Malattie Infettive #5 - Infezioni sessualmente trasmissibili PDF

MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI STIs: definizione Si definiscono infezioni sessualmente trasm...

MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI STIs: definizione Si definiscono infezioni sessualmente trasmissibili (STIs) le sindromi cliniche e le malattie infettive causate da patogeni che possono essere acquisiti e trasmessi durante l’attività sessuale. Per attività sessuale si intende non solo il rapporto penetrativo, ma anche il semplice contatto (es. bacio) o lo scambio di oggetti (es. lenzuola, giocattoli sessuali). Informazioni principali Incidenza globale: secondo l’OMS, circa un milione di persone ogni giorno contrae malattie sessualmente trasmissibili. Nella cartina sottostante è evidenziata la distribuzione delle STIs nelle diverse parti del mondo. L’Africa è il continente maggiormente colpito da infezioni sessualmente trasmissibili (circa 96 milioni). N.B. Nel mondo occidentale le infezioni sessualmente trasmissibili sono più frequenti tra gli omosessuali. Natura asintomatica: la maggior parte delle infezioni sessualmente trasmissibili è asintomatica e, di conseguenza, difficilmente riconosciuta. Trasmissione: più di 30 patogeni possono essere trasmessi attraverso sesso vaginale, anale o orale. Importante è anche la trasmissione da madre a figlio durante la gravidanza, il parto o l’allattamento. Patogeni ad alta incidenza: - 3 batteri: Sifilide, Gonorrea, Clamidia - 1 protozoo: Trichomonas - 4 virus: HBV, HSV, HIV, HPV Outbreaks di emergenza: Mpox, Shigella, Neisseria Meningitidis, Ebola, Zika e dermatomicosi. Minacce principali: resistenza ai farmaci e assenza di vaccini contro quasi nessuna delle infezioni sessualmente trasmissibili, a eccezione di HBV e HPV. Pag. 1 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri I grafici sottostanti riportano i casi di sifilide, clamidia e gonorrea registrati dal centro ambulatoriale dell’Ospedale San Raffaele. Si può notare come negli ultimi anni ci sia stato un rapido incremento dei casi. Approccio alle STIs L’approccio alle STIs deve essere non giudicante. Sull’Harrison, principale manuale di riferimento nel campo della medicina moderna, è stato pubblicato un questionario che racchiude alcune domande-chiave che un medico dovrebbe porre al paziente per capire se presenta un’infezione sessualmente trasmissibile. 1) Domande di screening Utilizzate per valutare e identificare rapidamente determinati fattori di rischio. Hai dei motivi per cui pensare di avere un’infezione sessualmente trasmissibile? Se sì, quali? Per gli adolescenti (< 18 anni): Hai già avuto un rapporto sessuale? 2) Storia di STIs Ha mai avuto in passato infezioni sessualmente trasmissibili o infezioni genitali? Se sì, quali? 3) Preferenza sessuale Questo tipo di domande è utile perché, come detto prima, gli uomini che fanno sesso con altri uomini sono più soggetti a malattie sessualmente trasmissibili. Ha avuto rapporti sessuali con uomini, donne o entrambi? 4) Consumo di droghe per via intravenosa Ha mai fatto abuso di droghe per via iniettiva? Se sì, ha condiviso con qualcuno aghi o altri strumenti? Ha mai avuto un rapporto sessuale con una persona gay o bisessuale che fa uso di droghe iniettabili? 5) Caratteristiche del partner Il suo partner ha infezioni sessualmente trasmissibili? Se sì, quali? Il suo partner sessuale ha avuto altri partner sessuali durante il periodo in cui siete stati insieme? Pag. 2 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri 6) Sintomi Ha manifestato recentemente alcuni di questi sintomi? - Per gli uomini Fuoriuscita di pus dal pene Lesioni genitali (ulcere) o rash - Per le donne Perdite vaginali anomale (aumento anomalo, odore anomalo, colore giallo anomalo) Lesioni genitali (ulcere), eruzioni cutanee o prurito 7) Pratiche sessuali negli ultimi 2 mesi Vorrei chiederle quale parte del corpo potrebbe essere stata esposta a un’infezione sessualmente trasmissibile (pene, bocca, vagina, …) 8) Interesse per test di screening Vorrebbe sottoporsi al test per l’HIV o per altre malattie sessualmente trasmissibili? Manifestazioni cliniche La maggior parte delle infezioni sessualmente trasmissibili non hanno manifestazioni cliniche e quindi sono asintomatiche. Le donne sono maggiormente affette da infezioni sessualmente trasmissibili asintomatiche rispetto agli uomini. Rischio di trasmissione Il rischio di contrarre una malattia sessualmente trasmissibile dipende dal tipo di attività sessuale. Dalla tabella sottostante si evince come contrarre l’HIV in un rapporto sessuale non protetto ricettivo anale in presenza di sperma ha una probabilità massima dell’1,43 %, mentre in un rapporto orale dello 0,02%. La sifilide, la gonorrea e la clamidia hanno un rischio di trasmissione molto più elevato. In particolare, la gonorrea ha un rischio di trasmissione fino al 90%. Pag. 3 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Le infezioni sessualmente trasmissibili possono dare sindromi che non coinvolgono solo l’apparato genitale, ma possono essere anche sistemiche, come a livello delle articolazioni e dell’encefalo. Infezioni caratterizzate da secrezioni Le principali infezioni sessualmente trasmissibili caratterizzate da secrezioni sono l’uretrite, la cervicite, la proctite e la vaginite in fase acuta. I principali patogeni associati - a uretrite/cervicite e proctite acuta: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Mycoplasma genitalium - a vaginite: Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Candida albicans NEISSERIA GONORRHOEAE Il batterio più contagioso in assoluto è la Neisseria gonorrhoeae, un