Paludisme Cours PDF

Le Paludisme ou Malaria 3ème année des études médicales Module de Parasitologie Mycologie –Maladies infectieuses Professeur Redouane MOUTAJ Spécialité Parasitologie Mycologie Médicale Objectifs: Connaître les 5 espèces de Plasmodium pathogènes, leur cycle et les modes de...

Le Paludisme ou Malaria 3ème année des études médicales Module de Parasitologie Mycologie –Maladies infectieuses Professeur Redouane MOUTAJ Spécialité Parasitologie Mycologie Médicale Objectifs: Connaître les 5 espèces de Plasmodium pathogènes, leur cycle et les modes de contamination de l’Homme. Connaître la physiopathologie et les conséquences cliniques de l’infection plasmodiale Savoir évoquer un accès palustre devant une fièvre au retour d’un séjour en zone tropicale Prescrire en urgence l’examen biologique nécessaire au diagnostic Savoir les principaux médicaments du traitement d’ un paludisme non compliqué. Connaître les différents moyens physiques ou chimiques de prévention et de chimioprophylaxie médicamenteuse 2 Sommaire I. Introduction II. Epidémiologie II.1. Répartition géographique II.2. Parasites II.3. Vecteur II.4. Cycle biologique III. Physiopathologie IV. Clinique V. Diagnostic VI. Traitement VII. Prophylaxie 3 Le Paludisme: Malaria 1- INTRODUCION Le paludisme (du latin paludis, « marais »): Fièvre des marais aussi appelé malaria (de l'italien mal'aria, « mauvais air ») Le paludisme est une maladie infectieuse humaine fébrile, causée par un parasite du genre Plasmodium Parasitose Transmise par la piqûre d'un moustique du genre Anopheles. 4  Le Paludisme: Malaria INTRODUCION (suite): C’est un des problèmes majeurs de santé publique dans le monde selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Maladie à déclaration Obligatoire Estimations: * 500 000 000 cas cliniques/an * 450 000 morts/an ( Surtout l’Enfant et la femme enceinte) 5  Le Paludisme: Malaria Bonne Nouvelle: Rêve devient Réalité L’OMS donne son feu vert: 06,10, 2021 L’OMS recommande l'utilisation d'un vaccin antipaludique novateur destiné aux enfants exposés au risque de contracter la maladie L'OMS recommande que, dans le cadre d'une lutte antipaludique globale, le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 soit utilisé pour la prévention du paludisme à P. falciparum chez les enfants vivant dans les régions où la transmission est modérée à forte, tel que défini par l'OMS. Le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 doit être administré à raison de 4 doses aux enfants à partir de l'âge de 5 mois pour réduire la charge de la maladie. 6  Parasite: Genre PLASMODIUM Règne: Protistes, Embranchement: Apicomplexa,Classe: Sporozoaires Espèces (Homme): Plasmodium falciparum (espèce mortelle) Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi ( peut être mortelle) Vecteur et Hôte Définitif: Moustique Anophèle femelle 7  2-EPIDEMIOLOGIE ✴Réservoir du Parasite est humain ✴Transmissions: -piqûre par anophèle femelle contaminée -transfusions/piqûres par matériel souillé de sang contaminé -transmission congénitale (Femme enceinte vers le fœtus) ✴Vecteurs: 60 espèces d’Anopheles (A. funestus, A. gambiae en Afrique) ✴Conditionnécessaires pour maladie: - Présence de l’eau pour phases larvaires et nymphales du moustique - Température élevée pour multiplication sexuée de Plasmodium chez le moustique (T°>21°C pour P.falciparum et T°>16°C les 4 autres) 8  2.1- Répartition géographique P. falciparum: prépondérant dans les régions tropicales du monde: Afrique, Asie du sud, Amérique Centrale et du Sud P.vivax: présent dans le Bassin Méditerranéen, Afrique ,Madagascar, toute l’Asie et l’Amérique Centrale du sud P.ovale: Afrique Centrale et Occidentale P.malariae: Afrique Centrale, Amérique Centrale et du Sud, P. knowlesi: Asie du sud est 9 10 Au Maroc: 1973: éradication des foyers de P falciparum: Nord (Alhoceima, Chefchaouen et Taounate) et Centre (Beni Mellal, El Kalaa, Khouribga) 2005: 1cas à P vivax (le dernier) + 89 cas importés: 89% à P falciparum (2 décès) 2010: Certification de l’élimination du paludisme autochtone à Plasmodium vivax de notre pays par l’OMS 11 2- EPIDEMIOLOGIE: 