Otorinolaringoiatria: Programma Corso PDF

OTORINOLARINGOIATRIA Written and Directed by Tessa Sabina PROGRAMMA 1° LEZIONE - SINTOMO, SEGNO, DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE, SEMEIOTICA - SINTOMI PRINCIPALI in base alle strutture: IPO-FARINGO-LARINGE, SENI PARANASALI, STRUTTURE DELL’APPARATO UDITIVO, CAVO ORALE E OROF...

OTORINOLARINGOIATRIA Written and Directed by Tessa Sabina PROGRAMMA 1° LEZIONE - SINTOMO, SEGNO, DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE, SEMEIOTICA - SINTOMI PRINCIPALI in base alle strutture: IPO-FARINGO-LARINGE, SENI PARANASALI, STRUTTURE DELL’APPARATO UDITIVO, CAVO ORALE E OROFARINGE. - ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO DI 1° LIVELLO - VISITA/OBIETTIVITA’ DI: STRUTTURE IPOFARINGO-LARINGEE, CAVO ORALE, OBIETTIVITA’ NASALE E RINOSCOPIA: anteriore diretta e posteriore indiretta, ORECCHIO: otoscopia tradizionale. - ESAME OBIETTIVO DI 2° LIVELLO: FIBRE OTTICHE RIGIDE E FLESSIBILI e loro caratteristiche - ESAME OBIETTIVO DI 3° LIVELLO: OTOMICROSCOPIE (ambulatoriale), OTOMICROCHIRURGIA, MICROLARINGOSCOPIA IN ANESTESIA GENERALE (in S.O.) - DISPNEA: caratteristiche generali 2° LEZIONE - DISPNEA LARINGEA, TRACHEALE, BRONCHIALE (e relative STENOSI), alcuni quadri clinici - TRACHEOTOMIA: indicazioni all’intervento, SEDI, TECNICA CHIRURGICA - CANNULE TRACHEOTOMICHE: Caratteristiche Estrinseche e Caratteristiche Intrinseche - COMPLICANZE TRACHEOTOMIA (Ostruzione, Decannulamento accidentale, Enfisema sottocutaneo cervicale, Emorragia tiroidea o delle vene giugulari anteriori) - DISFONIA (disfunzionale, complicata, psicogena, della muta, organica, neurologica). - CHIRURGIA LARINGEA ONCOLOGICA - CHIRURGIA DEMOLITIVA DELLA LARINGE: LARINGECTOMIA TOTALE o PARZIALE, riabilitazione voce, riabilitazione protesica, riabilitazione chirurgica. - CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA LARINGE: Laringectomia orizzontale sovraglottica, Laringectomia sottoglottica, Cordectomia. - DISFAGIA 3° LEZIONE - TUMEFAZIONI CERVICALI (segni, semeiotica, esame obiettivo, classificazione in alte, medie, basse) - CLASSIFICAZIONE STRUTTURALE: DA STRUTTURE LINFONODALI E NON LINFONODALI - CLASSIFICAZIONE SU BASE PATOGENETICA: INFIAMMATORIE, CONGENITE e NEOPLASTICHE 4° LEZIONE - PATOLOGIA DELL’ORECCHIO: funzione uditiva, approfondimento capacità uditiva, sintomi di pertinenza otologica, obiettività otologica, fibre ottiche flessibili, rigide, microscopio, lavaggio auricolare, visione anatomica del condotto uditivo, audiologia, audiometria, cabina silente. - ESAME AUDIOMETRICO TONALE LIMINARE: IPOACUSIA MISTA, TRASMISSIVA, NEUROSENSORIALE. - OTITI (otite esterna, otite media, otite media cronica, otite media purulenta cronica – forma colesteatomatosa, cause intratemporali ed extratemporali, complicanze endotemporali, endocraniche). PARALISI DEL NERVO FACCIALE. - PATOLOGIA DELL’ORECCHIO INTERNO (labirintiti, sordità improvvisa, Idrope endolinfatico e malattia di Meniere, otosclerosi, fistola perilinfatica, neurinoma dell’acustico, sordità infantile, presbiacusia, ipoacusia da rumore o da farmaci, traumi, vertigini). - SORDITA’ INFANTILE: cause e fattori di rischio, SISTEMA VESTIBOLARE. - CORPI ESTRANEI DI INTERESSE ORL, CORPI ESTRANEI AURICOLARI, CORPO ESTRANEO OROFARINGEO, CORPI ESTRANEI NASALI, CORPI ESTRANEI IPOFARINGOLARINGEO 5° LEZIONE - EPISTASSI: EPISTASSI SINTOMATICHE, TRAUMATICHE, IATROGENE, BAROTRAUMATICHE. - TRATTAMENTO SINTOMATICO, TAMPONAMENTO NASALE ANTERO-POSTERIORE. - SINTOMI D’INTOLLERANZA AL TAMPONE: a quello anteriore e posteriore - FLOGOSI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE – VADS (RINOFARINGITI, FARINGITI, TONSILLITI E ANGINE) - CLASSIFICAZIONE ANATOMO PATOLOGICA: Eritematosa, Eritemato-Poltacea, Pseudomembranosa, Ulceronecrotica. - COMPLICANZE TONSILLITI - LA SLEEP APNEA OSTRUTTIVA E IPOVENTILAZIONE (OSAS) - CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE CRONICA NEI BAMBINI - IPERTROFIA ADENOIDEA: DIAGNOSI, SINTOMATI - POLIPI NASALI 6° LEZIONE - RINITI VASO MOTORIE - RINOPATIE VASO-MOTORIE NON ALLERGICHE - SINUSITI (forme rinogene, odontogene, traumatiche, barotraumatiche, complicate), SINTOMATOLOGIA (segni locali, regionali e generali). - SINUSITI SFENOIDALI - SINUSITI FUNGINEE - COMPLICANZE ORBITARIE ed ENDOCRANICHE (vari quadri clinici) 1° LEZIONE L’Otorinolaringoiatria - Chirurgia cervico-facciale è una specialità che si occupa in età pediatrica, adulta e senile di tutta la fisiologia e fisiopatologia clinica e terapia delle malattie che colpiscono i seguenti distretti: l’orecchio con tutte le strutture ossee circostanti, le strutture del naso e dei seni paranasali, l’osso temporale, il base cranio laterale e anteriore, il cavo orale, faringe, laringe, il collo (tiroide) e le ghiandole salivari. Ovviamente tutte queste situazioni patologiche possono dare da subito dei problemi funzionali e quindi tutta una serie di alterazioni della funzione uditiva, dell’equilibrio, della funzione olfattiva, gustativa, tutta una serie di disturbi neurologici a carico dei nervi cranici V, VII, VIII, IX, X, XI e XII e una serie di alterazioni a carico della voce, della parola, del linguaggio e della deglutizione. In questo corso parleremo fondamentalmente delle patologie di interesse otorinolaringoiatrico più importanti specialmente sotto il profilo infermieristico e per la gestione del paziente affetto da una patologia di interesse otorinolaringoiatrico sia in reparto che in ambulatorio. I canoni generali per quanto riguarda l’approccio clinico ad un paziente possono riguardare il segno, il sintomo, tutti i concetti di anamnesi, per poi arrivare al cuore del problema e a quali sono i sintomi lamentati da un paziente affetto da una patologia di interesse otorinolaringoiatrico. Il SINTOMO indica un'alterazione della normale sensazione di sé e del proprio corpo in relazione ad uno stato patologico (probabile ma non certo), riferito dal paziente. Si differenzia dal SEGNO che è invece un reperto obiettivo patologico che viene riconosciuto e messo in evidenza dal medico e viene rilevato durante l'esame obiettivo del paziente stesso. Il processo clinico per individuare la malattia di cui soffre un paziente è costituito dal partire da un’anamnesi, si passa attraverso un esame obiettivo, successivamente possiamo indicare degli esami di laboratorio e strumentali, tutto questo serve per avere una diagnostica differenziale. Il tutto è finalizzato all’arrivare ad una diagnosi definitiva, come ad esempio dire che il paziente è affetto da: rinite acuta, carcinoma laringeo, oppure otite medio acuta, cioè ad una diagnosi ben definibile e ben definita. Dopo aver fatto la diagnosi possiamo dare una terapia medica, chirurgica o in associazione o quant’altro e poter stilare una prognosi. Con il termine SEMEIOTICA indichiamo in genere quella parte della nostra visita che permette di rilevare tutta una serie di segni che sono indice di alcune patologie e di poter completare l’esame obiettivo. In questa fase il medico si avvale delle classiche manovre di ispezione (di cute, mucose, ecc.), palpazione (dell'addome, ecc.), percussione (del torace, ecc.) e della auscultazione (del cuore, del torace, ecc.). Invece la DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE è la discriminazione tra le varie patologie analoghe, è il cercare quella sottile differenza tra patologie simili per arrivare ad una sola patologia, perché dobbiamo ricordarci che ogni malattia ha un suo corteo sintomatologico (cioè dei sintomi ben specifici), determinati segni ed il tutto si può ricondurre ad una unica e sola malattia ben definibile sotto il profilo nosografico. L’ANAMNESI è un’indagine fondamentalmente verbale (quando è possibile e quando il pz collabora) mediante la quale noi andiamo ad indagare su tutta la storia clinica del paziente, ha dei vari passi ben precisi da seguire. E’ la raccolta della voce diretta del pz e/o dei suoi familiari (quando il pz non è collaborante o è un bambino), sono tutte quelle informazioni/notizie cliniche e non, inerenti ai sintomi e alle sensazioni che quel soggetto può lamentare. Si suddivide in: ANAMNESI FAMILIARE: prevede un’indagine su tutte le patologie che hanno colpito i consanguinei del nostro paziente, si indaga dunque sullo stato di salute dei genitori e dei collaterali del paziente o sulla loro eventuale età e causa di morte. Questo ci permette di individuare eventuali fattori di rischio genetici, eredo-familiari o ambientali. ANAMNESI PERSONALE: a sua volta si divide in FISIOLOGICA, PATOLOGICA REMOTA, PATOLOGICA PROSSIMA o SPECIALISTICA. Un’importanza fondamentale per l’infermiere la riveste l’ANAMNESI FISIOLOGICA in quanto i pz non tanto in ambito ambulatoriale ma soprattutto i ricoverati, vengono presi in carico in tutte le loro attività. La nostra anamnesi fisiologica prevede la raccolta di una seri di informazioni riguardanti: ▪ la nascita ▪ l'allattamento ▪ lo sviluppo somatico ▪ lo sviluppo psichico ▪ lo sviluppo motorio ▪ lo sviluppo del linguaggio ▪ il coniuge ▪ la prole ▪ l’attività lavorativa svolta (che può essere causa di molte patologie, per questo esiste la medicina del lavoro) ▪ le abitudini fisiologiche ▪ tutte le abitudini di vita del soggetto (voluttuarie, sportive e non) ▪ l'ambiente di vita ▪ Le allergie eventuali (se presenti): è importante conoscere quelle ai farmaci per la loro somministrazione, potrebbero esserci intolleranze/allergie verso quel determinato farmaco. ▪ I farmaci che il paziente assume: è importante conoscerli perché in maniera indiretta abbiamo un’idea sulle patologie di cui soffre il paziente, ma anche perché il pz che si ricovera porta con sé determinati farmaci o una lista, dunque dobbiamo assicurarci di potergli far continuare la terapia, quindi che nella farmacia del reparto ci siano tutti i farmaci di cui il paziente ha bisogno abitualmente e in caso contrario procurarli. Se non dovessero essere disponibili, dovremo assolutamente parlare col medico per vedere cosa potremo o meno sostituire. ▪ Dobbiamo sapere se la terapia data all’ingresso per la patologia (che ha portato al ricovero del paziente) è compatibile con la somministrazione dei farmaci domiciliari. ▪ Dobbiamo sapere le sue abitudini fisiologiche: alvo, diuresi (paziente continente, non continente ecc…) ▪ La Deglutizione: valutiamo se il paziente può deglutire per OS o se ci sono problemi, perché se  il pz ha dei disturbi nella deglutizione, alcuni farmaci devono essere cambiati (es. terapia orale cambiata in terapia parenterale). L’ ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (tutte le patologie di cui ha sofferto il paziente in passato, tutte le patologie preesistenti o pregresse) consiste nell'indagine sulle malattie dell'infanzia (in particolare quelle infettive) e sulle malattie dell'età adulta (in particolare gli interventi chirurgici e le patologie croniche). L’ ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA andiamo a vedere di cosa sta soffrendo il paziente, tanto da portarlo o a una visita ambulatoriale o addirittura al ricovero, tutto ciò che è recentissimo. Nella patologica prossima ci si concentra sulle modalità di insorgenza dei disturbi, sul momento esatto della loro comparsa, sulla localizzazione, intensità, forma, carattere e irradiazione del dolore (se presente) e dei sintomi in generale, sull'esito di eventuali esami eseguiti precedentemente e sull'esito della terapia ove essa sia già stata effettuata. In genere questa parte dell’anamnesi viene anche definita SPECIALISTICA, prevede l'indagine dei sintomi o dell'affezione che ha portato il paziente a rivolgersi al medico. ESAME OBIETTIVO: Indichiamo tutto ciò che viene fatto per rilevare i segni che la