Lezione 2 (Infezioni virali e parassitosi cutanee) PDF

## DERMATOLOGIA ### LEZIONE N. 2 **DATA:** 15/10/2024 **DOCENTE:** Marisa Tataranni **SBOBINATORI:** Francesca Capozzolo, Francesco Rosabella, Mariapia Sardone **REVISORE:** Mariapia Sardone ### INFEZIONI VIRALI Alla base delle INFEZIONI VIRALI vi sono due fattori fondamentali che determinano la...

## DERMATOLOGIA ### LEZIONE N. 2 **DATA:** 15/10/2024 **DOCENTE:** Marisa Tataranni **SBOBINATORI:** Francesca Capozzolo, Francesco Rosabella, Mariapia Sardone **REVISORE:** Mariapia Sardone ### INFEZIONI VIRALI Alla base delle INFEZIONI VIRALI vi sono due fattori fondamentali che determinano la gravità dell'infezione stessa: * l'agente virale e quindi la sua virulenza * lo stato immunitario dell'ospite Dunque in soggetti defedati, bambini, anziani, le infezioni virali saranno più severe. * **La parola "virus" deriva dalla forma latina vīrus, che significa "tossina" o "veleno".** * **Un virus è un piccolo agente infettivo che si replica esclusivamente all'interno delle cellule viventi di altri organismi: pertanto, possono essere definiti come parassiti endocellulari obbligati. I virus possono infettare tutti i tipi di forme di vita, dagli animali, alle piante, ai microrganismi, compresi batteri e archeobatteri.** * Nella stragrande maggioranza delle patologie cutanee di origine virale, il virus è presente a livello della lesione cutanea: ad esempio, in casi di lesione erpetica, il virus si trova all'interno della lesione stessa. * Inoltre, ci sono casi in cui il virus, pur non essendo presente sulla cute, determina degli epifenomeni sulla pelle: a tal proposito, si pensi all'infezione da Covid 19 e all' eritema polimorfo, in cui si possono avere manifestazioni cutanee legate alla risposta immunitaria del soggetto nei confronti del virus. I virus che più frequentemente causano infezioni cutanee sono: * HSV1-2 * VZV/HHV3 * POXVIRUS * PAPOVAVIRUS ### VIRUS E CUTE: DALL'AGENTE VIRALE ALLE LESIONI ELEMENTARI | PATOLOGIA | LESIONE ELEMENTARE | |---|---| | MORBILLO - ROSOLIA - 5-6 MALATTIA | MACULO PAPULE | | HERPES | VESCICOLE BOLLE | | HHV-7 (pitiriasi rosea di Gibert) | MACULE | | PAPILLOMA VIRUS | PAPULE | | POX VIRUS (mollusco contagioso) | PAPULE | | COXSACKIE (sd mani piedi bocca) | VESCICOLE - ESULCERAZIONI | | PARVOVIRUS (sd gloves and socks) | PAPULE | | EBV | MACULE | | ORF | PUSTOLA | Per esempio, quando si parla di herpes virus ci si aspetta una vescicola (lesione elementare) ### DERMATOSI DA VIRUS NON CONTAGIOSI Sono determinate da virus che infettano/colonizzano la cute senza determinare contagio. Un esempio è fornito dalla **PITIRIASI ROSEA DI GIBERT.** #### PITIRIASI ROSEA DI GIBERT Si tratta di una dermatite che si sviluppa anche acutamente, determinata dal virus **herpes HHV7** che può essere riscontrato nella cute e nel sangue di questi pazienti. Non presenta caratteri di contagiosità e regredisce spontaneamente in 2-3 mesi. Colpisce per lo più soggetti di sesso femminile al cambio di stagione e presenta trasmissione per via aerea. * **! Non è un'allergia agli alimenti (come molti pazienti potrebbero pensare)** <start_of_image> え * **È caratterizzata da una prima lesione di maggiori dimensioni, la cosiddetta “chiazza madre”, solitamente localizzata al tronco.** * **A distanza di 7-15 giorni, si evidenzia la comparsa di esantema, in particolare multiple lesioni di minori dimensioni, di colorito roseo.