Paludisme - Cours de Médecine - PDF

Pr M. EL FANE FMPA  Objectifs pédagogiques Citer les Signes Cliniques d’un accès palustre simple Citer les Critères de Gravité du paludisme Faire le Diagnostic Positif du paludisme Traiter un accès simple Traiter un accès pernicieux Rédiger une ordonnance pou...

Pr M. EL FANE FMPA  Objectifs pédagogiques Citer les Signes Cliniques d’un accès palustre simple Citer les Critères de Gravité du paludisme Faire le Diagnostic Positif du paludisme Traiter un accès simple Traiter un accès pernicieux Rédiger une ordonnance pour la Prévention du paludisme  Introduction La plus fréquente et la plus grave des maladies fébriles d’importation contractées lors d’un séjour en zones tropicales Problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale Infection parasitaire, transmise par des moustiques Urgence diagnostique et thérapeutique Epidémiologie  Fréquence Première endémie parasitaire mondiale Incidence: 300 à 500 millions /an Répartition géographique: Zone intertropicale - Afrique sub-saharienne: P. falciparum ++ - Asie du sud-est - Amérique du sud Variations locales importantes selon: Humidité, altitude, saison (été), gites Répartition géographique  Au Maroc Eradication du paludisme autochtone (Plasmodium vivax) depuis l'année 2004 Paludisme d’importation - Nombre de cas en augmentation - Incidence: 50 à 60 cas / an  Transmission Piqure d’anophèle +++ - Réservoir: Homme seul - Vecteur: - Anophèle femelle - Piqure surtout la nuit, température > 16 – 18° - Transmission saisonnière: forte pluviométrie, humidité, sècheresse Voie transplacentaire  Agents pathogènes P. falciparum: le plus fréquent et le plus pathogène (Afrique, Asie) P. vivax: co-existe avec le P. falciparum (Amérique) (Rechutes tardives) P. ovale: Rechutes 4 à 5 ans (Afrique de l’ouest) P. malariae: distribution mondiale inégale  L’immunité anti-paludique Immunité acquise type "prémunition": - Etat immunitaire en zone endémique: Etat de protection contre la maladie - Apparait > Séjour 2 à 6 ans dans une zone d’endémie - Provoquée et entretenue par la présence du parasite - L’immunité disparait quand on quitte le Cycle évolutif Cycle évolutif  Cycle évolutif 1. Cycle humain ou Schizogonique - Etape hépatique: Exo-érythrocytaire - Etape sanguine: Endo-erythrocytaire 2. Cycle anophélien ou Sporogonique  Cycle parasitaire Cycle Cycle asexué sexué (Anophèle (homme) femelle) Etape Etape Cycle érythrocytai hépatique parasitaire re Cycle humain  Etape hépatique: Exo-érythrocytaire Parasites inoculés par l’anophèle  Foie Forme d’infestation = Sporozoites Incubation: 7-14 j Etape hépatique: Exo- érythrocytaire Sporozoites ↓ Multiplication  Schizonte ↓ Rupture Libération de Mérozoites ↓ Atteinte des globules rouges Etape hépatique: Exo- érythrocytaire  Formes hypnozoites Formes Latentes: - Persistance de plusieurs mois à plusieurs années - P. Vivax et P.Ovale - Passages sanguins répétés  Reviviscence palustre  Cycle Endo-erythrocytaire Multiplication des Mérozoites dans les GR ↓ Trophozoite ↓ Schizontes ↓ Eclatement → Libération de parasites: Mérozoite Hémolyse (Signes cliniques: Fièvre ++) ↓ Nouvelle colonisation des GR (Cycle) Cycle de 48 - 72 heures → Accès palustre Cycle Endo-erythrocytaire  Cycle anophélien sexué Sporogonique Plusieurs cycles: Apparition des Gamétocytes males et femelles dans les