batterio Gram negativo diplococco. È l’agente infettivo della gonorrea, una delle STIs più comuni a livello globale, che colpisce primariamente le mucose Pag. 4 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri del tratto genitale (uretra e cervice uterina) e, meno frequentemente, anche del tratto rettale, orofaringeo e oculare. Dal punto di vista clinico determina principalmente uretrite mucopurulente nell’uomo e cervicite nella donna, ma anche proctite, faringite o congiuntivite. All’esame obiettivo la gonorrea si caratterizza per la presenza dello scolo, una secrezione purulenta di colorazione verde-giallastra e dall’odore di uova marce, che fuoriesce dall’uretra. Ciò ci consente di fare diagnosi clinica già in prima battuta. Quadri clinici NELL’UOMO → uretrite gonococcica Uretrite acuta abbastanza dolente, caratterizzata da un periodo di incubazione che può durare dai 2 ai 5 giorni. Inizialmente la secrezione potrebbe essere scarsa e mucoide, ma entro 1-2 gg diventa decisamente purulenta. Si differenzia dall’uretrite non gonococcica (ad esempio causata da Clamidia o Mycoplasma) per diversi aspetti: - Secrezioni più abbondanti - Periodo di incubazione più breve - Presenza di disuria, cioè dolore/bruciore durante la minzione - Può avere complicanze come l’epididimite che, se non trattata o trattata in ritardo, può dare una stenosi uretrale. Pag. 5 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri NELLA DONNA → cervicite gonococcica Come detto prima, le donne sono maggiormente affette da infezioni asintomatiche rispetto agli uomini. Le donne affette da cervicite rimangono asintomatiche e non ricevono assistenza medica. Questo perché l’essudato della gonorrea nella donna non è così tipico e spesso viene confuso con una semplice perdita tra i cicli mestruali. Quando i sintomi sono presenti si osservano: - Aumento delle perdite vaginali - Disuria - Sanguinamento intermestruale All’esame obiettivo si può osservare un essudato cervicale purulento e una cervice facilmente sanguinante. Altri quadri clinici possibili: Proctite Infezione rettale per contatto col microrganismo durante un rapporto anale ricettivo o contaminazione perineale col fluido cervicovaginale. L’infezione rettale solitamente è asintomatica, ma alcuni pazienti potrebbero riportare alcuni sintomi come: - Prurito a livello anale - Tenesmo (= sensazione di non essersi completamente scaricati) - Secrezione purulenta o mucosa - Sanguinamento rettale All’anoscopia si osserva l’essudato purulento e un’infiammazione della mucosa rettale, la quale è però aspecifica in quanto presente anche in altre patologie infettive come infezione da Chlamydia Trachomatis o HSV. Pag. 6 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Faringite in caso di contatto del microrganismo col cavo orale durante un rapporto sessuale orale Congiuntivite Inizialmente con poco essudato che, col progredire dell’infezione diventa abbondante e francamente purulento. L’interessamento congiuntivale può essere causato da autoinoculazione di secrezioni infette dall’area genitale, anche involontaria. Durante il parto la madre infetta può trasmettere il batterio al neonato, causando congiuntivite (detta anche oftalmia) neonatale, che un tempo era una delle principali cause di cecità. Al giorno d’oggi viene fatta la profilassi antibiotica alla nascita per prevenire lo sviluppo di congiuntivite neonatale. Tuttavia, questo trattamento, rivelatosi estremamente efficace per prevenire infezioni da Neisseria gonorrhoeae, non copre per Clamidia. Complicanze Se non trattata, la gonorrea può dare sia complicanze locali, come la malattia infiammatoria pelvica (PID), sia una disseminazione sistemica, cioè una batteriemia con localizzazioni secondarie: L'infezione gonococcica disseminata si verifica quando il batterio si diffonde dalla sede primaria (solitamente l'uretra, la cervice o il retto) ad altre parti del corpo: Pag. 7 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Localizzazione a livello delle articolazioni → artrite settica L’artrite settica interessa principalmente le grandi articolazioni come il ginocchio, la spalla o il gomito. Localizzazione a livello valvolare (di solito aortica) → endocardite (molto rara) Localizzazione a livello cutaneo → pustole o macchie Queste lesioni si trovano spesso sulle estremità (palmo della mano e pianta dei piedi). CHLAMYDIA TRACHOMATIS La seconda infezione sessualmente trasmissibile essudativa, particolarmente diffusa tra le donne e la prima causa di sterilità al mondo, è l’infezione da Chlamydia Trachomatis. Quadri clinici NELL’UOMO Nell’uomo è causa del 30-35% dei casi di uretrite non gonococcica sintomatica e di uretrite post-gonococcica. Rispetto alla gonorrea, il periodo di incubazione è più lungo, circa 7- 14 gg, la secrezione uretrale è più sierosa, meno abbondante e di colore biancastro o trasparente. NELLA DONNA È causa di cerviciti mucopurulenti o uretriti. Il 70% delle donne non presenta sintomi o presenta sintomi lievi: - aumento delle perdite vaginali - sanguinamento - disuria Complicanze NELL’UOMO Epididimite (può verificarsi anche in seguito a infezione da N. gonorrhoeae) Dal punto di vista clinico, l’epididimite si manifesta con alcuni sintomi: - gonfiore unilaterale dell’epididimo e/o testicolo - disuria - febbre - brividi di freddo Artrite reattiva Si manifesta soprattutto nei pazienti che presentano l’allele HLAB27, in cui si osserva la Sindrome di Reiter, caratterizzata da una triade di processi infiammatori, cioè artrite, congiuntivite/uveite e uretrite. Non è causata direttamente dall'infezione articolare, ma piuttosto da una risposta immunitaria errata del corpo