** In presenza di una singola chiazza, si effettua diagnosi differenziale con **MICOSI**, in quanto tante volte la chiazza può risultare alterata per esempio dal grattamento del paziente o dall'uso di creme. Dunque, può succedere che non sia presente il caratteristico orletto desquamativo. Attraverso l'esame micologico si riesce ad effettuare una diagnosi, grazie all'utilizzo del microscopio, per vedere la presenza o meno di ife che indicano la presenza del fungo. ### DERMATOSI DA VIRUS CONTAGIOSI La gran parte delle forme virali viene trasmessa per contatto, ricordando sempre che fondamentali sono anche le difese immunitarie del soggetto. Altre forme virali vengono trasmesse attraverso droplets, come nel caso degli esantemi virali. Inoltre, alcune forme virali cutanee non sono evidenti ma sono ugualmente contagiose (al contrario della Pitiriasi rosea di Gibert), tramite il contatto con le mucose: ad esempio si può avere herpes genitale asintomatico ed essere contagiosi. | CONTAGIOSITA' DA CONTATTO | CONTAGIOSITA' | |---|---| | HPV | ERITEMA POLIMORFO | | HSV VZV | PARVOVIRUS | | POX | ESANTEMI VIRALI | | ORF | EBV | ### HERPES VIRUS Gli herpes virus costituiscono una famiglia complessa della quale è possibile riconoscere 8 ceppi principali. | TIPO | MANIFESTAZIONI CLINICHE | |---|---| | HSV-1 | Gengivostomatite erpetica (inf. acuta) Forme recidivanti (inf. cronica) | | HSV-2 | Herpes genitale | | VZV | Varicella (inf. acuta) Herpes zoster (inf. cronica) | | HHV-6 | Exanthema subitum o sesta malattia | | HHV-7 | Pitiriasi rosea di Gibert | | HHV-8 | Sarcoma di Kaposi | | CMV-5 | Eruzioni maculari, purpuriche, ulcere | | EBV-4 | Mononucleosi infettiva leucoplachia orale villosa (HIV+) | I principali che verranno trattati sono l'herpes virus 1 e l'herpes virus 2 Per esempio: * l'herpes genitale è causato dall'herpes virus di tipo 2; * l'herpes virus 1 invece causa tipicamente lesioni alle labbra. In particolare, le forme più virulente sono responsabili di una Gengivostomatite erpetica oppure Cheratocongiuntivite erpetica; * l'herpes virus di tipo 3 è la forma che determina la varicella quando si ha il primo contatto; il virus può riattivarsi e, di conseguenza, si sviluppa l'herpes zoster, in particolare se si è immunodefedati. ### HERPES ZOSTER **Definizione:** * Malattia neuro-cutanea, caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose a distribuzione dermatomerica. * Può associarsi un'alterazione della sensibilità cutanea e dolore. * È dovuta a riattivazione dell'infezione da varicella-zoster virus (vzv). **È una malattia neurocutanea, per questo si ha dolore e alterazione della sensibilità anche prima della manifestazione.** **Da ricordare che le forme virali in genere hanno un andamento cranio-caudale. Questo è importante in quanto se un paziente presenta elementi simili-varicella (vescicole) che non hanno andamento cranio-caudale, allora potrebbe trattarsi di una reazione allergica ad un farmaco (es. Augmentin).** #### APPROFONDIMENTO **La varicella e l'herpes zoster sono causati dallo stesso virus, ossia il virus varicella-zoster (VZV o Herpes Virus Umano 3)** * **Varicella:** Questa è la fase primaria dell'infezione da VZV. Di solito colpisce i bambini e si manifesta con un'eruzione cutanea pruriginosa e vescicolare su tutto il corpo, insieme a sintomi simil-influenzali. * **Herpes Zoster (Fuoco di Sant'Antonio):** Dopo l'infezione iniziale, il virus rimane latente nei gangli nervosi. In alcuni casi, anni dopo, può riattivarsi, causando l'Herpes Zoster. Questa condizione si manifesta con un'eruzione cutanea dolorosa e vescicolare, solitamente limitata a una specifica area del corpo, seguendo il percorso di un nervo. Ad oggi la varicella è una patologia che non è più particolarmente presente grazie alla presenza delle vaccinazioni. ### CLINICA DELLA VARICELLA * **Contagio:** * per via respiratoria * per contatto diretto con il fluido delle vescicole * **Incubazione:** 10-15 giorni * **Sintomi:** * sintomatologia generale (febbre, cefalea) ed eruzione vescicolosa su testa, tronco, volto e arti, con un