Paludisme et Plasmodium - Octobre 2024 PDF

# Paludisme et Plasmodium ## GENERALITES * Le paludisme est une maladie parasitaire largement répandue et létale dans de nombreuses zones endémo-épidémiques. * Cette pathologie est due au parasitisme de l'organisme par un hématozoaire du genre Plasmodium qui détermine une érythrocytopathie avec h...

# Paludisme et Plasmodium ## GENERALITES * Le paludisme est une maladie parasitaire largement répandue et létale dans de nombreuses zones endémo-épidémiques. * Cette pathologie est due au parasitisme de l'organisme par un hématozoaire du genre Plasmodium qui détermine une érythrocytopathie avec hémolyse. * Plasmodium est transmis d'homme à homme par un moustique femelle hématophage du genre Anopheles. il s'agit d'une maladie endémo-épidémique. ### I-1 RAPPEL HISTORIQUE * Maladie anciennement connue par la Fièvre /Fièvre des marais / Malaria * 1880: Les hématozoaires «Parasite du sang» du genre Plasmodium/ identifiés par Dr Laveran en 1880 (prix Nobel 1907) / En Algérie, Constantine. ### 1-2 IMPORTANCE A L'ECHELLE MONDIALE : * Le paludisme reste une maladie potentiellement mortelle pour un sujet non-immun comme les voyageurs. * Le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. * La prévention individuelle est redevenue difficile en raison de l'augmentation des résistances du parasite vis-à-vis des traitements préventifs. * 1er vaccin antipaludique, le RTS,S. ### 1-3 DEFINITION * Le Paludisme est une Parasitose due à la présence et à la multiplication dans l'organisme d'un protozoaire du genre Plasmodium qui détermine une érythrocytopathie avec hémolyse. * Cet hématozoaire est transmis d'homme à homme par la piqure d'un moustique femelle, hématophage, du genre Anopheles. ## II- ETUDE DES AGENTS RESPONSABLES ### II-1 Classification: * Protozoaire de la classe des Sporozoaire appartenant au genre Plasmodium. * Il existe de nombreuses espèces de Plasmodium, mais seulement cinq de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine. * *P. falciparum*, * *P. vivax*, * *P. ovale* * *P.malariae* * *P.knowlesi*. ### II-2 Principales caractéristiques : tableau 1 | Plasmodium | Caractéristiques | |---|---| | Utilisation de l'hémoglobine par la parasite | précipitation dans son cytoplasme de pigment (hémozoïne) | | Libération lors de l'éclatement du GR | fièvre. | ## Plasmodium falciparum * Il est le plus largement répandu à travers le monde, les régions équatoriales, et les régions sub-tropicales. * L'évolution a lieu après une incubation de 7 à 12 jours. * On n'observe pas de rechutes tardives comme avec les autres espèces. * Résistances / antipaludiques * Pigment malarique : Taches de Maurer * Accès fébrile: fièvre tierce / Cycle érythrocytaire : 48H * Responsable de la majorité des formes cliniques mortelles: «Neuropaludisme» = Fièvre tierce maligne * Schizogonie érythrocytaire absente du sang périph. * Dans le sang périphérique /trophozoites,gametocytes= Monotonie du frottis sanguin ## Plasmodium vivax * Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, plus rarement observé enAfrique. * Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif ne possèdent pas le récepteur membranaire nécessaire à l'infectionpar P. vivax. * Sa période d'incubation est de 11 à 13jours, les accès de réviviscence sont possibles pendant 3 à 4 ans. * P. vivax détermine une fièvre tierce bénigne, le cycle érythrocytaire est de 48 heures. * Anémies: la femme enceinte et l'enfant. * Qq résistances à la chloroquine. * Pigment malarique : Granulations de Schüffner ## Plasmodium ovale * Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l'Ouest, provoque une fièvre tierce bénigne, comme P. vivax dont il est très proche. * Son incubation est de 15 jours au minimum mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu'à 4 ans. * On peut observer, comme avec P. vivax, des rechutes tardives (5 ans). * On dit que P. ovale remplace P. vivax là où cette dernière espèce n'existe pas. ## Plasmodium malariae * Il sévit en Afrique, de manière beaucoup plus sporadique. * Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une périodicité différente de la fièvre : cycle érythrocytaire de 