Il Cavo Orale - Otorinolaringoiatria#1 PDF

Pag. 1 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale Otorinolaringoiatria#1 Il cavo orale Prof. Galluzzi– 08/10/21 – Autore : Sofia Revis...

Pag. 1 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale Otorinolaringoiatria#1 Il cavo orale Prof. Galluzzi– 08/10/21 – Autore : Sofia Revisore: Valeria Visconti 1. Cavo orale Dal punto di vista anatomico il cavo orale è costituito da : 1) Vestibolo: è delimitato dalla parete esterna e dalla parete interna. La parete esterna formata lateralmente dalla superficie mediale delle guance e anteriormente dalla superficie posteriore delle labbra mentre la parete interna formata dal versante esterno delle arcate gengivo-dentaria superiore e inferiore. 2) Cavità buccale propriamente detta: è costituito da palato duro, palato molle, pelvi orale e lingua. Le mucose che rivestono il cavo orale sono mucose di rivestimento cheratinizzato e non cheratinizzato. Quelle cheratinizzate sono sostanzialmente a livello gengivale, nel palato duro e nel dorso linguale. Questo è importante perché ci sono alcuni tipi di infezioni che interessano le mucose cheratinizzate piuttosto che altre. 1.1 Labbra Sono delle pliche cutaneo-mucose che a livello delle labbra si distinguono ai due lati, come commissura labiale destra e sinistra. Le labbra hanno due versanti: a) Cutaneo: un versante esterno analogo alla cute. b) Mucoso: un versante interno che si continua poi nel vestibolo e nelle guance. C’è una zona di transizione, che viene chiamata prolabio ed è un orletto rosa delle labbra, caratterizzato da una superficie liscia, ampia , da una vascolarizzazione superficiale e uno spessore epiteliale ridotto. All’interno delle labbra ci sono delle ghiandole salivari minori che, in certi tipi di patologie, possono essere biopsiate, per fare analisi. Oppure, in altre condizioni patologiche, esse vanno trattate chirurgicamente. 1.2 Guance Le guance sono delle formazioni muscolo-membranose, tese tra l’osso mascellare, la mandibola e l’arcata zigomatica. Si riconoscono due versanti: a) Cutaneo (versante esterno) b) Mucoso (versante interno) Le guance contengono: a) Corpo adiposo o bolla del Bichat (grasso sottocutaneo) b) Ghiandola salivare maggiore parotide c) Ghiandole geniene, che fanno parte delle ghiandole salivari minori. d) Piano muscolare, dove si trovano il muscolo buccinatore e la sua aponeurosi  Pag. 2 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale 1.3 Vestibolo della cavità orale - Presente esclusivamente nei mammiferi e serve a espletare la funzione della suzione, che è molto importante per gli umani soprattutto in età pediatrica. - Ha una fessura praticamente virtuale. - Ha un fornice superiore ed uno inferiore. - Ricoperto di mucosa provvista di una sottomucosa lassa atta a garantire stiramenti e spostamenti. - A livello del vestibolo della cavità orale ci sono i frenuli labiali superiori - Comunica attraverso gli spazi interdentali e lo spazio retro-molare, con la cavità orale propriamente detta. - Presenta numerose ghiandole salivari minori. - C’è lo sbocco, a livello del vestibolo superiore, del dotto di Stenone, che è il dotto principale della ghiandola parotide. 1.4 Pavimento della cavità orale Il pavimento o pelvi orale è formato da un piano muscolo membranoso di colore rosso vivo ed è costituito da : - solco sottolinguale, che sta tra la porzione orizzontale della pelvi e la lingua - ghiandola sottolinguale, che fa parte delle ghiandole salivari maggiori - un piano muscolare con il muscolo miloideo e sovrastante genioideo. Si notano: - frenulo linguale, che può essere più o meno breve in condizioni patologiche 🡪 si parla di “anchiloglossia”, quando la lingua non ha una mobilità adeguata. - caruncole sottolinguali, a livello mediano, dove si trova lo sbocco del dotto di Warthon. Esso è lo sbocco escretorio delle ghiandole sottomandibolari, che si trovano nella loggia sottomandibolare. Quando un pz apre la bocca, è possibile apprezzare lo sbocco del dotto a livello della caruncola linguale, anteriormente a livello del pavimento del cavo orale. - Sbocchi delle ghiandole sottolinguali: numerosi piccoli dotti escretori; tra i principali si trova il dotto di Rivino. 