caratteristico andamento cranio-caudale * le vescicole diventano rapidamente pustole e croste (dalla vescicola → alla pustola → alla crosta). Si tratta lesioni polimorfe e spesso si trovano contemporaneamente vescicole in fasi diverse * prurito **Inoltre:** * Guarisce spontaneamente, senza terapia nel giro di 7-10 gg * Presenta un andamento più aggressivo negli adulti e nei pazienti immunodepressi * Possono presentarsi complicanze: la più frequente è la polmonite, seguita da superinfezione batterica delle lesioni cutanee, epatite, encefalite, glomerulonefrite * L'infezione produce immunità permanente ### PATOGENESI E INFEZIONE SECONDARIA 1. Dopo essersi replicato a livello dell'epidermide (fase attiva della varicella), il virus infetta le terminazioni nervose sensitive e mediante flusso retrogrado viene trasportato ai gangli cranici e soprattutto ai gangli spinali. 2. Giunto alle cellule dei gangli, il virus entra in uno stato di quiescenza di durata indefinita, corrispondente alla fase di latenza del ciclo replicativo. L'infezione primaria da VZV induce una spiccata immunità cellulo-specifica permanente (linfociti T attivati), che rappresenta la principile difesa sia contro la reinfezione da VZV che nei confronti di una riattivazione del virus latente a livello gangliare. 3. Tuttavia, la reinfezione può sopraggiungere per fattori di ordine vario (fase di riattivazione). A tal proposito, i fattori di rischio capaci di favorire la riattivazione del virus dallo stato di quiescenza possono essere: * di natura endogena, come età avanzata e tutte le condizioni che possono comportare deficit immunologico * di natura esogena, come stress psicofisici, ustioni solari, freddo intenso, traumi, infezioni e tutte quelle condizioni in grado di provocare, seppur provvisoriamente, alterazioni dei meccanismi difensivi, favorendo la riattivazione del VZV. 4. Tali fattori di rischio, riducendo la sorveglianza immunitaria, fanno sì che si determini un'ampia produzione di virioni. Questi ultimi, trasportati in senso anterogrado lungo le fibre nervose sensitive, raggiungono la superficie epiteliale del dermatomero corrispondente. Qui si assiste alla ricomparsa distrettuale delle tipiche lesioni sulla cute, ove si configura il quadro clinico dell' Herpes Zoster. A carico delle cellule gangliari e delle fibre nervose sensitive, il virus determina inoltre significativi effetti citopatologici, quali infiammazione e necrosi neuronale, correlate alle tipiche alterazioni neurosensitive (nevralgie) di accompagnamento della dermatosi. * I nervi più frequentemente interessati sono: * nervo toracico (55%) * nervo oftalmico (20% nervo sovra-orbitario) * nervi della regione lombare (15%) * nervi della regione sacrale (5%) * **Le manifestazioni cutanee sono lesioni vescico-bollose, metameriche, associate a dolore** ### FASI DELL'HERPES ZOSTER * Esiste una fase prodromica caratterizzata da malessere generale, astenia, febbricola e cefalea, cui si accompagna frequentemente la comparsa di sintomatologia algica e/o alterazioni della sensibilità cutanea, quali formicolio, bruciore, parestesie, prurito, sensazione di calore o puntoria a carico di un dermatomero, in assenza delle tipiche lesioni vescico-bollose. * Questi sintomi solitamente durano 0-5 giorni e gradualmente si risolvono contestualmente alla comparsa delle manifestazioni cutanee. Frequentemente si associa a linfoadenopatia regionale. Difatti, spesso viene trattato come una sciatalgia, una linfoadenopatia o altre patologie che presentino i medesimi sintomi, finché non compaiono le vescicole che permettono di fare la diagnosi di Herpes Zoster. * In alcuni casi la fase prodromica può essere assente. * Segue quindi la fase eruttiva acuta, in cui è possibile riconoscere: * lesioni