Le Patient Gériatrique PDF

LE PATIENT GERIATRIQUE Le médecin de famille consultera une proportion de plus en plus élevée de patients âgés. L'espérance de vie a augmenté et avec elles le nombre de pathologies chroniques propres à l'âge. Il existe un risque que la qualité de vie soit diminuée (Dépression, mobilité réduite, pau...

LE PATIENT GERIATRIQUE Le médecin de famille consultera une proportion de plus en plus élevée de patients âgés. L'espérance de vie a augmenté et avec elles le nombre de pathologies chroniques propres à l'âge. Il existe un risque que la qualité de vie soit diminuée (Dépression, mobilité réduite, paupérisation). Par ailleurs, bien qu'en général le sujet âgé (SA) ait accès aux soins, il trouve de la difficulté à naviguer dans le système de santé. Le SA doit être évalué pour ses capacités cognitives, affectives et fonctionnelles. Son environnement social doit également être déterminé. L'objectif est de reconnaître -- et de satisfaire- des besoins non exprimés et non identifiés par le patient ou sa famille. EVALUATION COMPLETE DU SUJET AGE : LES EVIDENCES L'évaluation du sujet âgé par le médecin de famille (MF) comparée à celle faite dans des structures spécialisées a été montré dans une étude plus efficace pour déterminer le staut physique et mental ainsi que les besoins sociaux (Sternberg SA, Bentur N. The contribution of comprehensive geriatric assessment to primary care physicians. *Isr J Health Policy Res*. 2014; 3(1):44). L'EVALUATION EN CABINET MEDICAL : Le MF a l'avantage de ne pas focaliser sur la pathologie. Il est plus à même de détecter des conditions peu visibles (pouvant potentiellement affecter la qualité de vie et le statut fonctionnel) pour une équipe plus technique. Cette évaluation demande du temps. Elle doit viser les patients qui pourraient en bénéficier le plus. Les éléments possibles qui justifient cette évaluation sont : - morbidité multiple, - changements cognitifs, - fragilité (frailty), - risque de chute, - non adhérence au traitement, - polypharmacie, - perte de poids inexpliquée, - transition vers une maison de retraite, - craintes de la famille concernant la sécurité du patient. L'évaluation gériatrique (EG) n'est pas justifiée chez le patient en phase terminale de sa maladie, en état de démence avancée ou en situation de dépendance complète. Le MF peut faire cette EG en plusieurs temps (afin de ménager aussi le SA et sa famille). Il peut explorer un seul domaine à chaque visite. Il existe des modèles d'EG pour des problèmes tels que la démence, le risque de chutes, ou l'incontinence urinaire. Aux USA, il existe une visite médicale annuelle (Medicare's Annual Wellness Visit) qui serait une bonne occasion de' faire l'EG. Les éléments de cette visite sont listés ci-dessous avec des outils d'évaluation qui sont suggérés. Le dépistage et le conseil doivent être basés sur l'espérance de vie et éventuellement le pronostic.  Pour gagner du temps, le MF peut déléguer la collecte de ces données à un membre de son staff ou à la famille ou au patient lui-même. PRINCIPAUX PROBLEMES EN GERIATRIE :  1. Le statut fonctionnel et le risque de chute : Il existe des échelles permettant de suivre les activités journalières et de détecter une régression des capacités fonctionnelles. Les chutes sont fréquentes et sous rapportées. 1/3 des personnes actives de plus de 65 ans chutent chaque année. La question : « êtes-vous tombé l'année dernière » est extrêmement productive. Une réponse positive multiplie par 2,8 le risque de chutes dans l'année qui suit. L'évaluation de la démarche commence avec l'observation directe du patient lorsqu'il entre en salle de consultation. La lenteur de la démarche est corrélée à une réduction de la survie et avec une probabilité de chute plus importante. Le Get Up and Go test mesure la capacité du sujet à se lever d'une chaise, marcher 3 m et revenir s'assoir à nouveau. Il peut être rendu objectif par le Timed Up and Go Test. Si ce test dure plus de 12 secondes le patient doit avoir une évaluation plus poussée. Le patient à risque de chute doit avoir une mesure de ses signes vitaux en orthostatisme, une acuité visuelle, un dépistage de la cataracte, un testing de sa démarche et de son équilibre, une revue de ses médications et une recherche de risques environnementaux et à domicile. L'identification précoce du déclin fonctionnel et du risque de chute déclenche des interventions pour maximiser l'indépendance et la sécurité : exercice physique, exercices d'équilibre, réduire le nombre de médicaments, traiter les déficits visuels, gérer l'hypotension et utiliser des chaussures adéquates. 