patologia può dare. E’ un esame che viene fatto dal medico con l’uso dei sensi per poter avere ancora più informazioni dopo l’anamnesi, per poter identificare la malattia. In medicina l’esame obiettivo si divide in: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. In ORL esiste unicamente l’ISPEZIONE e la PALPAZIONE. PROGNOSI è un giudizio di previsione sul probabile andamento della malattia, avremo la prognosi FAUSTA (quando prevede la guarigione), o RISERVATA quando non è possibile fare previsioni. Importante quando si fa l’anamnesi è l’esplorare sempre tutti i sintomi di pertinenza otorinolaringoiatrica anche se non accusati dal paziente. Molte volte il paziente si sofferma fondamentalmente su un sintomo (es. mal di gola, non sente bene), il nostro compito è esplorare non solo i sintomi lamentati ma anche altri sintomi che il paziente può avere ma a cui magari non ci ha fatto caso. In medicina tutti i sintomi si suddividono in: sintomi locali (abbassamento di voce, quindi ipotizzo un problema laringeo), sintomi regionali (insieme non ci sento), sintomi generali (ma ho anche la febbre). Tutti questi sintomi vanno inquadrati e studiati anche quando non accusati dal pz, se sono presenti vanno inquadrati sotto il profilo temporale, perciò è opportuno chiedere al paziente da quanto tempo accusa il dolore, ma anche insorgenza (come è esordito il sintomo, se improvvisamente o lentamente ingravescente), durata (da quanto tempo dura) e poi il decorso (tutto ciò che è successo in quell’arco di tempo, se ad esempio il sintomo è rimasto uguale o peggiorato, se è a giorni alterni o meno). Tutte queste informazioni già in fase anamnestica ci danno idea della patologia prima ancora dell’esame obiettivo e di una diagnostica strumentale o di laboratorio che ci riserviamo successivamente di mettere in atto. Vediamo ora in generale (a seconda dei vari distretti: cavo orale, ipofaringe, laringe, faringe, orecchio, seni paranasali) quali possono essere i sintomi che un pz lamenta, ovviamente abbiamo una terminologia specialistica ben precisa che evidenzieremo. SINTOMI PRINCIPALI che il paziente può lamentare per ciascun distretto: - Primo distretto: STRUTTURE IPO-FARINGO-LARINGEE ▪ Disfonia ⎯> alterazione della voce ▪ Disfagia ⎯> sensazione soggettiva di alterazione della deglutizione ▪ Dispnea ⎯> difficoltà respiratoria, sensazione di mancanza di aria/ossigenazione (fame d’aria) ▪ Odinfagia ⎯> dolore durante l’atto deglutitorio ▪ Tosse ⎯> sintomo e segno al tempo stesso ▪ Emoftoe ⎯> tosse con secrezione mista a sangue ▪ Emottisi ⎯> tosse con emissione di solo sangue - Secondo distretto: SENI PARA-NASALI ▪ Ostruzione respiratoria nasale ⎯> il soggetto respira male dal naso, questa ostruzione può essere unilaterale o bilaterale perché abbiamo due fosse nasali ben distinte per criterio anatomico. ▪ Rinorrea ⎯> fuoriuscita di una secrezione dalle fosse nasali, questa può essere sierosa (come l’acqua) oppure purulenta o francamente purulenta. ▪ Starnutazione ⎯> è un riflesso ▪ Epistassi ⎯> fuoriuscita di sangue dalle fosse nasali, può essere unilaterale o bilaterale, anteriore quando il sangue proviene dalla parte più anteriore delle fosse nasali, oppure posteriore quando il sangue proviene dalla parte più posteriore delle fosse nasali. Può avere cause locali (la malattia ha sede nelle fosse nasali) o sintomatica (es. epistassi da cause generali come nei soggetti che assumono anticoagulanti, con crisi ipertensive, emopatie, patologie specifiche della coagulazione). Dunque di fronte ad un epistassi bisogna pensare alle possibili cause di ordine locale o generale. DISTURBI DELL’OLFATTO: ▪ Iposmia ⎯> diminuzione dell’olfatto ▪ Anosmia ⎯> assenza di capacità olfattiva ▪ Cacosmia ⎯> sensazione olfattiva disgustosa che però in realtà non c’è, è un anormale sensazione odorosa che noi avvertiamo come disdicevole ▪ Parosmia ⎯> sensazione olfattiva alterata, sentiamo un odore rispetto ad un altro ma non è una sensazione disgustosa ▪ Cefalea ⎯> mal di testa, lo possiamo avere nelle patologie dei seni para-nasali, tuttavia non sempre è correlata a una sinusopatia (solo il 9-10% dei mal di testa che si possono verificare nella popolazione sono associabili ad una sinusopatia, tuttavia nella pratica clinica avviene il contrario, vengono denominate sinusiti anche delle normali cefalee o emicranie). - Terzo distretto: STRUTTURE DELL’APPARATO UDITIVO PATOLOGIA AUDIO-OTOLOGICA: ▪ Cofosi ⎯> assenza di capacità auditiva (il soggetto non ha alcuna capacità di sentire) ▪ Anacusia ⎯> assenza di capacità uditiva unilaterale ▪ Ipoacusia ⎯> diminuzione della capacità uditiva, può essere uni o bilaterale, se è bilaterale può essere simmetrica o asimmetrica, ovvero il sentire uguale o meno da entrambe le orecchie o da uno rispetto all’altra. ▪ Otodinia ⎯> dolore spontaneo che proviene dall’orecchio e deriva da malattie specifiche dell’orecchio  ▪ Otalgia ⎯> dolore riferito all’orecchio ma che non è dovuto ad una malattia dell’orecchio, per esempio: patologie dei denti posteriori, dell’articolazione mandibolare, della faringe, della parotide, nevralgia, possono dare dolore nella regione auricolare ma non derivano da una patologia specifica dell’orecchio, che sono patologie in genere dell’orecchio esterno e medio. Il dolore dell’orecchio può essere spontaneo ma anche provocato dalla palpazione delle strutture dell’orecchio esterno, ad esempio come avviene nell’otite esterna. ▪ Otorrea ⎯> quando fuoriesce una secrezione da un meato acustico esterno che può essere purulenta, sierosa, mucopurulenta o ematica ▪ Otorragia ⎯> fuoriuscita di sangue dal meato acustico esterno, le cause possono essere infettive, traumatiche (come ad esempio traumi cranici o mandibolari, schiaffi, cotton fioc), molto raramente possono essere neoplastiche. ▪ Traumi ⎯> molto più frequenti, che possono essere cranici o mandibolari, che possono causare prima fratture dei condili mandibolari e poi la conseguente rottura del condotto uditivo esterno. ▪ Vertigine ⎯> indichiamo un’erronea sensazione di movimento del nostro corpo rispetto allo spazio che ci circonda. Distinguiamo due importanti tipologie di vertigini: soggettiva e oggettiva. La vertigine OGGETTIVA detta anche rotatoria (per la percezione erronea di rotazione dell’ambiente intorno a noi), data da un’erronea sensazione di movimento del nostro spazio intorno a noi, abbiamo la sensazione che il nostro spazio ruoti intorno a noi e noi siamo fermi. La vertigine SOGGETTIVA indica un’erronea sensazione di movimento del nostro corpo rispetto allo spazio circostante che è fermo. In caso di vertigine oggettiva è più probabile che vi sia una patologia a carico dell’orecchio (al contrario della soggettiva che è improbabile che ci sia patologia), questo perché all’interno delle strutture del nostro apparato uditivo abbiamo l’apparato vestibolare, con strutture ben precise come utricolo, sacculo e canali semicircolari che hanno il compito di apprezzare le accelerazioni lineari e angolari del nostro corpo e della nostra testa rispetto allo spazio. ▪ Acufeni ⎯> sensazione soggettiva di avere un rumore nell’orecchio ▪ Autofonia ⎯> sensazione di rimbombo della voce nell’orecchio ▪ Sensazioni di ovattamento o di Orecchio pieno (o di fullness) ≠da IPOACUSIA⎯> dove il soggetto avverte come se avesse l’ovatta nell’orecchio, tipico di alcune patologie. - Quarto distretto: CAVO ORALE E OROFARINGE ▪ Faringodinia ⎯> sensazione soggettiva di dolore spontaneo individuato dal soggetto in gola e noi lo possiamo individuare in faringe ▪ Disfagia ⎯> sensazione soggettiva di deglutizione difficoltosa ▪ Odinfagia ⎯> sensazione soggettiva di dolore durante la deglutizione ▪ Ororragia ⎯> presenza di sangue nel cavo orale, il soggetto sente il sapore del sangue che però non viene emesso (ciò lo ≠ da emoftoe, emottisi ed ematemesi). ▪ Trisma ⎯> indichiamo l’impossibilità o difficoltà del soggetto nell’aprire la rima buccale, sintomo e segno tipico (assieme alla stomatolalia) dell’ascesso peritonsillare. Il trisma si può avere anche per altre patologie di ordine neurologico o neoplastico. ▪ Stomatolalia ⎯> indichiamo una particolare risonanza della propria voce che avviene quando il paziente è affetto da ascesso peritonsillare. ▪ Scialorrea ⎯> eccessiva produzione di saliva, oppure difficile gestione della saliva che normalmente viene prodotta in maniera costante e deglutita. Tuttavia ci sono patologie neurologiche o post-chirurgiche in cui il paziente non riesce a gestire la saliva e quindi possiamo trovare un soggetto con un’ipersalivazione. ▪ Disgeusia ⎯> disturbo del gusto, della sensazione gustativa Tutti questi sintomi, qualora presenti, vanno inquadrati sotto il profilo temporale (“da quanto tempo?”) dopo di che le fasi che si seguono sono: insorgenza, modalità di insorgenza, durata e decorso. Tutte queste informazioni servono ad inquadrare la malattia da cui è affetto il soggetto. Ricordiamo che ogni patologia ha un suo corteo sintomatologico. Altri disturbi: Dislalia (disturbo del linguaggio, fa parte dei disturbi articolatori), disodia (disturbo della voce cantata), disartria (disturbo articolatorio su base neurologica), afasia (difficoltà del linguaggio), aprassia (disturbo neuropsicologico del movimento volontario, incapacità di compiere gesti coordinati), balbuzie (disturbo del linguaggio). ESAME OBIETTIVO IN ORL In questa fase il ruolo dell’infermiere è fondamentale sia per la preparazione e gestione dello strumentario necessario, sia nell’effettuare praticamente la visita, dunque bisogna essere partecipi. L’esame obiettivo in ORL consta dell’ispezione e della palpazione nelle zone di competenza. Noi possiamo vedere quelle che sono le strutture esterne (meato acustico esterno), ma la nostra necessità è però quella di andare ad indagare le strutture che si trovano all’interno (condotto, membrana timpanica, rinofaringe, orofaringe, laringe, ipofaringe; nel naso vedremo le piramidi nasali, le ossa del massiccio facciale, le narici, ma tutte le fosse nasali non le vedremo assolutamente), per questo verrà fatta un’ispezione endoscopica. Per fare tutto questo è fondamentale la LUCE, la fonte luminosa è la base fondamentale per la nostra visita. L’obiettività ORL endoscopica necessita di uno strumentario e di alcune particolarità tecnico-pratiche. Vengono suddivise in tre livelli: ▪ Obiettività di primo livello: tradizionale o ambulatoriale di base, in cui è importante avere una fonte luminosa e determinati strumenti (ferri specifici) di cui si avvale; ▪ Obiettività di secondo livello: si avvale di fibre ottiche rigide o flessibili; ▪ Obiettività di terzo livello: si avvale di microscopio e determinati strumenti. Il microscopio NON SERVE per vedere i vetrini, ma serve per visualizzare meglio alcuni distretti otorinolaringoiatrici specifici. (ipofaringolaringea, ma in anestesia generale) (otologica: otomicroscopia ambulatoriale o, in anestesia generale, per otomicrochirurgia). Obiettività di 1° livello: detto TRADIZIONALE o AMBULATORIALE DI BASE, è semplice da un lato ma necessario in tantissime situazioni. Il concetto è quello di portare la luce all’interno dell’organismo mediante una luce che deve essere presente sul nostro asse visivo (il punto che noi vediamo deve essere illuminato). Inoltre, le mani devono essere libere. Schema di base tradizionale con cui è nata l’ispezione di 1° livello: la fonte luminosa consta di una lampadina esterna, abbiamo uno specchio frontale con una fascia dotata di uno specchio concavo e con un forame, che l’esaminatore pone sulla fronte e che riflette la luce della lampadina proiettata su questo specchio concavo col forame posizionato in direzione dell’occhio sinistro, questo specchio convergente