vescicolose con tipico raggruppamento a grappolo e distribuzione dermatomerica monolaterale * dolore strettamente localizzato alla regione cutanea interessata dall'eruzione * Possono presentarsi anche altri sintomi, quali: * malessere generale, febbricola * linfoadenopatia dolente * ipo o anestesia * ipertermia e iperidrosi distrettuale ### FORME CLINICHE PARTICOLARI #### HERPES ZOSTER OTICUS (SINDROME DI RAMSAY-HUNT) Esiste una forma particolare di herpes zoster che interessa il nervo intermedio, ramo sensitivo del nervo faciale: è la **SINDROME DI RAMSAY HUNT**, conosciuta anche come HERPES ZOSTER OTICUS o NEVRALGIA GENICOLATA. La sintomatologia classica è contraddistinta dalla triade: * paralisi del faciale (spesso determina anche solo la paralisi della palpebra) * otalgia * eruzione vescicolosa (tipiche lesioni erpetiche) localizzata alla superficie esterna del timpano, al condotto uditivo esterno e al padiglione auricolare La complicanza più frequente è rappresentata dalla nevralgia post erpetica che si può manifestare in un 20% dei pazienti, soprattutto anziani, con dolore che può prolungarsi anche per mesi, con una efficacia dei farmaci del 50 % sui pazienti. <start_of_image> え * La paralisi del faciale compare intorno al 3° giorno e regredisce generalmente dopo 4-6 settimane, dovuta ad una compressione transitoria del VII nervo cranico. * Possono anche essere presenti danni a carico del nervo acustico con disturbi cocleovestibolari, generalmente transitori, quali nausea, vertigini, tinniti, iperacusia o ipoacusia neurosensoriale, ed interessamento della corda del timpano con eruzioni a carico dei 2/3 anteriori della lingua e perdita del gusto. Possibile è anche la presenza di adenopatia preauricolare. * Un'altra forma è quella con l'interessamento del nervo oftalmico (Herpes Zoster Oftalmico), importante in quanto vi è un interessamento dell'occhio con gravi complicanze: congiuntiviti, ulcera corneale, cheratite, glaucoma, retinite, neurite ottica. * Se il virus interessa i nervi sacrali, si possono avere alterazioni di azioni fisiologiche, ad esempio disturbi con ritenzione urinaria o fecale. ### COMPLICANZE NEUROLOGICHE * Paralisi metamerica transitoria (nervi spinali) * Disturbi da ritenzione urinaria e fecale (nervi sacrali) * Oftalmoplegia totale o parziale transitoria (nervo oftalmico) * Paralisi facciali o del palato molle (nervo facciale) ### PAZIENTE IMMUNODEPRESSO L'infezione da Herpes Zoster che riguarda il paziente immunodepresso presenta le seguenti caratteristiche: * l'infezione può interessare più di un dermatomero (anche non contigui) * le lesioni possono essere bilaterali (herpes zoster duplex) * può durare a lungo senza tendenza a guarire (infezione cronica da VZV). * le lesioni tendono ad essere ulcerate e necrotico/emorragiche e possono lasciare cicatrici. Sono interessati soprattutto pazienti leucemici, pazienti affetti da HIV, pazienti che effettuano terapie immunosoppressive. Se un paziente anziano riferisce episodi di herpes zoster, è importante valutare eventuali neoplasie sottostanti. ### FOCUS SUL DOLORE IN CASO DI HERPES ZOSTER Il dolore è il sintomo più importante e fastidioso dell'Herpes Zoster. Generalmente, esso precede la caratteristica eruzione cutanea, potendo persistere nella fase eruttiva acuta e per un certo periodo anche dopo la risoluzione delle manifestazioni cutanee (nevralgia posterpetica), causando così disagio psichico. Il dolore, unilaterale, localizzato al territorio interessato, ha intensità variabile: spesso intollerabile, soprattutto nell'anziano, può essere di tipo: * urente * costrittivo * continuo oppure intermittente * lancinante * con parossismi notturni Nella fase prodromica, prima cioè della comparsa delle tipiche lesioni