1.5 Arcate gengive dentali  Pag. 3 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale Sono formate dai processi alveolari delle ossa mascellari (superiori) e della mandibola (inferiori). 1.6 Palato duro Ha una costituzione osteofibromucosa. E’ costituito dal processo palatino dell’osso mascellare e dalla lamina orizzontale dell’osso palatino. Ha un rafe mediano, che si può apprezzare mediante ispezione endorale. Inoltre, sul palato duro si osservano le rughe palatine, che sono del tutto fisiologiche, la papilla incisiva e gli sbocchi delle ghiandole minori salivari accessorie. In alcuni casi, una patologia delle ghiandole salivari minori accessorie può manifestarsi con una tumefazione del palato duro. Figura 6: è stata asportata, da entrambi i lati, la mucosa del palato duro. Si possono apprezzare le ghiandole accessorie al di sotto. Se vengono asportate anche le ghiandole, si vede il piano osseo con i vasi arteriosi (arteria palatina). 1.7 Palato molle Il palato molle, dal punto di vista soprattutto oncologico, fa parte dell’orofaringe, quindi il cavo orale termina col palato duro. Il palato molle è una lamina muscolo-mucosa; ha una parte orizzontale e una verticale e termina con l’ugola, che è un muscolo (muscolo dell’ugola o azigos). Come visibile in img 8, il palato delimita superiormente la cavità orale e inferiormente costituisce il pavimento della fossa nasale. Il palato molle si continua lateralmente con dei pilastri anteriori e posteriori, che sono costituiti dai muscoli palato- glosso e palato-faringeo, posteriormente. In mezzo c’è la loggia tonsillare. È importante segnalare che il margine posteriore del palato molle è libero in quanto dietro di esso c’è lo spazio vuoto che unisce le cavità nasali alla cavità orale (rinofaringe o nasofaringe). Le funzioni del palato molle sono: 1) Deglutizione: durante la deglutizione, il cibo deve andare nell’esofago. Quindi il palato molle, per mezzo del tratto deglutitorio, contribuisce a chiudere il rinofaringe, quando si contrae e si innalza, e a spingere il bolo nell’orofaringe. 2) Fonazione: il palato molle permette anche l’articolazione dei suoni. Se c’è un’insufficienza velo-palatina, non è possibile emettere alcuni suoni. Inoltre c’è un cavità di risonanza patologica di alcuni suoni, soprattutto quelli gutturali (la “g”). Pertanto, l'intelligibilità di un soggetto con un deficit del palato molle si riduce moltissimo. Figura 8 Orofaringe e cavo orale 1.7 Lingua  Pag. 4 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale Mentre l’odontoiatra si occupa solo del corpo della lingua, un otorinolaringoiatra studia sia il corpo, sia la base o radice della lingua che fa parte dell’orofaringe. La base della lingua è in stretta relazione con la laringe. La lingua è un organo muscolomembranoso ricoperta, per gran parte, da una tonaca mucosa. Ha un’elevatissima motilità e sensibilità. Infatti, la rappresentazione dell homunculus sensitivo della lingua è vastissima, rispetto ad altre parti del corpo. La lingua serve per: 1. Prensione degli alimenti: il cibo, durante l’atto masticatorio, deve essere ridotto in bolo grazie all’azione combinata dei denti e della lingua, che permette la propulsione del bolo nella parte posteriore verso l’orofaringe. Tutti i pz con problemi alla lingua per patologie oncologiche hanno deficit della funzione linguale e soffrono di disfagia. 