Otorinolaringoiatria #4 - Patologie di naso e seni paranasali PDF

Pag. 1 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Otorinolaringoiatria #4 Patologie di naso e seni paranasali Prof. Galluzzi– 29/10/21 –...

Pag. 1 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Otorinolaringoiatria #4 Patologie di naso e seni paranasali Prof. Galluzzi– 29/10/21 – Autore: Valentina Isola Revisore: Dario Di Tommaso 1. Anatomia Il naso è costituito da due componenti: Porzione esterna, costituita dalla piramide nasale e da una struttura cartilaginea. La piramide nasale può avere diverse morfologie (naso a sella, a gibbo) a seconda della sua convessità. Essa è costituita da una struttura scheletrica composta dalle due ossa proprie del naso (pari), che sono articolate superiormente con l’osso frontale, bilateralmente con le branche montanti dei mascellari e inferiormente con le cartilagini. La struttura cartilaginea è costituita da: cartilagine quadrangolare, cartilagini laterali o triangolari e cartilagini alari. A volte ci sono anche delle piccole cartilagini, denominate cartilagini sesamoidi per la loro forma caratteristica. Porzione interna, costituita dalle cavità nasali. Le cavità nasali sono assimilabili a due “gallerie”, divise nella porzione mediana dal setto nasale, che possiedono un’apertura anteriore e una posteriore e due pareti (mediale e laterale). La parete mediale della fossa nasale, è costituita dal setto nasale che divide le cavità nasali in due. Esso ha una due porzioni: o porzione ossea: è costituita da vomere, lamina perpendicolare dell’etmoide e osso palatino. o porzione cartilaginea: è composta dalla cartilagine del setto (o quadrangolare). Le pareti laterali, sono un po’ più articolate: hanno dei rilievi, i turbinati nasali, che si alternano a degli spazi, i meati. I turbinati sono tre per lato e si dividono in: o inferiore, appena sopra al palato o medio o superiore. Nei casi in cui c’è anche il turbinato supremo, sono 4 per lato. Intercalate tra queste estroflessioni ci sono delle cavità che sono: o meato inferiore, tra palato e turbinato inferiore o meato medio, tra turbinato inferiore e superiore o meato superiore, al di sopra del turbinato superiore. A livello dei meati sboccano gli osti, cioè piccole cavità dei seni paranasali, che mettono in comunicazione questi ultimi con la cavità nasale. La cavità nasale possiede un’apertura anteriore dove si trova il vestibolo del naso, quindi il naso, e un’apertura posteriore costituita dalle coane, che comunicano col rinofaringe, la porzione superiore del faringe. Per questo motivo c’è uno stretto rapporto tra palato e cavità nasale: il palato costituisce il pavimento delle cavità nasali. 2. Vascolarizzazione e innervazione Le cavità nasali, sono estremamente vascolarizzate. La parte esterna della cavità nasale è vascolarizzata da rami di arterie e vene facciali e dalla dorsale del naso (ramo dell’oftalmica). I rami che vascolarizzano la porzione nasale sono rami delle arterie carotide esterna e interna: alcuni rami della carotide esterna si suddividono in branche di minor calibro e vanno alla cavità nasale. Per esempio, dalla carotide esterna, tramite l’oftalmica, avranno origine le due arterie etmoidali. I due circoli hanno delle anastomosi a livello della cavità nasale. Altri rami sono costituiti dalla mascellare interna, un ramo terminale della carotide esterna, che poi dà l’arteria sfenopalatina.  Pag. 2 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali È presente anche una ricca vascolarizzazione anche a livello di plessi del massiccio facciale che diventano poi intracranici. La relazione tra massiccio facciale e strutture intracraniche è quindi strettissima anche dal punto di vista vascolare: una patologia infettiva può dare complicanze intracraniche. L’innervazione sensitiva è costituita dai rami del trigemino, mentre la vegetativa si divide in simpatica (vasocostrizione e impedimento della secrezione) e parasimpatica (vasodilatazione e aumento secrezione). Inoltre, nella fessura olfattoria, al livello della volta delle cavità nasali, ci sono i recettori olfattivi che permettono la percezione olfattiva. 