erpetiche cutanee, può essere fonte di perplessità diagnostiche e pertanto confuso con numerose altre condizioni patologiche destanti sintomatologia algica a carico delle aree interessate. Tra queste le principali sono la colica epatica o renale, l'attacco acuto di appendicite, la colecistite, le epatiti, le pleuriti, l'emicrania, l'embolia polmonare e l'ischemia miocardica. ### HERPES ZOSTER ED ETÀ PEDIATRICA L'Herpes Zoster è una patologia principalmente dell'età senile: tuttavia sono stati riportati, seppur raramente, alcuni casi anche in età pediatrica ed adolescenziale, con un'incidenza annuale pari rispettivamente allo 0,74/1000 tra 0 e 9 anni e all'1,38/1000 tra 10 e 19 anni. I principali fattori di rischio dell'Herpes Zoster pediatrico sono: * infezione da VZV entro il I anno di vita * vaccinazione per la varicella entro il I anno di vita * deficit immunitario, correlato a infezioni da HIV, neoplasie emolinfoproliferative, radioterapia, chemioterapia Generalmente nel bambino si hanno manifestazioni cliniche e sintomatologia attenuate (non si ha dolore). ### HERPES ZOSTER E DIAGNOSI DIFFERENZIALE L'Herpes Zoster va in diagnosi differenziale con: #### DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO * Affezione cutanea caratterizzata da lesioni eritematose o eritemato-desquamative spesso essudanti ed a margini sfumati, pruriginose e non dolenti. Generalmente ha un decorso acuto, più raramente cronico ed insorge nel sito di contatto con l'allergene (anamnesi positiva per contatto con agenti potenzialmente allergizzanti). La localizzazione può essere diffusa o a chiazze. L'esame citodiagnostico di Tzanck risulta negativo mentre il patch test è positivo. #### IMPETIGINE BOLLOSA * Piodermite causata dallo Streptococcus pyogenes prevalentemente osservata in età pediatrica. L'assenza della distribuzione dermatomerica e del dolore e la presenza di elementi bollosi diffusi molto fragili, spesso abrasi e ricoperti da croste meliceriche sono dati clinici importanti, che tuttavia non sempre permettono una diagnosi differenziale certa. L'esame citodiagnostico di Tzanck è negativo mentre il tampone batteriologico risulta positivo. #### HERPES SIMPLEX ZOSTERIFORME * Talvolta l'HS1 presenta una disposizione zosteriforme, quindi si chiede al paziente se ha avuto la varicella. Per capire se si ha di fronte un herpes virus si effettua l'esame citodiagnostico di Tzanck: si apre la bollicina, si gratta il fondo della bolla e si vede al microscopio se vi sono le cellule balloniformi tipiche dell'herpes; il virus si replica all'interno del cheratinocita, deformando il cheratinocita, spostando il nucleo della cellula balloniforme in posizione periferica e con il graduale ingrandimento della cellula si verifica il distacco dei desmosomi con formazione della vescicola. ### TERAPIA Dal momento che il dolore rappresenta una sintomatologia importante, la terapia principale si basa sugli antinfiammatori: antinfiammatori non steroidei e analgesici possono alleviare i sintomi. A volte, si ricorre all'ausilio nel neurologo e quindi a farmaci quali Carbamazepina e Amitriptilina. Tuttavia, l'herpes zoster si cura in genere con: * Brivudin: 1 compressa al giorno per 7 gg (125 mg); se si ha un tumore o se si ha avuto una malattia neoplastica, non si può assumere * Aciclovir: 5 compresse al giorno per 7 gg (800 mg) * Valaciclovir: 3 compresse al giorno per 7 gg (1000 mg) #### HERPES VIRUS – PRINCIPI DI TERAPIA | | POSOLOGIA | FREQUENZA | DURATA | |---|---|---|---| | HERPES ZOSTER: sempre sistemica | Valaciclovir per os | 1000 mg | 3/die | 7 giorni | | | Valaciclovir per os | 1000 mg | 3/die | 7 giorni | | | Aciclovir per os | 800 mg | 5/die | 7 giorni | | | Aciclovir ev | 5-7,5 mg/kg | 3/die | 7 giorni | | | Aciclovir ev | 8-10 mg/kg | 3/die | 7-10 giorni | | | Famciclovir per os | 250 mg | 3/die | 7 giorni | | | Famciclovir per os | 500 mg | 3/die | 10 giorni | | | Brivudin per os | 125 mg | 1/die | 7 giorni | | | | | | | | | | | | | **In pazienti Immunodepressi.