Paludisme : Conseils aux voyageurs - Pathologie Infectieuse 2017 PDF

Chapitre 9: Paludisme Conseils aux voyageurs Pathologie Infectieuse 2017- 3ème année Médecine Pr Rabhi Samira Interniste Octobre 2017 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT/CAT DEVANT UN ACCÈS PALUSTRE  Paludisme  1 ère endémie parasitaire mondia...

Chapitre 9: Paludisme Conseils aux voyageurs Pathologie Infectieuse 2017- 3ème année Médecine Pr Rabhi Samira Interniste Octobre 2017 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT/CAT DEVANT UN ACCÈS PALUSTRE  Paludisme  1 ère endémie parasitaire mondiale 216 M cas / an dans le monde (OMS 2010) 655 000 décès /an: 91% en Afrique et chez les enfants de moins de 5 ans dans 86% des cas  Transmis par piqûre de moustique du genre anophèle  Agents pathogènes : protozoaires du genre Plasmodium  5 espèces pathogènes pour l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi Particularités des espèces et répartition géographique Plasmodium falciparum : la plus fréquente, paludisme d’importation au Maroc responsable de paludismes graves dont l’évolution peut-être fatale. les résistances à certains antipaludiques sont fréquentes Particularités des espèces et répartition géographique Plasmodium vivax ─ Rarement observé en Afrique (érythrocytes du groupe Duffy négatif pas de récepteur membranaire nécessaire à l’infection par P.v) ─ Rare cas de R de P. vivax (Asie et océanie) ─ Accès d’évolution en générale bénigne. Responsable de forme grave Plasmodium vivax Plasmodium ovale ─Afrique intertropicale ─Accès d évolution en générale bénigne Particularités des espèces Plasmodium malariae : Plus rare Évolution bénigne Accès plusieurs années après le retour Plasmodium knowlesi : 5 ème espèce (Parasite du singe) Ressemble morphologique à P. malariae CID 2008 Asie du Sud-est (Malaisie, île de Bornéo en Indonésie, Vietnam, Philippines, Singapour) Risque d’accès graves (Pas de résistance)  Cycle du Plasmodium  Phase asexuée chez l’homme ou schizogonie : - Phase hépatique =  schizogonie préérythroytaire : sporozoïtes  mérozoïtes  Pour les espèces P. v et P.o : possible formes quiescentes des sporozoïtes intrahépatiques  hypnozoïtes  Particularités de l’espèce P. falciparum Séquestration des HP (Hématies Parasités) ++++ - Phase érythrocytaire = pénétration des mérozoïtes  maturation trophozoïtes  schizontes  entre 48 h et 72h puis libération de mérozoïtes  maturation trophozoïtes  gamétocytes  Phase sexuée chez l’anophèle: Gamétocytes  sporozoïtes (glandes salivaires) Cycle Plasmodium sp.  Cycle Plasmodium sp. Phase hépatique : asymptomatique Particularité de l’espèce P. falciparum Phase érytrocytaire : phase clinique de la maladie Séquestration des hématies parasitées par P. falciparum  Séquestration des hématies parasitées (HP) par P. falciparum  HP: production de proteines parasitaires (RESA MESA..)  interaction avec structures mb de l’HP  formation de KNOBS (protubérances à la surface de HP)  HP avec formes matures  séquestration capillaires profonds  Cytoadhérence : Adhérence des HP aux cellules endothéliales (rôle de PfEMP1+) Microcirculation profonde, ++ cerveau  Rosetting : Adhérence de HP aux GR non parasités + réaction inflammatoire  Occlusions vasculaires, hypoperfusion d’organes (atteinte viscérale)  L’ intensité de la séquestration est corrélée avec la gravité du paludisme Clinique  1) Accès palustre de primo-invasion Forme clinique la plus souvent observée en France métropolitaine  sujet non immunisé  Incubation : 7 à 12 jours (P. falciparum)  Signes cliniques : présentation inaugurale aspécifique apparition fièvre brutale, accompagnée d’un malaise général : myalgie, frissons, céphalées et parfois troubles digestifs  Importance de l’interrogatoire : notion de séjour en zone d’endémie palustre, prise d’antimalariques  Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie: Suspicion d’accès palustre = URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE  Recherche de signes de gravité ++++  2) Paludisme grave ~ 13,5% des accès à P. falciparum - Définition : parasitémie positive (formes aséxuées) à P. falciparum associée à au moins un critère clinique ou biologique de gravité - Non traité le paludisme grave est mortel (2-3 jours) - Début progressif ou brutal : fièvre très élevée Tableau pouvant associer : Troubles de la conscience D’autres signes cliniques  Paludisme grave d’importation : critères de définition en France métropolitaine selon les RPC 2007 Valeur Critères cliniques et biologiques Fréquence pronostique +++ Toute défaillance neurologique incluant : +++ – Obnubilation, confusion, somnolence, prostration - Coma (GCS 95% pr P. f (faux neg > 100 parasites/microL, certaines espèces Peuvent rester + après épisode aigu: – Jusqu’à 30 jours après guérison Traitement  Les antipaludiques et leurs modes d’action 1. Quinoléines : Inhibition de la digestion de l’hémoglobine dans la vacuole nutritive du Plasmodium :  Amino-4-quinoléines : chloroquine  Amino-8-quinoléines : primaquine  Amino-alcools : quinine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine 2. Dérivés de l’artémisinine : Alkylation des métabolites de l’hémoglobine, production de radicaux libres : - arthéméther, artésunate  Les antipaludiques et leurs modes d’action  Antimétabolites : Blocage de la synthèse des acides nucléiques :  inhibition de la DHPS (antifoliques : sulfadoxine, dapsone).  