2. Masticazione 3. Deglutizione 4. Articolazione dei suoni: ad es. un pz anche con una banale anchiloglossia per un frenulo può non essere in grado di pronunciare la “r”. 5. Percezione del senso del gusto 1.7.1 Papille gustative Esistono 4 tipi di papille ben descritte e visibili, diverse per numero, forma, distribuzione sul dorso linguale e funzione: - Papille Filiformi - Papille Fungiformi - Papille Circumvallate - Papille Foliate N.B.: è sempre importante conoscere l’anatomia, per saper distinguere la patologia dalla fisiologia. 1.8 Fisiologia del cavo orale 1) Masticazione 2) Deglutizione 3) Prima fase della digestione: la digestione inizia già a livello del cavo orale, grazie alle sostanze chimiche presenti nella saliva che si miscelano con il cibo, nella formazione del bolo. 4) Gusto: funzione sensitiva importantissima. 5) Articolazione fonatoria 2. Semeiotica Clinica Se un pz ha una patologia del cavo orale, presenta alcuni sintomi e potrebbe riferire in anamnesi: 6. Faringodinia: dolore localizzato alla faringe. Nella clinica, il pz non riesce bene a distinguere la sede del dolore e si usa questo termine per indicare generalmente un dolore tra il cavo orale e l’orofaringe. 7. Disfagia: è una sensazione di deglutizione difficoltosa che può essere meccanica o dolorosa. Se è dolorosa si chiama odinofagia. In questi casi bisogna ricercare la causa. L’eziopatogenesi può essere al cavo orale, ma non solo. La disfagia comincia nel cavo orale, perché a questo livello inizia l’atto deglutitorio. 8. Disturbi sensibilità: sensazioni aspecifiche riferite dal pz nel distretto orale. 9. Fetore alito del pz: quando il pz apre la bocca durante l’esame, si sente un odore cattivo, che costituisce un segno clinico di una problematica odontoiatrica o di tipo orofaringeo, ipofaringeo o esofageo.  Pag. 5 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale 10. Trisma: impossibilità ad aprire la bocca. Il trisma può essere causato da diversi disturbi, come l’interessamento della muscolatura masticatoria, soprattutto dei muscoli pterigoidei, cause infettive, come ascessi peritonsillari che raggiungono le strutture adiacenti fino alla muscolatura masticatoria, o ancora problemi oncologici, per infiltrazione neoplastica della muscolatura. 11. Scialorrea: è la salivazione intensa che si manifesta quando le ghiandole salivari producono saliva in grande quantità. Questo problema non è tanto legato a un aumento della produzione della saliva, quanto a un’incapacità della gestione delle proprie secrezioni. Il pz disfagico può avere scialorrea. 12. Emoftoe: si intende l’espulsione di sangue dal cavo orale. L’origine del sanguinamento dal cavo orale va però identificata. Il problema potrebbe localizzarsi, oltre che a livello del cavo orale, a livello orofaringeo, ipofaringeo, tracheobronchiale. In quanto odontoiatri, bisogna ispezionare attentamente il cavo orale del pz e, se non si trovano foci di sanguinamento nel cavo orale, si indirizza il pz dall’otorinolaringoiatra, specialista delle vie aeree e digestive superiori. Se l’otorinolaringoiatra non trova nulla, il pz verrà indirizzato allo pneumologo, specialista delle vie aeree inferiori, e così via. 13. Disturbi della voce (stomatolalia, rinolalia aperta): la stomatolalia è quella che viene gergalmente definita come una “patata in bocca” dal pz. La rinolalia aperta posteriore si ha nel caso di insufficienza del velo palatino. In questo caso, il palato molle non si contrae, la cassa di risonanza aumenta e certi suoni prodotti si sentono in maniera patologica. 14. Sintomi respiratori ostruttivi: non sono così frequenti per una problematica legata soltanto al cavo orale. 