** ### HERPES SIMPLEX A questa famiglia appartengono i virus erpetici di tipo 1 e 2. * L' Herpes simplex tipo 1 (HSV1 o HHV-1) è responsabile soprattutto di: * HERPES LABIALIS * CHERATOCONGIUNTIVITE ERPETICA * GENGIVO-STOMATITE ERPETICA * forme diffuse in atopici o immunodepressi * L' Herpes simplex tipo 2 (HSV2 ໐ HHV-2) è l'agente dell' HERPES GENITALE. Da sottolineare che in caso di lesione genitale, si potrebbe avere anche HHV-1 (soprattutto in bambini), tuttavia il tipo 2 è più frequente. ### PATOGENESI E INFEZIONE SECONDARIA 1. L'infezione primaria non è sempre evidente clinicamente (ciò dipende anche dal sistema immunitario del singolo) e si presenta nel sito di ingresso del virus (cute e/o mucosa orale e genitale); si risolve spontaneamente in 10-15 giorni. 2. Il virus successivamente si annida nel ganglio sensitivo corrispondente (ganglio di Gasser del trigemino per HSV1 e gangli sacrali per HSV2) dove permane in uno stato di quiescenza. 3. In seguito a fattori scatenanti (immunodepressione, stress, sole, farmaci, rapporti sessuali, ciclo mestruale), il virus ridiscende lungo l'assone e colonizza il territorio muco-cutaneo corrispondente, determinando le recidive: queste si ripresentano sempre nella sede di infezione primaria tranne in caso di immunocompromissione, in cui si presenta in forme più gravi e diffuse. La gravità dell' infezione primaria e delle recidive dipende dalla qualità delle difese immunitarie. Il ruolo più importante è dato dall' immunità cellulo-mediata (cellule di Langherans, linfociti CD4+ e CD8+, cellule NK). Minore è il ruolo dell'immunità umorale in quanto gli anticorpi che compaiono dopo l'infezione primaria non proteggono dalle successive recidive. Si producono IgM e IgG e dunque, quando si è in dubbio, si chiedono i test sierologici: * se sono presenti IgM → infezione recente * se sono presenti IgG → infezione pregressa Queste immunoglobuline però non garantiscono la protezione dalle reinfezioni, dunque interviene l'immunità cellulare. ### EPIDEMIOLOGIA Il 69% delle donne e il 61% degli uomini sotto i 50 anni, in Europa, è positivo a HSV-1. L'infezione può avvenire in qualsiasi momento ma è molto frequente nei primi 2-3 anni di vita Difatti, l'HSV-1 è molto comune: la maggior parte degli adulti è stata infettata, tenendo presente però che l'infezione è tipica nei primi anni di vita. Invece, il contatto con l'HSV-2 si ha più tardi, con l'attività sessuale: il 3% degli adulti viene infettato dal virus ogni anno ma se confrontata con la popolazione affetta da malattie sessualmente trasmissibili la percentuale è molto più alta. ### CLINICA Si possono avere diversi contesti: * infezioni erpetiche primarie (in cui il primo episodio clinico coincide con il contagio) * infezione erpetica non primaria (primo episodio clinico, ossia la prima manifestazione, che tuttavia non coincide con il contagio del paziente) * infezione erpetica ricorrente * forme asintomatiche e/o subcliniche e/o atipiche La maggior parte delle persone infette è asintomatica ma tutte le persone infette da HSV 1-2 sono potenzialmente contagiose anche se non hanno sintomi o segni clinici. ### INFEZIONI ERPETICHE PRIMARIE L'infezione erpetica primaria può presentarsi come: * PATERECCIO ERPETICO * CHERATOCONGIUTIVITE ERPETICA * GENGIVOSTOMATITE ERPETICA * INFEZIONE ERPETICA PRIMARIA GENITALE (HSV-2) #### IL PATERECCIO ERPETICO è pittosto raro. Si verifica più spesso in: * particolari categorie professionali (dentisti, operatori sanitari) in caso di contatto