3. Seni paranasali I seni paranasali sono cavità pneumatiche che si sviluppano a discapito del massiccio facciale, hanno contenuto aereo e sono in stretta relazione con le cavità nasali, con cui comunicano. Essi sono bilaterali e sono: Seni frontali Seni etmoidali (anteriore e posteriore) medialmente alle cavità orbitarie e inferiormente al seno frontale e alla fossa cranica anteriore, in stretta relazione con l’orbita, separata solo dalla lamina papiracea. Seni mascellari: comunicano con la cavità nasale tramite l’ostio Seno sfenoidale Le frecce in immagine indicano i livelli di comunicazione a livello dei seni paranasali: il seno frontale, mascellare e l’etmoide anteriore, sboccano a livello del meato medio, a livello della parete laterale con convessità dei turbinati. Invece, nel meato superiore sboccano l’etmoide posteriore e seno sfenoidale, che si trova più profondamente tra massiccio facciale e cranio, la fossa cranica media. Nel meato inferiore, sbocca anche il dotto nasolacrimale (3). Le vie lacrimali, tramite il dotto nasolacrimale vanno al meato inferiore. Le lacrime vengono quindi drenate a livello nasale. 4. Fisiologia I turbinati sono strutture con una parte ossea ricoperta da mucosa riccamente vascolarizzata che serve per favorire le funzioni nasali di umidificazione e riscaldamento (i vasi all’interno si gonfiano e sgonfiano a seconda della stimolazione sensoriale e, di conseguenza, si gonfia il turbinato e aumenta di volume). La principale funzione è quella respiratoria: il flusso dell’aria entra a livello delle narici, passa le cavità nasali, e va poi a rinofaringe, trachea, bronchi e polmoni. L’aria inspirata attraversando le strutture subisce modifiche per arrivare in modo adeguato a livello polmonare: - viene umidificata, per la presenza di secrezione mucosa sulla superficie dell’epitelio nasale - viene riscaldata per la ricca vascolarizzazione - viene depurata. Il filtro è dato dalla peluria presente a livello del vestibolo nasale (vibrisse), che fa un filtro più grossolano, e poi dall’epitelio pluristratificato ciliato. Esso è costituito da ciglia che hanno un movimento che garantisce lo scorrimento di uno strato più superficiale di muco, sugli strati più profondi. Si può misurare la clearance della secrezione nasale, mettendo una sostanza marcata anteriormente a livello nasale: in un certo periodo di tempo dalla parte anteriore essa viene spostata posteriormente. Fisiologicamente le secrezioni vanno poi al rinofaringe e vengono deglutite.  Pag. 3 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali L’epitelio si specializza in diverse tipologie a seconda dell’area della cavità nasale stessa: - a livello della volta delle cavità nasali è presente epitelio pluristratificato ciliato con cellule olfattorie per la percezione degli odori - a livello della valvola nasale c’è una zona di transizione verso la cavità nasale che è mucosa (epitelio pavimentoso pluristratificato ciliato) - a livello del vestibolo c’à la cute (epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato). In immagine si vedono al microscopio ottico cellule dell’epitelio nasale prelevate da un pz: ci sono cellule striate, cellule mucipare con muco che viene secreto a livello apicale e cellule ciliate. Altre importanti funzioni sono: - funzione fonatoria, naso e seni costituiscono una cavità di risonanza: quando un soggetto ha una patologia può cambiare anche il timbro della voce - funzione olfattoria - alleggerimento del massiccio facciale 5. Sintomi I sintomi di un pz con problemi a naso e seni paranasali saranno: Ostruzione respiratoria nasale (monolaterale o bilaterale) Rinorrea (sierosa, mucosa, mucopurulenta o rinoliquorrea: indica perdita di liquor cefalorachidiano dalle fosse nasali quando c’è soluzione di continuo tra cavità nasale e fossa cranica anteriore, ad esempio per un trauma a livello della lamina cribra dell’etmoide o dello sfenoide). Epistassi (anteriore, posteriore): fuoriuscita di sangue (se anteriore esce