مسمومیت با آفت کش ها - جلسه 8 کنترل

‫به نام خدا‬ ‫نویسندگان‪ :‬زاده سلیمان ‪ ،‬سرزعیم‬ ‫موضوع ‪ :‬مسمومیت با آفت کش ها‬ ‫ابتدا به تاریخچه میپردازیم و طبقه بندی انها و به جزییات انها میپردازیم که شامل طبقه بندی آفت‬...

‫به نام خدا‬ ‫نویسندگان‪ :‬زاده سلیمان ‪ ،‬سرزعیم‬ ‫موضوع ‪ :‬مسمومیت با آفت کش ها‬ ‫ابتدا به تاریخچه میپردازیم و طبقه بندی انها و به جزییات انها میپردازیم که شامل طبقه بندی آفت‬ ‫کش ها‬ ‫ارگانوفسفره ها‪،‬کاربامات ها‪،‬ارگانوکلره ها‪،‬علف کش ها‪،‬جونده کش ها هستند‪.‬‬ ‫آفت کش‪ :‬ماده یا گروهی از مواد که به منظور پیشگیری‪ ،‬نابودی‪ ،‬دفع یا کاهش هر گونه آفت به کار‬ ‫می رود‪.‬‬ ‫هزاران سال قبل‪ :‬کنه کش های گوگردی در یونان باستان استفاده میشده است و االن نیز در باغ ها‬ ‫دفع کننده ی افت ها است ‪.‬‬ ‫در قرن ‪ 16‬در چین‪ :‬ترکیبات آرسنیک و نیکوتین دار به عنوان حشره کش و بعد از ان مخلوط‬ ‫تنباکو ‪ +‬آهک ‪ +‬گوگرد به عنوان آفت کش استفاده کردند‪.‬‬ ‫قرن ‪ :19‬مطالعه ی تخصصی سموم آغاز شد‪.‬‬ ‫آرسنیت مس ناخالص ( معروف به سبز پاریس)‪ :‬کنترل سوسک کلرادو در کانادا و مزارع سیب زمینی‬ ‫در ‪ 1900‬تا ‪ :1920‬جایگزینی سم پاریس سبز با سم آرسنات کلسیم و سرب انجام شد‪.‬‬ ‫دهه ی ‪:1930‬‬ ‫ورود آفت کش های آلی به بازار شدند شامل‪ :‬قارچ کش های دی تیوکاربامات‪ ،‬حشره کش های آلکیل‬ ‫تیوسیانات و آفت کش های گازی مثل اتیلن دی بروماید‪ ،‬اتیلن اکساید‪ ،‬دی سولفید کربن‬ ‫باآغاز جنگ جهانی دوم‪:‬‬ ‫کشف ‪ :DDT‬دی فنیل تری کلرو اتان‬ ‫دفع سوسک برگ خوار سیب زمینی و دریافت جایزه نوبل به کاشف ان داده شد ‪.‬‬ ‫ترکیبات کلره به دلیل تجمع در بدن و آسیب به چرخه زیستی‪ ،‬جای خود را به ترکیبات فسفره دادند‪.‬‬ ‫ترکیبات فسفره طیف اثر وسیع و سمیت کمتر بر پستانداران دارند و سریعا تجزیه شده و اسیب به‬ ‫محیط زیست کمتر بودخه و به ترکیب غیر سمی تبدیل می شوند‪.‬‬ ‫طبقه بندی افت کش ها‪:‬‬ ‫‪Page 1 of 17‬‬  ‫‪-1‬حشره کش ها‪:‬‬ ‫ارگانوفسفره‬ ‫کاربامات ها‬ ‫ارگانوکلره‬ ‫پایرتروئید ها (سموم بر پایه گیاهی)‬ ‫‪-2‬علف کش ها‬ ‫‪-3‬قارچ کش ها‬ ‫‪-4‬جونده کش ها‬ ‫‪-5‬سموم تدخینی‬ ‫ارگانوفسفره ها به دلیل ‪ safety‬باال (به علت داشتن فسفره بجای کلر) مصرف بیشتری دارند در‬ ‫نتیجه میزان مسمومیت هم با آن ها شایع ترین است‪.