andrà ad illuminare un determinato punto interno che noi andremo a focalizzare anche con la nostra vista. Abbiamo diversi tipi di fonti luminose tradizionali: ▪ Lo specchio frontale di Ziegler che consta di una lampadina esterna ed è una fascia applicata sulla fronte dell’esaminatore sulla quale è posizionato uno specchio concavo con un forame esterno in corrispondenza solitamente dell’occhio sx. A questo punto si accende la lampadina esterna che riflette la luce sullo specchio che essendo concavo fa focalizzare la luce su un punto, così l’esaminatore posiziona un occhio in corrispondenza del forame e guarda il paziente. Il limite dello specchio frontale di Ziegler (attualmente non è più utilizzato): la sorgente luminosa è esterna, perciò c’è bisogno necessariamente di un carrello servente. Si possono utilizzare altri due specchi frontali (sempre perché messi in fronte): ▪ Lo specchio frontale di Clar che è più grande, concavo, ma con due forami per la visione degli occhi e con una lampadina interna che fa parte dello specchio e lo illumina. In questo caso è quindi lo stesso specchio che ha la lampadina che lo illumina. ▪ Lo specchio frontale di Storz (simile, ma più piccolo del Clar) invece di avere dei fori ha delle incisure in corrispondenza degli occhi e una lampadina interna. In questo modo si hanno dei vantaggi fondamentali: le mani libere perché si illumina la parte interessata senza l’utilizzo delle mani e focalizzazione di punto, in quanto con il solo movimento della testa, su ogni punto del soggetto che si vuol guardare viene indirizzata la luce (essendo stata posizionata sull’asse ottico dell’esaminatore). Ricordiamo che la luce deve essere sempre rivolta verso lo specchio, sia lo Storz che il Clar tramite questi specchi concavi con la lampadina interna ci permettono di focalizzare un determinato punto. ▪ Il Fotoforo è una specie di lampadina che parte dalla regione frontale con il caschetto indossato e va illuminare, ovviamente la lampadina è posizionata grossomodo a livello della glabella sempre per poter illuminare il nostro asse ottico, quindi seguendo quello che è il nostro asse. ▪ Infine abbiamo l’Otoscopio che è dotato di luce propria. Ovviamente prima di fare la visita va indossato lo specchio pronto e funzionante, si focalizza bene la luce con dei minimi aggiustamenti tra la posizione dello specchio, della lampadina e del pz che si fa posizionare correttamente e iniziamo così la nostra visita. PREPARAZIONE ALLA VISITA: Il nostro compito è quello di mantenere sempre tutto efficiente, pronto e sterilizzato per qualsiasi procedura andremo a fare. Durante la visita aiutiamo il medico assistendolo, porgendogli i ferri e in altre situazioni questo è fondamentale. Su un carrello servente sistemiamo tutto il materiale necessario alla visita (bacinelle sterili reniformi, materiale sterile, disinfettanti, otoscopio, specchio di Storz, spiritiera, garze e ferri non sterilizzati in buste aperte). Per eseguire un esame obiettivo tradizionale (la visita) ci si avvale di vari strumenti, in base alla struttura che si deve esaminare, ad esempio: NASO = Per la dilatazione delle narici si usa lo speculum nasale di Killian (stringendolo consente dilatazione dei due bracci finali), bisogna dilatare bene le narici (per ampliare l’ingresso alle fosse nasali) per poter vedere all’interno delle fosse nasali, avvalendosi sempre di una luce (fondamentale!); in questo modo si effettua la rinoscopia anteriore (anteriore perché attraverso le narici è possibile vedere solo la parte anteriore delle fosse nasali). Abbiamo vari tipi di speculum nasali in base alle dimensioni e foggie in base al pz, che sia adulto o pediatrico. Si usa per la rinoscopia, assieme all’abbassalingua metallico. Sono fondamentali anche varie pinze e l’aspiratore, nello specifico: la pinza a baionetta, lo specchietto laringeo e l’aspiratore. Le pinze a baionetta hanno questa forma per avere la presa al di fuori dell’asse ottico. Infatti, come possiamo vedere in foto la presa è angolata, questa angolazione serve per togliere la presa dall’asse ottico. Inoltre, poiché durante la visita potremo incontrare secrezioni o sangue da aspirare, l’aspiratore deve essere sempre efficiente e pronto e quindi è compito dell’infermiere sapere quale tra le varie tipologie di aspiratore va usato e renderlo efficiente e disponibile. L’aspiratore è dotato di una piccola piastra (che in parte serve ad afferrarlo) dove al centro vi è un foro che corrisponde al lume del nostro aspiratore, se col pollice chiudiamo questo foro aspiriamo, se togliamo il pollice il foro rimane libero e l’aspiratore non aspirerà più (questo perché in tutte le aspirazioni si entra senza aspirare e si aspira in fase di rimozione). Poi c’è una pinza molto piccola, detta Pinza di Hartmann o pinza a coccodrillo perché molto sottile e apre solo verso l’alto, detta così perché ha l’apertura simile all’animale, è una pinza sottile di 2mm. La parte inferiore dell’apertura è retta e la parte superiore si alza, in fondo sono presenti dei dentini, in genere si usa per manovre in senso audio-otologico. ESAME OBIETTIVO IPOFARINGO-LARINGEO Materiale occorrente: fonte luminosa, specchietto laringeo, spiritiera (è un contenitore di alcol con un forame e uno stoppino, che imbevuto di alcol e una volta acceso, crea una fiamma che non annerisce lo specchietto ma lo riscalda solamente) oppure un flusso di aria calda (che alcuni carrelli serventi hanno) per riscaldare lo specchio ed evitare così l’appannamento. L’esaminatore indossa lo specchio, il paziente apre la bocca, tira fuori la lingua che viene afferrata dall’esaminatore con due dita attraverso una garza (in alcuni casi anche abbassalingua), si introduce lo specchietto orientato verso il basso nel cavo orale fino all’orofaringe e ovviamente tutto questo viene illuminato dalla nostra luce per vedere in maniera indiretta le strutture ipofaringo-laringee (che direttamente non si possono vedere). Poiché lo specchietto introdotto nel cavo orale si appannerà, dovrà essere riscaldato attraverso due metodologie: con la classica spiritiera oppure con aria calda che hanno di solito i carrelli serventi, così da poter riscaldare lo specchietto. Così le strutture ipofaringo-laringee vengono obiettivate per la loro morfologia e motilità. ESAME LARINGOSCOPICO INDIRETTO Usiamo lo specchietto laringeo, la spiritiera, lo specchio di Storz, l’aria calda per riscaldare lo specchietto, carrello servente e aspiratore. Vediamo in figura la postura e il posizionamento dello specchietto in maniera corretta e le strutture ipofaringo-laringee. Vediamo la faringe in maniera indiretta, le corde vocali in bianco, la trachea, nel 1° caso le CORDE VOCALI sono APERTE e perciò si diranno ABDOTTE, nel 2° caso sono CHIUSE e perciò si diranno ADDOTTE. ESAME OBIETTIVO OROFARINGE/CAVO ORALE Più semplice, per ispezionarlo ci serve una fonte luminosa, un abbassalingua metallico o monouso (oppure 2 abbassalingua insieme per visualizzare meglio le strutture del cavo orale e dell’orofaringe), può servire l’aspiratore o anche una pinza (per prendere ad esempio un corpo estraneo o una spina di pesce che si è conficcata nella tonsilla o nella parete laterale del faringe). Il medico indossa un fotoforo, con l’abbassalingua andiamo a vedere le varie strutture con la fonte luminosa e anche in questo caso viene fatta una valutazione morfologica e dinamica (poiché le strutture della lingua, del palato molle e del faringe hanno una loro dinamica). Ovviamente se si usano gli abbassalingua metallici, questi poi vengono imbustati e sterilizzati. ESAME OBIETTIVO NASALE: Abbiamo sempre bisogno di una fonte luminosa e di ferri sterili, possiamo fare un esame esterno tramite il quale possiamo vedere e palpare le strutture della piramide e del massiccio facciale. Poi abbiamo la rinoscopia anteriore diretta e la rinoscopia posteriore indiretta che si associa all’ispezione del rinofaringe. Tradizionalmente: La RINOSCOPIA ANTERIORE: nell’esame anteriore innanzitutto si illumina in maniera specifica, con lo speculum nasale si dilatano le narici (lo speculum nasale può essere monouso oppure metallico, che viene poi imbustato e sterilizzato) e poi si proietta la luce per poter osservare con precisione la zona da esaminare. Visualizziamo così alcune strutture anatomiche delle fosse nasali. Nelle immagini vediamo le posizioni da assumere per la rinoscopia anteriore diretta con tutto ciò che può farci vedere. La RINOSCOPIA POSTERIORE INDIRETTA: nell’esame posteriore si utilizza invece un piccolo specchietto (specchietto rinofaringeo) introdotto nel cavo orale assieme ad un abbassalingua con una presa fuori dall’asse ottico, così da poter visualizzare le strutture del rinofaringe e del terzo posteriore delle fosse nasali, dunque vediamo 2/3 anteriori e 1/3 posteriore. Anche in questo caso utilizziamo la fonte luminosa e poi la spiritiera per riscaldare lo specchietto. La rinoscopia posteriore tradizionale indiretta attualmente non viene più effettuata poiché è un esame molto indaginoso e difficile, oggi sostituito dalle fibre ottiche, perciò non avrebbe più senso farla. Tuttavia, prima dell’avvento delle fibre ottiche ci si aiutava spostando in avanti il palato molle con degli strumenti particolari come il detrattore del velo del palato di Haslinger che permette così una migliore visualizzazione del rinofaringe, ma è oggi superata come tecnica. Se non abbiamo a disposizione le fibre ottiche però dovremo fare la rinoscopia posteriore indiretta in maniera tradizionale. ESAME OBIETTIVO AURICOLARE OTOSCOPIA TRADIZIONALE: Abbiamo bisogno di lampadina, specchio di Ziegler e speculum auricolare. In questo caso andremo a visualizzare il condotto uditivo esterno e la membrana timpanica. L’esaminatore è provvisto di fotoforo, per effettuare questo esame bisogna spostare il padiglione auricolare verso l’alto e indietro per rendere un po’ più rettilineo il condotto uditivo esterno e per fare ciò si introduce lo speculum auricolare (una specie di tronco di cono) che serve a convogliare i raggi luminosi e a permettere una migliore visualizzazione delle strutture del condotto uditivo esterno e della membrana timpanica. Gli speculum auricolari possono essere monouso o riutilizzabili (da sterilizzare ovviamente). Poi si utilizza un otoscopio che è uno strumento molto semplice da utilizzare (può essere a pile o ricaricabile) con una piccola lente di ingrandimento e una luce all’interno, con un piccolo speculum monouso inserito permette di fare un’otoscopia diretta senza altri strumenti. Questa piccola lente consente sia un minimo ingrandimento della membrana timpanica, sia di poter fare un esame a letto del pz. Si possono palpare le strutture esterne di nostra competenza dal cavo orale fino all’orofaringe, come anche il collo che si palpa stando al di dietro del paziente col capo lievemente flesso per detendere le fasce e apprezzare meglio le strutture anatomiche oppure per raccogliere dei dati patologici. Nella maggior parte degli ambienti chirurgici i ferri sono dritti, ma in caso di obiettività hanno un’angolazione perché devono consentire la focalizzazione del punto, l’asse ottico deve avere libertà di visuale, pertanto l’impugnatura con le mani potrebbe coprire il punto di azione, l’impugnatura deve essere fuori asse, perciò tali ferri sono angolati. COLLO = esso può essere sottoposto ad ispezione e palpazione, bisogna porsi sempre dietro al paziente e MAI davanti, utilizzando i polpastrelli dal mignolo all’indice, il pollice serve solo per statica; si valutano tutte le strutture del collo, dalla morfologia alla consistenza, anche la mobilità del collo, ma anche per notare tumefazioni che possono essere di