ORL 4 PDF - Otorinolaringoiatria Pelucchi

Otorinolaringoiatria Pelucchi 7/11 ultima lezione INTERVENTO CHIRURGICO ‘’ADENOTONSILLECOTMIA’’ Oggi parleremo del problema delle tonsille, cioè dell'ipertrofia delle tonsille e dell’ipertrofia delle adenoidi ed eventualmente, quando e perché si fa l'intervento di adenotonsillectomia con riferimento...

Otorinolaringoiatria Pelucchi 7/11 ultima lezione INTERVENTO CHIRURGICO ‘’ADENOTONSILLECOTMIA’’ Oggi parleremo del problema delle tonsille, cioè dell'ipertrofia delle tonsille e dell’ipertrofia delle adenoidi ed eventualmente, quando e perché si fa l'intervento di adenotonsillectomia con riferimento soprattutto ai bambini. Le tonsille e adenoidi fanno parte dei sistema linfoepiteliale cosiddetto ‘’anello di Waldeyer’’ che è situato nell’orofaringe e che comprende - le tonsille palatine (ovvero "propriamente dette’’) - le adenoidi (o tonsilla rinofaringea) - la tonsilla linguale che è posizionata nella base lingua - ammassi di tessuto linfoepiteliale nelle pareti faringee a costituire una specie di cerchio attraverso il quale passano le correnti aeree e batteri, perché la funzione principale dell’anello di Waldeyer e del tessuto linfoepiteliale nell'infanzia è quello di presentare gli antigeni (come linfociti) per la produzione di anticorpi → questo quindi è un organo di difesa. Questa funzione, soprattutto per quanto riguarda le tonsille palatine e linguale, ha efficacia fino 18-20 anni, poi perde di significato. La tonsilla rinofaringea (adenoidi) si atrofizza intorno al 6-7 anno e nel giovane adulto scompare. Questo significa che dopo una certa età la funzione dell’anello di Waldeyer termina e quindi se questi tessuti creano problemi possono essere rimossi. Oggi guardiamo soprattutto ciò che riguarda i bambini, perchè decidiamo che sia necessario l’intervento chirurgico? Per 2 motivi: 1. Per quanto riguarda le adenoidi perchè sono troppo grandi → cioè sono ipertrofiche e questo può dipendere da un atteggiamento geneticamente predisposto l'iperplasia del tessuto linfatico sotto stimolo 2. nei pazienti che hanno già diatesi allergica; questi pazienti mantengono un’ipertrofia adenoidea anche nell'età più adulta perche lo stimolo allergico (ad es dei pollini), mantiene uno stato di attivazione del tessuto linfatico e quindi una sua ipertrofia Questa iperplasia del tessuto linfatico è "parafisiologica" perché è funzionale al fatto di produrre linfociti compromessi e quindi anticorpi. Quindi non sono tonsille o adenoidi ‘’malate’’ ma solo organi troppo grandi, detti "iperplastici" → E quindi danno problematiche di tipo meccanico/ostruttivo. Poi è chiaro che ci possono essere forme infettive soprattutto batteriche che colpiscono durante i primi anni di vita, ma sono parafisiologici : il fatto che il bambino abbia frequenti tonsilliti è perché viene in contatto per le prime volte con germi come streptococco e quindi l’ organismo produce una difesa futura. E’ chiaro che bisogna stabilire limite: se ogni mese il bambino ha tonsillite batterica è chiaro che ciò non va bene e si stabiliscono dei ‘’cut-off’’, ovvero dei limiti oltre i quali si pensa sia necessario eseguire una tonsillectomia Nell’adulto sono solo i fatti infettivi che spingono il paziente a rimuovere le tonsille, tranne rari casi in cui rimane una ipertrofia tonsillare meccanicamente importante, che può dare una delle condizioni di osas (apnee ostruttive), una delle concause delle apnee ostruttive del sonno può essere ‘’l’ipertrofia del tessuto tonsillare’’. Le tonsille sono posizionate nell’orofaringe e mentre paziente dorme, queste tendono alloggiare verso il basso e dare una possibile ostruzione, di solito però c'è anche un’ipertrofia della base lingua, un