2.1- Répartition géographique Paludisme « autochtone »: transmission chez un individu n’ayant pas voyagé en zone d’endémie depuis plus d’un an Paludisme d’importation: Voyage en zone endémique et contraction de la parasitose au retour au pays d’origine. Au Maroc, depuis 2010 on n’a pas enregistré de cas de Paludisme autochtone à Plasmodium vivax. Cependant, chaque année, des 10aines de cas importés de cette parasitose sont diagnostiqués 12  2. Epidémiologie: 2.2. Les parasites chez l’homme Morphologie: 3 stades: 🖝 1- Trophozoïte (jeune et mûr), Tous les stades ont : Une chromatine nucléaire rose Un cytoplasme bleu Du pigment (sauf les jeunes trophozoites)  2- schizonte  3- gamétocyte  2.3. le Vecteur Anophèle: ordre diptère, famille culicidés Métamorphose complète: œuf, larve, nymphe aquatique et adulte à vie aérienne Pièces buccales piqueuses Femelle hématophage à activité nocturne Endophage ou exophage Gîte aquatique: eau douce ou salée, stagnante, non polluée et bien oxygénée 2 espèces au Maroc: Anopheles labranchiae Anopheles sergenti La relation avec l’hôte Anophèle Hôte définitif Homme Hôte intermédiaire 2.4. Cycle parasitaire 18 19  2- EPIDEMIOLOGIE 2.4 Cycle évolutif de Plasmodium Le cycle parasitaire comporte : A- Une partie chez l'être humain, se déroulant elle-même en deux phases : Une phase intra hépatique: ( Schizogonie Exo- érythrocytaire) Les sporozoïtes injectés par l’anophèle gagnent rapidement le foie et pénètrent dans les hépatocytes. Les sporozoïtes y maturent en schizontes qui font éclater les hépatocytes infectés qui libèrent alors des mérozoïtes dans la circulation sanguine. Une phase intra érythrocytaire: ( Schizogonie Endo- érythrocytaire) Les mérozoïtes envahissent les globules rouges où ils se transforment en trophozoïtes. Ces derniers évoluent en schizontes qui vont faire éclater les globules rouges infectés et libérer à leur tour des mérozoïtes qui vont infecter de nouveaux globules rouges. Après plusieurs cycles intra érythrocytaires, apparaissent dans le sang des gamétocytes. 20 B- Une partie chez le moustique: ( Gamogonie et Sporogonie ) Ingestion des gamétocytes à l’occasion d’une piqûre, et qui évolueront jusqu’à ce que les sporozoïtes se trouvent dans les glandes salivaires prêts à être injectés. Les espèces P. vivax , P. ovale et parfois même P. malariae ont une particularité pendant leur phase intra hépatique : certains sporozoïtes restent au repos dans l'hépatocyte, n'évoluant pas en schizonte (ce sont les hypnozoïtes). Après un certain temps, ils reprennent leur développement en schizonte qui libère des mérozoïtes dans la circulation sanguine. Ceci explique la survenue d'accès de paludisme à distance d’un premier accès correctement traité. 21  Chez le moustique (HD) L’ingestion par une anophèle de ces formes gamétocytes, provoquent leur maturation dans l’estomac du moustique en gamètes (mobile pour le mâle, immobile pour la femelle). La fécondation donne naissance à un ookinète (10µm) qui se fixe à la paroi stomacale du moustique, puis sur la paroi externe où il devient un oocyste (80µm) dans lequel une multiplication abondante a lieu. En 8 à 21 jours après le repas sanguin, des dizaines de sporozoïtes sont formés, font éclater l’oocyste, et rejoignent les glandes salivaires du moustique. Oocysts of Plasmodium on the surface of a mosquito gut. The dark material is partially digested blood inside of the mosquito gut. Exflagellation 22 Microgamétocyte  Cycle hépatique: asymptomatique 7 à 15 jours, toujours court pour P.falciparum, parfois qlq mois pour P.vivax ou ovale (hypnozoïtes) Cycle érythrocytaire: durée d’un cycle dépendant de l’espèce: P.falciparum, vivax, ovale : 48H P.malariae : 72H P. knowlesi : 24 H A l’issue de chaque cycle, les GR parasités éclatent généralement de façon synchronisée, libérant les mérozoïtes des schizontes matures. Plusieurs cycles se succèdent, mais environ après 1 semaine, certains mérozoïtes se différencient en forme gamétocytes. 