origine linfonodale e non linfonodale. Obiettività di 2° livello: è dato dalle fibre ottiche che possono essere di due tipi: rigide o flessibili. Ogni fibra ottica ha una sua fonte luminosa, abbiamo un oculare che può essere agganciato o meno ad una telecamera che permette di mandare il segnale ad un monitor o un computer. Nelle FIBRE OTTICHE FLESSIBILI la punta la comandiamo noi, anche in questo caso è presente una fonte luminosa e un oculare. Si introduce per via trans-nasale (esempio: fibroscopia con fibre ottiche flessibili per via trans nasale), il diametro per adulti è tra i 2 e i 4 mm, nelle pediatriche è di 2 mm (alcune anche di 1,5 mm). La punta la governiamo noi tramite una levetta e compie dei movimenti lungo un asse, con delle gradazioni tipiche di ogni fibra ottica. È possibile seguire il percorso interessato perché alla fine della fibra vi è una videocamera che consente di zoommare o di angolarsi verso la zona interessata. Le flessibili sono uno strumento più versatile: sono più morbide e danno meno fastidio. La maggior parte dispone di guaine monouso, ciò consente di evitare la sterilizzazione ed i tempi che ne conseguono (quindi favoriscono un rapido utilizzo del fibroscopio), oltre ad offrire maggiore sicurezza al pz, nonostante il costo leggermente elevato. La fibra ottica flessibile introdotta nelle fosse nasali strada facendo la regoliamo, la punta è comandata da un cursore che può avere in genere un’angolazione di 90° verso l’alto o 120° verso il basso, possiamo arrivare fino a livello laringeo (dall’inizio fino alle corde vocali e al primo tratto della trachea), anch’essa ha il cavo per l’aggancio alla fonte luminosa. Ovviamente per via trans nasale man mano che procediamo con la fibra ottica, se dovessimo fare un’esplorazione solo nasale prima andiamo in una narice e poi nell’altra, se invece dovessimo fare un’esplorazione rinofaringea o ipofaringo-laringea possiamo usare indifferentemente una narice oppure utilizziamo la narice più pervia perché magari co possono essere delle deviazioni del setto nasale che impediscono il corretto scorrimento della fibra ottica. LA FIBRA OTTICA RIGIDA si usa per tutte le altre vie, è lunga circa 15-20 cm, presente anche qui oculare e fonte luminosa, ha un diametro di circa 1 cm ed è tipicamente trans orale. Le fibre ottiche rigide possono essere trans nasali che sono quelle lunghe, rigide, ma più sottili e in genere sono di 3-4 mm, ma anche trans auricolari che sono sottili ma più corte. Nella fibra ottica rigida inserita per via trans orale, una volta arrivati a livello faringeo questa può essere ruotata verso l’alto e abbiamo una visione rinoscopica posteriore, oppure può essere ruotata verso il basso e abbiamo una visione delle strutture ipofaringolaringee (vedi immagine sotto). Tutte le fibre ottiche rigide hanno un angolo di visione che viene riportato per iscritto sulla fibra ottica e può essere di: 0°, 30°, 70°, 90°, 120°. La fibra ottica di 0° guarda solo davanti a noi, non abbiamo visioni laterali, in base a ciò che dobbiamo fare scegliamo una fibra ottica sottile e lunga trans-nasale di questo tipo. Le fibre ottiche rigide trans orali sono di due tipi: 70° e 90°, tutte le altre angolazioni le troviamo invece sulle fibre ottiche rigide ma sottili. Sia le fibre ottiche rigide che sottili hanno dei pro e dei contro, vengono scelte in base alle varie situazioni. Nel caso di pazienti pediatrici ci comportiamo come con l’otoscopia (vedi pagina precedente). Nelle immagini vediamo: -ENDOSCOPIA CON FIBRA OTTICA RIGIDA PER VIA TRANS ORALE (in alto) -ENDOSCOPIA CON FIBRA OTTICA FLESSIBILE PER VIA TRANS NASALE (in basso): le immagini sono sul monitor e man mano che procediamo abbiamo la nostra visione endoscopica delle strutture che andiamo ad esaminare. Può capitare di dover fare un esame obiettivo nasale ad un bambino ed è difficile, poiché si muove, piange e ovviamente noi dobbiamo introdurre ottiche, strumenti e altro nelle strutture di questo tipo di paziente e bisogna contenerlo, molto difficile e farlo fare ai genitori, perciò dobbiamo intervenire noi. Nel caso di pazienti pediatrici si utilizza una postura particolare che consente la completa immobilità del capo: la tecnica sta nel posizionare le gambe del bambino tra le nostre gambe, il braccio destro nostro deve cingere le spalle e le braccia del bambino, mano sinistra sulla fronte del bambino e la sua testa spinta contro il nostro torace, la testa del bambino deve essere assolutamente ferma, costi quel che costi! Poiché vengono introdotti strumenti come fibre ottiche rigide (o a volte anche le flessibili) con speculum nasali, abbassalingua o altro e i movimenti involontari potrebbero portare a lesioni delle strutture di questi piccoli pazienti. Se il bambino è particolarmente piccolo (neonato) viene utilizzata un’altra postura, il bambino viene messo su un lettino, un’aiutante tiene ferme le gambe a livello delle anche (quindi del bacino) e un altro aiutante tiene fermi le braccia distese verso l’alto e la testa (tra le due braccia) con i pollici sulla fronte. Una volta che il bambino è stato contenuto possiamo procedere. L’ENDOSCOPIA A FIBRE OTTICHE DELLE STRUTTURE AURICOLARI esiste, queste fibre sono molto sottili e corte rispetto alle trans-nasali, queste ci fanno vedere le strutture del condotto uditivo esterno e della membrana timpanica dove c’è il cavo del timpano, questa telecamera si aggancia all’auricolare e porta il segnale sul monitor del pc. Tanto tempo fa si usava fare delle fotografie, adesso si fanno solo dei filmini. Obiettività di 3° livello: consiste nell’utilizzo del microscopio, che in ORL ha un ruolo sia in ambito ambulatoriale che chirurgico. Sono utilizzati anche altri presidi, quali: -Apribocca -> per tenere la bocca aperta senza farla chiudere; utilizzato in sala operatoria in caso di tonsillectomia (una volta si utilizzava anche per togliere le tonsille o le adenoidi ambulatorialmente, prima eseguite a pz sveglio), tale strumento ha un fermo ed un pulsante di sblocco del fermo -> una volta aperta non può più chiudersi -> i ganci si posizionano subito al di dietro degli incisivi superiori e inferiori. -Siringone per lavaggi auricolari -> il lavaggio auricolare serve per la rimozione del tappo di cerume, si riempie di acqua sterile ed il getto si dovrebbe insinuare nel condotto uditivo esterno, urtare sulla membrana e per contropressione far uscire il tappo -> se il tappo è molto adeso e il getto è troppo forte si può avere la rottura della membrana del timpano (es: pz con pregresse otiti e quindi con tessuto cicatriziale sulla membrana che può ledersi facilmente) = c’è un minimo coefficiente di rischio -> OGGI per la rimozione del tappo di cerume si usa SEMPRE far ammorbidire il tappo e dopo di ciò tentare con l’aspiratore (la rimozione è meno cruenta e si preservano maggiormente le strutture aldilà del tappo). -Divaricatore tracheale di Laborde –> composto da tre lamelle che divaricano: si incide la trachea, si inserisce tale divaricatore che apre la trachea e così si può inserire la cannula, si trova in sala operatoria ma anche in ambulatorio. In ambito ambulatoriale serve per effettuare le OTOMICROSCOPIE (si utilizza il microscopio per fare un’obiettività delle strutture dell’orecchio, in particolare del condotto e della membrana timpanica; ove non ci sia la membrana timpanica per processi patologici, analizziamo le strutture residue patologiche del cavo del timpano). Queste vengono effettuate in ambito ambulatoriale in cui è presente il microscopio, aspiratore, carrello servente e lettino, su cui il pz può stare sdraiato per permettere al medico, ad esempio, di poter aspirare le secrezioni dall’orecchio. Può essere utilizzato lo speculum come supporto Tutti gli interventi di otochirurgia si effettuano con il microscopio! Il microscopio in ORL ha anche un altro scopo: in sala operatoria per effettuare interventi di natura otologica in anestesia generale o regionale (OTOMICROCHIRURGIA) e interventi sull’ipofaringolaringe, in particolare per via endoscopica sulla laringe (per fare le cosiddette MICROLARINGOSCOPIE IN ANESTESIA GENERALE, avremo un microscopio, il chirurgo, un assistente con un secondo visore, viene inserito un laringoscopio attraverso il cavo orale fino alla laringe, da questo tubo/il laringoscopio che si autosorregge possiamo fare un intervento, il pz sarà sedato in anestesia generale). Dunque, si possono attuare interventi di chirurgia laringea oncologica per via endoscopica oppure interventi di fonochirurgia. Vediamo dei quadri otoscopici normali, una volta tolta la membrana del timpano vediamo le strutture del nostro orecchio.  DISPNEA È la sensazione soggettiva di “fame d’aria”, il soggetto avverte la necessità di respirare che può essere reale o psicogena (saranno trattate le dispnee reali), in genere alla base vi è un problema di ventilazione. Oltre ad essere un sintomo, è anche un meccanismo di compenso che l’organismo mette in atto spontaneamente per cercare di superare questo deficit di ossigenazione tissutale, dando subito il sintomo e quindi instaurando dei fenomeni di compenso per ossigenare i tessuti. La dispnea può avere tantissime cause, tra cui alcune otorinolaringoiatriche. Tutte le dispnee reali sono suddivise in 4 grandi gruppi dal punto di vista semiologico (ciò è fondamentale soprattutto in fase di triage per una prima distinzione e capire grossomodo la sede della problematica), i quali hanno diverse cause scatenanti. 1) DISPNEA OSTRUTTIVA: sono date da un ostacolo al normale flusso aereo lungo le vie aeree. Durante la respirazione è necessario che tutti condotti (vie aeree superiori e inferiori, con la laringe come punto di passaggio tra le due) siano pervi per far sì che l’aria sia introdotta dall’esterno fino agli alveoli, quindi comprendono qualsiasi situazione che ostruisce in maniera significativa tali condotti, nello specifico dalla laringe in giù -> patologie della laringe, della trachea e dei bronchi bilateralmente; pertanto posso cambiare le competenze: ORL, chirurgia toracica, pneumologia (è ovvio che una stenosi nasale non può comportare dispnea, al massimo si può avere ostruzione respiratoria nasale). In tutte queste dispnee si ha un rallentamento degli atti respiratori (il soggetto è bradipnoico). 2) DISPNEA RESTRITTIVA: avremo riduzione, alterazione a livello della superficie ventilante, quindi indice di una problematica a livello degli alveoli. Poiché a livello polmonare l’ossigeno passa dagli alveoli al sangue attraverso una superficie di scambio, esistono malattie prettamente polmonari che restringono tale campo di scambio ed automaticamente c’è un deficit di ossigenazione. In tutte queste dispnee il soggetto è tachipnoico. 3) DISPNEA EMATOCHIMICA: in caso di problemi di trasporto dell’ossigeno, per patologia dei globuli rossi. Lo scambio di ossigeno avviene normalmente, ma vi è un problema a livello circolatorio (es: deficit RBC = trasporto ossigeno inefficace, patologie del cuore = dispnee cardiogene: insufficiente circolo per ossigenare i tessuti). In tutte queste dispnee il soggetto è tachipnoico. 