‬‬ ‫عالوه بر حشره کشی‪ ،‬در جنگ ها عوامل شیمایی به حساب می آمدند و به گاز اعصاب معروف‬ ‫هستند‪.‬‬ ‫اولین ارگانوفسفره در جنگ جهانی دوم‪( TEPP :‬تترا اتیل پیروفسفات)‬ ‫انواع ارگانو فسفره ها‪:‬‬ ‫دیازینون‬ ‫کلروپیریفوس‬ ‫*پاراتیون‪ :‬در ایران ممنوع است‪.‬‬ ‫آسفید‬ ‫کومافوس‬ ‫گاز سارین‬ ‫علل مسمومیت‪:‬‬ ‫تماس شغلی‪ :‬کارگران مزارع‪ -‬باغداران و کشاورزان به علت دفع حشرات‪ -‬کارکنان‬ ‫کارخانجات تولید کننده سم‬ ‫تماس های تصادفی‪ :‬کودکان و افراد مسن سهوا استفاده کنند‪.‬‬ ‫حمله تروریستی و جنگ‪ :‬جنگ تحمیلی‪ /‬حمله در مترو ژاپن با سارین ‪1995‬‬ ‫‪Page 2 of 17‬‬  ‫با هدف خود کشی مصرف کند‪.‬‬ ‫تقسیم بندی از نظر قدرت‪:‬‬ ‫سمیت باال‪ LD50< 50 mg/kg :‬مثل‪ :‬پاراتیون‪ -TEPP -‬فسدرین بیشتر در کشاورزی و‬ ‫اهداف نظامی استفاده میشوند‪.‬‬ ‫سمیت متوسط‪ 50 mg/kg< LD50< 1000 mg/kg :‬مثل‪ :‬تری کلروفن‪ -‬کومافوس‬ ‫سمیت پایین‪ LD50> 1000 mg/kg :‬مثل‪ :‬ماالتیون و دیازینون در باغ های خصوصی و‬ ‫منازل استفاده میشوند‪.‬‬ ‫کینتیک‪:‬‬ ‫جذب از‪ :‬تنفس‪ ،‬گوارش‪ ،‬پوست و مخاطات و ملتحمه چشم‬ ‫جذب از تنفس سریع ترین و از پوست کندترن می باشد مگر زخمی در محل باشد‪.‬‬ ‫متابولیسم در کبد و دفع از ادرار می باشد‪.‬‬ ‫مکانیسم عمل‪:‬‬ ‫مهار کردن آنزیم استیل کولین استراز از طریق فسفریله کردن عمل میکنند‪.‬این انزیم بصورت حقیقی‬ ‫و کاذب وجود دارد و فرم حقیقی در اعصاب و گلوبول قرمز وجود دارد که کولین استراز است و‬ ‫اندازه گیری دشوار و غیر معمول است ولی شاخص صحیحی میباشد‪.‬انزیم استیل کولین استراز کاذب‬ ‫که هم ان بوتیریل کولین استراز است که در کبد و پالسما و سرم قرار دارد و راحت اندازه گیری‬ ‫میشود ولی غیر اختصاصی است و با توجه به مهار انزیم ‪ ،‬تجزیه استیل کولین مهار میشود و مقدار‬ ‫دست نخورده افزایش میابد و در بسیاری از جاها مداخله میکنند مثل‪:‬‬ ‫درگیری سیناپس های ‪ ،CNS‬انتهای اعصاب پاراسمپاتیک و برخی اعصاب سمپاتیک‪ ،‬انتهای‬ ‫اعصاب سوماتیک و گانگلیون های اتونوم استیل کولین بیشتر گیرینده نیکوتینی دارند‪.‬‬ ‫مهار آنزیم در مراحل اولیه یونی است و پیوند برگشت پذیر بوده و میتوان با ترکیباتی برگردانیم و‬ ‫بعد از فاصله بحرانی به دلیل پیوند کوواالنسی برگشت ناپذیر می شود و نجات بیمار دشوار میشود‪.