dalle cavità nasali, se posteriore dalle coane e va a livello dell’orofaringe) Ipo/anosmia, cacosmia Prurito Starnutazione Cefalea: algia facciale in DD con altre cefalee come le emicranie, legata a problema rinosinusale. Occorre capire se un pz con cefalea ha un problema neurologico o otorinolaringoiatrico. (emicranie, emorragie, sinusite). Si solito la sinusite ha altri sintomi associati, Con una sinusite acuta, il dolore, legato al tipo di sinusite è associato alla sede del seno paranasale interessato (es. in sede mascellare) il dolore è in mezzo alla testa per una sinusite sfenoidale. Per sinusite acuta mascellare avrò dolore mascellare, alla testa per sinusite sfenoidale. 6. Diagnosi Per fare una diagnosi e studiare i pz che hanno sintomi nasali, l’otorino effettua in prima battuta una rinoscopia anteriore con aprinaso, e specchio frontale per illuminare la cavità nasale. In questo modo si visualizzano in parte setto nasale e turbinati. È possibile fare la rinoscopia posteriore con specchietto transorale, che consente di osservare il rinofaringe posteriormente (oggi non si fa più perché vengono utilizzate le ottiche). Successivamente è possibile effettuare una rinofibroscopia flessibile o fibrolaringoscopia: si effettua con ottiche flessibili di calibro diverso con vari canali operativi, dove si inseriscono pinze di vari diametri per esplorare cavità nasali, rinofaringe, orofaringe e laringe nello stesso momento. L’esame risulta breve, non necessita di anestesia e il discomfort è limitato.  Pag. 4 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Esistono poi le ottiche rigide per essere operativi sia in anestesia locale sia generale, registrando anche un video tramite telecamera. L’ottica rigida si utilizza anche per interventi chirurgici in endoscopia nasale (in passato prima si dovevano fare interventi open, ora si tratta tutto endoscopicamente). È possibile fare accessi transnasali, ai seni paranasali, alla base del cranio, tramite sfenoide (tramite cui si possono fare interventi anche sull’ipofisi). L’indagine endoscopica non è sempre sufficiente, a volte servono indagini radiologiche: - Con la radiografia in genere si indagano solamente fratture traumatiche di ossa nasali - La TAC del massiccio facciale con o senza mdc si utilizza più spesso - RM con o senza mdc: permette di studiare i tessuti molli, le orbite e l’encefalo (ricordiamo che le complicanze possono dare interessamento intracranico e oculare). Le cavità pneumatiche nella TC in sezione coronale sono quelle nere. RM TAC Dal punto di vista funzionale si usa la rinomanometria che permette di valutare le resistenze al flusso nasale e fa una stima oggettiva del sintomo. Infatti, se il pz ha difficoltà respiratoria nasale, va dimostrato il tipo e la gravità della difficoltà. Si tratta di un esame di secondo livello. Infine, la citologia nasale raccoglie le immagini delle cellule delle mucose dei seni paranasali: si fa uno striscio e si guarda al microscopio ottico. È un esame di secondo livello per riniti croniche 7. Sinusiti odontogene Rappresentano il 10-12% delle sinusiti mascellari (ovvero tra le rinosinusiti ci sono le mascellari e solo il 10% sono odontogene). Non sono le più frequenti ma sono di elevato interesse odontoiatrico. In generale, la sinusite è uno stato infiammatorio dei seni paranasali, per cause variabili (batteriche, micotiche oppure odontogene). La sinusite odontogena si sviluppa a causa della stretta relazione tra gli elementi dentari e il seno mascellare. Non è ben chiaro il meccanismo che porta alla sinusite odontogena: in alcuni casi è legata a una discontinuità della membrana di Schneider, anche se esistono pz con la membrana distrutta ma senza sinusite odontogena. La genesi quindi è multifattoriale ma, sicuramente, se c’è una patologia odontoiatrica l’infezione ha un elevata probabilità di interessare il seno mascellare. La fisiopatologia include: - patologie di denti antrali (molari, premolari), è la causa più frequente (37- 40.6%) - Iatrogene: estrazioni dentarie - Cisti odontogene - Corpi estranei endorali iatrogeni (residui di radici, parti di strumenti, filling dentali) - Osteonecrosi del mascellare o osteomielite mascellare - Fistole oroantrali non adeguatamente trattate - Terapie endodontiche - Posizionamento incongruo impianti dentali, sinus lift con dislocazione di materiale o dell’impianto. In sintesi, una patologia odontoiatrica predispone la sinusite nel seno adiacente all’elemento dentario interessato.  