4) DISPNEA CENTRALE: sono prettamente neurologiche per via di patologie che colpiscono i centri, con presenza di respiri paradossi o addirittura un’insufficienza respiratoria totale, sempre da causa neurologica centrale. È come per le insufficienze respiratorie acute (ad esempio dovute a traumi o al coma) in cui l’attività respiratoria viene abolita, ma vi sono anche dei fenomeni centrali che portano ad alterazioni del ritmo respiratorio, quindi su base neurologica. In tutte queste dispnee il soggetto, se ancora vigile, ha delle alterazioni del ritmo -> cosiddetti respiri patologici. La respirazione prevede una prima fase inspiratoria che è prettamente attiva, involontaria durante la normale ventilazione oppure volontaria quando parliamo o suoniamo strumenti musicali, poi abbiamo una fase espiratoria, che è una fase fondamentalmente passiva grazie alla elasticità della gabbia toracica, oppure quando espiriamo in maniera attiva può anche essere volontaria, quindi l’attività respiratoria può essere sia volontaria che involontaria. Gli atti respiratori normali al minuto sono circa 14, al di sotto parliamo di bradipnea (gli atti respiratori diminuiscono perché durano di più, è tipica delle dispnee ostruttive), al di sopra sarà tachipnea (gli atti respiratori aumentano, è tipica delle dispnee ematochimiche o restrittive, oppure quando facciamo determinati sforzi fisici durante l’attività sportiva). SEMEIOLOGIA: Quando ci riferiamo alla dispnea ostruttiva (quindi ad un soggetto bradipnoico) la nostra ostruzione possiamo averla lungo una “strada” che parte dalle strutture ipofaringolaringee e arriva fino ai bronchioli. In una dispnea delle alte vie aeree bisogna considerare solo le strutture ipofaringo- laringee, dobbiamo escludere assolutamente le fosse nasali e il rinofaringe, perché le ostruzioni respiratorie nasali, delle tumefazioni o a livello rinofaringeo non causano dispnea, danno solo ostruzione respiratoria nasale. Un soggetto con le fosse nasali ostruite e con una respirazione nasale non possibile è un soggetto che respira normalmente, non è un soggetto dispnoico, ha un’ostruzione respiratoria ma fondamentalmente nasale, è importante effettuare questa sottile distinzione! Possiamo parlare di dispnea unicamente per ostruzioni dalla laringe in giù, bisogna dunque escludere qualsiasi ostruzione respiratoria delle vie aeree superiori in particolare fosse nasali e rinofaringe. 2° LEZIONE ANATOMIA DELLE ALTE VIE AEREE (*integra con file sull’anatomia) Sezione sagittale mediana Possiamo osservare rachide, trachea, esofago, lingua, rinofaringe, setto nasale con cavità nasali, seni paranasali, ghiandola tiroide, epiglottide. L'epiglottide o cartilagine epiglottide è una struttura cartilaginea facente parte delle cartilagini principali della laringe. Durante la deglutizione, la laringe si innalza e l’epiglottide si piega all’indietro, sopra la glottide, impedendo l’ingresso di cibo nelle vie respiratorie. La glottide è sostanzialmente l’apertura superiore della laringe. Questo spazio ha forma triangolare ed è delimitato dalle corde vocali. La laringe è un condotto che presenta tre grandi cartilagini: tiroidea, cricoidea ed epiglottide. Una stenosi a livello della laringe e quindi può causare una difficoltà nel passaggio di aria (fisiologicamente nella laringe passa solo aria). Sezione frontale Da questo punto di vista, la laringe è un po’ più stretta, a causa della presenza delle corde vocali e false corde (distinguiamo le false e le vere corde vocali: le prime, più sottili, sono quasi prive di fasci muscolari; le vere corde invece sono spesse e muscolari. Le corde vocali vere sono deputate alla produzione di suoni, quelle false trattengono l'aria contro la pressione nella cavità toracica). Quindi in linea generale possiamo dire che dall’esterno fino agli alveoli non abbiamo altro che un condotto per la nostra aria ambiente[via di transito]; poi a livello degli alveoli avviene lo scambio[punto di scambio] e successivamente il trasporto di O2 dai g.r. [zona di trasporto]. La via di transito può subire, per una serie di malattie, dei fenomeni di stenosi. Il primo punto di interesse, ai fini di trasporto dell’aria dall’esterno vs gli alveoli, è la laringe. LA DISPNEA LARINGEA OSTRUTTIVA La DISPNEA OSTRUTTIVA si ha quando c’è un’ostruzione lungo la strada di trasporto dell’ossigeno fino agli alveoli, ovviamente la cosa più importante è ricordare che possiamo parlare di dispnea unicamente per ostruzioni dalla laringe in giù, assolutamente da escludere qualsiasi ostruzione respiratoria nelle vie aeree superiori, in particolare nelle fosse nasali o rino-faringee, non possiamo parlare assolutamente di dispnea o caso di ostruzioni respiratorie in quelle sedi. La dispnea ostruttiva può avere sede a livello della laringe, a livello tracheale o a livello bronchiale, quindi un’ostruzione può dare dispnea, se è ostruttiva ci sarà una bradipnea. PATOLOGIA STENOSANTE DELLA LARINGE Partiamo dalla DISPNEA LARINGEA, quali sono le patologie potenzialmente o sicuramente stenosanti? Questo è un aspetto che è molto importante sottolineare, adesso faremo una serie di accenni a patologie che possono dare stenosi, perché ogni patologia in funzione della sua gravità ed estensione non può dare una stenosi del lume laringeo, quindi è una potenzialità, salvo qualcuna che è sicuramente stenosante. Tutte queste patologie, e cioè: patologie congenite, tumori della laringe, tumori di strutture vicine alla laringe (che vanno ad infiltrare tutta la struttura e quindi del lume), flogosi infettive, edemi (ad eziologia infettiva o allergica), traumi chiusi o aperti, laringospasmi, paralisi cordali bilaterali in adduzione, corpi estranei, postumi chirurgici (quando un soggetto subisce interventi importanti, in genere i pz oncologici sulla laringe, nel post operatorio si può creare un importante edema post-chirurgico e questo può ostruire il lume aereo, allora in maniera preventiva quando si effettuano questi importanti interventi ed è bene che il pz esca dalla sala operatoria con una tracheotomia, quindi con una via aerea in sicurezza). Tutte queste patologie danno una dispnea ostruttiva in funzione dell’entità dell’impegno del lume aereo, ad es. una neoplasia laringea di una corda vocale può essere molto piccola di qualche mm e dare pochi o nulli sintomi, al contrario una neoplasia laringea ad identica istologia ma estremamente vegetante, può occupare la sua estensione nel lume della laringe e quindi creare un’ostruzione. Sicuramente stenosanti sono le paralisi cordali bilaterali in adduzione, la laringe è un organo statico e dinamico, viene innervato dai nervi laringei superiori ed inferiori ricorrenti, in questi nervi ricorrenti si può avere una paralisi delle corde vocali, ovvero non si aprono o non si chiudono, bloccandosi sulla linea mediana creando così ostruzione del flusso aereo; due sono quindi le aree di sfumature del grado di dispnea, però è una patologia sicuramente stenosante. La dispnea laringea è una dispnea ostruttiva e ha alcune caratteristiche semeiologiche che la fanno riconoscere senza ombra di dubbio, innanzitutto abbiamo una bradipnea, cioè una diminuzione del numero degli atti respiratori nell’unità di tempo, da circa 14 atti respiratori il soggetto dispnoico arriva a 10 atti respiratori, quindi l’atto respiratorio si è allungato, ma ciò che si allunga ancora di più è la fase inspiratoria, tanto è vero che questa la chiamiamo dispnea inspiratoria. Durante la fase inspiratoria abbiamo anche altri 2 segni importantissimi che la caratterizzano: il cornage e il tirage. Lo stridore laringeo: cioè durante la fase respiratoria si sente un rumore e si sente unicamente in questa fase ed è chiamato appunto cornage o stridore laringeo. Sempre durante la fase inspiratoria abbiamo alcune zone (grossomodo la gabbia toracica) che rientrano come se venissero risucchiate all’interno, questo fenomeno si chiama tirage ed è caratterizzato dal rientramento in fase inspiratoria della fossetta giugulare, delle fossette sovraclaviari, di quella fossetta tra i 2 capi del sternocleidomastoideo, a volte degli spazi intercostali, a volte della zona epigastrica; quindi la dispnea laringea è una bradipnea respiratoria con cornage e tirage. La fase inspiratoria è più corta ed in proporzione con un rapporto di 4:1 e la fase espiratoria è muta, questo è importante (non ci sono segni durante la fase espiratoria). L’ostruzione possiamo averla a livello laringeo, tracheale, bronchiale (o bronchiolare, che in genere ovviamente è diffuso). Dunque, la STENOSI LARINGEA è caratterizzata da tosse sorda (a causa della costrizione delle corde vocali) e disfonia con impegno delle corde vocali e soggetto con capo iperesteso. Nella STENOSI BRONCHIALE abbiamo un rumore anche in fase espiratoria, la tosse è valida e abbaiante, abbiamo la voce normale perché la laringe è sana e il soggetto tiene il capo flesso, man mano che andiamo dalla parte più alta a quella più bassa la dispnea respiratoria ha dei caratteri un po’ più attenuati per quanto riguarda lo stridore e il tirage, assumendo sempre più un carattere lievemente respiratorio, il cosiddetto wheezing (caratteristica semeiologica) che è un sibilo, la fase inspiratoria in questo tipo di dispnea è assolutamente muta e più corta rispetto a quella espiratoria, infatti è allungata, (ricordiamo che anche l’asma cardiaco può avere dei sintomi dispnoici molto simili alla dispnea bronchiale perché comunque viene diretto un impegno bronchiolare). La patologia più diffusa che causa stenosi a livello bronchiale è l’asma; la stenosi bronchiale è comunque una dispnea con bradipnea, essendo anch’essa una dispnea ostruttiva (quando la stenosi ha una certa entità), reversibile con terapia. La stenosi bronchiale e quella laringea hanno caratteristiche semiologiche differenti, sono accomunate solo dalla bradipnea, essendo entrambe dispnee ostruttive. Nella STENOSI TRACHEALE parliamo di patologie in genere neoplastiche. Un’ostruzione tracheale comporta sempre bradipnea con tirage e cornage, ma si instaura anche qualche minimo rumore espiratorio. In questo caso la voce resta invariata (nella stenosi laringea si ha disfonia) e le caratteristiche semiologiche della tosse saranno normali (in quanto la stenosi non interessa le corde vocali). Il soggetto tende a mantenere il capo flesso. La dispnea bronchiale ha sia i caratteri della tracheale che della laringea mano a mano che andiamo dall’alto verso il basso. Visione in laringoscopia diretta dell’epiglottide (a dx) Vediamo: la corda vocale di dx e sx, gli anelli tracheali, la cricoide, la plica ariepiglottica di sx e dx, la regione che chiamiamo per brevità aritenoidea posteriore, seno piriforme in sx e in dx, qui c’è un accenno di epiglottide, questo è il pirielo dell’epiglottide, la falsa corda di sx e falsa corda di dx, tra falsa corda e corda vera c’è il ventricolo. Questa è la visione di prima con la spiegazione (vedi giù), ricordiamo che le corde vocali si aprono e chiudono, si aprono in fase inspiratoria e si chiudono leggermente in fase espiratoria e si chiudono sulla linea mediana durante la fonazione. Vediamo infatti qui la strada chiusa durante la fonazione (immagine sotto). QUADRO DI LARINGOMALACIA in fase espiratoria aperta, in fase inspiratoria si chiude del tutto, anche qui durante la fase inspiratoria è tutta chiusa la laringe, vediamo la regione retroritenoidea e l’ingresso in esofago (immagine sotto). A SINISTRA: Un EMANGIOMA, quelle che vediamo sono le corde vocali ed è tutto serrato e tumefatto. A DESTRA: Un LINFANGIOMA, vediamo la corda vocale di sx. Questo è un EMANGIOMA SOTTOGLOTTICO A CORDA VOCALE DI SX (vedi giù a sx), alla corda vocale di dx troviamo la tumefazione al di sotto delle corde vocali. DIAFRAMMA LARINGEO (GLOTTIDE PALMATA): Questa è una patologia congenita, caratterizzata dalla presenza, tra le corde vocali, di una membrana (diaframma) che, a seconda della estensione, può determinare una ostruzione di vario grado della via respiratoria, spesso si associa una stenosi sottoglottica congenita. Praticamente le 2 corde vocali sono rimaste fuse dando origine al quadro della cosiddetta “glottide palmata”, lo spazio inspiratorio è ridotto e la sintomatologia (aldilà di quella disfonica che ci interessa poco) in questa sede