collasso delle strutture parafaringee, ecc Tornando ai bambini ciò che ci interessa di più è questo aspetto, l'iperplasia ostruttiva. Quali sono i sintomi principali che caratterizzano i bambini con iperplasia stenosante adenotonsillare? - i disturbi del sonno → russano (respirazione orale) con anche apnee nel sonno che possono dare conseguenze importanti come le desaturazioni, e condizionare il sistema cardiocircolatorio del bambino, il quale potrebbe stare anche 15 s senza respirare - in questi disturbi del sonno è compresa anche niuresi notturna - ovviamente c’è meno quantità di sonno rem (momento in cui cervello riposa e a livello talamico e ipofisario vengono secreti ormoni come Gh della crescita) e se bambino ha disturbo fase rem del sonno avrà una diminuzione della produzione del Gh e cresce poco, soprattutto per quanto riguarda la statura ed in generale sarà un bambino inappetente. ….Altre considerazioni… Se bambino è molto ostruito a livello della rinofaringe, avrà difficoltà a percepire odori e sapori per via retrofaringea; come vi ho detto la lingua è l’organo del gusto e i recettori gustativi sono sensibili a poche cose amaro,dolce salato, glutammato… Tutto il resto è percepito tramite via olfattiva, ma se io ho un blocco impedisco alle sostanze volatili di arrivare alla volta nasale (regione olfattiva primaria) e di conseguenza il bambino non percepirà bene i sapori → perciò preferirà solo sapori primari come cibi molto dolci o salati. E se si ha una ipertrofia tonsillare importante, dove quindi le tonsille palatine quasi si toccano, si avrà anche un problema di tipo deglutitorio, e chiaramente avrà ingombro a livello della faringe e quando andrà a deglutire sentirà come un corpo estraneo; perciò tiene il bolo molto tempo per procrastinare la deglutizione perchè gli risulta difficoltosa. Il bambino classico è magro, basso e con un comportamento caratteriale particolare: il fatto che non riposa bene lo porta ad essere o iperattivo o svogliato/sonnolento. Solitamente alla materna dicono che sono poco attenti, poco sociali che si distraggono e perdono attenzione. Un altro aspetto importante è il fatto che soprattutto l’ipertrofia adenoidea va anche a rendere più difficoltosa la ventilazione tubarica: quindi poca aria può entrare nel cavo timpanico e poco muco può uscire dallo stesso → questo mantiene una situazione di otite media secretiva, otite media catarrale che dura giorni/mesi (in cui muco si può infettare e diventare otite media catarrale acuta). Per cui il bambino sta per lunghi periodi ipoacusico e ciò andrà ad interferire con la comprensione e produzione del linguaggio, ma se non viene corretto vedremo anche un’alterazione del linguaggio scritto. !! non posso aspettare che la natura faccia il suo corso !! In questi casi si fa diagnosi per avere certezza che la causa di tutto questo sia un’ipertrofia adenotonsillare. Per quanto riguarda il sonno si fa una polisonnografia, in cui si registrano la variazione di saturazione durante il sonno, la posizione del bambino, quanto durano e quante sono… Prima di procedere ad intervento adenotonsillectomia per una sindrome di oasas pediatrica andrebbe fatta una polisonnografia o almeno misurare saturazione con saturimetro. Chiaramente poi il bambino va visitato, infatti oltre alle caratteristiche classiche del bambino (pallido, svogliato, con occhiaie, o iperattivo..) Valuto dal punto di vista dell'orofaringe e se possibile fare esplorazione endoscopica/fibroscopia degli adenoidi per essere sicuri che ci sia anche un ipertrofia adenoidea Un'altra cosa che andrebbe fatta, anche se nei bambini molto piccoli non è detto che sia efficace, sono le prove allergiche. Se c'è un sospetto clinico, anamnestico o