Pag. 5 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Microbiologia delle sinusiti odontogene Il meccanismo patogenetico non è completamente definito: generalmente la genesi è polimicrobica con l’intervento di batteri aerobi e non, con prevalenza di germi anaerobi provenienti da cavo orale o vie respiratorie superiori. Agiscono poi germi intraradicolari determinanti lesioni periapicali, e germi extraradicolari e c’è l’ipotesi di un biofilm con anche actinomices che spiegherebbe i casi di sinusopatia associata a presenza di corpi estranei (C.E.) odontogeni mascellari che si verificano solo in alcuni pz. Infatti, pare che in alcuni pazienti ci sia un biofilm che favorisce la persistenza dei germi, con infezioni croniche che possono sovrainfettarsi in maniera acuta con qualche batterio più virulento. Il germe più frequentemente isolato è lo streptococco alfa-emolitico ma tante volte all’interno delle infezioni ci sono anche miceti. Esiste un’ipotesi di infezione fungina non invasiva, per contaminazione di aspergillo durante il trattamento odontoiatrico. Il meccanismo non è chiaro: sicuramente se c’è un trattamento odontoiatrico e c’è un risentimento mascellare la correlazione è causa-effetto. In ogni caso la patogenesi è multi-microbica batterica e fungina: in uno studio hanno ricercato nel seno mascellare i materiali endodontici utilizzati e hanno stabilito la correlazione tra infezioni micotiche e trattamenti endodontici. Infine, in una metanalisi, quindi con maggiore evidence based, è stato dimostrato che l’interessamento di 1° e 3° molare è quello che più frequentemente determina la patologia sinusitica. La causa principale è quindi iatrogena, e la più frequente è la fistola oroantrale: apertura patologica tra cavo orale e seno mascellare che se non trattato in 24-72 ore evolve in una fistola parzialmente o totalmente epitelizzata. Diagnosi Si ottiene combinando l’intervento di otorino e odontoiatra. Per esempio, l’odontoiatra può riscontrare interessamento dei seni paranasali tramite TAC-CB o dental scan. I sintomi sono aspecifici oppure comprendono: - dolore dentario (a livello di un elemento dentario necrotico, di una sede di pregressa estrazione, o dolorabilità della fossa canina) - tensione a livello parete anteriore del seno mascellare - cefalea localizzata a livello del seno mascellare se è interessato solo quello - rinorrea maleodorante (monolaterale) - ostruzione respiratoria nasale Imaging: indagini radiologiche Tramite OPT si vede quando è presente un C.E. nel seno mascellare. Ricordiamo che il C.E. migra seguendo la fisiologia del seno mascellare. Tramite TAC si evidenzia una porzione opaca che costituisce il pus. In questo caso c’è pus a livello di cavità nasale, seno mascellare, etmoide. L’infezione, infatti, inizia al seno mascellare ma se non trattata può complicarsi. In questo caso si fa trattamento medico, otorinolaringoiatrico, e odontoiatrico. Il trattamento ORL si fa per via endoscopica, con paziente intubato in anestesia generale: con gli strumenti si vanno a riventilare i seni paranasali e si fa una pulizia.  