è rapportata all’entità della stenosi, maggiore è quella formata, peggiore sarà la dispnea. A SX: QUADRO DI STENOSI GLOTTICA A DX: QUADRO DI DIAFRAMMA LARINGEO  Si può arrivare fino a dei quadri di ATRESIA LARINGEA laddove non si ha la suddivisione delle corde vocali che sono fuse tra di loro (immagine a sx). Questo è un quadro di EPIGLOTTITE, (vedi giù) vediamo l’epiglottide normale e quella patologica (che appare translucida), praticamente è una raccolta ascessuale all’interno dell’epiglottide in cui si sta esteriorizzando, quindi non si è ancora esteriorizzata, ovviamente questa tumefazione dell’epiglottide può bloccare l’aditus laringeo creando situazioni a volte abbastanza gravi clinicamente. TRACHEITE BATTERICA (TRACHEITE MEMBRANOSA) PAPILLOMATOSI RESPIRATORIA RICORRENTE: Patologia che può essere stenosante, queste possono essere delle patologie benigne dovute ad una papillomatosi ad eziologia virale. PARALISI DELLE CORDE VOCALI BILATERALE con corde in adduzione, vediamo le corde laringee che non si aprono, è un quadro fisso e vediamo il lume aereo in questo soggetto con importante dispnea laringea respiratoria, ci possono essere dei quadri leggermente migliori con un piccolo spazio che a volte permettono di non effettuare una tracheotomia. RICORDARE: Tutte le dispnee ostruttive, qualsiasi sia il punto di stenosi, causano bradipnea. Tutte le dispnee restrittive ed ematochimiche causano tachipnea. Nelle dispnee centrali vi è alterazione del ritmo o dell’impulso all’atto respiratorio. TRACHEOTOMIA La Tracheotomia è un intervento chirurgico che mira a mettere in comunicazione il lume della trachea con l’esterno, quindi evitando/saltando tutte le vie aeree superiori, questa comunicazione avviene a livello cervicale nella zona cervicale mediana bassa subito al di sopra del giugulo e questa apertura artificiale creata chirurgicamente viene mantenuta pervia mediante una cannula tracheotomica. In particolare distinguiamo tracheotomia e tracheostomia, sono usati indifferentemente, quello più famoso ed usato è quello di tracheostomia, se risaliamo alle tecniche chirurgiche di base e al vero significato della parola, possiamo dire che la TRACHEOTOMIA è l’intervento mediante il quale si giunge sulla trachea, si incide la trachea, si dilata e si postura una cannula tracheotomica, mentre la TRACHEOSTOMIA è la stessa cosa solo che i lembi della trachea vengono suturati alla cute, questa sutura dei lembi tracheali alla cute permette di mantenere l’incisura tracheale divaricata già a prescindere dalla presenza della cannula, in ogni caso si posiziona sempre una cannula tracheotomica, ed in questi casi tracheotomia o tracheostomia c’è sempre la laringe o un residuo laringeo post chirurgico e vedremo piano piano perché. La tracheotomia è un intervento noto da tantissimo tempo, le prime conoscenze risalgono addirittura a 3000 anni prima di Cristo. Visualizzazione della posizione della laringe, della trachea nel collo e della ghiandola tiroide con il suo istmo, ancora visione senza muscoli ma con i vasi, per apprezzare l’importante vascolarizzazione sia mediana inferiore che laterale rispetto all’asse laringotracheale e tiroideo. TECNICHE ce ne sono varie e variabili, c’è la tecnica Chirurgica che è quella della quale parleremo, c’è la Mini-trach, la tecnica Percutanea e la Trans-laringea. La Mini-trach è una tecnica di emergenza, la Trans cutanea e la Trans-laringea sono due tecniche che si utilizzano in rianimazione. Prima di vedere la tracheotomia vediamo quali sono le principali INDICAZIONI a questo tipo di intervento, ovvero i presupposti clinici che portano ad esso, possiamo suddividerle in 4 ambiti di specialità: 1) Otorinolaringoiatria; 2) Rianimazione; 3) Pneumologia; 4) Neurologia; 1) Le indicazioni prettamente otorinolaringoiatriche ricordiamo che le abbiamo in caso di patologia stenosante della laringe e non altrimenti trattabile, e quindi facciamo riferimento a quell’elenco di patologie stenosanti o potenzialmente stenosanti quando da un lato impegnano il lume aereo in maniera importante, e dall’altro e soprattutto quando non abbiamo altre possibilità di trattamento, perché questo è un soggetto che ha difficoltà respiratoria, possibilità di trattamento medico o in urgenza di intubazione. Ad esempio un soggetto con edema laringeo in base allergica con opportuni trattamenti subisce una diminuzione, una regressione dell’edema, oppure sapendo che è una patologia transitoria per il fenomeno allergico acuto magari lo possiamo intubare senza ricorre ad una tracheotomia, ma soltanto quando non abbiamo altre possibilità dobbiamo ricorrere ad una tracheotomia; oppure l’esempio precedente di quella flogosi infettiva batterica che dà un importante tumefazione dell’epiglottide, la quale magari ostruisce l’aditus della laringe, cioè l’ingombro (la parte più alta) impedendo la respirazione, in quel caso non abbiamo altre possibilità oltre che tracheotomizzare il paziente ed aspettare e farlo respirare in sicurezza e quindi poi fare idonea terapia medica per la patologia di base. 2) Indicazioni pneumologiche: perché in ambito pneumologico si fa o viene indicata una tracheotomia? Ci sono dei pz che hanno dei deficit ventilatori cronici come Broncopneumopatie cronico ostruttive (BCPO), enfisema, in questi soggetti abbiamo un importante difficoltà respiratoria, allora la tracheotomia come primo impatto riduce una parte dello spazio morto respiratorio, cioè di quella parte che non partecipa agli scambi aerei, in questa maniera noi da un lato accorciamo la strada che la nostra aria deve fare per arrivare agli alveoli diminuendo lo sforzo ventilatorio e parallelamente diminuendo anche il consumo di ossigeno per il minor lavoro che andrà fatto. Parallelamente abbiamo per certi versi una più facile ventilazione ove necessaria, ma in ambiente pneumologico c’è l’altro vantaggio di poter effettuare tramite la cannula tracheotomica delle tracheobroncoaspirazioni importanti e quindi di liberare le vie aeree inferiori di questi soggetti pneumopatici da importanti secrezioni e in modo da migliorare ulteriormente la loro capacità ventilante. 3) Rianimazione: un soggetto in rianimazione è in coma, va in insufficienza respiratoria acuta ad es. dopo un incidente stradale, un trauma o altre situazioni patologiche ed il pz viene intubato e respira tranquillamente, può respirare per tantissimi anni attaccato ad un ventilatore a pressione positiva, qual è il problema allora, perché si fa la tracheotomia? Perché si è visto negli anni dopo i primi tempi dall’introduzione della tecnica dell’intubazione della ventilazione a pressione positiva, che il tubo dell’anestesista passando attraverso la laringe creava in laringe delle lesioni da decubito, queste una volta che il pz veniva estubato con il tempo evolvevano in fenomeni cicatriziali e questi esitavano in disturbi funzionali della laringe anche gravi allora se la nostra intubazione per indicazioni prognostiche dovrebbe durare oltre 1 settimana allora si preferisce effettuare una tracheotomia, continuare a ventilare il pz attraverso la cannula tracheotomica eliminando il tubo che passa dalla laringe e quindi non creando lesioni da decubito potenzialmente disfunzionali, ovviamente ci sono tante altre bontà che la tracheotomia in questi specifici casi dà, ma questa è materia della rianimazione. 4) Poi ci sono le indicazioni di tipo neurologico: per brevità diciamo che le indicazioni neurologiche possono racchiudere tutte e 3 le precedenti indicazioni, cioè pneumologiche, otorinolaringoiatriche, rianimatorie. Ogni caso è a sé stante, ogni soggetto neurologico ha una sua patologia e durante il decorso di questa patologia può essere indicata una tracheotomia per varie ragioni, ovviamente è un qualcosa di più personalizzato ed è rapportato alla situazione globale e generale del pz. Quando si fa una tracheotomia per cause ostruttive (ipoteticamente laringee) deve essere certo e sicuro (indicazioni otorinolaringoiatriche) che la tracheotomia possa superare la stenosi. TRACHEOTOMIA CHIRURGICA: La tecnica tradizionale della tracheotomia è un intervento chirurgico che mette in comunicazione l’ambiente esterno con la trachea (quindi è un intervento a cielo aperto), prevede un accesso dall’esterno alla trachea nella regione anteriore cervicale, con iperestensione del capo per favorire la superficializzazione della trachea. Per arrivare sui primi anelli tracheali (dal 2° al 4°) una volta incisi i piani cutanei noi ci troviamo davanti subito la ghiandola tiroide, unica struttura che ostacola l’intervento, pertanto l’intervento può essere suddiviso a seconda della tracheotomia, se effettuata al di sopra dell’istmo della tiroide, attraverso o sotto l’istmo in una Tracheotomia ALTA, MEDIA O BASSA. Parliamo di CONIOTOMIA(Cricotiroidotomia) quando l’incisione avviene attraverso la membrana cricotiroidea. Nella SOVRA-ISTMICA l’istmo viene lussato verso il basso, nella SOTTO- ISTMICA l’istmo è lussato verso il basso ma non sezionato, nella TRANS-ISTMICA l’istmo viene sezionato. - Tracheotomia sovra istmica: ovvero sopra l’istmo della tiroide -> l’istmo viene solo lussato verso il basso - Tracheotomia trans istmica: ovvero si incide l’istmo della tiroide, si clampa tra due clemmer (in figura), si divaricano i lembi dell’istmo tiroideo e si arriva alla trachea - Tracheotomica sotto istmica: si passa al di sotto dell’istmo della tiroide, si lussa verso l’alto e si arriva alla trachea - Coniotomia: particolare tecnica mediante la quale si aggredisce lo spazio tra la cartilagine tiroide e cricoide (è temporanea -> d’urgenza), si arriva subito al lume -> il pz ventila -> successivamente si confeziona meglio l’intervento. INTERVENTO DI TRACHEOTOMIA: Adesso vedremo delle tecniche chirurgiche di un intervento chirurgico fatto in anestesia locale come primo tempo di un intervento più ampio di oncologia cervico-cefalica, in particolare di oncologia laringea. Il pz paziente non era intubabile, quindi non si poteva effettuare un’anestesia generale da subito perché vi era un’ostruzione laringea importante e giacché andava fatta questa tracheotomia comunque, è stata fatta in anestesia locale. Il pz è in decubito supino con capo iperesteso, in modo da superficializzare l’asse laringo-tracheale, dato che è stato fatto in anestesia locale qui vedremo i punti di infiltrazione dell’anestetico locale, laddove ovviamente si fa in anestesia generale tutto ciò non avviene. Questo è lo schema del collo con dei punti di repere, con l’osso ioide in alto, la cartilagine, la tiroide con l’incisura cioè il cosiddetto pomo d’Adamo, la membrana tra cricoide e tiroide (quella che è sede della bassa tracheotomia) e poi abbiamo i primi anelli tracheali, qui siamo proprio ai limiti della fossetta giugulare, vediamo infatti la zona cervicale anteriore ed inferiore, quella in nero è la linea di incisione cutanea che questa volta è trasversale. Incisione cutanea trasversale in genere si usa o IN ELEZIONE cioè quando non abbiamo un’emergenza oppure come 1° TEMPO DI UN ULTERIORE INTERVENTO(come in questo caso, poi l’incisione cutanea, dopo la tracheotomia e dopo che il pz verrà addormentato e che attualmente è in anestesia locale, viene portata verso l’alto in modo da creare quel lembo cutaneo per l’intervento a cielo aperto che è stato programmato). Invece in caso di TRACHEOTOMIA D’EMERGENZA l’incisione è sempre verticale mediana perché abbiamo una maggiore sicurezza rispetto alle strutture circostanti ed in genere è di più rapido e facile approccio, infatti la zona è riccamente vascolarizzata e quindi un incisione trasversale può maggiormente esporre alla necessità di effettuare delle legature di grossi vasi. Una volta effettuata