‬‬ ‫پدیده ‪ :Aging‬اتصال ارگانوفسفره به آنزیم استیل کولین استراز با پیوند کوواالنی برگشت ناپذیر که‬ ‫اثرش با آنتی دوت هم قابل رفع نمی باشد‪.‬‬ ‫فاصله زمانی بحرانی‪ :‬فاصله زمانی از لحظه ی مسمومیت تا بروز ‪ aging‬که می توان با آنتی دوت‬ ‫اثرات را عکس کرد‪ 4-6 (.‬ساعت)‬ ‫‪ :Latent period‬طول مدت بروز عالئم مسمومیت پس از تماس با سم که بستگی به نوع ماده‪،‬‬ ‫مقدار ماده‪ ،‬زمان و راه تماس دارد‪.‬‬ ‫ارگانوفسفره ها از نظر اثر بر آنزیم ‪ 2‬دسته اند‪:‬‬ ‫‪Page 3 of 17‬‬  ‫مهار کننده های مستقیم‪ :‬سم مستقیم به آنزیم وصل می شود‬ ‫مهار کننده های غیرمستقیم‪ :‬ابتدا توسط ‪ P450‬فعال می شوند تا توانایی مهار آنزیم را پیدا‬ ‫کنند‪(.‬تبدیل پاراتیون به پاراکسون)‬ ‫عالئم مسمومیت‪:‬‬ ‫هم بصورت تحریک گیرنده موسکارین و هم نیکوتینی دیده میشود چون انزیم مهار شود‬ ‫مقدار استیل کولین برای دو گیرنده افزایش میابد‪.‬معموال ابتدا عالئم موسکارینی وسپس‬ ‫نیکوتینی دیده می شود‪.‬‬ ‫عالئم گوارشی‪ :‬بی اشتهایی‪ -‬تهوع‪ -‬استفراغ‪ -‬اسهال‪ -‬بی اختیاری مدفوع و کرمپ میدهد‬ ‫چون ‪m3‬موسکارینی با افزایش کلسیم باعث افزایش انقباض میشود‬ ‫عالئم تنفسی‪ :‬افزایش ترشحات‪ ،‬اسپاسم برونش و انقباض عضالت صاف رخ میدهد‪-.‬‬ ‫سیانوز( اصلی ترین دالیل مرگ)‬ ‫عالئم قلبی عروقی‪ :‬برادی کاردی با تحریک گیرنده ی ‪ -m2‬هایپوتانسیون با گیرنده ی ‪m3‬‬ ‫و ازادسازی نیتریک اکساید از اندوتلیوم عروقی و افت فشار داریم‬ ‫عالئم چشمی‪ :‬میوز (از اصلی ترین مشخصه های مسمومیت با ارگانوفسفره) به علت‬ ‫تحریک گیرنده ی ‪ m3‬شبیه با مسمویت با اوپیوید با نام مردمک ته سنجاقی و حتما باید این‬ ‫عالمت افتراق داده شود‪.‬‬ ‫افزایش ترشحات بزاق‪ ،‬اشک و تعریق و بی اختیاری ادراری‬ ‫ عالئم موسکارینی ‪( DUMBELS :‬مخفف عالیم میباشد‪).‬‬ ‫‪diarrhea, diaphoresis‬‬ ‫‪urination‬‬ ‫‪miosis‬‬ ‫‪bronchorrhea, bronchospasm, bradycardia‬‬ ‫‪emesis‬‬ ‫‪Lacrimation‬‬ ‫عالئم نیکوتینی‪:‬‬ ‫وجود گیرنده های نیکوتینی در ‪ neuromuscular junction‬و ‪ ganglions‬و باعث کرامپ‬ ‫عضالنی و فاسیکوالسیون واز بین رفتن رفلکس های تاندونی عمیق ضعف فلج تنفسی و سیانوز‬ ‫تاکیکاردی و هایپرتنشن به علت تحریک گانگیلونی رخ میدهد‪.‬‬ ‫‪Page 4 of 17‬‬  ‫عالئم عصبی‪ :‬به علت وجود نوروترسمیتر در مغز‬ ‫سردرد شدید‬ ‫لرزش و بی قراری‬ ‫عدم کنترل بر حرکات بدن و ضعف عمومی‬ ‫گیجی و ناهوشیاری عمیق و اختالل تکلم‬ ‫کما‪ ،‬تشنج و سرکوب مرکز قلبی‪ -‬تنفسی نیز پیش برود‪.