Pag. 6 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali esempio di impianto che dal seno è andato alla cavità nasale, addirittura arrivando a 3mm dell’orbita. Il trattamento è stato endoscopico. Queste complicanze si possono verificare quando non c’è l’indicazione al posizionamento di un impianto. Trattamento Il trattamento è chirurgico ed è combinato: FESS ed endoscopia nasale operativa. In endoscopia nasale si cerca il seno mascellare, facendo aperture dei seni paranasali e si arriva alla sinusite odontogena. Dopo aver aperto rimarrà visibile l’ostio dalla cavità nasale ma fisiologicamente non lo vedrei. Post-intervento, in base all’entità della sinusopatia, si potranno avere conseguenze in seguito come disventilazione, secchezza nasale o formazione di croste... Fistola oroantrale È un’apertura patologica tra cavo orale-seno mascellare che deve essere trattata ed epitelizzata, da parte di odontoiatra o chirurgo maxillo-facciale. In alcuni casi la sinusite si manifesta dal lato controlaterale del C.E: avere il perno nel seno non significa che lì si manifesti sinusite, i casi in questione avranno sinusite per cause diverse. Inoltre, le sinusiti non odontogene possono riguardare tutti i seni paranasali: sinusiti mascellari, sinusiti frontali, sinusiti etmoidali, sinusiti sfenoidale (dà cefalea gravativa al centro). Esistono casi di sinusite micotica, causate da funghi come aspergillo e candida. Esse possono essere causate anche dalla migrazione di materiale odontogeno che favorisce alcuni funghi. In questi casi si crea una concrezione marrone nerastra all’interno dei seni paranasali. Esempio: una pz ricoverata in neurologia aveva sintomatologia oculare con deficit dei nervi cranici che regolano la muscolatura estrinseca dell’occhio. La paziente aveva in realtà una massa nello sfenoide (rivelata con TAC e risonanza) che si è rivelata essere sinusite micotica cronica che comprimeva il nervo e quindi dava un ipovisus per azione sui nervi ottici. Operata in endoscopia nasale, con asportazione del fungus bowl, la pz è ritornata a vedere. Il trattamento di sinusiti micotiche è necessariamente chirurgico, l’antimicotico si dà a pz immunocompromessi, diabetici, ematologici, immunodepressi in età pediatrica o con sinusiti invasive per zigomiceti (mucor micosi). Essi infatti possono sviluppare erosioni ossee con interessamenti intracranici orbitali ed emboli settici micotici. In questi casi il trattamento è chirurgico demolitivo, la terapia combinata è antimicotica e la prognosi è infausta. In caso di ematologia pediatrica i bambini sottoposti a trapianti possono avere queste sinusitopatie molto aggressive. Fattori predisponenti per le sinusiti Normalmente per la sinusite si fa diagnosi clinica e le cura il medico di base, se ci sono complicanze o recidive interviene l’otorino. Le cause predisponenti per le complicanze sono: - Patologie croniche - Età (ad alcune complicanze sono più soggetti i bambini) I bambini hanno come complicanza più frequente quella orbitaria con patologie come: o cellulite orbitaria o flemmone o accesso orbitario o ascesso palpebrale o dacriocistite  Pag. 7 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Queste complicanze possono avere indicazione chirurgica con drenaggio trans-nasale endoscopico oppure dall’esterno. Inoltre, la complicanza orbitaria va trattata con terapia antibiotica aggressiva in stretta collaborazione con gli oculisti. Si tratta della complicanza più frequente perché l’unica struttura ossea che divide cavità orbitaria ed etmoide è la lamina papiracea dell’etmoide e, soprattutto in età pediatrica, questa struttura è molto sottile. Altre complicanze possono essere: o Periostite orbitaria o Ascesso subperiostale o Complicanze cerebrali: sono le più gravi, qualsiasi sinusite può dare questo tipo di complicanze. o Ascesso extradurale, empiemi, meningiti, encefaliti, tromboflebiti (si tratta di trombi settici dei seni venosi presenti a livello intracranico, può verificarsi per l’importante drenaggio intracranico venoso). o Leptomeningite purulenta o Osteomieliti frontali e mascellari, rare o Nevrite ottica retrobulbare, grave complicanza della cavità retrobulbare 8. Poliposi naso-sinusale È chiamata anche poliposi nasale o rinosinusite cronica con poliposi nasale. È una patologia multifattoriale di cui non si conosce la causa ultima, L’età di massima incidenza è 60 anni, di solito è bilaterale, quindi colpisce entrambi i seni paranasali, ed è più frequente negli uomini (2:1). Dal punto di vista fisiopatologico si è evinto che c’è uno stato infiammatorio cronico, che determina: - aumento di permeabilità vascolare - edema interstiziale - conseguente aumento volumetrico della sottomucosa a livello dei seni paranasali - erniazione della sottomucosa all’interno del seno paranasale e nelle cavità nasali attraverso gli osti ←Rinoscopia anteriore, la massa semicarnosa sono polipi. Endoscopia, si vede il polipo che fuoriesce dal meato. → Sintomi: - ostruzione respiratoria - rinolalia chiusa - anosmia - rinorrea La poliposi può essere isolata o associata ad altre problematiche tra cui: - Fibrosi cistica: patologia che comporta alterazioni della secrezione per alterazione dei canali al cloro delle cellule - Sindromen di Kartagener: alterazione della funzione vibratile delle ciglia dell’epitelio - Asma bronchiale - Sindrome di Widal: caratterizzata poliposi nasale, asma bronchiale e manifestazioni allergiche all'aspirina. La diagnosi è composta da: indagine clinica, rinoscopia, fibroscopia con cui si stima l’entità della poliposi e TAC del massiccio facciale senza mdc. Trattamento Non esiste un trattamento definitivo eziologico, perché non si conosce l’eziopatogenesi. Esso può essere medico, tramite cortisone (spray nasale o per bocca). Se c’è un’infezione si effettua la terapia antibiotica e la chirurgia non è sempre risolutiva. Quest’ultima si esegue tramite endoscopia in anestesia locale o generale; si utilizza il debrider che aspira e taglia in contemporanea: asporta i polipi e, se serve, apre il seno paranasale tramite etmoide, mascellare e sfenoide. Quando si fanno asportazioni è importante chiedere sempre gli esami istologici perché, essendo una neoformazione, va esclusa la causa neoplastica: ci si accerta dell’aumentata percentuale di neutrofili e dalla benignità della poliposi. Ad oggi è stato introdotto un farmaco, un Ab monoclonale, che ha ottimi risultati e che si utilizza per pz che hanno anche l’asma e sono stati già sottoposti a plurimi interventi. Per quantificare l’entità del problema e decidere l’intervento ci si serve della TAC.  Pag. 8 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali 9. Epistassi Può essere: - anteriore o posteriore - spontanea o provocata - primaria o secondaria - da cause generali o locali Come già detto, la vascolarizzazione di setto e parete laterale è molto sviluppata: sono presenti rami dell’arteria sfenopalatina (ramo della mascellare interna, proveniente dalla carotide esterna) che vanno ai turbinati, rami che vengono dall’alto e dalle arterie etmoidali e rami dell’oftalmica (provenienti dalla carotide interna). Il naso può sanguinare ovunque ma più frequentemente in zona anteriore, nel ramo anteriore del setto nasale. Questo accade perché lì c’è il locus valsalvae che ha un plesso di anastomosi tra carotide esterna e interna. Nella zona posteriore, invece, si ha sanguinamento più frequente dove c’è l’arteria sfenopalatina, dietro la conca del turbinato medio, quindi sulla parete laterale. Non è detto che il sanguinamento avvenga sempre in queste due aree ma è dove è più frequente. Le cause comuni di epistassi sono: malattie sistemiche (ipertensione arteriosa, coagulopatie) infezioni virali o batteriche traumi “dita nel naso”: in età pediatrica il locus valsavae è fragile e quindi col “dito nel naso” si può avere facilmente il sanguinamento corpi estranei rinite allergica, è un cofattore che può favore epistassi, non è una causa esantemi infantili Cause rare di epistassi: poliposi nasale (solo in caso di polipi angiomatosi) traumi iatrogeni patologie sistemiche: piastrinopatie, coagulopatie, farmaci anticoagulanti, picchi ipertensivi fibroangioma sanguinante giovanile: patologia grave perché può dare sanguinamenti massivi con ospedalizzazione del pz. Il trattamento è chirurgico: si effettua prima con embolizzazione della massa perché la zona è vascolarizzata da rami della carotide e non si riesce ad asportare. Neoplasie: adenocarcinoma dell’etmoide (tipico dei falegnami, è una patologia professionale per inalazione) Cause locali: - Senza lesioni mucose: ectasie venose - Con lesioni mucose: da grattamento, da perforazione del setto (può favorire il sanguinamento dei