23  Cycle schizogonique ( multiplication asexuée) chez l’homme (HI) -schizogonie hépatique -schizogonie érythrocytaire Piqûre Foie Sporozoïtes salivaires Schizonte hépatique Libération de Sang mérozoïtes hépatiques 24 Diapos suivante Mérozoïtes hépatiques Libération Mérozoïtes érythrocytaires Trophozoïte jeune Corps en rosace Trophozoïte âgé Schizonte mature Schizonte jeune Repas sanguin anophèle 25 gamétocytes Paludisme: 3.Physiopathologie Le sang La phase de schizogonie érythrocytaire entraîne une hémolyse responsable d’une anémie L’hémoglobine libérée par l’hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée en bilirubine dans le foie. L’excès est éliminé dans les urines entraînant une hémoglobinurie. D’autre part l’utilisation de l’hémoglobine par le parasite amène la précipitation dans son cytoplasme de granules de pigment (hémozoïne) qui sera libéré puis phagocyté par les monocytes-macrophages et les polynucléaires neutrophiles (leucocytes mélanifères). Rate: hypertrophie par activité phagocytaire Cerveau (Neuropaludisme): la séquestration d’hématies parasitées ( par des formes matures de Plasmodium), adhérant aux cellules endothéliales des micro-vaisseaux, et l’intervention de cytokines ou autres médiateurs donnant l’obstruction des capillaires cérébraux 26 Paludisme: Etat de Prémunition Après plusieurs années d'infections répétées dans les zones impaludées, l'hôte (Homme) du Plasmodium peut acquérir une immunité, appelée prémunition (symptômes atténués d'une maladie qui protège contre une infection ultérieure de type sévère). Cette immunité n'est pas stérilisante (Pas de disparition totale du parasite en l'absence de traitement. Cette immunité est labile car la prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'être humain et le parasite (elle disparait après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone d'endémie et peut faire donc un accès palustre) 27 Paludisme : 4. La Clinique Toute fièvre en retour d’une zone d’endémie doit faire réaliser une recherche de Plasmodium en urgence par le laboratoire. I) Incubation 7-15j pour P. falciparum (jusqu’à 20j pour les autres espèces) II) Primo-invasion Syndrome pseudogrippal :Céphalée, nausées, myalgie, fièvre … III) Accès simple Chaque accès fébrile dure 10-12H et est caractérisé par la succession des stades « frisson, chaleur, sueur », puis d’une période apyrexique, quelque fois euphorique. 28 III) Accès simple (Suite) 3 stades - 1ère heure : frissons, sensation de froid intense, splénomégalie, hypotension - 2ème-5ème heure : hyperthermie à 40-41°C, diminution de la splénomégalie - 5ème-7ème heure : sueurs abondantes, normalisation de la température, de la tension, de la splénomégalie, état de bien-être. Cycle de 48H: fièvre (tierce) le 1er, 3ième, 5ième jour,… Fièvre tierce bénigne pour : P. vivax et P. ovale Fièvre tierce maligne pour P. falciparum Cycle de 72H: fièvre (quarte) le 1er, 4ième, 7ième jour,… Fièvre quarte bénigne pour P. malariae Cycle de 24 H: Fièvre quotidienne: P. knowlesi 29 30 Paludisme : 4. Clinique IV) Accès pernicieux = Neuropaludisme Fièvre, tachycardie Anémie hémolytique Signes hépatiques, pulmonaires, rénaux, neurologiques avec troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma Convulsions fréquentes chez l’enfant 40% de mortalité en 2-3 jours même sous traitement V) Paludisme Viscéral Évolutif: Enfants en zone d’endémie, par infestations répétées, fièvre permanente avec poussées irrégulières, spléno-hépatomégalie, anémie hémolytique, amaigrissement, retard de croissance 31 Les critères de gravité des accès palustres (Paludisme grave) C : Coma stade II ou plus A : Acidose métabolique (pH < 7,25 ou bicar < 15 mmol / L) C : CIVD H : Hypoglycémie (< 2.2 mmol / L) I : IRA (créatinine > 265 µmol / L) C : Collapsus cardio-vasculaire A : Anémie (< 5 g / dL) C : Convulsion H : Hémoglobinurie macroscopique O : OAP ou SDRA Parasitémie > 4 %. Thrombopénie 32 P. falciparum : vaisseau sanguin du cerveau Obstrué par des hématies parasitées Cnrcp VI- Evoution: Disparition de ces accès simples (en dehors de l’Accès pernicieux et du Paludisme viscéral évolutif ) sans ou avec traitement, puis réapparition: Réinfection par nouvelle piqûre Rechutes par augmentation parasitémie non décelable Reviviscence à partir d’hypnozoïtes