senza guanti di una lesione orale infetta * bambini per autoinoculazione da infezione primaria orale (ad esempio, bambini che mettono le mani in corrispondenza delle lesioni). Interessa prevalentemente il pollice o l'indice ed è comunemente definito «giradito». Si osservano eritema e vescicole che non si erodono a causa della maggiore resistenza della cute in tale sede (le vescicole non si abradono data la spessa cute del polpastrello). Inoltre, è presente prurito e bruciore. #### La CHERATO-CONGIUTIVITE ERPETICA è caratterizzata da dolore oculare, lacrimazione, arrossamento, sensazione di corpo estraneo, sensibilità alla luce intensa, ulcere corneali e cheratiti. #### Per quanto riguarda la GENGIVOSTOMATITE ERPETICA: * è causata da HSV-1 * è tipica dell'infanzia * presenta un periodo di incubazione di 2-7 gg * possono essere presenti sintomi prodromici: febbre, malessere, adenopatie latero-cervicali * clinicamente si manifesta con vescicole (lesioni vescicolari con degenerazione balloniforme delle cellule nel cavo orale) che appaiono come erosioni o ulcere coperte da fibrina su fondo eritematoso che si abradono facilmente; si accompagnano a lesioni vescico-crostose su labbra e mento, disfagia, scialorrea, alito cattivo * in genere si ha una guarigione spontanea in 10-15gg **Inoltre:** * nei soggetti immunodepressi, ci possono essere lesioni cutanee estese e necrotiche talora associate a meningio-encefalite * nei bambini atopici (allergici e quindi ipersensibili) si può presentare un'eruzione varicelliforme di Kaposi, così diffusa da causare squilibri idorelettrolitici e sovrainfezioni batteriche: è possibile osservare elementi vescicolosi che si rompono con la formazione di una crosta necrotica. Tali lesioni possono estendersi su vasta area e richiedere un eventuale ricovero. La lesione si differenzia dalla varicella perchè l'eruzione varicelliforme di Kaposi è monomorfa! ### L'INFEZIONE ERPETICA RICORRENTE si verifica in corso di abbassamento delle difese immunitarie cellulo-mediate: in particolare, può essere slatentizzato da diversi fattori scatenanti, quali stress, infezioni, esposizioni a raggi UV, farmaci, trattamenti odontoiatrici, esposizione al caldo o al freddo intensi. Il soggetto inizia a sentire prurito e formicolio 24h prima della comparsa delle lesioni nella stessa zona del primo contagio. Anche in questo caso si formano vescicole raggruppate a grappolo su fondo eritematoso che vanno incontro ad erosione e a formazione di croste. * Le sedi più colpite risultano essere: labbra, palato duro, gengive, naso, guance. #### Altro tipo di infezione primaria erpetica è rappresentato dall' HERPES GENITALE * Nella maggior parte dei casi è causato da HSV-2 ma talvolta anche da HSV-1 (soprattutto nelle donne con meno di 25 anni) * La prima infezione è sintomatica nel 60% dei casi ma viene diagnostica solo nel 20% dei casi perché risolve spontaneamente * Può durare 2-3 settimane * Le recidive si presentano nel 20%-50% dei pazienti, solitamente una ogni 12 mesi, perchè il virus va a localizzarsi a livello dei gangli sacrali * L' infezione avviene per contatto diretto Nella donna si ha una sintomatologia più accentuata (la vulvovaginite erpetica rispetto alla balanopostite dà più fastidi); in particolare insorgono: * segni prodromici come febbre, malessere, dolore * vulvo-vaginite acuta: eritema, vescicole, erosioni e secrezione vaginale; le lesioni si concentrano a livello delle grandi e piccole labbra, clitoride, ostio vaginale * adenomegalie inguinali e ritenzione urinaria Nell' uomo si presenta una sintomatologia meno intensa, simile ad una recidiva (eritema e vescico!e del glande e del prepuzio) È possibile anche !'interessamento dell' area rettale con proctite e vescicole perianali