signos de fuga capilar Pacientes que no toleran la vía oral Manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas  Tratamiento Tratamiento de soporte: Reposo Paracetamol como analgésico y antipirético (evitar AINES) Hidratación vía oral o IV Vía oral en pacientes sin deshidratación o levemente deshidratados. Vía IV en pacientes que no toleran la vía oral o con deshidratación severa / choque hipovolémico. Dar el volumen mínimo necesario para mantener una buena producción de orina y una hidratación adecuada para evitar sobrecarga de líquidos después de la fase crítica Transfusión de sangre si se observa o se sospecha hemorragia grave Transfusión de plaquetas en trombocitopenia severa con hemorragia grave Seguimiento estrecho con monitorización clínica y hemogramas completos hasta 24-48 horas después de la desaparición de la fiebre  Caso clínico Masculino de 35 años de edad, vive en Tabasco, y refiere trabaja al aire libre, acude a consulta por presentar fiebre, cefalea retroorbitaria, malestar general, hiporexia y mialgias/artralgias severas de 4 días de evolución, acude el día de hoy por presentar epistaxis y gingivorragias, además de náusea y vómitos persistentes. EF: TC:37.4 TA:110/70 FC:104 FR:18 Neurológico sin alteraciones, se observa un rash maculopapular en extremidades y tronco, abdomen sin alteraciones, extremidades con petequias en miembros inferiores. Realiza prueba del torniquete y es positiva. Laboratorios: Leu: 3200 Linfocitos:900 Hb:13.3 Hto: 40% Plt: 39000. Creat: 1.5 BUN:48 Cual es el diagnóstico más probable? Cual es el estudio mas útil para diagnosticar la enfermedad en este momento? En que fase de la enfermedad se encuentra el paciente? Cual es el sitio ideal de atención de este paciente? Tratamiento indicado? Paludismo  Generalidades El paludismo (o malaria) es una enfermedad que puede ser mortal, causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de hembras infectadas del género de mosquito Anopheles. Se trata de una enfermedad prevenible y curable. Los tipos de parásitos Plasmodium son falciparum, vivax, malariae, ovale y knowlesi. P. falciparum es el más común a nivel mundial, predomina en África, sureste de Asia y América del Sur. La infección por P. falciparum se asocia a mayor severidad y puede ser fatal si no se trata a tiempo. En México la especie más común es vivax.  Epidemiología En 2020, según los cálculos de la OMS, hubo en el mundo 241 millones de casos de paludismo en el mundo. Se estima que el número de muertes por paludismo fue de 627 000 en 2020. En México en los últimos cuatro años, el número de casos de paludismo se redujo 69.8 por ciento, al pasar de 803 en 2018, a 242 en 2021. Los casos presentados en México son por Plasmodium vivax  Los esporozoítos en la glándula salival de un mosquito infectado se Patogénesis introducen en el huésped humano durante la picadura Los esporozoítos viajan al hígado y entran en los hepatocitos para la incubación Los hepatocitos infectados se convierten en esquizontes durante el período de incubación, los cuales se rompen y liberan merozoitos a la sangre. En algunas especies (vivax y ovale) algunos parásitos permanecen en los hepatocitos como formas latentes → hipnozoitos. Los merozoítos entran en los eritrocitos y se convierten en: gametocitos o merozoitos. Clínicamente se manifiesta como fiebre recurrente debido a la lisis de eritrocitos con la liberación de merozoitos → Inicio de síntomas (P. Incubación 7 a 28 días) Los gametocitos son ingeridos por mosquitos y se reproducen sexualmente en el intestino, produciendo miles de esporozoitos Los esporozoítos migran a la glándula salival del mosquito e inician otro ciclo cuando se transmiten al humano posterior a la picadura. Manifestaciones clínicas Factores de riesgo de enfermedad grave Infección por P. falciparum (vivax, ovale y malariae se asocian a enfermedad menos severa) Edad < 5 años o sin previa exposición al parásito. Retraso en el tratamiento Los síntomas varían si el huésped ya estuvo expuesto a Plasmodium. Huésped sin exposición previa: Fiebre casi siempre presente Huésped previamente expuesto: 80% pueden ser asintomáticos Síntomas comunes (Síndrome pseudogripal) Fiebre aleatoria (terciana o cuartana rara vez ocurre). Cefalea, malestar general Mialgias y artralgias Diarrea, nausea, vómito, dolor abdominal, hiporexia. Síntomas órgano – específicos Hematológicos : Trombocitopenia→ aumento del riesgo de sangrado. Anemia hemolítica →debilidad, palidez, ictericia. Gastrointestinal : Dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, ictericia SNC: alteración del estado de alerta, convulsiones, coma. Manifestaciones clínicas: Paludismo grave Manifestación o complicación potencialmente fatal de