parentale che il bambino possa avere qualche allergia bisogna essere prudenti a consigliare l’adenotonsillectomia. Perchè? Perché questo intervento potrebbe privarlo del primo filtro che sono le adenoidi e le tonsille, che fanno in modo che l’organo di shock allergico sia sostanzialmente alto (quindi rinofaringite o rinocongiuntivite) e rischiamo di farlo diventare asmaticio da adulto. In questi casi in cui si accerta che il bambino sia allergico con prove ad esempio cutanee, o le tonsille o adenoidi vanno tenute → va fatto bilancio su costo-benefici di quelli che sono i sintomi di cui abbiamo appena parlato Inoltre c'è il rischio che le prove allergiche a 3-4 anni possano essere falsamente negative, perché il sistema immunitario non è ancora sviluppato per dare una risposta chiara alle prove cutanee. Chiaro che se entrambi i genitori sono allergici e il bambino ha le mucose molto pallide e ha solo una ipertrofia adenoidea e non delle tonsille, il sospetto che il bambino sia allergico è elevato. Si può provare a fare una terapia con spray cortisonico che si può usare dopo 3 anni e vedere se bambino migliora la respirazione notturna → allora vuol dire che non c’è l’urgenza di un intervento chirurgico, probabilmente vuol dire che il bambino sta per diventare allergico e dobbiamo temporeggiare con terapia asintomatica. Come dicevamo prima, si parla di ipertrofia adenotonsillare non infettiva perché è chiaro che se vedo un bambino che sta avendo una tonsillite acuta avrà le tonsille più grandi. Il bambino va valutato quando sta bene NON in fase acuta per decidere. Ci sono criteri cutoff che si basano sul numero di tonsilliti certamente batteriche che possono essere considerate nell'indicazione della terapia chirurgica. Esiste però una forma che verosimilmente è virale e che ha molte basi genetiche, che colpisce i bambini nella prima infanzia che si chiama PFAPA che si presenta ogni 4 settimane → il bambino ha febbre alta, orinofagia, iperemia delle tonsille senza placche.. Non è una tonsillite batterica, si risolve con monoterapia di cortisolo per poi ripresentarsi dopo 4 settimane. Questa PFAPA normalmente si autoestingue da solo dopo 8 mesi, ma può succedere che invece si mantenga con 10 episodi all'anno. Unico caso in cui anche se non è tonsillite batterica, se vogliamo evitare una situazione invalidante per il bambino gli si tolgono tonsille. Come vi dicevo ci sono bambini predisposti geneticamente e in questi casi è opportuno fare una valutazione specifica, perchè c’è un gene specifico. Ci sono controindicazioni assolute ad operare un bambino di adenotonsillectomia? Partiamo da quelle che possono essere le possibili complicanze in un intervento - emorragia → chi ha diatesi come emofilia, alterazione dei fattori coagulativi … quindi prima dell'intervento si fa esame della coagulazione e sequesto ci indica che c’è un’alterazione del fattore allora il giorno dell'intervento si distribuisce il fattore ottavo con farmaci sostitutivi - rari casi in cui paziente ha una situazione di tipo neurologico importante può creare problematiche, ma sono molto rari - intervento chirurgico della labiopalatoschisi → andare ad operare un bambino alle tonsille/adenoidi che è già stato trattato per labiopalatoschisi non è indicato perché questo coinvolge i pilastri tonsillari e se noi togliamo le tonsille ed interferiamo ulteriormente con muscolatura dei pilastri rischiamo di peggiorare la sintomatologia della labiopalatoschisi non è una controindicazione assoluta però operare di adenotonsillectomia un bambino con la labiopalatoschisi va gestito con molta prudenza Se ho un bambino che ha fatto labiopalatoschisi (e quindi ha mobilita velare molto ridotta) e noi togliamo adenoidi è