72 heures responsable d'une fièvre quarte et surtout par sa capacité à entraîner des rechutes très tardives (jusqu'à 20 ans après le retour de la zone d'endémie). ## Plasmodium knowlesi * C'est un Parasite des primates (Asie du Sud-Est) qui s'est révélé pathogène pour l'homme. * C'est une espèce est proche microscopiquement de P.malariae et génétiquement de P.vivax. ## III- VECTEUR * Le paludisme est transmis à l'homme par la piqûre d'un moustique culicidé du genre Anopheles au moment de son repas sanguin. * Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie. * Le maximum d'activité: entre 23 heures et 6 heures; le cycle de l'anophèle comprend une phase aquatique et une phase aérienne. * Les œufs sont pondus à la surface des eaux stagnantes, les larves se développent dans les collections d'eau, donnent des nymphes puis des adultes. * Le développement et la longévité des anophèles dépendent de la température avec un optimum entre 20 et 30°C pour une durée de vie de l'ordre de 30 jours. * Exemple, En Algérie: Anopheles labrianchiae * Anopheles sergentii ## IV- LE CYCLE * Le cycle se déroule successivement chez l'homme (phase asexuée chez l'hôte intermédiaire) et chezl'anophèle (phase sexuée chez l'hôte définitif). ### Chez l'homme le cycle est lui-même divisée en 2phases : * la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phased'incubation, cliniquement asymptomatique. * la phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie. ## 1/ Chez l'homme ### - Schizogonie pré-érythrocytaire * Les sporozoïtes inoculés par l'anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une trentaine de minutes dans la peau, la lymphe et le sang. * Beaucoup sont détruits par les macrophages mais certains parviennent à gagner les hépatocytes. * Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou « corps bleus >> (formes multinucléées) qui, après quelques jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10 000 à 40 000 mérozoïtes en fonction des espèces). * Dans les infections à *P. vivax* et *P. ovale*, une schyzogonie hépatique retardée (hypnozoïtes) peut entraîner la libération dans le sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqûre du moustique, expliquant ainsi les reviviscences tardives observées avec ces 2 espèces. Les hypnozoïtes n'existent pas dans l'infection à *P. falciparum*/*P. malariae*. ### - Schizogonie érythrocytaire * Les mérozoïtes pénètrent dans les GR, mature en trophozoïte puis en schizonte pendant 48 ou 72 heures (en fonction de l'espèce) puis destruction du GR hôte et à libération de 8 à 32nouveaux mérozoïtes. * Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux GR et débutent un nouveau cycle sanguin. * Cette partie du cycle correspond à l'accès palustre. * En l'absence de traitement, les GR parasités sont détruits de manière périodique, toutes les 48 heures (fièvre tierce de *P. falciparum*, *P.vivax* ou *P. ovale*) ou toutes les 72 heures (fièvre quarte de *P. malariae*). * Après un certain nombre de cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes subissent une maturationd'une dizaine de jours, accompagnée d'une différenciation sexuée : ils se transforment en gamétocytes mâles et femelles. ## 2/ Chez l'anophèle femelle * Les gamétocytes, ingérés par le moustique lors d'un repas sanguin sur un sujet infecté, se transforment en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un oeuf mobile appelé ookinète. * Cet ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l'estomac et se transforme en oocyste. * Les cellules parasitaires se multiplient à l'intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui migrent ensuite vers les glandes salivaires du moustique. * Ces sporozoïtes sont les formes infestantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique, lors d'un nouveau repas sanguin. ## V MODALITES DE TRANSMISSION * Le paludisme est transmis par la piqûre essentiellement nocturne d'un moustique, l'anophèle femelle. * Autres modes de contamination : transmission congénitale, transfusionnelle, par greffe d'organe ou accidentelle chez des personnels de santé manipulant du sang contaminé. ## VI REPARTITION GEOGRAPHIQUE : * Régions