margini, si verifica in chi fa uso di cocaina), polipo sanguinante del setto, sindrome di Rendu-osler (causa teleangectasie a livello nasale e polmonare, con sanguinamenti persistenti). - Neoformazione, abuso di sostanze (DD con neoplasie). L’anamnesi è importante perché le lesioni da sostanze possono sembrare tumorali. Cause generali: - malattie cardiovascolari - Ipertensione - Arteriosclerosi - Emofilia - Emopatie - insufficienza epatica - tossinfezioni Cosa bisogna fare in caso di epistassi? In caso di epistassi il capo va flesso in avanti facendo compressione a livello delle narici, in questo modo, se la lesione è anteriore, si ottiene un’emostasi meccanica.  Pag. 9 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali Il tutto dipende poi dall’entità dell’epistassi. In pronto soccorso si può fare cauterizzazione dell’arteria sanguinante, quando il sanguinamento è di modesta entità e si vede il focus emorragico. Se non si riesce perché il sanguinamento è massivo si fa tamponamento con tamponi di diverse misure, inseriti nelle cavità nasali, che bloccano meccanicamente il sanguinamento. Dopodiché si ricerca il focus emorragico e, se lo si trova, si cauterizza il vaso. Se non ci sono foci emorragici e basta il tamponamento anteriore (per esempio in un pz anziano con terapia errata e picco ipertensivo) si punta solamente a rimuovere la causa. Se l’epistassi non si ferma dopo tamponamento anteriore, va fatto anteroposteriore, che si può fare in vari modi. È possibile utilizzare dei cateteri con 2 palloncini di cui uno in cavità nasale e uno che va a chiudere la coana posteriormente. È un intervento molto doloroso perché vengono compresse le strutture circostanti, in genere si tiene per massimo 48h. Esiste un tamponamento classico posteriore con tamponamento anteriore tampone trans-orale che viene inserito nel rinofaringe classico tamponamento classico posteriore con il pz sveglio e poi ancorato: si prendono i cateteri, si attacca il tampone al catetere inferiore con due fili, si tira dal naso e tramite la bocca e si posiziona posteriormente lasciando i due capi. Infine si tagliano i cateteri e si fa tamponamento anteriore. Oggi esistono anche le embolizzazioni fatta da radiologi interventisti servendosi di arteriografie: essi chiudono i vasi con microparticelle se c’è un blushing importante. La gestione pediatrica dei bambini prevede tamponi o terapia caustica, la gestione è più complessa. tamponamento anteroposteriore 10. Corpo estraneo nasale La problematica di un corpo estraneo nella cavità nasale è che essa comunica con le vie aeree: se si arriva alla laringe il bambino può soffocare se il C.E. è di calibro pari alla regione ipoglottica, la parte più stretta. È importante non provare mai a togliere il corpo estraneo, quando questo non sporge dal naso. Il rischio è che si incastri nel meato medio o, molto peggio, finisca a occludere le vie aeree. Esistono poi i rinoliti, corpi estranei ritenuti che si creano in stato flogistico, e l’organismo li circoscrive, può dare sinusite.  Pag. 10 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali La rimozione di un corpo estraneo si fa con l’uncino che supera il corpo e lo retrae, il pz è generalmente sveglio, se non si riesce va addormentato. Per l’intervento non si utilizzano le pinze, si sceglie la tecnica in base al corpo estraneo, ed è importante una corretta visione (l’Otorino usa la luce). 11. Deviazioni del setto nasale La deviazione del setto nasale è presente nel 58% dei neonati: il parto, le posizioni intrauterine o la genetica possono determinarla nel bambino sano, oppure la causa può essere una malformazione. Un’altra causa possono essere i traumi: intrauterino, perinatale o postnatale, oppure anomalie dei turbinati. Avere una deviazione del setto non significa che chi lo possiede abbia una patologia, non è sempre sintomatica. Solamente il 4% dei soggetti ha un danno estetico associato: può esserci deviazione del setto senza deviazione della piramide nasale, è meno frequente averle entrambe. Deviazione del setto senza deviazione della piramide