l’incisione cutanea andiamo a divaricare i lembi cutanei, ci troviamo difronte alla fascia cervicale superficiale e vediamo in chiaroscuro i muscoli prelaringei, quella al centro è la linea alba cervicale, poi abbiamo piccoli vasi, è ovvio che mano a mano che andiamo avanti vengono emolizzati effettuando un emostasi, a questo punto bisogna incidere la linea alba cervicale (siamo sempre sulla linea mediana). Una volta incisa ci troviamo difronte all’asso laringo tracheale con la tiroide, qui vediamo la cartilagine cricoide, poi si intravede il primo modello tracheale, l’istmo della ghiandola tiroide e sotto gli altri anelli tracheali. La nostra ghiandola tiroide è contenuta in una capsula e questa capsula è riccamente vascolarizzata. Poi vediamo i lembi muscolari divaricati, i lembi cutanei che vengono divaricati e poi i muscoli che vengono appartati esternamente, abbiamo aperto la linea alba e qui ci troviamo difronte al nostro asse (già si intravedono grossi vasi che poi man mano vengono chiusi). A questo punto facciamo una tracheotomia trans-istmica (vedi a sx), cioè dobbiamo sezionare l’istmo della tiroide, se fosse sovra-istmica lo lusseremo solamente dopo averlo scollato o verso l’alto o verso il basso con le altre 2 modalità tecniche. Per sezionare l’istmo della tiroide noi dobbiamo prima di tutto disseccarlo dal piano profondo e clamparlo, per poi legare i 2 istmi di dx e sx, perché sono ampiamente vascolarizzati e non li possiamo sezionare completamente, dunque dobbiamo legarli, altrimenti l’emorragia sarebbe importante. Qui infatti ci sono due Mc curry che hanno preso l’istmo e l’hanno clampato e adesso possiamo finalmente sezionare. Dopo aver sezionato si intravedono tutti gli anelli tracheali (vedi sotto), i mini istmo di dx e di sx verranno legati da una sutura con un filo e si andrà avanti. Intravediamo la cartilagine cricoide e qui ci sono gli anelli tracheali, a questo punto abbiamo il nostro pz in anestesia locale e dobbiamo dare un po’ di anestesia anche alla mucosa tracheale, si prende una siringa con anestetico locale e si infiltrano gli anelli. Questa infiltrazione ha un doppio scopo: da un lato dare l’anestesia locale ( perché se noi apriamo subito la trachea e infiliamo subito la cannula avremo un importante ossigeno, perciò dobbiamo cercare di attenuarlo), per altro per sicurezza di essere in sede con la siringa introduciamo l’ago e aspiriamo, se aspiriamo aria siamo sicuri di essere di fronte alla nostra trachea (questo perché non sempre è così facile, potrebbe sembrarlo, ma a volte la strada può essere di difficile accesso, a volte è capitato di poter perdere la strada ed in letteratura ci sono stati dei casi in cui le vertebre cervicali sono state addirittura scambiate per trachea, quindi è buona norma essere sempre sicuri e i piani anatomici non sono sempre così ben delineati, a volte sono di difficile individuazione). Dopo aver fatto l’aspirazione di sicurezza e l’anestesia locale possiamo procedere con l’incisione, come si incide la trachea? Ci sono tante modalità per varie tecniche, ogni tecnica ha il suo perché, le sue indicazioni e controindicazioni, qui vedremo una classica incisione mediana. Una volta che abbiamo inciso la trachea dobbiamo divaricare i lembi e si usa il divaricatore tracheale di Laborde che è un particolare divaricatore dilatatore, si intravede la mucosa rosa chiaro della trachea, quindi abbiamo due branche di dx e sx che aprono la trachea ed una terza branca che entra in trachea e guida all’introduzione della nostra cannula o tubo endotracheale. Vediamo il nostro dilatatore allo stato sterile (chiuso) e poi aperto, questo è un tavolino servente in sala operatoria durante un intervento, ovviamente questo è presente anche in medicheria perché può servire per riposizionare una cannula: Dopo avere il pz in anestesia locale e gli è stato inserito il divaricatore, dobbiamo inserire un tubo che può essere o una cannula con cuffia o un tubo particolare ovvero il tubo di Montandon, perché dobbiamo procedere all’anestesia generale: Vediamo dei tubi da intubazione oro-naso-tracheale classici da anestesia generale, da soggetti che vengono ventilati, vediamo il tubo con la cuffia, con il tubicino di raccordo esterno, la cuffia pilota e la valvolina e vediamo lo schema normale che avviene: Il Tubo di Montandon è una specie diversa perché è ad U, si inserisce questa parte attraverso la nostra breccia tracheale in trachea e questo tubo ha la capacità per questa forma di rimanere adagiato sullo sterno e quindi di non ingombrare il campo operatorio. Questa è la visione definitiva con il tubo che poggia sul nostro sterno, qui vediamo la breccia cutanea che verrà prolungata verso un lato e poi verso l’altro per effettuare un lembo cutaneo per procedere all’intervento che era stato programmato di questa chirurgia laringea. Inoltre qui il nostro tubo di Montandon verrà sostituito da un cannula, se invece utilizziamo direttamente una cannula tracheotomica con cuffia attraverso questa breccia introdurremo la nostra cannula. Una volta che l’intervento sarà finito noi faremo la nostra sutura cutanea, ricordiamo a questo punto che la sutura non deve essere fatta aderente al tubo o alla cannula (in genere alla cannula), perché altrimenti rimane intrappolata nell’aria durante i normali atti respiratori a cannula scuffiata e il che può causare un enfisema sottocutaneo cervicale, quindi bisogna iniziare a metter i punti in maniera più distante, la breccia rimane un po’ aperta. Prevenzione enfisema cervicale: è fondamentale che alla breccia cutanea dovuta all’incisione, presente intorno alla cannula, non siano applicati dei punti cutanei serrati come di consuetudine in caso di brecce cutanea per unire i lembi di pelle distanti -> infatti in questi casi i punti cutanei vengono posizionati lontani dalla cannula -> questo perché la tenuta tra i lembi della trachea e le pareti del tubo non è a tenuta stagno infatti durante la ventilazione passa un po’ d’aria e quest’aria (che passa tra trachea e cannula o tubo che sia) deve andare verso l’esterno -> quindi una sutura serrata della cute intorno al tubo costringe quest’aria ad insinuarsi nel collo -> andando a creare una complicanza: enfisema cervicale che è una situazione clinica pericolosa perché può estendersi al mediastino: enfisema mediastinico che apre le porte alla mediastinite (infiammazione delle strutture del mediastino), con alta percentuale di morte. Perciò i punti cutanei di chiusura della breccia non devono essere serrati ->bisogna dare la possibilità all’aria (che passa tra il tubo e i lembi della trachea) di uscire senza freni direttamente all’esterno. LE CANNULE TRACHEOTOMICHE: Tra le cannule tracheotomiche abbiamo diverse marche, misure e caratteristiche. Tutte le cannule tracheotomiche possono essere individuate con 3 parametri, questi ci servono per poterle ordinare, prendere dal magazzino, e per poterla poi con accuratezza posizionarla al pz in funzione delle sue caratteristiche (es. per scelta o cambio controcannula). I parametri sono 3: la marca (perché ognuna ha il suo catalogo e le sue sottigliezze costruttive), il codice o tipologia di cannula (ovvero l’essere cuffiata, non cuffiata, fenestrata o non) e soprattutto la misura (la cannula tracheotomica ha varie misure tra cui la sua lunghezza, il diametro interno, esterno, tutte queste varie misure vengono racchiuse in un solo “side”). Ad es. cannula di marca Shiley, codice LGT, side 10, tutto questo ci dice tutte le caratteristiche della cannula ovviamente. Le cannule tracheotomiche si compongono di 3 parti: cannula con flangia che è un pezzo unico, controcannula e mandrino. La CANNULA è la parte che mantiene ovviamente pervia la tracheostomia, ha in genere una forma curva (in genere un arco di cerchio), non è altro che un tubo curvo che mette in comunicazione l’ambiente tracheale con l’ambiente esterno. La parte curva, più o meno angolata del tubo, è posizionata in trachea. La FLANGIA invece è posta nella parte esterna della cannula ed è una lamina grossomodo rettangolare a volte abbastanza morbida ma in ogni caso abbastanza orientabile per adattarsi (non fissa), in genere perpendicolare perché deve essere da un lato in continuità con la cannula e dall’altro si deve adagiare e posizionare sulla cute del pz (ovviamente tra flangia e cute c’è sempre una garza). La flangia possiede all’estremità 2 fori attraverso i quali si passa la fettuccia di contenimento per il blocco della cannula al collo (perché la cannula viene fissata al blocco del pz) e a volte passano anche dei punti di sutura che tengono la cannula in posizione corretta e ciò è molto importante, perché la cannula deve rimanere in sede stabile, però i soli punti di sutura tra cannula e cute non sono assolutamente stabili in quanto la cute è purtroppo elastica. Inoltre, da ricordare è che sulla flangia noi troviamo le caratteristiche tecniche della nostra cannula. Il MANDRINO invece è posto all’interno della cannula prima dell’introduzione della cannula, infatti serve soltanto a facilitarne l’introduzione, esso ha la punta smussa che serve per il posizionamento rendendo la manovra atraumatica, al termine della procedura si rimuove e si inserisce la controcannula. È buona norma conservarlo vicino il letto del pz, in quanto a seguito di episodi di decannulamento il mandrino può aiutare nel riposizionamento (alcune volte potrebbe essere utile il dilatatore tracheale di Laborde, anche se molte volte è necessario portare il pz in sala operatoria per il riposizionamento, soprattutto se il decannulamento è precoce, in quanto la trachea si richiude subito). La CONTROCANNULA viene inserita all’interno del lume della cannula dopo il posizionamento, è concentrica e serve a mantenere pulita la cannula, evitando che essa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia e facile da riposizionare in caso di rimozione per pulizia. Perciò la controcannula è importantissima per la pulizia del lume, perché così abbiamo la possibilità di effettuare la toelette della nostra cannula senza rimuoverla e ciò ci interessa particolarmente dato che i pazienti producono molte secrezioni anche post tracheotomia, oppure in pazienti non pneumopatici, per cui abbiamo lo sviluppo di queste secrezioni nella cannula che si rapprendono e vanno ad occludere il lume della cannula e proprio per questo c’è la controcannula e lo scovolino per poter pulire il lume. Per le cannule pediatriche si necessita di una importante toilette ed aspirazioni perché non hanno la controcannula. Normalmente una controcannula va pulita più volte al giorno, qualcuno sostiene ogni due ore, si dovrebbe fare almeno 4 volte al giorno e sicuramente prima che il paziente dorma, altrimenti si creano gravi problematiche. Tuttavia non è sempre presente, infatti c’è nelle cannule pediatriche perché sono talmente piccole che non c’è spazio per avere internamente una controcannula. Le cannule possono essere dotate, o sulla flangia o sulla controcannula, di un piccolo cilindro che non è altro che un raccordo universale del diametro standard di 11mm che permette la connessione con i dispositivi di ventilazione o altri dispositivi. È un raccordo universale con misure standard universali (sistema luer-lock) che permette di fissare la controcannula oppure con altri device, che ovviamente devono avere una misura universale per poter essere utilizzati, tutto ciò per evitarne una dislocazione. Esistono diversi tipi di controcannule: controcannule di forma cilindrica di misura internazionale per poter essere collegata in maniera rapida all'aspiratore o all'ambu; con estremità bianca con lume aperto; con estremità rossa con lume chiuso le quali vengono