la malaria Mortalidad muy alta sin tratamiento (cercana al 100%). Etiología: P. Falciparum Fisiopatología Los eritrocitos infectados ocluyen los capilares, lo que puede conducir a una disfunción orgánica grave. Hipoxia y microinfartos en los órganos afectados → disfunción orgánica en aquellos órganos con alto flujo sanguíneo y demanda de oxígeno. Criterios de malaria grave → ≥ 1 de los siguientes con malaria comprobada Hallazgos clínicos: SNC: alucinaciones, confusión, alteración del estado de alerta, coma. Cardiaco: choque, llenado capilar prolongado, insuficiencia cardiaca. Pulmonar: dificultad respiratoria, SDRA Renal: lesión renal aguda, oliguria, hemoglobinuria, dolor en flanco. Otros: ictericia, sangrado significativo Hallazgos de laboratorio: Anemia severa, hiperbilirrubinemia (BT >3 mg/dL), hipoglucemia < 40 mg/dL, lesión renal aguda (creat>3 mg/dL), lactato >5 meq/L, acidosis metabólica. Sospecha Clínica: Considerar Malaria en pacientes con fiebre y Diagnóstico viaje reciente a zona endémica → interrogar si recibió quimioprofilaxis y cual. Gold Standard → FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Buscar signos de Malaria grave permite visualizar los parásitos dentro de los eritrocitos. Realizar estudios generales para evaluar disfunción orgánica BHC, perfil bioquímico, pruebas de Tipos de frotis: coagulación. Gota gruesa: se utiliza para detectar parásitos de la malaria, alta sensibilidad, mejor prueba inicial. Extensión fina: Útil para identificar las especies de malaria y la carga parasitaria. Menor sensibilidad, alta especificidad, prueba confirmatoria. Tinción de elección: GIEMSA. Otras tinciones: Wright o Field No se puede descartar Malaria hasta que se hayan obtenido resultados negativos en al menos 3 frotis de sangre en 48 hrs (repetir en intervalos de 12 – 24 hrs).  Trofozoitos inmaduros P. falciparum Trofozoitos inmaduros y maduros P. vivax Esquizonte y algunos merozoitos libres Gametocitos  Prueba rápida de antígenos Mas rápida pero menos sensible (tira reactiva) Resultados en 20 minutos, fácil de leer y a bajo costo Puede identificar múltiples especies de Plasmodium No es útil para cuantificar la densidad de parásitos Diagnóstico Útil si no está disponible el frotis, debe confirmarse Diagnóstico con este estudio al estar disponible. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Alta sensibilidad (> 90%) y especificidad (casi 100%) Especímenes: sangre, saliva, orina Puede diferenciar especies de Plasmodium. Caro, solo disponible en centros de referencia.  Tratamiento El tratamiento de primera elección en zonas geograficas con baja resistencia a cloroquina y baja presencia de P. falciparum (México): es Cloroquina / Primaquina o tafenoquine. Zonas geográficas con baja resistencia y baja presencia de P. falciparum son: el Caribe, México, América Central y algunas regiones en el Medio Oriente. Primaquina puede causar hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD → verificar niveles de G6PD antes de iniciar tratamiento. Áreas con alta resistencia a cloroquina y/o presencia de P. falciparum: (América del Sur, África y Sureste asiático): Malaria grave: Iniciar con Artesunato IV después continuar con: Artemeter / Lumefantrina oral Malaria no grave: Artemeter / Lumefantrina oral Primer trimestre de embarazo: quinina + clindamicina  Profilaxis de la malaria Debe iniciarse antes de viajar a regiones con alto riesgo de paludismo , por ejemplo, África tropical , Asia y América Central/Sur El fármaco de elección se basa en la región recorrida y las especies de Plasmodium Áreas con baja resistencia a cloroquina y sin P. Falciparum (México, el Caribe, Centroamérica, Medio Oriente): Cloroquina En México solo se recomienda profilaxis en Campeche, Chiapas, Sinaloa y Nayarit. Áreas con resistencia a cloroquina y riesgo alto de adquirir la infección por P. falciparum:(América del Sur, África y Sureste asiático): Doxiciclina o mefloquina, Agentes que son seguros durante el embarazo: cloroquina y mefloquina Vacuna Mosquirix, es la primera y, hasta la fecha, la única vacuna que ha demostrado que puede reducir significativamente el paludismo y las formas graves potencialmente mortales en los niños. Debe administrarse en una pauta de 4 dosis en niños a partir de los 5 meses de edad. Actúa contra P. falciparum. Se utiliza principalmente en Africa subsahariana donde el paludismo es una de las principales causas de mortalidad infantil. Cual es el estudio diagnóstico de elección en este caso? Cual es la razón del fracaso del tratamiento profiláctico? Tratamiento de primera línea en este caso? Cual sería el tratamiento profiláctico de primera elección en niños en países con alta endemicidad e incidencia de P. falciparum?