2. La polymédication : Elle met le sujet à risque d'effets adverses des médicaments, notamment avec la vente sans ordonnance : toxicité, altération des fonction cognitives, chutes et déclin fonctionnel. Il est important de revoir de façon détaillée les prescriptions médicales et d'éliminer les drogues jugées non nécessaires ou inappropriées. Il existe des systèmes pour aider le MF : le Beers, Le STOPP et le START. Le système Beers liste les médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées, les médicaments à éviter dans des situations spécifiques, les associations qui peuvent être délétères et les médicaments qui doivent être ajustés en fonction du statut rénal. STOPP et START donnent des critères cliniques pour des prescriptions inappropriées potentielles et également pour des omissions potentielles. Il est important de tenir compte par ailleurs de la capacité du sujet à adhérer aux ordonnances, des objectifs du patients et de l'espérance de vie du malade. Les stratégies pour améliorer la compliance au traitement incluent les pillboxes, les médicaments à prise unique et l'éducation du patient par un pharmacien. 3. La dépression : Elle se présente chez le SA de façon atypique : apathie, perte de poids, détérioration cognitive (réponse type : je ne sais pas). La dépression peut entrainer un déclin significatif des capacités fonctionnelles. Elle peut s'accompagner d'un risque de suicide et augmente la mortalité. Le dépistage de la dépression peut se faire de façon rapide avec le Patient HEalth Questionnaire-2 (PHQ-2). Un score de 3 ou plus doit être validé par le PUQ-9 qui mesure de façon fiable la sévérité de la dépression chez l'adulte âgé. 4. La perte de poids et la malnutrition : La dénutrition est associée à une mortalité augmentée et à un besoin accru en soins. Elle est fréquente chez le sujet âgé. Dans une série, 12% sont dénutris et 51% sont à risque de dénutrition. Medicare (USA) défini l'index de masse corporelle normal chez le sujet âgé comme compris entre 23 et 30 Kg/m2. Un BMI de moins de 2 » est associé avec une mortalité plus élevée. Le dépistage de la dénutrition se fait en posant une question simple : avez-vous perdu du poids durant les derniers 6 mois ? Il est également possible de surveiller le poids ou compléter le Mini Nutritional Assessment (Voire page suivante).  Les SA qui perdent plus de 5% de leur poids en 6 mois doivent être évalués sur le plan nutritionnel. L'American Geriatric Society ne recommande pas les stimulants de l'appétit ou les suppléments caloriques. Par contre elle indique l'arrêt des médicaments qui diminuent l'appétit et donner des aliments appétissants. Il est également recommandé d'apporter un support social et éventuellement une aide alimentaire. 5. Diminution de l'audition et de la vision : La perte d'audition est souvent méconnue chez le sujet âgé. Elle affecte 80% des personnes de plus de 80 ans. Il est estimé que seuls 10 à 20% des SA avec une diminution de l'acuité auditive (HL= Hearing loss) utilisent des appareils d'audition. La perte d'audition modérée à sévère est associée avec la survenue de démence. Il n'est recommandé de dépister les pertes auditives. Cependant, le MF doit réagir s'il existe des symptômes ou des changements d'humeur qui peuvent être influencés par le HL. L'audiométrie est le gold standard. Cependant, il est aussi efficace d'évaluer la perception d'un chuchotement ou de poser directement la question de savoir s'il existe une perte auditive. La diminution de la vision est commune chez le sujet âgé et affecte 12% des personnes entre 65 et 74 ans et 15% des personnes plus âgée de 75 ans. La perte de vision est due à une dégénérescence maculaire, la cataracte, le glaucome, les problèmes de réfraction et la rétinopathie diabétique. La diminution de l'acuité visuelle (DAV) augmente le risque de chutes, les fractures, l'isolation sociale et la dépression. Le dépistage de la DAV comporte peu de risque et peut être fait en utilisant la Snellen Chart. 6. Les capacités cognitives : Elles se réduisent avec l'âge. Elles peuvent être méconnues dans plus de 81% des cas. Il est recommandé de dépister cette condition lorsqu'il existe des signes qui la font suspecter. Le Mini-Cog Tool améliore la capacité du MF à détecter l'altération de la cognition (AC) ou la démence de 53 à 83% des cas.  Un test positif au mini cog ne pose pas le diagnostic de démence. Il doit impérativement faire pousser les investigations : mémoire, langage, exécution, impact sur la vie quotidienne. Il n'existe pas d'agent pharmacologique pour le déficit cognitif. Cependant, la prescription d'exercices est indiquée. Il est établi que l'exercice, notamment sa composante aérobie, améliore les fonctions cognitives. 7. L'incontinence urinaire : Elle atteindrait 24% des sujets âgés. Elle est considérée comme une situation pathologique et peut altérer la qualité de vie. Elle est souvent non identifiée car non rapportée par le patient (pudeur). Deux questions sont effectives pour la dépister : Avez-vous déjà perdu dans l'année qui précède des urines jusqu'à devenir mouillé ? Si oui, avez-vous déjà perdu des urines 6 jours distincts ? 8. La vaccination : 9. Planification du futur : - Prolongation de la vie en cas de maladie grave. - Comment maintenir l'autonomie. - Prévention des maladies. - Prise en charge de la souffrance physique et mentale. - Objectifs du patient concernant les soins médicaux avancés. - Désignation d'un substitut autorisé à prendre des décisions médicales selon les préférences pré établies du patient.