hépatiques Pour les 5 espèces: Complication d’origine médicamenteuse: Fièvre Bilieuse Hémoglobinurique, après traitement à la quinine, tubulo-néphrite immuno-allergique, mortelle dans 30% des cas 34  Paludisme : 5. Diagnostic I-Orientation: séjour en zone d’endémie, fièvre Éléments biologiques non spécifiques: anémie hémolytique, thrombopénie :II-Diagnostic de certitude: Goutte épaisse et frottis sanguin DIAGNOSTIC d’URGENCE à rendre dans les 2 heures par le laboratoire 35 Paludisme : 5. Diagnostic Goutte épaisse (Technique de référence) et frottis mince de sang veineux coloré au MGG: GE est 20 fois plus sensible que le FS Estimation de la parasitémie (%GR parasités) Identification microscopique de l’espèce Plasmodiale en se basant sur: * L’aspect des hématies parasitées: taille, forme, granulations… * La présence de plusieurs stades parasitaires: trophozoïtes, schizontes, gamétocytes,… 36  P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Aspects frottis Monomorphe: trophozoïtes + Panaché: Trophozoïtes, Panaché: Trophozoïtes, Panaché: Trophozoïtes, parfois gamétocytes schizontes, gamétocytes schizontes, gamétocytes schizontes, gamétocytes Taille forme GR parasité Normale Hypertrophiée, « polygonale » Ovalisée, frangée Normale à diminuée Nb de parasites/GR 1, 2, 3 1, 2, + rarement que Pf 1, exceptionnellement 2 1 Granulations dans GR parasités Tâches de Maurer, inconstantes Granulations de Schüffner, peu Granulations de Schüffner, + Granulations de Ziemann, nombreuses stade Trophozoïtes précoces et + marquées que difficiles à mettre en évidence P.v, Trophozoïte Anneau fin, aspect noyau en Anneau contour assez gros, Anneau compact, ovalaire Anneau en quadrilatère, en haltère cytoplasme épaissi pôle opposé bande équatoriale au noyau Schizonte jeune En gal absent sang périphérique Aspect amiboïde Aspect amiboïde, + petit que Pv Aspect carré, remplit tout le GR Corps en rosace, En gal absent sang périphérique 8 à 32 nb de mérozoïtes 16 à 24 6 à 12 6 à 12 Gamétocytes Forme en croissant, déformant Arrondis , remplit le GR Arrondis , remplit le GR Arrondis, petit GR 37 Frottis sanguin mince 38  Trophozoites Gamétocyte de P.falciparum Schizonte Goutte epaisse coloree au MGG 39  Identification des especes par diagnostic parasitologique direct sur frottis sanguin coloré au MGG 40 Diagnostic points:- 1.Red Cells are not enlarged. 2.Rings appear fine and delicate and there may be several in one cell. 3.Some rings may have two chromatin dots. 4.Presence of marginal or applique forms. 5.It is unusual to see developing forms in peripheral blood films. 6.Gametocytes have a characteristic crescent shape appearance. However, they do not usually appear in the blood for the first four weeks of infection. 7.Maurer's dots may be present. 41 42 Diagnostic points:- 1.Red cells containing parasites are usually enlarged. 2.Schuffner's dots are frequently present in the red cells as shown above. 3.The mature ring forms tend to be large and coarse. 4.Developing forms are frequently present. 43 44 Diagnostic points :- 1.Only found in Africa. 2.Red cells enlarged. 3.Comet forms common (top right) 4.Rings large and coarse. 5.Schuffner's dots, when present, may be prominent. 6.Mature schizonts similar to those of P. malariae but larger and more coarse. 45 46 Diagnostic points :- 1.Ring forms may have a squarish appearance. 2.Band forms are a characteristic of this species. 3.Mature schizonts may have a typical daisy head appearance with up to ten merozoites. 4.Red cells are not enlarged. 