che colpisce le articolazioni dopo l'infezione. Pag. 8 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri NELLA DONNA Endometrite Salpingite Malattia infiammatoria pelvica (PID) Queste complicanze si associano ad un aumentato rischio di infertilità e gravidanze ectopiche. Se al momento del parto la mamma presenta un’infezione da C. Trachomatis, il neonato potrà sviluppare congiuntivite neonatale o una severa polmonite interstiziale con sequele respiratorie a lungo termine importanti. Infezioni oculari da C. Trachomatis Uno degli organi maggiormente colpiti da infezioni sessualmente trasmissibili è l’occhio. Sono presenti diversi sierotipi di C. Trachomatis, divisi in gruppi diversi in base alle caratteristiche degli antigeni (proteine o polisaccaridi) del batterio: - Sierotipi A, B, C Causano tracoma, un’infezione oculare contagiosa, nonché principale causa infettiva di cecità nei paesi in via di sviluppo. Il contagio avviene per contatto diretto con secrezioni oculari, nasali e faringee di persone affette. - I sierotipi da D a K Causano congiuntivite follicolare acuta per autoinoculazione di secrezioni genitali infette. Linfogranuloma venereo (LGV) Malattia causata dal sierotipo L1, L2, L3 di clamydia trachomatis serovars. Un tempo comune in Africa e nel sud-est asiatico, ma raro nei climi temperati, oggi il linfogranuloma venereo (LGV) viene segnalato con crescente frequenza nei paesi sviluppati. Grandi focolai sono stati registrati in Europa occidentale e Nord America, prevalentemente tra uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), in particolare tra coloro che sono affetti da HIV. Le manifestazioni cliniche del linfogranuloma venereo (LGV) possono essere suddivise in tre fasi: 1. Infezione primaria: o In questa fase iniziale, si manifesta un'ulcera genitale indolore, che spesso passa inosservata. Alcune tipologie di ulcere rettali possono causare importanti perdite di sangue, stipsi e febbre. Pag. 9 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri 2. Infezione secondaria: o Questa fase si verifica dalle due alle sei settimane dopo l'infezione primaria, quando il batterio si diffonde ai linfonodi regionali. I pazienti presenteranno una linfoadenopatia inguinale, caratterizzata da linfonodi inguinali dolorosi e ingrossati, spesso accompagnati da febbre, malessere e dolore. 3. Linfogranuloma venereo tardivo: o Se non trattata, l'infezione può evolvere in complicanze croniche e debilitanti. Le manifestazioni tardive includono elefantiasi genitale, fistole e stenosi anali, pelvi congelata (peritonite pelvica) e infertilità. Queste fasi indicano la progressione della malattia se non trattata in tempo. Se l’infezione si estende al retto, il paziente può presentare proctocolite. Proctocolite da LGV Manifestazioni cliniche: - secrezione rettale: es. sangue (proctocolite emoraggica); - dolore anale; - stitichezza; - febbre e/o tenesmo rettale. Il tenesmo rettale è una condizione medica caratterizzata da una contrazione spasmodica e spesso associata a dolore dello sfintere anale e accompagnata da un continuo stimolo a evacuare, anche senza emissione di materiale o con l’emissione di materiale fecale in modica quantità. La proctocolite emorragica, in particolare quando accompagnata da iperplasia del tessuto linfatico intestinale e perirettale, può essere facilmente confusa con malattie infiammatorie intestinali come colite ulcerosa e Malattia di Crohn. La diagnosi differenziale si basa sulla esecuzione di tampone rettale e faringeo con metodica NAAT (Nucleic Acid Amplification Test), tecnica di amplificazione dell'acido nucleico, che consente di identificare il materiale genetico del patogeno presente nel campione. Entrambi gli esami sono poco invasivi ma molto costosi. Pag. 10 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Diagnosi: Test di Amplificazione degli Acidi Nucleici (NAAT) L'uso del test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) è raccomandato per la diagnosi di infezioni genitali ed extragenitali causate da Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, un suo frequente co-patogeno. Questi test possono essere utilizzati in uomini e donne, sia in presenza che in assenza di sintomi. Il NAAT può essere effettuato su vari tipi di campioni, tra cui: urina, tamponi vaginali, tamponi rettali e tamponi faringei (per diagnosi di infezioni trasmesse tramite rapporto orale). - Svantaggi: non consente di determinare la sensibilità del patogeno agli antibiotici (antibiogramma), il che significa che non si può sapere se l'infezione sarà trattabile con i farmaci disponibili. È più costoso rispetto ai test culturali tradizionali. - Vantaggi: alta sensibilità, alta specificità, consente l’identificazione di infezioni asintomatiche. Il tampone vaginale e faringeo risultano quindi uno strumento efficace per la diagnosi e lo screening delle infezioni a trasmissione sessuale (IST); è raccomandato che tutte le persone sessualmente attive, almeno una volta nella vita, si sottopongano a uno screening per le IST. Se una persona ha più di 5 partner sessuali in un periodo di 3 mesi, si raccomanda uno screening due volte all'anno. Se il numero di partner è inferiore a 5, si raccomanda uno screening una volta all'anno. Trattamento La terapia delle malattie sessualmente trasmissibili secretive, che si manifestano con perdite, consiste nella somministrazione di: - Ceftriaxone: una iniezione di 1 g per via intramuscolare (I.M.); i sintomi scompaiono in circa 24h. Il ceftriaxone deve essere associato ad azitromicina (2g). - Se si sospetta Chlamydia somministrare doxiciclina, 100mg 2 volte al giorno per 7 giorni (si estende per 21gg se è