matematico che questo paziente abbia insufficienza velare assoluta e quindi abbia una rinolalia aperta posteriore e ogni volta che mangia/beve gli vada nel naso non ci sono controindicazioni assolute tranne fatto che entrambi i genitori non sono d'accordo immagine ugola bifida forma di palatoschisi, non è una controindicazione ma bisogna essere delicati nell’esportazione delle tonsille, in modo da non creare problemi a muscolatura dell'elevatore del palato e dei tensori del velo perché chiaramente questa è una forma di incompleta chiusura, che a volte si evidenzia qui con l’ugola bifida, ma se si mette dito dietro sentirete che c'è un GAP di chiusura. (A volte non c’è ugola bifida, ma c’è lieve incisura del palato molle) Ha senso fare radiografia in laterale con raggi molli per questa? Per vedere se il bambino ha ipertrofia adenoidea? No perché i raggi molli usati per vedere se c'è questo ‘’bulging’’ della rinofaringe quando con le fibroscopie pediatriche si vede bene, non è possibile fare i raggi ogni mese al bambino per vedere come procede. Un'altra cosa che non si fa più è infilare un dito nella rinofaringe e andare a palpare le adenoidi, perché oltre al rischio di essere morso, se palpo posso farmi un’idea ma non è facile capire con certezza ed in più c'è rischio di sanguinamento come si fa l'intervento di tonsillectomia? Con anestesia generale con ricovero di una notte e l'intervento dura 15 min COMPLICANZA - la principale è il sanguinamento perché la funzione delle adenoidi e delle tonsille è quella di produrre anticorpi e quindi sono riccamente vascolarizzate, è molto importante che alla fine dell'intervento il bambino non sanguini più ma il problema è che negli interventi di adenotonsillectomia, il sanguinamento più grosso non è il giorno stesso dell'intervento, ma dopo 8 giorni, perchè il sito chirurgico viene ricoperto da una prima cicatrizzazione di fibrina, la quale si stacca dopo 8 gironi ("caduta escara’’) e dal quel momento i vasi che sono sotto e che stanno rigenerando i tessuti possono sanguinare statisticamente 5-10% sanguinamento post operatorio Se il bambino arriva e continua a sanguinare, allora in quel caso deve essere riaddormentato, ma il problema è che il bambino non è a digiuno da 8 ore, ma ha lo stomaco pieno di cibo e sangue (il sangue urta pareti dello stomaco e bambino vomita) → in questi casi anestesista deve svuotare stomaco con aspirazione (gastrolusi) ALTRE COMPLICANZE - dovute al fatto che anestesia generale è un atto invasivo, il paziente è pieno di farmaci e intubato (prima dell’intervento bisogna fare valutazione anestesiologica) - se il bambino è allergico con il tubo in trachea può andare in broncospasmo, anestesista deve sapere in anticipo dell’allergia del paziente e userà dei farmaci e prima di svegliarlo gli farà inalare attraverso il tubo dei broncodilatatori. - complicanza che può comparire dopo 15-20 gg: succede che il bambino che ha ipertrofia adenotonsillare abbia un tipo di alterazione della produzione del linguaggio basata su "rinolalia chiusa posteriore’’, poiché ha adenoidi che chiudono faringe (ingombro tonsille) → se noi togliamo tappo non ci sarà più ostruzione e il bambino dovrebbe parlare normalmente…ma la voce è cambiata non in meglio perchè ora c’è insufficienza velare → "rinolalia aperta posteriore’’ - il bambino si rifiuta di mangiare perché dopo l’intervento ha dolore; gli unici farmaci che noi diamo è la tachipirina, ma lui tende a non bere e quindi a disidratarsi (nel  bambino la disidratazione è un fatto grave); per questo la flebo non viene tolta finché la mattina dopo non ricomincia a bere - lesione della tuba di eustachio: l’adenoidectomia è piu difficile perché adenoidi non hanno una capsula, ma