hématies Ingestion par l’anophèle femelle Gamétocytes → Gamètes (estomac du moustique) Fécondation → Ookinéte → Oocyste → Cycle anophélien sexué Sporogonique Physiopathologie  Paludisme simple Rupture des schizontes ↓ Libération de Toxines parasitaires Production d’Anticorps (Stimulation macrophages, lymphocytes) ↓ Production des Cytokines (TNFα +++) ↓ Fièvre, Céphalées, Vomissements, Nausées, Diarrhées, Asthénie  Paludisme grave Cytoadhérence GR parasités ↔ Cellules endothéliales = Rosette Agglutination → Séquestration des hématies parasités: Obstruction capillaires profonds → diminution flux sanguin (cerveau ++) → Hypoxie tissulaire Neuropaludisme Atteinte Rénale, Respiratoire, Paludisme grave  Paludisme grave Acidose métabolique: ↓transport oxygène/GR parasités (hypoxie → ↑ acide lactique) Détresse respiratoire: Acidose métabolique, OAP lésionnel, réhydratation excessive Insuffisance rénale: Nécrose tubulaire multifactorielle (déshydratation, hémolyse, viscosité sanguine rénale/séquestration) Clinique  Incubation Etape hépatique – Silencieuse – Durée variable en fonction de l’espèce » P. falciparum: 7 à 12 jours » P. vivax, P. ovale: 15 jours à plusieurs mois » P. malariae: 21 jours  Paludisme de primo-invasion Etape sanguine: érythrocytaire – Fièvre continue +++, frissons – Céphalées, myalgies – Troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, parfois diarrhée) – Examen clinique: Sans particularités  Accès palustre simple Trois phases successives: 1° : Frissons intenses 2 ° : Chaleur intense avec fièvre à 39 - 40°C 3 ° : Sueurs profuses Répétition des accès: - Tous les 2 jours: Fièvre tierce (PF,O,V) - Tous les 3 jours: Fièvre quarte (PM)  Point fort Fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre = Paludisme jusqu’à preuve du contraire  Accès palustre compliqué P. falciparum Accès pernicieux = Neuropaludisme Encéphalite aiguë fébrile: Troubles neurologiques (troubles de conscience, convulsion…) Urgence thérapeutique: décès 24-72 h en l’absence de traitement Critères de gravité d’un accès palustre (OMS)  Cliniques Troubles de la conscience (SG < 9) Convulsion (CC) Chute de la pression systolique (TAS < 70 mm Hg) Œdème aigu pulmonaire (OAP) Syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) Oligurie (diurèse < 400 cm3 /24 h)  Paracliniques Anémie: Hémoglobine < 7 g/dl Hypoglycémie: Glycémie < 0,4 g/l Insuffisance rénale: Créatininémie > 265 μmol/l Acidose métabolique: PH ( 4% ou nombre de parasites > 100 000/µL - Thérapeutique: - Évaluer l’efficacité du traitement - Chercher une résistance pour P. Falciparum ++  PCR Plus précoce et plus sensible / techniques conventionnelles La PCR est très performante mais n’est pas accessibles à tous. Indications: – Contexte clinique évocateur et examens négatifs – Identification d’espèce difficile sur frottis – Associations d'espèces  Diagnostic indirect Sérologie (Immunofluorescence indirecte) - Parasitémie faible ou nulle - Prise d’un antipaludique avant le prélèvement sanguin Tests de diagnostic rapide (TDR): - Détection d’antigènes: visualisée par action d'un deuxième anticorps révélateur - Réponse rapide (- de 15 mn), trait sur la  Take home message Toute fièvre au retour d’une zone de transmission palustre doit faire suspecter le paludisme P. Falciparum: Seul responsable de formes graves Diagnostic du paludisme grave: Critères de gravité cliniques et biologiques Traitement  Traitement Paludisme: Urgence thérapeutique Choix du traitement: - Parasite: espèce, chimiorésistance - Patient: - Signes de gravité - Possibilité de prise orale  P. Falciparum: Accès palustre simple Artémether - Luméfantrine 3 jours (H0, H8, 2 fois par jour) + Primaquine: dose unique de 0,75mg/kg (gamétocytes matures) Ou P. Falciparum: Accès palustre simple Quinine (Quinimax*): Voie orale 10mg/kg/8h (7jrs) + Doxycycline 3,5mg/kg/jour (7 jrs) P. Falciparum: Forme grave Artésunate (Artesun*) IV: - 2,4 mg/kg à H0 , H12 , H24 - Puis 1 fois/ jour jusqu’à la reprise de la voie orale Ou Quinine (Quinimax*) IV: - Dose de charge de 20mg/kg en perfusion pdt 4h - 10 mg/kg toutes les 8h dans du sérum glycosé (risque de l’hypoglycémie)  Traitements associés Hospitalisation en réanimation Anticonvulsivants ATB : C3G + Aminoside si tableau de sepsis Rééquilibration hydro-électrolytique Perfusion de sérum glucosé G5% : si hypoglycémie Transfusion sanguine O2  ventilation mécanique Insuffisance rénale : diurétique, dialyse  P. Vivax et P. Ovale Chloroquine ( Nivaquine *) : - 10mg/kg/j le 1er et le 2ème jour - 5mg/kg/j le 3ème jour + Primaquine: 0,25 mg/kg pendant 14 jours (hypnozoites)  P. Malariae Chloroquine (Nivaquine*) - 10 mg/kg/j le 1er et le 2ème jour - 5 mg/kg/j le 3ème jour  Contrôle Post-thérapeutique Suivi du traitement - Efficacité: Parasitémie J3, J7 et J28 - Tolérance: - Artésunate (toléré) - Quinine (hypoglycémie + +)  Evolution et pronostic P. vivax, ovale et malariae: Guérison spontanée après plusieurs épisodes fébriles P. faciparum: - Non traité: Neuropaludisme, décès en 2 à 3 jours - Après traitement: Mortalité de 10 à 30 % - Guérison: Sans séquelles Prévention  Prophylaxie Médicamenteuse Non médicamenteuse  Prophylaxie non médicamenteuse Tombée de la nuit +++ Moustiquaires imprégnées d’insecticides Insecticides domestiques (bombes aérosols, tablettes) Port de pantalon et de manches longues  Chimioprophylaxie Objectif: Eviter l’infection paludéenne et l’expression clinique du paludisme Choix de l’antipaludéen: chloroquine ou non - Pays de destination : Carte - Durée du séjour - Conditions de séjour Répartition selon la chimiosensibilité du P. Falciparum Pays du groupe 1: Zones sans chloroquino- résistance Pays du groupe 2: Zones de chloroquino- résistance modérée Pays du groupe 3: Zones de prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésistance Répartition selon la chimiosensibilité du P. Falciparum DCI Posologi Durée Indication Contre Nom e indications commercial Chloroquine100 Début jour Pays gr ATCD départ allergiques Nivaquine® mg/kg/j Pendant séjour I 4 semaines après retour Chloroquine 1 cp/j Début jour Pays gr ATCD départ allergiques + Pendant séjour II Proguanil 4 semaines Savarine® après retour Méfloquine 250 Début 8-10 j Pays gr ATCD avant départ, psychiatriqu Lariam® mg/sem pendant séjour III es et 3 semaines Femmes après retour enceintes Doxycycline 100 mg/j Début jour Femmes départ enceintes, Doxymycine Pendant séjour ® allaitantes, 4 semaines allergie  Take home message Traitement: - P. Falciparum: Artesunate - P vivax, ovale, malaria: Chloroquine PEC paludisme grave: Réanimation (Artesunate IV) Prévention: - Protection contre la piqure d’anophéle - Chimioprophylaxie (adaptée en fonction de la zone visitée)