presente Linfogranuloma venereo). La durata della terapia con doxiciclina dipende dalla manifestazione clinica indotta da C. trachomatis. - In alcuni paesi dove lo screening per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) mediante PCR o altri test non è facilmente accessibile o non è gratuito, soprattutto per le persone ad alto rischio, come le donne sessualmente attive, può essere adottato un approccio preventivo basato sulla somministrazione empirica (in assenza di una diagnosi confermata tramite test) di doxiciclina e ceftriaxone per 1 settimana. Pag. 11 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri NEISSERIA GONORRHOEAE La gonorrea è un'infezione sessualmente trasmissibile causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae (o gonococco di Neisser). I siti primari di infezione sono le mucose del tratto genitale, rettale e faringeo. Tuttavia, in alcuni casi non trattati o gravi, può evolvere in una gonorrea disseminata, una forma più rara e pericolosa in cui il batterio Neisseria gonorrhoeae si diffonde attraverso il sangue, coinvolgendo altre parti del corpo; vengono colpite anche articolazioni, cute, e talvolta il cuore (endocardio), causando una varietà di sintomi sistemici e complicazioni potenzialmente gravi. Una delle manifestazioni più comuni è l'artrite settica o la sindrome artrite-dermatite, che si caratterizza per il coinvolgimento delle articolazioni e della pelle. In questi casi, il trattamento prevede: ceftriaxone per 1g intramuscolo (IM) o endovena (IV), ogni 24 ore per almeno 7 giorni In caso di coinvolgimento endocardico, il trattamento dell'endocardite gonococcica prevede: ceftriaxone 1-2g IV ogni 24 ore per almeno 4 settimane INFEZIONI VAGINALI Le infezioni vaginali sono condizioni di natura infettiva o infiammatoria che interessano la vagina e la vulva nella donna. L’insorgenza di un’infezione vaginale è spesso la conseguenza di un’alterazione qualitativa e/o quantitativa della normale microflora batterica presente in vagina, che, come è noto, costituisce una naturale ed efficace difesa dall’attacco di svariati microorganismi patogeni. Le infezioni vaginali possono avere origine micotica (dovuta a funghi), batterica (es. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) o virale. Vaginite da Trichomonas La tricomoniasi è un'infezione protozoaria causata da Trichomonas vaginalis, trasmessa principalmente per via sessuale. I sintomi principali sono: secrezione vaginale abbondante, schiumosa, di colore giallo-verde (simili a quello della gonorrea) e con un odore sgradevole; prurito e bruciore vaginale, spesso accompagnati da dolore al livello del basso addome durante i rapporti sessuali. Il trattamento raccomandato si basa sulla somministrazione di metronidazolo, 500 mg due volte al giorno per 7 giorni o in alternativa 2g per via orale in singola dose. Un altro schema consiste in 2 g di tinidazolo, in singola dose. Vaginite da Candida albicans La C.albicans è un normale saprofita della flora vaginale che raramente diventa patogeno. Non è necessario trattare tutte le donne asintomatiche con tamponi positivi per candida. Pag. 12 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Quando è sintomatica le manifestazioni cliniche prevedono: bruciore, prurito, dolore durante i rapporti sessuali; perdite vaginali biancastre, dense, inodori e appiccicose (cottage cheese-like). Il trattamento si basa sull’utilizzo di azoli topici (crema vaginale a base di azoli) per 3-7 giorni; in assenza di risposta si può utilizzare fluconazolo per via orale in singola dose da 200 mg una volta al giorno. Vaginosi batteriche La vaginosi batterica è un'infezione caratterizzata dall'alterazione del normale ecosistema e del pH vaginale. In particolare, si viene a determinare uno squilibrio dei microrganismi che, in condizioni fisiologiche, popolano e difendono l'ambiente vaginale stesso (la cosiddetta flora saprofita). Il risultato è un'infezione polimicrobica a carico della vagina, alla quale partecipano diverse specie batteriche in grado di stabilire, in modo sinergico, condizioni idonee allo sviluppo di altre. Si assiste così ad un'alterazione nella flora vaginale, con diminuzione dei Lactobacilli (normalmente protettivi e deputati a mantenere l'ambiente vaginale leggermente acido) e proliferazione dei patogeni. La vaginosi batterica è asintomatica per il 50-75% delle donne. Nei casi sintomatici si manifesta con bruciore, perdite intermestruali e secreto bianco-grigiastro vaginale dall’odore sgradevole (simile al pesce) ma in quantità minore rispetto a vaginite da trichomonas. Le eventuali complicanze riguardano l'interessamento delle alte vie genitali, quindi si può avere un'endometrite o una salpingite. La G. vaginalis risulta essere, infatti, una causa frequente di PID. Il trattamento raccomandato si basa sulla somministrazione di metronidazolo (500 g per via orale due volte al giorno per 7gg; o 5g in gel intravaginale una volta al giorno per 5 gg), oppure clindamicina in crema, 5 g ad applicazione intravaginale ogni notte per 7 giorni. In alternativa, si può prescrivere terapia orale a base di tinidazolo. MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) Una delle complicanze che possono insorgere nelle donne a causa delle infezioni sessualmente trasmissibili è la malattia infiammatoria pelvica (PID). La PID è un'infezione acuta che colpisce le strutture del tratto genitale superiore femminile, interessando l'utero, le tube di Falloppio (ovidotti) e le ovaie, e talvolta coinvolgendo anche gli organi pelvici vicini. La maggior parte delle infezioni che causano la PID sono di origine sessualmente trasmessa, con i patogeni più