‬‬ ‫تشخیص‪:‬‬ ‫معاینه بالینی و شرح حال گیری میباشد‬ ‫شایعترین عالئم‪ :‬بوی شبیه سیر از دهان و بدن ساطع میشود‪.‬‬ ‫تشخیص افتراقی‪ :‬افت هوشیاری و مردمک ‪ pin point‬به علت میوز شدید‪.‬‬ ‫اندازه گیری آنزیم کولین استراز سرمی‬ ‫کاذب منفی گاها به دلیل ‪ :‬بیماری پارانشیم کبدی‪ -‬کاهش آلبومین بیمار‪ -‬بارداری‪ -‬سوء تغذیه‪ -‬ژنتیک رخ‬ ‫میدهد‪.‬‬ ‫تست های آزمایشگاهی‪ :‬افزایش آمیالز‪ :‬نشانه پانکراتیت‪ /‬هایپرگالیسمی‪/‬لوکوسیتوز‪ /‬اختالالت کبدی و‬ ‫ادم ریه‬ ‫‪ :ECG‬آریتمی از نوع برادی کاردی‪ -‬افزایش ‪ -QT‬تغییرات ‪ Qrs‬و ‪ stp‬دیده میشود‪.‬‬ ‫پاسخ درمانی به آتروپین و اکسیم ها نوعی راه تشخیصی بشمار می اید‪.‬‬ ‫شدت مسمومیت به چند دسته تقسیم میشوند‬ ‫‪-1‬سمیت نهفته‬ ‫فعالیت کولین استراز ‪ 50-90%‬نرمال‬ ‫عدم مشاهده عالئم‬ ‫عدم نیاز به درمان‬ ‫‪-2‬سمیت خفیف‬ ‫‪Page 5 of 17‬‬  ‫فعالیت کولین استراز ‪20-50 %‬نرمال‬ ‫عالئم خفیف‪ :‬تهوع‪-‬اسهال و استفراغ‪ /‬عالئم تنفسی و فاسکوالسیون ندارد‪.‬‬ ‫درمان به خوبی با آتروپین و پروگنوز خوب‬ ‫‪-3‬سمیت متوسط‬ ‫فعالیت کولین استراز ‪10-20 %‬نرمال‬ ‫وجود عالئم موسکارینی و نیکوتینی‪ /‬بیمار حالت ناتوانی تکلم و صحبت دارد ‪ /‬ادم ریه و‬ ‫فلج تنفسی هنوز دیده نمی شود‪.‬‬ ‫نیاز شدید به درمان آتروپین‪ +‬پرالیدوکسیم چون انزیم های بیمار رو به ‪ aging‬هستند‪.‬‬ ‫‪ )4‬سمیت شدید‬ ‫فعالیت کولین استراز زیر ‪10%‬نرمال‬ ‫عالئم شدید‪ :‬تشنج‪ -‬کما‪ -‬آرفلکسیا و ‪ ARDS‬سندرم حاد تنفسی‬ ‫سندروم ‪:intermediate‬‬ ‫‪ 1-5‬روز بعد از مسمومیت مشاهده می شود‬ ‫عالئم‪ :‬فلج عضالت گردن‪ ،‬فوقانی اندام ها و تنفسی‬ ‫درمان زودرس با اکسیم ها ‪-‬پیرالیدوکسیم‪ -‬باید رخ دهد‪.‬‬ ‫نوروپاتی تاخیری‬ ‫‪ 10-21‬روز پس از تماس‬ ‫اختالالت شناختی و حافظه ای‪ ،‬تغییر خلق و خو‪ ،‬اختالالت اتونوم‪ -‬نوروپاتی محیطی‪-‬‬ ‫عوارض ‪foot drop –extrapyramidal‬‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫اقدامات حمایتی‪ :‬کنترل راه هوایی‪ -‬حمایت تنفسی‪ -CRP -‬اکسیژن و انتوباسیون در صورت لزوم‬ ‫تثبیت شرایط فرد مسموم و استیبل کردن ان‬ ‫ارزیابی بالینی‬ ‫‪Page 6 of 17‬‬  ‫آلودگی زدایی در صورت تماس مستمر با سم ‪ :‬سم زدایی استنشاقی