tropicales et intertropicales, chaudes et humides * Afrique : Afrique sub-saharienne où coexistent *P.falciparum*, *P.ovaleet* de manière plus sporadique *P. malariae*. ; *P. vivax* peut être retrouvé en Afrique de l'Est. * Il existe une transmission, faible, en Afrique du Nord (Algérie et Maroc), essentiellement due à *P.vivax*, * Amérique : Amérique centrale (*P.vivax*),Amérique du Sud (*P. falciparumet* à *P. vivax*) . * Asie : Toute l'Asie du Sud-Est est touchéepar une transmission due à *P. falciparum* et à *P. vivax*. * *P.knowlesi* Asie sud Est * Algérie :a obtenu le «Certificat d'éradication » par l'OMS en 2019 * Foyers autochtones *P.vivax* / SUD ; Paludisme d'importation: *P.falciparum* ## VII – Notions d'immunité au cours du paludisme * C'est un état d'immunité relative ou prémunition : qui résulte de l' équilibre : hôte-parasite, est labile, disparaît en 12 à 24 mois chez le sujet immun qui quitte la zone d'endémie, chez la femme enceinte et chez le splénectomisé. ### 1. Immunité naturelle * Il existe des facteurs génétiques conférant à certains sujets une immunité naturelle partielle : * Facteurs érythrocytaires :trait drépanocytaire (sujet AS), groupe sanguin Duffy négatif * Facteurs non érythrocytaires :groupe HLA, polymorphisme de la réponse immune, facteurs ethniques... ### 2. Immunité acquise: * Cette immunité s'acquiert progressivement en situation d'exposition continue. Cette immunité n'est pas stérilisante. * En zone de transmission intense, les jeunes enfants payent le plus lourd tribut à la maladie (à partir de l'âge de 4 mois / 1 an lorsque la protection maternelle transmise disparait). * Exemple: Un sujet qui quitte la zone d'endémie pendant 2 ou 3 ans perd progressivement sa protection. Lorsqu'il retourne dans son pays, il est redevenu vulnérable, au même titre un sujet << neuf » récemment arrivé en zone d'endémie. =état de prémunition ## VIII- PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE ### Physiopathologie de l'accès grave * Le neuropaludisme (=accès pernicieux) est la complication majeure du paludisme à *P. falciparum* ; Lié à la séquestration d'hématies parasitées par des formes matures de *Plasmodium*, adhérant aux cellules endothéliales des micro-vaisseaux. ### CLINIQUE * ❖Accès palustre de primo-invasion à *P. falciparum* : * Il atteint un sujet neuf, non immunisé, comme les voyageurs. En zone d'endémie il est observé chez les jeunes enfants. * Incubation: * Il correspond à la durée de la phase hépatocytaire (7 à 12 jours pour *P. falciparum*) et est totalement asymptomatique. * Invasion * Il est marquée par l'apparition d'une fièvre continue avec myalgies, céphalées, et parfois troubles digestifs. On parle << d'embarras gastrique fébrile ». * ❖ Accès palustre à fièvre périodique : * Il n'est observé de manière typique que dans les infestations à *P. vivax*, *P. ovale* et *P. malariae*, faisant suite à un accès de primo-invasion non traité, mais pouvant survenir longtemps après l'épisode fébrile initial. * Il correspond à la description de la triade classique de l'accès palustre : <frissons, chaleur, sueurs» survenant tous les 2 ou 3 jours.. ## LE PALUDISME GRAVE * Le paludisme à *P. falciparum* du sujet non immun (jeune enfant en zone d'endémie/ femme enceinte, voyageur,...) est potentiellement mortel. * Le décès, quand il survient, est secondaire à la défaillance aiguë d'une ou de plusieurs grandes fonctions, une réanimation rapide adaptée peut sauver le malade. * Un paludisme grave peut prendre différentes formes cliniques dont la plus importante est l'atteinte cérébrale, le neuropaludisme avec une fièvre très élevée et les manifestations neurologiques: troubles de la conscience, prostration et convulsions. * Evolution * Non traité, le neuropaludisme est rapidement mortel (3 jours environ). * Le pronostic repose sur la rapidité du diagnostic. ## FORMES CLINIQUES * PALUDISME CHEZ L'ENFANT: Les formes graves sont rares chez l'enfant ; * PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE * Le paludisme est grave chez la femme enceinte avec un double risque * accès grave chez la mère * foetus : avortement spontané ou accouchement prématuré * PALUDISME