comuni che sono Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. In misura minore, anche il Mycoplasma genitalium e altre infezioni miste contribuiscono all'insorgenza della PID. Pag. 13 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Dal punto di vista pratico, la diagnosi precoce delle malattie sessualmente trasmissibili è fondamentale per prevenire complicanze gravi, inclusa la malattia infiammatoria pelvica (PID) stessa. Tuttavia, nello screening ginecologico di routine, le infezioni sessualmente trasmissibili non sono sempre incluse, ad eccezione dell'HPV. È necessario considerare l'inserimento sistematico di queste infezioni nei protocolli di screening, dato il loro potenziale impatto negativo sulla salute. Circa il 15% delle donne con un'infezione endocervicale da Neisseria gonorrhoeae sviluppa la PID; Il 10-15% delle infezioni da Chlamydia trachomatis evolve in PID ma sono comuni anche infezioni subcliniche e asintomatiche, che possono manifestarsi anche anni dopo l'infezione sottoforma di dolore pelvico cronico o infertilità. Manifestazione clinica: - dolore addominale inferiore solitamente bilaterale; - sanguinamento uterino anomalo; - perdite vaginali anomale; - movimento cervicale acuto, dolorabilità uterina e annessiale. Diagnosi Per diagnosticare la malattia infiammatoria pelvica (PID) è generalmente sufficiente un esame obiettivo durante visita ginecologica. Periepatite La malattia infiammatoria pelvica (PID) può dare origine a una complicanza significativa, la periepatite (o sindrome di Fitz-Hugh-Curtis). Questa condizione si verifica in circa il 10% delle donne con malattia infiammatoria pelvica (PID) acuta e non è causata da disseminazione ematogena, ma piuttosto da disseminazione per contiguità del batterio. In altre parole, l'infezione si propaga attraverso i tessuti vicini, interessando il peritoneo che circonda il fegato e causando infiammazione nella zona. Durante una procedura laparoscopica, la periepatite può essere identificata da: Essudato purulento e fibrinoso: chiazze di materiale infiammatorio osservato nella cavità peritoneale. Aderenze a corda di violino: tessuto cicatriziale che si forma a seguito dell'infiammazione. L'aspetto "a corda di violino" è tipico quando le aderenze si sviluppano tra il fegato e altre strutture adiacenti. Pag. 14 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Trattamento Il trattamento della malattia infiammatoria pelvica (PID) prevede la somministrazione di antibiotici specifici per affrontare le infezioni sessualmente trasmissibili associate. I farmaci comunemente utilizzati includono: Ceftriaxone: per il trattamento della gonorrea. Doxiciclina: per il trattamento della clamidia. Metronidazolo: somministrato per via endovenosa per trattare altre vaginosi batteriche, come la trichomoniasi. È importante sottolineare che il trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili deve essere iniziato il prima possibile per prevenire complicanze gravi di un’infezione relativamente banale, come la formazione di aderenze o la riduzione della fertilità. TREPONEMA PALLIDUM Sifilide La sifilide è un'infezione a trasmissione sessuale ampiamente conosciuta e diffusa in tutto il mondo, che risale al XVI secolo e rimane attuale ancora oggi. Fino all'introduzione della penicillina, questa malattia era letale. L'infezione è causata da un batterio, noto come Treponema pallidum, così chiamato per l’aspetto biancastro che assume al microscopio. Si tratta di una spirocheta, caratterizzata da un movimento ondulato e di dimensioni molto ridotte (6-15 micrometri di lunghezza e circa 0,1-0,2 micrometri di diametro). È classificata come un batterio Gram-negativo e rappresenta un patogeno umano obbligato, il che implica che non può sopravvivere al di fuori dell'ospite umano per lunghi periodi, quindi non può essere trasmesso dagli animali e non può essere coltivato facilmente in laboratorio. Ha un tempo di crescita molto lento, dividendosi circa una volta ogni 30-33 ore. Questa spirocheta, penetra nel corpo attraverso le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici e rapidamente diffonde a tutto l'organismo. Dopo il contagio, il T. pallidum è presente nel sangue del malato e in tutte le altre secrezioni corporee, ma si concentra soprattutto a livello delle lesioni che provoca su cute e genitali. Per questo motivo, l'infezione è solitamente trasmessa attraverso: contatto sessuale: la sifilide è altamente contagiosa, con una probabilità di contagio del 50% durante un singolo rapporto sessuale; contatto con la pelle infetta; un operatore sanitario che visita un paziente affetto da sifilide senza guanti può contrarre l'infezione, poiché il batterio può penetrare attraverso la pelle; dalla madre al feto durante la gravidanza o il parto (sifilide congenita). In molti Paesi, compresa l'Italia, il test per rilevazione sifilide è obbligatorio durante la gravidanza Pag. 15 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Nel momento in cui si inocula la sifilide inizia il periodo contagioso (o di incubazione) dalla durata di 14-21 giorni, il quale risulta variabile in base alla carica infettante e alle condizioni dell’ospite, in cui la persona non ha sintomi clinici ma è infettivo con probabilità di trasmettere l'infezione nel 50% dei casi. Al termine di questo periodo, si manifesta la sifilide primaria, segnando l'inizio della malattia. La storia clinica della sifilide è comunemente suddivisa in due fasi principali: sifilide precoce (early) e sifilide tardiva (late), che si sviluppa se l'infezione non viene trattata. La sifilide precoce include le fasi iniziali dell'infezione, ovvero: Sifilide primaria: caratterizzata dalla comparsa di una singola lesione, nota come chancre, che si sviluppa nel sito di ingresso del batterio (ad esempio, genitali, ano o bocca). La lesione è indolore. Sifilide secondaria: Si manifesta dopo la diffusione ematogena del batterio nel corpo, solitamente tra le 3 e le 8 settimane dopo l'infezione primaria. Negli ambulatori, durante gli screening, è più comune riscontrare la fase secondaria rispetto alla primaria. Sifilide latente precoce: si verifica quando non ci sono segni o sintomi clinici, ma il batterio è ancora presente nel corpo. Questa fase può durare fino a un anno dalla prima infezione. La sifilide viene definita latente quando il paziente è asintomatico, ma i test sierologici sono positivi; nello specifico per diagnosi di sifilide latente precoce è necessario un test sierologico positivo entro un anno. Pag. 16 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri La sifilide tardiva comprende le fasi avanzate dell'infezione, ovvero: Sifilide latente tardiva: si verifica quando l'infezione è rimasta non trattata per un lungo periodo, spesso per più di un anno. Durante questa fase, il batterio rimane nel corpo senza causare sintomi evidenti. Tuttavia, le persone possono comunque essere contagiose in alcune situazioni. Per fare diagnosi di sifilide latente tardiva è necessario un test sierologico positivo in un tempo superiore ad un anno. ➔ È importante la distinzione tra i due tipi di sifilide latente perché è diversa la terapia. Sifilide terziaria: si sviluppa in una minoranza di persone con sifilide latente non diagnosticata (dopo 2-20 anni circa). Essendo associata a gravi danni agli organi interni è causa frequente di morte. Pertanto, se la sifilide non viene diagnosticata entro questo intervallo di tempo, il trattamento del paziente potrebbe non essere efficace. La sifilide latente è la fase della malattia in cui il batterio è ancora presente nell'organismo, ma non ci sono sintomi evidenti. Se non viene diagnosticata e trattata, può evolvere oltre che in sifilide terziaria in altre due direzioni: - Sifilide secondaria ricorrente: in questa situazione, il paziente può sperimentare una ricaduta, cioè la sifilide secondaria si ripresenta con gli stessi sintomi (come eruzioni cutanee o febbre). Questo accade perché il batterio non è stato eliminato completamente, e riemerge dopo un periodo di latenza (1-2 anni circa). - Assenza di recidiva (guarigione): In alcuni casi, la sifilide latente può rimanere "silente" e non progredire ulteriormente. Questo significa che non si verificano nuovi episodi di sifilide secondaria e la persona può sembrare guarita. Tuttavia, il batterio può rimanere nell'organismo in uno stato inattivo. È importante sottolineare che, sebbene il paziente possa sembrare guarito, senza trattamento c'è comunque il rischio che la malattia progredisca in una fase successiva, cioè la sifilide terziaria, che può manifestarsi anche dopo molti anni e causare gravi danni agli organi interni (cuore, cervello, ossa). Sifilide primaria La sifilide primaria si manifesta sottoforma di ulcera singola non dolente di 1-2 cm, il sifiloma. Quest’ultimo corrisponde alla porta di ingresso della sifilide e può presentarsi a livello rettale, genitale, orale (può essere confusa per una banale afta linguale) e cutaneo, in particolare se dovesse Pag. 17 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri esserci un contatto di una cute non integra con secrezioni vaginali o spermatiche infette si può contrarre la sifilide o in corso di visita specialista. La sifilide primaria deve essere messa in diagnosi differenziale con l’herpes. Sifilide secondaria La sifilide secondaria è una malattia sistemica che si sviluppa nei soggetti non trattati, a causa della disseminazione della spirocheta nel corpo. Di solito compare tra le 2 e le 8 settimane dopo la sifilide primaria e, sebbene si risolva spontaneamente, il batterio rimane nell'organismo. I sintomi principali prevedono: - Sintomi costituzionali: febbre, mal di testa, malessere generale; - Linfoadenopatia: coinvolge i linfonodi laterocervicali, inguinali e ascellari; - Rash cutaneo: è il segno più caratteristico. Di aspetto morbilliforme (o maculopapulare) è determinato dalla presenza di molteplici lesioni cutanee che non si riconoscono più nel termine di sifilomi (singola lesione) ma in quello di sifilodermi. Il rash sifilitico ha la peculiarità di presentarsi in modo diffuso e simmetrico soprattutto sul palmo della mano e sulla pianta del piede, quindi la presenza di lesioni in queste due zone del corpo è conferma di diagnosi di sifilide, in quanto è l’unica malattia infettiva che ha un rash in queste estremità del corpo. I sifilodermi possono trovarsi anche a livello genitale (condilomi piani), tronco, arti e nel cavo orale (mucous patches). Pag. 18 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri - Alopecia (perdita di capelli), si presenta nei giovani uomini e donne. La prima causa di alopecia giovanile è la sifilide. - Epatite (meno significativa rispetto all’epatite A e B in forma acuta); - Uveite, infiammazione dell'occhio. In pazienti immunodepressi (es. affetti da HIV o in terapia immunosoppressiva) può svilupparsi una particolare forma di sifilide secondaria definita Lues maligna, in cui le lesioni cutanee si infettano anche di funghi e batteri (sovrainfezione). Pag. 19 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Sifilide terziaria La sifilide non trattata può evolvere nella forma terziaria dopo un periodo di 2-20 anni, ed è stata una delle principali cause di morte fino agli anni Cinquanta. Colpisce principalmente tre organi: - Gomme sifilitiche, masse