و از محیط دور میکنیم ‪ ،‬پوستی‬ ‫شست و شوی ان‪ ،‬گوارشی با زغال و الواژ معده‬ ‫درمان تخصصی‪ :‬آتروپین و پرالیدوکسیم (سریع برای جلوگیری از ‪)aging‬‬ ‫آتروپین‪:‬‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬آنتاگونیست رقابتی محیطی و مرکزی گیرنده های موسکارینی (تاثیری برعالئم نیکوتینی‬ ‫ندارد)‬ ‫ممکن است با تجویز آتروپین دپرسیون تنفسی و فلج عضالت تنفسی دیده شود‪.‬‬ ‫‪ :loading dose‬تجویز وریدی ‪ 1-2 mg‬در بالغین‪ /‬هر ‪ 5-10‬دقیقه دوز ‪ 2‬برابر می شود تا‬ ‫‪ atropinization‬رخ دهد‪.‬‬ ‫‪ :Atropinization‬خشک شدن ترشحات‪ ،‬تبدیل میوز به میدریازیس‪ ،‬تبدیل برادی کاردی توسط ‪ m2‬به‬ ‫نرمال یا تاکی کاردی ( عکس شدن عالئم کولینرژیک)‬ ‫پرالیدوکسیم‪:‬‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬دفسفریالسیون آنزیم‪ /‬اتصال به سم و خنثی کردن آن‪ /‬اعمال اثرات آنتی کولینرژیک و‬ ‫کاهش نیاز به آتروپین‬ ‫رفع عالئم موسکارینی‪ -‬نیکوتینی و عصبی‪ /‬برخالف آتروپین‪ :‬بهبود فلج تنفسی‬ ‫باید ظرف ‪ 24-48‬ساعت اول مصرف شود به علت برگشت ناپذیر بودن پدیده ‪aging‬‬ ‫‪ ، 1-2 g/ 15-30min :Loading dose‬در مسمومیت شدید نصف دوز در ‪ 2‬دقیقه انفوزیون شود‪.‬‬ ‫‪ :Maintenance dose‬بعد از ‪ 1‬ساعت‪ ،‬هر ‪4-8‬ساعت دوز تکرار شود تا عالئم رفع شود‪.‬‬ ‫قرص برنج ( آلومینیوم فسفاید)‬ ‫یکی از شایع ترین مسمومیت ها می باشد‪.‬این قرص ها بیشتر برای دفع آفات از دونه های برنج استفاده‬ ‫می شوند ولی گاها سهوا یا عمدا برای خودکشی مسمومیت باالیی دارند‪.‬‬ ‫دوز کشنده ‪ :‬کمتر از ‪ 500‬میلیگرم‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬بعد از مصرف و حل شدن در آب و اسید معده به گاز فسفین تبدیل می شود‪.‬فسفین کمپلکس‬ ‫‪ 4‬زنجیره تنفسی در میتوکندری را مهار می کند ‪ ،‬در نتیجه تولید ‪ ATP‬مختل می کند و در نهایت سلول‬ ‫دچار بحران انرژی شده و می میرد‪.‬به طور کلی ‪ :‬مهار تنفس سلولی و بحران انرژی‬ ‫‪Page 7 of 17‬‬  ‫عالئم ‪:‬‬ ‫ در ‪ 30‬دقیقه اول تهوع‪-‬اسهال و استفراغ‪ /‬بوی سیر یا ماهی گندیده از دهان (بوی سیر با مسمومیت‬ ‫با آفت کش ها مشترک است‪).