nasale Trattamento La deviazione del setto presente nel 73-87% degli adulti ma non va sempre operato. Se c’è indicazione chirurgica allora il trattamento dipende dall’età del pz: - Tra 0-5 anni si fa la manipolazione del setto nasale - Tra 5-12 anni non si opera il setto salvo resezioni limitate per condizioni molto rare - Dopo i 16 anni (in genere dopo i 18), è possibile effettuare una setto-plastica classica, si aspetta quindi la fine della crescita. In genere la deviazione del setto più o meno marcata è associata anche ad alterazioni delle strutture nasali e dei turbinati ma, dal punto di vista funzionale, sono rari i casi in cui la deviazione causa dei problemi: dato che la problematica è tollerabile, si aspetta la fine della crescita. Nei bambini è possibile effettuare delle manipolazioni utilizzando stripper, cerotti che fanno piccole trazioni che mantengono la piramide nasale in asse, si possono fare anche con simil cotton-fiock all’interno del naso La settoplastica si fa in anestesia generale per via diretta o endoscopica: il chirurgo opera in base al tipo di deviazione. La settoplastica si può fare anche durante un accesso chirurgico: si interviene su setto e seno paranasale a seconda dello scopo da raggiungere, essa punta a rimettere in asse le strutture che costituiscono il setto (vomere e cartilagine). Le fasi sono: - Si scollano le mucose - Si creano dei “tunnel” sottomucosi - Si frattura la cartilagine - Si asporta la deviazione - Si riposiziona la porzione cartilaginea in asse con tamponi nasali per far sì che rimanga perpendicolare.  Pag. 11 a 11 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Otorinolaringoiatria #4 – prof. Galluzzi– Naso e seni paranasali La deviazione può essere anteriore o posteriore, della cartilagine o dell’osso: per operare correttamente va visto in 3D il setto nasale. Esiste anche la possibilità di effettuare una settoplastica durante un’endoscopica quando serve un accesso chirurgico. Complicanze precoci: - Epistassi post operatoria - Perforazione del setto nasale - Rinoliquorrea: rara, accade quando facciamo mobilizzazioni nella porzione superiore dove c’è l’inserzione sul basicranio e creiamo noi delle fistole - Ematoma e ascessi se c’è sovrainfezione Complicanze tardive: - Recidiva di stenosi nasale 20-25%: a distanza di anni può succedere che le strutture che erano state messe perfettamente in posizione perpendicolare, a causa dell’invecchiamento non hanno più la precedente tonicità e il setto si può ri-deviare. C’è necessità di re-intervento solo nel 10-15% dei casi, di solito le revisioni di settoplastica sono rare. Deve essere data l’indicazione chirurgica al pz che la necessita (sintomatologia, ostruzione respiratoria, senza altre comorbilità che causino l’ostruzione, che il pz tragga beneficio dall’intervento). Per esempio, la rinite allergica vuole una terapia medica, non chirurgica. 12. Ematomi e ascessi del setto nasale L’ascesso è una raccolta ematica/purulenta tra cartilagine e pericondrio nel 3° anteroinferiore Quando un pz ha un trauma nasale, ad esempio per un incidente, la complicanza che si origina può essere un ematoma con scollamento delle mucose a livello del setto nasale. Si crea così una raccolta di sangue a destra e sinistra tra la cartilagine e l’osso che chiudono completamente le due narici (emosetto). L’ematoma va immediatamente inciso e drenato. La complicanza grave si ha quando si infetta e si crea un ascesso del setto (emopiosetto) che è molto grave. In quel caso bisogna incidere e drenare il pus perché la vascolarizzazione intranasale diventa poi intracranica e può dare gravi complicanze (perforazione del setto, tromboflebite del seno cavernoso, per passaggio al plesso pterigoideo e poi intracranico). traumatica è una patologia rara, si manifesta in pz con coagulopatie, emopatie, m. infettive Si drena in anestesia locale ma, quando è infetto e molto doloroso, si fa in anestesia generale. La differenza tra emosetto ed emopiosetto è che chi ha l’infezione ha dolore persistente alla piramide nasale e può avere anche la febbre.