granulomatose che possono verificarsi in diversi organi, soprattutto pelle e ossa. - Sifilide cardiovascolare, prima causa di morte in quanto colpiva principalmente l’aorta ascendente con conseguente rigurgito della valvola aortica, dilatazione e rottura dell’aorta. La manifestazione clinica si può presentare dopo 15-30 anni dall’infezione primaria. - Coinvolgimento del sistema nervoso centrale con paresi generale e tabe dorsale (atassia locomotoria, caratterizzata da una lenta e progressiva degenerazione dei cordoni posteriori e delle radici nervose). Neurosifilide Forma particolare della sifilide, diversa dalla forma terziaria che colpisce il sistema nervoso centrale; può verificarsi in qualsiasi momento durante il corso dell'infezione. È dovuto ad endoarterite obliterante dei piccoli vasi con coinvolgimento dei vasa vasorum del CNS quindi un’infiammazione del sistema nervoso centrale. Le manifestazioni cliniche dominanti sono i disturbi psichiatrici, la neurosiflide meningovascolare e la mielopatia. Vi sono altre manifestazioni come la sifilide oculare (perdita della vista, dolore agli occhi, corpi mobili, lampi di luce o scotomi) e la sifilide otologica (perdita dell'udito ingravescente ed improvvisa, capogiri, vertigini). La diagnosi di neurosifilide si basa sull'esecuzione di una puntura lombare e sull'analisi del liquor con i test VDRL o RPR. Se il test è positivo, si conferma la diagnosi. Se il test è negativo ma sono presenti sintomi compatibili con la neurosifilide o il numero di cellule nel liquido cerebrospinale è maggiore di 5/mm³ e le proteine superano i 45 mg/dL, il caso viene considerato compatibile e il paziente deve essere trattato come affetto da neurosifilide. Pag. 20 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Sifilide latente È una forma di sifilide asintomatica che viene diagnosticata casualmente tramite esami del sangue. La sifilide latente viene distinta in sifilide latente precoce (se l'infezione è avvenuta nell'ultimo anno) e sifilide latente tardiva (se l'infezione è avvenuta dopo 12 mesi o se il momento dell'infezione è sconosciuto). La sifilide latente negli adulti è spesso poco contagiosa, tuttavia le donne in gravidanza possono trasmettere l'infezione al feto. Sifilide congenita Il rischio complessivo di trasmissione transplacentare al feto è del 60-80% (ancora più alta rispetto alla trasmissione sessuale) e aumenta durante la seconda metà della gravidanza. La sifilide primaria o secondaria non trattata nella madre viene solitamente trasmessa al feto, mentre la sifilide latente tardiva viene trasmessa solo in circa il 20% dei casi. La sifilide non trattata in gravidanza è anche associata a un rischio significativo di nascita precoce, morte neonatale oppure sifilide congenita nel bambino. Viene distinta in sifilide congenita precoce (ossia dalla nascita fino ai 2 anni di età) e in sifilide congenita tardiva (ossia dopo i 2 anni di età).  Sifilide congenita precoce Ha le stesse manifestazione della sifilide nell’adulto ma in forma più grave e si manifesta comunemente durante i primi tre mesi di vita come: - lesioni cutanee bollose con desquamazione o eritema color rame su palmi e piante dei piedi - linfadenopatia generalizzata ed epatomegalia/splenomegalia - secrezione nasale mucopurulenta o con presenza di sangue - più frequentemente il bambino ha un interessamento del sistema nervoso quindi una neurosifilide da sifilide congenita che si manifesta con meningite o epilessia, soprattutto nei primi otto mesi di vita, o idrocefalo; alcuni possono presentare ritardo mentale. Entro i primi otto mesi di vita, l'osteocondrite, in particolare delle ossa lunghe e delle costole, può causare pseudoparalisi degli arti, con caratteristiche alterazioni radiologiche nelle ossa. Il trattamento deve essere avviato il prima possibile, somministrando penicillina prima dell'insorgenza dei sintomi tardivi.  Sifilide congenita tardiva Si manifesta sottoforma di: Pag. 21 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri - ulcere gommose che tendono a coinvolgere la cute e il tessuto connettivo in particolare i denti (caratteristica dentatura con incisivi di Hutchinson), l’orecchio (sordità sensoriale) e l’occhio (cheratite interstiziale) - lesioni periostee che causano deformità delle tibie e prominenza delle ossa frontali e parietali - atrofia ottica, che talvolta porta alla cecità Diagnosi La diagnosi si fonda principalmente sulla valutazione clinica, ma i test sierologici, che analizzano la risposta anticorpale, rivestono un'importanza significativa, si distinguono due tipi di test: - test non-treponemici (VDRL, RPR) - test treponemici (TPHA) Il TPHA rimane positivo per tutta la vita ed è definito come anticorpo della memoria; tuttavia, la sua presenza non indica necessariamente che il paziente abbia la sifilide. Il RPR deve essere monitorato nel tempo seguendo la “regola del quattro”, dopo 12 mesi dal trattamento per la sifilide precoce e 24 mesi per la sifilide tardiva, che stabilisce che una diminuzione del titolo deve essere almeno di quattro volte rispetto al valore iniziale per indicare una risposta positiva al trattamento della sifilide. Invece, un aumento del titolo RPR di quattro volte può suggerire una reinfezione o una riattivazione della malattia. In pratica, se un paziente ha un titolo RPR di 1:16 prima del trattamento, una risposta positiva al trattamento sarebbe indicata da un titolo di 1:4 o inferiore (corrispondente a una diminuzione di almeno quattro volte). Al contrario, se il titolo rimane 1:16, è probabile che si tratti di una reinfezione. Tipicamente, il test RPR in un paziente con sifilide deve essere eseguito