15. Tosse: quando c’è una problematica al cavo orale, che si estende anche a livello orofaringeo, può innescarsi un trigger tussigeno. 3. Esame obiettivo In ordine, dopo aver effettuato l’anamnesi del pz, si procede con l’esame obiettivo. Prima si effettua l’ispezione e poi la palpazione. L’otorinolaringoiatra utilizza per l’ispezione lo specchio di Clar, dotato di una luce, posizionata sulla fronte, e procede con l’oroscopia. - Ispezione: L’otorinolaringoiatra utilizza per l’ispezione lo specchio di Clar, dotato di una luce, posizionata sulla fronte, e procede con l’orofaringoscopia, valutando tutte le strutture dell’orofaringe. L’ORL valuta la motilità linguale, il palato molle, le mucose etc. Se egli vede qualcosa di patologico (es. neoformazione sulla guancia), prosegue con la palpazione, per fare diagnosi differenziale tra diversi tipi di lesione. Inoltre, l’ORL fa sempre, in associazione all’ispezione del cavo orale e dell’orofaringe, anche la palpazione del collo, perché il drenaggio linfatico del cavo orale e dell’orofaringe è a carico dei linfonodi cervicali. In più vengono ispezionate le cavità nasali. - Palpazione 4. Patologie del cavo orale 1. Malformative 2. Angioneurotiche 3. Della sensibilità e della motilità 4. Corpi estranei 5. Traumatiche 6. Distrofiche 7. Flogistiche Figura 10 Patologie malformative: 8. Neoplastiche cheilo/labiopalatoschisi 4.1 Patologie malformative - Cheiloschisi o labbro leporino : soluzione di continuo del labbro superiore lungo o in vicinanza della linea mediana. - Labio-palatoschisi : processo alveolare , mascellare , palato duro e molle. - Palatoschisi : soluzione di continuo del palato duro e palato molle. - Ugola bifida : schisi sottomucosa ( solo muscolare) del palato molle.  Pag. 6 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale 1 bambino su 700 nati vivi ha questa patologia malformativa quindi è molto frequente. Nel 30% dei casi si tratta di patologie malformative su base genetica, mentre nel restante 70% dei casi la causa è da ricercare in fattori esogeni, come infezioni da toxoplasma, rosolia etc. Le patologie malformative sono propriamente di competenza dei chirurghi maxillo-facciali, tuttavia l’ORL gestisce i pz affetti da patologie di questo tipo, per quanto riguarda soprattutto le problematiche uditive oppure a livello nasale o faringeo, associate. Fra le anomalie dello sviluppo ci sono: - Macrocheilia - Macroglossia - Anchiloglossia: o frenulo breve. Il pz non riesce a protrudere la lingua. Il trattamento è chirurgico. C’è una grandissima discussione sul trattamento del frenulo breve, in età pediatrica. Recentemente è stato condotto uno studio negli USA, sulla base di un sondaggio fatto a otorinolaringoiatri, odontoiatri, chirurghi maxillo- facciale, chirurghi generali e tutti i medici che possono fare una frenulotomia 1. Il sondaggio richiedeva indicazioni su quando realizzare una frenulotomia, su pz con il frenulo breve. Ciò che si è evinto è la mancanza di un consensus. Per fare la scelta di trattamento migliore, è importante capire se l’anchiloglossia comporta nel bambino o nell’adulto dei problemi e che tipo di problemi. Se, ad es. il bambino molto piccolo ha difficoltà all’allattamento oppure presenta una dislalia, allora si deve capire innanzitutto se la causa di tali disturbi risiede nel frenulo breve e se, procedendo con una frenulotomia, il problema si risolverebbe. Nel caso delle dislalie sarebbe utile indirizzare il pz a una visita dal foniatra2. Figura 11 Anchiloglossia 4.2 Patologie distrofiche Ci sono diverse patologie che possono interessare la lingua, dette glossopatie: 1. Glossopatie atrofiche: in questo caso si evidenziano sulla lingua segni di anemia sideropenia oppure di carenze vitaminiche. Quindi i medici internisti devono sempre guardare il cavo orale del paziente, osservare come sono le mucose e la lingua, per avere già un’indicazione dell’espressione di un problema non solo al cavo orale, ma anche a livello sistemico. 