‬‬ ‫ ‪ 6-8‬ساعت بعد ‪ :‬عالئم سیستمیک‪ ،‬هایپوتانسیون شدید و شوک‪ ،‬آسیب میوکارد و آریتمی دهلیزی‬ ‫و بطنی‪ /‬استفراغ مکرر و آسیب عروقی‬ ‫ تنفسی‪ :‬سرفه‪ -‬تنگی نفس‪ -‬سیانوز‪ -‬ادم ریه ‪ARDS‬‬ ‫ آسیب کبدی و کلیه‪ ،‬پریکاردیت‬ ‫ همولیز داخل عروقی و سکته مغزی‬ ‫تشخیص ‪:‬‬ ‫ شرح حال و معاینه بالینی‪ /‬بوی سیر و ماهی گندیده‬ ‫ تست کیفی نیترات نقره بر هوای بازدمی یا ترشحات معده که اگر کاغذ سیاه شود تست مثبت تلقی‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫ ‪CBC/BUN/ Cr/ Glucose/ electrolites/ ABG/ ECG/ chest x-ray‬‬ ‫‪ *ABG‬یا تست بررسی گازهای خونی‪ ،‬در اینجا به منظور تشخیص اسیدوز متابولیک به کار می رود‪.‬‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ آنتی دوت ندارد و درمان حمایتی است ‪.‬‬ ‫ اقدامات اورژانسی و ‪ CPR‬و باز نگه داشتن راه های هوایی‬ ‫ رفع اختالالت الکترولیتی در صورت بروز‬ ‫ با توجه به هایپوتانسیون شدید مصرف وازوپرسورها مانند دوپامین توصیه می شود‪.‬‬ ‫ الواژ معده ‪:‬‬ ‫✓ استفاده از بی کربنات سدیم ‪ % 5-3‬تا اسیدیته معده کاهش پیدا کند و کمتر آلمومینیوم فسفاید‬ ‫به فسفین تبدیل شود‪.‬‬ ‫✓ پرمنگنات پتاسیم ‪ 1/10000‬که فسفین را به ترکیبات فسفات غیر سمی اکسید کند تا از ایجاد‬ ‫کمپلکس با زنجیره ‪ 4‬جلوگیری کند‬ ‫‪Page 8 of 17‬‬  ‫ تجویز زغال فعال ( جذب فسفین به زغال فعال جای بحث دارد!)‬ ‫‪vit E‬و‪ N-ACC‬به عنوان آنتی اکسیدان ؛ زیرا این مسمومیت استرس اکسیداتیو شدیدی ایجاد می‬ ‫ ‬ ‫کند‪).‬‬ ‫ کلسیم گلوکونات برای تثبیت غشای عروق‬ ‫ سولفات منیزیم برای رفع آریتمی های ایجاد شده با دارو‬ ‫ ‪ H2 blockers‬مانند فاموتیدین به منظور کاهش درد معده (این مسمومیت به معده هم آسیب می‬ ‫زند‪).‬‬ ‫ کورتون وریدی مانند هیدروکورتیزون که باعث می شود اگر به وازوپرسورها مقاومت ایجاد شده‬ ‫باشد و افت فشار مشاهده شود تا حدی رفع گردد‪.‬‬ ‫دیالیز و هموپرفیوژن نقشی در درمان این مسمومیت ندارند!‬ ‫کاربامات ها ( از دسته آفت کش ها)‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬مشابه ارگانوفسفره ها با این تفاوت که اثر بر مهار آنزیم استیل کولین استراز برگشت پذیر‬ ‫است‪.‬پس ایمن تر هستند و در کشاورزی و منزل کاربرد دارند‪.‬‬ ‫ترکیبات‪ :‬بایگون)‪ ، (propoxur‬سوین‪ ،‬کارباریل‪lannate (methomyl) ،‬‬ ‫فرآیند ‪ aging‬ندارند ( به دلیل برگشت پذیر بودن) و نفوذ به ‪ CNS‬و عالئم عصبی کمتری نسبت به‬ ‫ارگانوفسفره ها دارند‪.