inhibition de la DHPR (antifoliniques : pyréméthamines et cycloguanil)  cytochrome bc : (hydroxynaphtoquinone : atovaquone)  Antibiotiques : doxycycline, clindamycine Les combinaisons de molécules antipaludiques - Atovaquone-proguanil : Malarone® - Artéméther-luméfantrine : (Riamet®, Coartem ®) - Dihydroartémisinine-pipéraquine : Euratesim®  Les antipaludiques disponibles pour le traitement curatif Les 6 principaux antipaludiques actuels :  Quinine : Quinine Lafran®, Quinimax®, Quinoforme®  Artésunate : Malacef®  Atovaquone-proguanil : Malarone®  Artéméther-luméfantrine : Riamet®, Coartem®  Dihydroartémisinine-pipéraquine : Euratesim®  Méfloquine : Lariam®  Traitement accès simple à P. falciparum Recommandations : adultes  En première ligne :  Atovaquone-proguanil : Malarone®  Artéméther-luméfantrine : Riamet®, Coartem®  Dihydroartémisinine-pipéraquine : Euratesim®  En deuxième ligne :  Quinine : Quinimax®  Méfloquine : Lariam®  Cas particuliers :  Femme enceinte : Quinine, atovaquone-proguanil, méfloquine  Traitement accès simple à P. falciparum Recommandations : enfants  En première ligne :  Atovaquone-proguanil : Malarone®  Artéméther-luméfantrine : Riamet®, Coartem®  Méfloquine : Lariam®  Dihydroartémisinine-pipéraquine : Euratesim®  En deuxième ligne :  Quinine :  Halofantrine : Halfan®  D’une manière générale :  Fréquence plus élevée des troubles digestifs chez l’enfant  A priori, hospitalisation systématique : Toute la durée du traitement chez le jeune enfant Les 24 premières heures chez l’enfant plus grand Suivi d’un patient traité par antipaludiques  Bonne évolution immédiate de l’accès  Tolérance de l’antipaludique  L’absence de rechute à plus long terme  Bilan clinique et biologique (frottis-GE) recommandé les 3e, 7e et 28 jours  Frottis-GE : impérativement négatifs à J7 Traitement curatif du paludisme grave  Molécule « parasiticide » et voie IV durant les 1er jours  jusqu’en 2012 : traitement de référence = quinine IV  Depuis : disponibilité de l’artesunate IV (ATU)  L’artésunate IV : TTT de 1e intention du paludisme grave à P. falciparum  Le paludisme grave est une urgence médicale. L’artésunate IV doit donc être débutée le plus rapidement possible en USI.  Artesunate IV (Malacef) Posologie, durée de traitement et relais par voie orale  Posologie : 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures. Un maximum de 9 doses, (7 jours de traitement complet).  Un relais par voie orale: possible après 3 doses minimum de Malacef.  Ce relais per os obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses de Malacef. Il a pour but d’éviter les recrudescences parasitaires tardives.  Les médicaments antipaludiques : préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l’artémisinine [artemether- luméfantrine (Coartem®), ou DHA- pipéraquine (Eurartésim) et en cas de contre-indication: l’atovaquone- proguanil (Malarone) ou la méfloquine (Lariam) Traitement accès simple P. vivax, P. ovale Chimioprophylaxie  essentiellement mise en œuvre contre les risques d’infection à P. falciparum car l’évolution peut être fatale  Le choix tient compte :  de la zone visitée  de l’intensité de la transmission  des conditions et de la durée du séjour  de l’âge du voyageur et des ATCD médicaux  d’une grossesse  des interactions médicamenteuses  tolérance antérieure des antimalariques  Les molécules utilisables pour la chimioprophylaxie  Nivaquine® : chloroquine  Savarine ® (Nivaquine® + Paludrine (proguanil))  Malarone ®  Lariam ®  Doxypalu ® (doxycycline) BEH, juin 2013 CONSEILS AUX VOYAGEURS  Hygiène et prévention  Alimentaire : lutte contre le péril fécal Se laver les mains (gel, solution hydro-alcoolique) Boire eau bouillie (thé), ou bouteilles capsulées. Peler les fruits. Laver soigneusement ou éviter les crudités.  Corporel - Comportemental Lavage des mains Eviter bains en eau douce : mares, lacs, rivières Eviter de toucher les animaux (vivants ou morts) Ne pas laisser le linge sécher à l'extérieur ou le repasser soigneusement. Porter des vêtements amples et aérés. Pantalon, manches longues et socquettes le soir Porter des chaussures Eviter rapports sexuels non protégés : Préservatifs Hygiène et prévention  Voyage fortement déconseillé:  Femme enceinte  Immunodépression: SIDA (CD4