hanno una diffusione che va da tuba all'altra e io quando faccio intervento estraggo parte centrale delle adenoidi, altrimenti lateralmente verso le tube vado a rischiare che la cicatrizzazione che si formerà vada ad ostruire ostio tubarico e rischio di mantenere insufficienza tubarica definitiva → (mentre nella tonsillectomia le tonsille vengono asportate completamente nella loro capsula) !!salta casi di studio e carotide!! REFLUSSO GATROESOFAGEO Ve ne parlo perché se facciamo media delle patologie che mi capita di vedere in ambulatorio questa è una delle più diffuse In una media dei pazienti che vengono con sintomatologie faringo laringee, che poi alla luce della valutazione clinica dimostrano essere dovute a patologie del reflusso gastroesofageo, sono una percentuale molto alta. Infatti, una classe di farmaci inibitori di pompa fotonica, che sono quelli che si possono usare nei reflussi, è tra quelli più venduti al mondo (es pantoprazolo) → farmaci che diminuiscono produzione acido cloridrico e diminuiscono quindi reflusso. Questo problema affligge non solo adulti ma anche bambini che hanno sintomatologia molto simile a quella dell'ipertrofia adenotonsillare che però una volta visitato non c'è aumento di dimensioni/forma ostruttiva (negli adulti è più frequente). Succede soprattutto a bambini che hanno predisposizione come insufficienza del cardias dalla nascita, disturbi alimentari, intolleranza, rigurgito latte, situa conflittuali nella famiglia che provocano stress… Quando ho un paziente che ha un senso di corpo estraneo, disfonia, tosse stizzosa, cefalea, senso di ovattamento → va capito che gastrite e reflusso vanno per conto loro, NON sono direttamente consequenziali; io posso avere reflusso anche se il mio stomaco funziona perfettamente dal punto di vista della produzione. Se io faccio una gastroscopia non mi troveranno iperemia della mucosa, piccole ulcere… perchè il reflusso è sostenuto dal fatto che lo sfintere cardiasico (che divide stomaco-esofago) non resta chiuso quando deve. (solo in casi patologici come ad es vomito si apre al contrario) se noi facciamo una pHmetria esofagea, cioè lasciamo una sonda nell’esofago che misura pH per 12-24 ore vedremo che ci sono picchi acidi temporanei nella giornata → è considerato fisiologico (8-10 picchi) !! non è fisiologico se pH è quasi sempre acido !! se io ho un’ernia iatale in cui stomaco risale verso torace come funziona cardias → passa attraverso diaframma, c’è la pinza diaframmatica che chiude cardias, ma se io porto lo stomaco più in alto la pinza funziona male e si forma una specie di ernia : spostamento di parte dell’esofago in torace al posto che in addome, in cui c’è un regime pressorio completamente diverso. Se io ho un’ernia iatale, è evidente che tutto quello che finisce nell'ernia, prima che riesca ad andare nellesofago, subisce dei processi fermentativi quindi tutto quello che va nell'ernia tende a risalire soprattutto se mi piego, mi stendo, faccio ginnastica… Quindi magari il paziente non ha per forza una gastrite ma un’insufficienza del cardias. I sintomi del reflusso sono soprattutto legati a : - stress a tutte le età (se alzo voce potrò avere una laringite da reflusso) - alimentazione è fattore importante per questo è peggiorata negli anni Ad esempio si saltano i pasti,si mangia poco a pranzo e molto a cena e poi si va a letto → ‘’cibi proibiti’’: caffè, tè e cioccolata diminuiscono contrazione cardias, cibi crudi come insalate, brodo di carne che stimola secrezione gastrica, verdure e frutta cruda, panna, mascarpone, burro, bibite gassate - cattive abitudini come fumo e alcol, bere poca acqua durante il giorno e troppa mentre si mangia (acqua diluisce acido cloridrico dello stomaco)