2. Glossopatie ipertrofiche: la lingua nera villosa e la lingua scrotale o plicata ne sono degli esempi. La lingua nera villosa è legata a uno squilibrio dei germi saprofiti del cavo orale con prevalenza micotica che determina la formazione di una patina nerastra. In questi casi, è sufficiente ripristinare il pH corretto del cavo orale e fare una detersione della lingua. Può presentarsi in pz sotto terapie antibiotiche coniugate, defedati o forti fumatori. Nella lingua scrotale invece le pliche sono su tutto il dorso della lingua bilateralmente e la patologia può presentarsi con diversi livelli di gravità. Nel pz con sindrome di Melkersson-Rosenthal si può trovare associata la lingua plicata; al pz con questa patologia è associata una paralisi del settimo nervo cranico e, a volte, un edema del labbro. 3. La lingua a carta geografica: è una glossopatia esfoliativa. Le ipotesi eziopatogenetiche sono varie. La lingua presenta un aspetto caratteristico “a carta geografica” appunto. Può presentarsi anche nei bambini. 4. Glossopatia rombica mediana: ad eziologia ignota. È importantissimo porla in diagnosi differenziale con neoformazioni della lingua maligne, avvalendosi di un esame bioptico. La lingua rombica mediana è una 1 Frenulotomia: intervento chirurgico di resezione del frenulo linguale, per ridare la possibilità alla lingua di muoversi in modo normale, che nell’adulto si esegue in anestesia locale e nel bambino in sedazione. Esistono diverse tecniche di frenulotomia (elettrobisturi, ago a freddo etc.) 2 Foniatria: branca dell’otorinolaringoiatria che si occupa dei disturbi del linguaggio.  Pag. 7 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale patologia assolutamente benigna, ma non bisogna scambiarla con un problema neoplastico, se è presente una lesione singola sulla linea mediana. Figura 13 Figura 13 Lingua Lingua nera nera villosa villosa Figura 12 Lingua a carta geografica Figura 15 Lingua scrotale Figura SEQ Figura \* ARABIC 2 Lingua Figura 14 Glossopatia rombica medianaSEQ Figura \* ARABIC scrotale Figura 1 Glossopatia rombica mediana 4.3 Modificazioni della sensibilità gustativa - Iperageusia: eccesso di gusto. Di solito sono cause ormonali (per esempio: tiroide, M. di Basedow) oppure patologie neurologiche progressive oppure psichiatriche. - Ipo o ageusia ciò la riduzione o l’assenza totale del gusto può essere chiaramente localizzata, quindi il pz può non sentire i gusti solo da un lato della lingua o su tutta la lingua. Le cause di disgeusie possono essere molte, tra le quali si citano: - Infezioni virali: un esempio noto sono i Coronavirus, che comportano in molti pz affetti dal COVID-19 alterazioni del gusto e dell’olfatto. - Cause ormonali: ad es. il Morbo di Basedow (patologia tiroidea) può dare ipergeusie. - Cause neurologiche: possono essere cause neurologiche centrali, come un’emorragia cerebrale. - Cause psichiatriche - Cause periferiche: ad es, tutte le patologie elencate prime, come le glossopatie, possono dare una disgeusia. Un paziente che ha una lingua nera villosa può avere un’alterazione di percezione del gusto, perché chiaramente la funzione dei recettori locali non può essere ottimale. - Cause infiammatorie - Cause dismetaboliche - Abuso di sostanze: come la cocaina - Patologie sistemiche: diabete, nefropatia cronica Se il pz riferisce disgeusia, bisogna studiare sia il problema locale sia il problema sistemico e/o neurologico. Tuttavia non sempre si riesce a trovare la causa.  Pag. 8 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria#1 – prof. Galluzzi– Cavo orale