TRANSFUSIONNEL * PALUDISME POST-TRANSPLANTATION ## IX - DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE ### Diagnostic d'orientation : * Notion de séjour en zone d'endémie * Orientations cliniques, Sd neurologique, Fièvre, pâleur cutanéo-muqueuse, teint terreux... * Orientations biologiques :Anémie,... ### Diagnostic de certitude * C'est un diagnostic d'urgence qui repose sur la mise en évidence des formes érythrocytaires de Plasmodium dans un prélèvement de sang périphérique. ### Diagnostic direct : * Prélèvement : sanguin périphérique : veineux sur anticoagulant (héparine, EDTA, ou citrate) * Conditions : * En absence de traitement. * Au moment du pic fébrile. * ou bien digital * Recherche du Plasmodium au niveau: d'un frottis sanguin et goutte épaisse confectionné à partir du prélèvement. * Frottis sanguin coloré au May Grünwald Giemsa (MGG)=Diagnostic de Genre et d'espèce * Goutte épaisse colorée au Giemsa= Diagnostic de Genre. | | | | | |-----------------------|------------------------------------|-----------------------------|-------------------------------------------| | **Trophozoites** | **Schizontes** | **Gamétocytes** | | | anneau | Granulations de Schuffner | Rosace 16 à 24 éléments | 오 | | | Forme amoeboide | | | * Exemple : Plasmodium vivax * Autres techniques : * PCR; Test rapide par immunochromatographie ## LE PALUDISME À ## PLASMODIUM FALCIPARUM EST UN DIAGNOSTIC D'URGENCE ### Diagnostic séro-immunologique * Diagnostic indirect : Anticorps anti-plasmodium/ sérum * Les techniques : IFI,ELISA, HAI * Intérêt : Suivi post thérapeutique * Enquêtes épidémiologiques ## X - TRAITEMENT CURATIF : * actuellement, il est basé sur les dérivés de l'Artemisinine ✓ Prise en charge d'une forme non compliquée ### Accès palustre à P. falciparum * Traitement per os : * Artéméther-luméfantrine * Ou bien * Atovaquone-proguanil * Ou Quinine * Ou Méfloquine * Femme enceinte : * Quinine ### Accès palustre à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi * La chloroquine, associée à * La primaquine : active sur les formes hépatocytaires en dormance (hypnozoïtes). Pour prévenir les accès de reviviscence à P. vivax ou P. ovale * Prise en charge d'un accès grave * par voie intraveineuse * Artésunate * ou Artemether * ou Quinine ## XI- PREVENTION ### 1- Individuelle : * ❖ Lutte contre les piqûres de moustiques * ➤ l'extérieur des habitations : * porter des vêtements longs le soir * mettre des répulsifs sur les parties découvertes * utiliser des tortillons fumigènes * ➤ l'intérieur des habitations : * installer des moustiquaires aux portes, aux fenêtres et au lit imprégnées d'insecticide * associer climatisation et insecticide. * ❖Chimioprophylaxie médicamenteuse antipaludique selon les groupes de chimiorésistance * Les recommandations de chimioprophylaxie s'adressent aux : * voyageurs se rendant en zone impaludée : voir tableau ci-joint. * cas particuliers (femmes enceintes, ### 2- collective : * ❖ difficile * dans les pays impaludés : * Programme d'éradication du paludisme : * utilisation généralisée de moustiquaires imprégnées d'insecticides * prise en charge rapide des accès palustres ; * développement de nouvelles molécules * Lutte anti-vectorielle : * -assainissement de l'environnement/ contrôle des gîtes à moustiques, pulvérisation intra-domiciliaire d'insecticide ; * Recherchede vaccins : * plusieurs essais de vaccins contre P.falciparum, dont RTS,S : autorisé par l'OMS fin 2022 pour les enfants: efficacité moyenne ## TABLEAU 2: * Type de prévention recommandée contre le paludisme chez l'adulte selon le pays de destination hors femme enceinte/source OMS | Risque paludique | Type de prevention | |---------------------------|-------------------------| | Transmission trés limitée | Antivectorielle | | P.vivax | Antivectorielle | | P.f ChloroquinoS | Chloroquine | | P.vivax | Antivectorielle | | P.f R. Chloroquino-emergeante/rare | Chloroquine-Proguanil | | Risque elevé P.f | Antivectorielle | | Résistance medicamenteuse | Atavaquone-proguanil | | | Ou Doxycycline | | | Ou Mefloquine | * Femme enceinte : Chloroquine ou Mefloquine ; * Enfant : Chloroquine; +11kg: Mefloquine Ou Mefloquine