Come nell'herpes orale, è presente una prima fase prodromica nelle 24h precedenti la ricomparsa delle lesioni. Il paziente può anche essere totalmente asintomatico e trasmettere l'infezione. A volte va in diagnosi differenziale con la SIFILIDE: la differenza sta nel fatto che la lesione della sifilide non dà dolore a differenza dell'herpes. ### QUALI SONO GLI ESAMI CHE CI PERMETTONO DI DIAGNOSTICARE L'HERPES PIUTTOSTO CHE LA SIFILIDE? * Esame citodiagnostico di Tzanck → permette di identificare le cellule balloniformi (cheratinociti! che si gonfiano fino a staccare il desmosoma e formare la vescicola) * Esame istologico → non necessario a fini diagnostici, permette di evidenziare necrosi epidermica e cellule giganti con vescicole intraepidermiche * Esame colturale, Immunofluorescenza diretta e PCR → permettono di tipizzare il sierotipo * Un' altra lesione correlata a virus erpetico è l' ERITEMA POLIMORFO MINOR, determinato dall'esagerata risposta immunitaria nei confronti del virus. Su questa lesiona non è presente il virus! * Le lesioni hanno una forma a "coccarda" con una vescicola centrale e si concentrano sulla cute e non sulle mucose. Esiste anche un ERITEMA POLIMORFO MAJOR ma è dato da farma!ci ed è molto più pericoloso: è caratterizzato da desquamazione delle lesioni, a differenza del minor. ### TERAPIA La terapia per l'herpes simplex si basa su antivirali per via topica e sistemica, in particolare: * Aciclovir: 200 mg 5 vv/die o 400 mg 3 vv/die per 7 gg * Valaciclovir: 1000 mg 2 vv/die * Famciclovir: 250 mg 3 vv/die Inoltre, per cercare di contrastare la ricomparsa delle lesioni ricorrenti la terapia da usare è rappresentata da un antivirale a lungo termine (200mg 1 o 2 volte al giorno per 6/12 mesi): in tal caso, l'herpes non scompare ma si presenta con una minore frequenza. ### PAPOVAVIRUS (Precisazione: la prof dice che Papovavirus e Papilloma virus sono la stessa cosa) Della famiglia dei Papovaviorus sono state identificate oltre 200 specie. Circa 40 tipi di HPV sono noti per infettare la mucosa del tratto genitale e, di questi, 14 tipi sono rilevati nella maggior parte delle biopsie di CARCINOMA CERVICALE INVASIVO (High Risk). Per questo ad oggi esiste un vaccino enavalente (valido contro 9 di questi ceppi). Inoltre, VERRUCHE e CONDILOMI sono diffusissimi e sono il frutto dell'infezione da papilloma virus. #### PATOGENESI Il virus infetta la cute cheratinizzata e si moltiplica all'interno delle cellule cheratinocitarie inducendo una iperplasia epiteliale benigna con vari gradi di ipercheratosi superficiale che si manifesta con piccole papule o verruche fino a grandi placche (più verruche insieme possono formare delle placche). La sede delle lesioni, lo stato immunitario e l'età del paziente, la presenza di HPV ad alto rischio sono responsabili della gravità dell'infezione, potendo determinare la transizione da una forma proliferativa benigna ad una forma neoplastica: in particolare, se l'infezione interessa l'epitelio di transizione vulvare o anale (dove ci sono più cellule indifferenziate) è più probabile che insorga un carcinoma. #### VERRUCHE Le VERRUCHE sono lesioni che interessano pazienti di tutte le età, con una prevalenza in bambini, adolescenti, giovani adulti e soggetti immunocompromessi. * Sono causate soprattutto da HPV-1/2/4/27/57/63 * Sono presenti alti tassi di eliminazione spontanea: 23% a 2 mesi e 66% a 2 anni. * Quando si utilizzano più di 5 trattamenti durante un periodo di 6 mesi e la verruca persiste, essa viene definita verruca persistente o difficile. * Si presenta sottoforma di papule solide di 1-10 mm, ipercheratosiche, a superficie irregolare con vegetazioni che alterano le normali linee dei dermatoglifi. * Le lesioni si presentano ipercheratosiche con