tre mesi dopo la fine del trattamento e poi altre due volte nel corso del primo anno, quindi a tre mesi, sei mesi e un anno. Pag. 22 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Nei pazienti con sifilide latente, la diagnosi è spesso caratterizzata da un RPR negativo e un TPHA positivo; in questa situazione, è indicato il trattamento del paziente. Trattamento Il trattamento della sifilide primaria, secondaria e latente precoce prevede la somministrazione di 2,4 milioni di unità di penicillina in un'unica dose, suddivisa in due iniezioni: una nel gluteo destro e l'altra nel gluteo sinistro. In caso di allergia alla penicillina, il paziente viene trattato con doxiciclina per due settimane. Per prevenire la reazione di Jarisch-Herxheimer, è consigliabile somministrare un antibiotico per via orale, tipicamente l'amoxicillina, per tre giorni prima del trattamento intramuscolare. La reazione di Jarisch-Herxheimer è una risposta che può verificarsi dopo la somministrazione di penicillina a un paziente con RPR elevato, ed è causata dalla morte rapida dei treponemi. Questa reazione può manifestarsi con un'eruzione cutanea, da non confondere con una reazione allergica alla penicillina. Nella sifilide latente tardiva e nella sifilide terziaria la dose di penicillina si ripete per tre settimane; quindi, le due iniezioni verranno somministrate una volta alla settimana per tre settimane. In caso di allergia alla penicillina, il paziente viene trattato con doxiciclina per vent’otto giorni. Il trattamento della neurosifilide richiede l'ospedalizzazione e consiste nel cosiddetto “bagno di penicillina”, con una dose giornaliera di 18-24 milioni di unità, somministrata in dosi di 3-4 milioni di unità per via endovenosa ogni 4 ore o mediante infusione continua, per una durata di 10-14 giorni. Se il paziente è allergico va fatta una desensibilizzazione alla penicillina, non esiste una terapia di seconda scelta. La desensibilizzazione rapida induce una tolleranza temporanea, che persiste solo per il tempo in cui il paziente rimane esposto all'antigene (il farmaco). Profilassi Le infezioni sessualmente trasmissibili sono contagiose fino ad una settimana dopo il trattamento. Esiste una profilassi post-esposizione per le infezioni sessualmente trasmissibili. Entro settantadue ore dal rapporto a rischio, il paziente può essere trattato con due compresse di doxiciclina, che offrono una protezione dell'80% contro la sifilide e la clamidia e del 50% contro la gonorrea. Attualmente, per la gonorrea è in fase di sviluppo un vaccino. Pag. 23 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri HERPES GENITALE È un’infezione causata principalmente dall’Herpes Simplex di tipo 2 ma in realtà anche dall’Herpes Simplex di tipo 1. È una problematica molto importante, esiste un'ampia diversità nello spettro clinico della malattia genitale da HSV, spesso ha uno stato latente seguito da riattivazione virale e recidive della malattia. La trasmissione perinatale dell'HSV può causare morbidità significative e mortalità fetale. È una delle infezioni sessualmente trasmissibili più strettamente correlate alla trasmissione dell'HIV, in particolare per la presenza di ulcere genitali. Manifestazioni cliniche L'infezione primaria si caratterizza per un periodo di incubazione fino a una settimana e può presentarsi con più ulcere (a differenza della sifilide, che causa un unico sifiloma), febbre, linfoadenopatia satellite e disuria, sebbene possa anche essere asintomatica. Le infezioni ricorrenti sono meno severe e hanno una durata minore. Tra le complicanze extragenitali si possono riscontrare proctiti negli uomini omosessuali e meningiti. È anche una causa importante di malattia congenita perinatale. Il neonato può contrarre l'infezione durante il parto, manifestandosi in forma localizzata con coinvolgimento mucocutaneo. Tuttavia, la manifestazione più grave è l'encefalite. L'infezione può anche essere disseminata, causando epatite, polmonite e complicazioni severe come la coagulazione intravascolare disseminata (DIC). Diagnosi La diagnosi può essere di due tipi: - Diretta: tramite coltura o PCR su campioni prelevati dalle vescicole. - Indiretta: tramite esami sierologici. Le IgM risultano positive nella fase acuta dell'infezione, mentre le IgG indicano un contatto pregresso con il virus. Trattamento La terapia di prima scelta per l'infezione primaria è l'acyclovir 400 mg per via orale tre volte al giorno per 7-10 giorni, oppure il valacyclovir 1 g per via orale due volte al giorno per 7-10 giorni. È importante non fare mai soltanto la terapia topica. Per l’infezione ricorrente la terapia è la stessa ma con una durata inferiore. Pag. 24 di 25 MALATTIE INFETTIVE #5 11/10/2024 Prof.ssa Silvia Nozza – Autori: Valeria Aucello, Elisa Russo, Michela Mercuri Per i soggetti con infezioni ricorrenti frequenti (più di sei episodi all'anno), è raccomandato un trattamento soppressivo a lungo termine con acyclovir o valacyclovir. Il trattamento dell'encefalite erpetica e della meningite prevede la somministrazione endovenosa di acyclovir. Take home message: - Investigare i fattori di rischio: considerare comportamenti sessuali, anamnesi e comorbidità. - Prevenzione: promuovere l'uso del preservativo, la vaccinazione (HAV, HBV, HPV, MPOX) e la profilassi farmacologica (come la doxiciclina per la profilassi post-esposizione). - Osservare attentamente le lesioni: valutare le caratteristiche cliniche per differenziare tra varie infezioni. - Riflettere sulla diagnosi. - Trattare il paziente e i partner sessuali: è fondamentale per prevenire la reinfezione e la trasmissione. - Fornire consigli ai pazienti. Pag. 25 di 25