solitamente utilizzate per lo svezzamento dalla cannula tracheotomica. Tutte le cannule hanno un sistema di bloccaggio – lock (piccola rotellina con un puntino blu) della controcannula, perché altrimenti con un colpo di tosse potrebbe essere espulsa; ci sono vari tipi di bloccaggio: a rotazione, a inserimento, a baionetta. Questo schematismo è rispettato da tutte le cannule, tranne alcune cannule pediatriche che essendo molto piccole non hanno lo spazio per la controcannula -> ricordiamo che a livello infermieristico ciò è importante in quanto il lume della cannula senza controcannula necessita di frequente aspirazione; invece la presenza della controcannula permette un’aspirazione rapida, una pulizia del lume. -Cannula tracheotomica con lume d’aspirazione addizionale: sono cannule particolari che hanno due tubicini: uno relativo alla cuffia, l’altro ha l’estremità distale che sbocca immediatamente al di sopra della cuffia e l’estremità prossimale fuoriesce ciò permette l’aspirazione delle sostanze raccolte sopra la cuffia prima della scuffiatura, utile soprattutto nei soggetti che necessitano sempre di ventilazione a pressione positiva in cui la cuffia deve essere sempre cuffiata. Dunque, tale cannula possiede un lume addizionale che sbocca in una apertura dorsale immediatamente al di sopra della cuffia e permette l’aspirazione delle secrezioni subglottiche prima della scuffiatura, consentendo un più corretto e facile nursing, diminuendo notevolmente il passaggio delle secrezioni nell’albero bronchiale. L’aspirazione deve essere eseguita a bassa potenza (< 20 mmHg, utilizzando in genere una siringa da 10-20 ml.). Tale via può anche essere utilizzata per l’introduzione di liquidi di lavaggio o di medicamenti nella zona subglottica. Esistono moltissimi tipi di cannula, tra i quali: -Cannula tipo Pietrantoni (è la capostipite, ma ci sono altri modelli) -> è metallica, quasi verticale, la curvatura è molto limitata e la lunghezza è variabile; tale cannula si usa nei soggetti sottoposti a laringectomia totale nel primo periodo post operatorio (circa un mese), al fine di far stabilizzare lo stoma, poi viene rimossa (in quanto la laringectomia totale non richiede il posizionamento di una cannula, salvo nei casi particolari di patologia dello stoma in cui si richiede di mettere la cannula). In questi soggetti non può essere messa una cannula a curvatura normale, in quanto considerando la situazione anatomica, la cannula toccherebbe la trachea dando fastidio. -Cannula tipo Collin normale (immagine al lato) Le cannule metalliche (in genere di ottone) non si usano più, ma c’è ancora qualche paziente che le porta, sono composte sempre da cannula con flangia, controcannula e mandrino, c’è una piccola aletta da meccanismo di blocco. CARATTERISTICHE INTRINSECHE -> tra queste: - Il diametro (adulto da 9.4 a 13.8 mm; comunque solitamente è scritto sulla flangia: OD = diametro esterno, ovvero la misura esterna della cannula, la parte più larga; ID = diametro interno, ovvero l’ampiezza del lume interno della cannula, cioè la zona attraverso cui l’aria passa dall’ambiente esterno alle vie aeree inferiori e viceversa). - La lunghezza (generalmente tra 65 e 81 mm). - La forma (angolate o a semicerchio). - La placca o flangia: è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula che ne impedisce la caduta nel lume tracheale. È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio. - Il tratto esterno o connettore, è la porzione posta verso il lato esterno della flangia. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula. Inoltre consente l’applicazione di accessori quali tappi, umidificatori e valvole fonatorie. - Il sistema di gonfiaggio della cuffia è costituito da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer, consente il controllo dell’adeguato stato della cuffia stessa.  - La punta: è l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune può avere anche la forma a becco di flauto. CARATTERISTICHE ESTRINSECHE -> le cannule possono essere: - Cuffiate - Non cuffiate - Fenestrate - Non fenestrate - Con controcannula - Senza controcannula CANNULA CUFFIATA: Vediamo qui una cannula tracheotomica posizionata dopo una tracheotomia, è una cannula con una cuffia che viene gonfiata attraverso il tubicino di raccordo, questa è la cuffia pilota e la valvola per gonfiare e quando viene gonfiata la cuffia lo spazio tra la parete esterna della cannula (ovviamente siamo in trachea) e la parete interna della trachea viene annullato e quindi si ha una tenuta perfetta, se la cuffia è sgonfia può passare aria tra la cannula e la trachea. Diciamo subito una cosa importantissima che è fondamentale: la cuffia non serve per ancorare la cannula, ASSOLUTAMENTE! Non è un catetere vescicale, non scambiare la cannula con il Foley! La cuffia serve per poter ventilare il pz a pressione positiva, quindi questo è il compito fondamentale della cuffia della cannula tracheotomica. Inoltre serve per una difesa post-operatoria nelle prime 24-48h (se non serve per questi due casi la cuffia va scuffiata) ed inoltre, in situazioni acute, isolando le vie aeree superiori da quelle inferiori, previene episodi di inalazione in pazienti disfagici (solo in situazioni acute, in quanto il problema della disfagia va affrontato dalla radice, altrimenti: effetto piscina -> accumulo di materiale al di sopra della cuffia cuffiata -> ma siccome la cuffia serve per consentire la ventilazione a pressione positiva e non si necessita di ventilazione, la cuffia deve essere scuffiata per evitare pressioni inutili contro la trachea ed in questo modo il materiale presente sulla cuffia scende per gravità nelle vie aeree inferiori; infatti la cuffia NON PREVIENE L’AB INGESTIS, è un falso mito -> tant’è vero che quando i logopedisti eseguono le prime prove di alimentazione, la cannula deve essere scuffiata e chiusa se possibile). Oppure è utile in caso di sanguinamenti acuti (ad esempio in casi di emorragia nel terzo giorno dal campo operatorio si cuffia con momentanea emostasi). A sinistra: Parti di una cannula tracheostomica in PVC cuffiata con controcannula (7) A destra: Cannula in PVC cuffiata con controcannula e raccordo a scatto da 15 mm (3) La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale; tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura. La cannula cuffiata è provvista di una cuffia gonfiabile al terzo distale della cannula e di un sistema di gonfiaggio munito di valvola unidirezionale Luer e di un palloncino spia (o cuffia pilota) che consente il monitoraggio interno della cuffia (pressione massima 20mmHg). Quindi quando all’esterno è presente un tubicino automaticamente si deduce che è una cannula con cuffia! Esempio di pz post operatorio -> nelle prime 24-48 h resta con la cannula cuffiata -> dopodiché se non ha bisogno di essere ventilato a pressione positiva si può scuffiare ed il pz respira attraverso la cannula -> successivamente se il pz può respirare normalmente si inizia il cosiddetto svezzamento dalla cannula (ripresa graduale della respirazione per vie naturali -> ovviamente ci deve essere attività spontanea del pz e di condizioni anatomiche post chirurgiche che lo permettono, in alcuni casi ci possiamo aiutare con la cannula fenestrata che migliora la fonazione a patto di poterla chiudere in fase espiratoria ed ancor meglio in fase inspiratoria)-> in primis la cannula deve essere scuffiata (il soggetto deve ventilare spontaneamente), poi si chiude la cannula con un dito e garzina, si incita il pz a respirare e si valuta. La chiusura della cannula avviene gradualmente, per alcune ore al giorno fino a 24/24h, raggiunto tale obiettivo ci sono i buoni presupposti per poter rimuovere la cannula, perché la sua respirazione attraverso le vie aeree superiori è ottimale (parallelamente attraverso l’endoscopio si osserva la situazione anatomica al di sopra della cannula: pervietà, struttura anatomica, ecc). Una volta rimossa la cannula, il tramite trachea-cute in genere si chiude spontaneamente nel giro di qualche giorno, se ciò non avviene si opta per l’intervento di chirurgia plastica. CANNULA NON CUFFIATA: Cannula tracheotomica senza cuffia (vedi a dx), mandrino che viene inserito all’interno, vediamo che c’è questo cilindro di raccordo sulla controcannula e quando dobbiamo posizionarla si posiziona con il mandrino all’interno, si rimuove e poi si inserisce la controcannula. Questa è una cannula ovviamente in un paziente con cannula con cuffia, ovviamente si vede il tubicino di raccordo, questa cannula con cuffia (ha la cuffia cuffiata) il pz è ventilato, ovviamente non soltanto c’è questo cilindro di raccordo che permette a questo tubo, chiamato tubo di Mount, di collegare la cannula al ventilatore, qui vediamo un tappo che si può aprire per poter avere accesso al lume della cannula e quindi aspirare oppure fare altre manovre. Questa invece è una cannula cuffiata (vedi immagine) con cuffia cuffiatata, vediamo cuffia pilota, controcannula e mandrino. Se la cuffia è cuffiata ovviamente il flusso aereo è possibile unicamente attraverso il lume della cannula, tipo la trachea, perché la strada tra cannula e trachea totalmente ostruita. Ancora cannula con cuffia (vedi a dx), pallone con tubicino di rigonfiaggio, palloncino aspirato o cuffia pilota e valvola unidirezionale per poter gonfiare e sgonfiare la nostra cuffia con una siringa, controcannula e raccordo universale, il nostro mandrino, flangia. Qui vediamo dei numeri che sono diametro esterno ed interno, qui invece c’è la marca che è stata tolta con il sides. Ancora una cannula con cuffia (n°4), questo è un altro sistema di bloccaggio perché da ricordare è che tutte le cannule hanno un sistema di bloccaggio alla cannula, può essere a baionetta, a scatto, a rotazione, questo è importante in quanto se non ci fosse al primo colpo di tosse la controcannula verrebbe espulsa. Questa cannula invece (n°5, vista prima) è un po’ particolare, noi vediamo che ci sono 2 tubicini, uno blu e uno bianco, il blu è quello per gonfiare la cuffia e quello bianco che fuoriesce è un tubo di aspirazione perché aspira tutto ciò che c’è al di sopra della cuffia. Definizione: Cannula cuffiata con controcannula munita di un’apposita via per l’aspirazione delle secrezioni subglottiche (pratica altamente supportata in letteratura come un importante metodo di prevenzione delle polmoniti). Questa invece è una cannula fenestrata (n°6), vediamo un foro sulla curvatura al di sopra della cannula. Definizione: Cannula in PVC non cuffiata, fenestrata, con controcannula fenestrata in sede (raccordo verde). Valvola fonatoria a basso profilo (n°8) Cannula cuffiata (vedi in basso a dx), vediamo questo lock che ruota, questa piccola dicitura ci fa capire che c’è un piccolo sistema di bloccaggio a rotazione, tubo di raccordo, siringa per insufflare o anche rimuovere l’aria, quindi la cuffia serve per poter effettuare una ventilazione a pressione positiva, se non ci fosse questo quando la pressione positiva del ventilatore agisce non avrebbe la forza perché l’aria defluisce e non riesce a gonfiare i nostri polmoni, ed è quindi importante per fare questo tipo di ventilazione l’avere la cuffia! Altre situazioni in cui può essere utile la cuffia è in caso di emorragia delle vie aeree del campo operatorio, il sangue si può infiltrare in trachea proprio attraverso la breccia tracheotomica e andare nelle vie aeree inferiori se c’è la cuffia, tutta questa inondazione delle vie aeree inferiori viene bloccata. Ancora se un pz ha problemi di deglutizione e quindi del cibo e della saliva penetra nelle vie aeree inferiori e noi abbiamo una cannula con cuffia tutto questo viene impedito, però questa è un’arma a doppi