5.Chromatin dot may be on the inner surface of the ring. 47 48 III- Autres moyens de Diagnostic de l’accès palustre: 1- Immuno chromatographie: (Tests rapides) Immunocapture sur Membrane: Parasight@, ICTMalaria Pf @ Recherche de protéine HRP2 spécifique de Plasmodium falciparum, (libérée abondamment lors hémolyse des GR parasités) Parasight F Test 2- Biologie moléculaire: PCR Réservée aux Laboratoires très spécialisés. Non utilisée en routine 49  La sérologie n’a pas de place dans le diagnostic de l’accès palustre. Par contre , Elle reste utile dans : - Le diagnostic du paludisme viscéral évolutif - Le contrôle du sang dans les transfusions sanguines ( dépistage de porteurs d’anticorps anti- Plasmodium chez les donneurs de sang) - Les enquêtes épidémiologiques ( Etude de prévalence chez les populations ) 50 6. THERAPEUTIQUE et CHIMIOPROPHYLAXIE 1-Schizonticides à action rapide : Quinine (Quinimax®), Chloroquine (Nivaquine®) 2-Schizonticides à action lente: antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine (Malocide®), association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®), antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®) 3-Schizonticides de découverte plus récente: * Méfloquine (Lariam®); Chimioprophylaxie de – en – utilisé ( Intolérance) Artémisine et ses dérivés (Paluther®) * Les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine) ont prouvé leur éfficacité comme: l‘Artéméther + Luméfantrine commercialisés sous le nom de Co-artem ® * L’Artésunate ARTESUN® : +++ Traitement du Paludisme Grave -Gamétocytocide ou hypnozoïtocide : Primaquine 51  Le Paludisme: Malaria Bonne Nouvelle: Rêve devient Réalité L’OMS donne son feu vert: 06,10, 2021 L’OMS recommande l'utilisation d'un vaccin antipaludique novateur destiné aux enfants exposés au risque de contracter la maladie L'OMS recommande que, dans le cadre d'une lutte antipaludique globale, le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 soit utilisé pour la prévention du paludisme à P. falciparum chez les enfants vivant dans les régions où la transmission est modérée à forte, tel que défini par l'OMS. Le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 doit être administré à raison de 4 doses aux enfants à partir de l'âge de 5 mois pour réduire la charge de la maladie. 52  Fleurs de Cinchona pubescens (Quinquina rouge), Ronald Ross, produisant de la quinine Prix Nobel de Médecine 1902. Artemisia annua (Armoise (Inventeur de la goutte épaisse) annuelle) , utilisée en Chine depuis plus de 2 000 ans pour soulager les fièvres. 53 7. PROPHYLAXIE: Prévention individuelle +++ Une prévention du paludisme est envisageable à l’échelle individuelle. Associer une protection contre les piqûres de moustiques ET une chimioprophylaxie médicamenteuse. Il ne faut cependant pas oublier qu’aucune protection n’est fiable à 100 %. 54  Le Paludisme: Malaria Bonne Nouvelle: Rêve devient Réalité L’OMS donne son feu vert: 06,10, 2021 L’OMS recommande l'utilisation d'un vaccin antipaludique novateur destiné aux enfants exposés au risque de contracter la maladie L'OMS recommande que, dans le cadre d'une lutte antipaludique globale, le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 soit utilisé pour la prévention du paludisme à P. falciparum chez les enfants vivant dans les régions où la transmission est modérée à forte, tel que défini par l'OMS. Le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 doit être administré à raison de 4 doses aux enfants à partir de l'âge de 5 mois pour réduire la charge de la maladie. 55 7.1 La lutte contre les piqûres de moustiques (à partir du coucher du soleil) est la première ligne de défense vis-à-vis du paludisme: A l’extérieur des habitations : · Porter des vêtements longs le soir, si possible imprégnés de répulsifs · Mettre des répulsifs sur les parties découvertes (attention au choix des produits chez l’enfant et la femme enceinte) · Utilisation possible de tortillons fumigènes A l’intérieur des habitations · Installer des moustiquaires aux portes et aux fenêtres · Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide · on peut, si on dispose d’une climatisation, associer climatisation et insecticide. 56 7.2 Chimioprohylaxie médicamenteuse. Sauf cas particuliers (femmes enceintes), la chimioprophylaxie n’est plus utilisée actuellement pour les populations autochtones des zones d’endémie. Par contre elle doit être envisagée, de manière systématique, pour tout sujet non immun se rendant en zone impaludée. Depuis 2005, il n’existe pas de schéma prophylactique idéal. Le choix de la chimioprophylaxie doit être discuté et adapté à chaque voyageur. Il dépend de la zone visitée (intensité de transmission et niveau de résistance aux antipaludiques). 57