‬‬ ‫تشخیص بیشتر بر پایه عالئم بالینی می باشد چون آنزیم بعد از مهار به حالت نرمال بر می گردد و نمیتوان‬ ‫آن را دیتکت کرد‪.‬‬ ‫کینتیک‪:‬‬ ‫ محلول در آب اند‪ ،‬راحت هیدرولیز می شوند و تجمع زیستی ندارند‪.‬‬ ‫ جذب تنفسی‪ ،‬گوارشی و پوستی کمی دارند ‪.‬‬ ‫ متابولیسم کبدی و دفع کلیوی دارند‪.‬‬ ‫‪Page 9 of 17‬‬  ‫عالئم بالینی‪:‬‬ ‫ عالئم کولینرژیک مشابه ارگانوفسفره ها با مدت مسمومیت کوتاه تر به دلیل برگشت پذیر بودن‬ ‫مهار‪.‬‬ ‫ در بالغین کمتر وارد ‪ CNS‬می شوند پس عالئم عصبی مثل تشنج ندارند‪ /‬در اطفال عالئم عصبی‬ ‫و نیکوتینی دیده می شود‪.‬‬ ‫ سندروم ‪ intermediate‬دارد و مانند ارگانوفسفره ها شدید نیست ‪.‬‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ آتروپین درمان انتخابی است‪ 6-12 :‬ساعت درمان معموال کافی است ‪.‬‬ ‫ پرالیدوکسیم در صورت عدم افتراق ارگانوفسفره و کاربامات ها کاربرد دارد‪(.‬چون پدیده‬ ‫‪ aging‬با ارگانوفسفره ها حائز اهمیت است‪).‬‬ ‫توجه ‪:‬پرالیدوکسیم در مسمومیت با کارباریل مسمومیت را تشدید می کند!‬ ‫ارگانوکلره ها‬ ‫سر دسته ‪ DDT:‬؛ دی کلرو دی فنیل تری کلرو اتان ‪ /‬آلدرین‪ -‬هتاکلر‪ -‬دالدرین‪ -‬الدرین‪ -‬اندوسولفان‪-‬‬ ‫لیندان*‪ -‬کلردان‬ ‫*شامپو لیندان جهت درمان شپش استفاده می شود‪.‬‬ ‫معایب‪ :‬به دلیل لیپوفیلیسیته باال در بافت چربی تجمع دارند‪ /‬نیمه عمر باال و کارسینوژن‪ /‬حالل آن ها‬ ‫هیدروکربن بوده و خود سمی است و مسمومیت ایجاد می کند ‪.‬‬ ‫مزایا‪ :‬موثر و ارزان‬ ‫مکانیسم عمل ‪:‬‬ ‫ ایجاد تاخیر در بسته شدن کانال های سدیمی ولتاژی که با پتانسیل عمل مکرر باعث فلج نورون‬ ‫می شود ‪.‬‬ ‫‪Page 10 of 17‬‬  ‫ لیندان و سیکلودی ان ها‪ :‬با مهار گابا و‪ ATPase‬باعث تحریک می شوند‪.‬‬ ‫کینتیک‪:‬‬ ‫ جذب از روده و ریه‬ ‫ جذب پوستی باال‪ :‬آلدرین‪ -‬دالدرین‪ -‬هتاکلر‪ -‬اندوسولفان ‪ /‬جذب پوستی ‪ DDT‬ضعیف است‪.‬‬ ‫ اکثرا کونژوگه می شوند و از صفرا دفع می شوند‪.‬‬ ‫عالئم مسمومیت‪:‬‬ ‫ اختالالت نورولوژیک‪ -‬پاراستزیا‪ -‬سردرد و سرگیجه‪ -‬تهوع و استفراغ –عدم تعادل‪ -‬ترمور و‬ ‫لرزش‬ ‫ در مسمومیت شدید‪ :‬تشنج تونیک‪ -‬کلونیک‪ /‬دپرسیون تنفسی و کما ‪.‬به دنبال تشنج‪ ،‬اسیدوز‬ ‫متابولیک و رابدومیولیز عضالنی به وجود می آید که در نتیجه آن میوگلوبین آزاد شده و‬ ‫میوگلوبینوری رخ می دهد و در نهایت با رسوب آن در توبول کلیوی ‪ acute renal failure‬ایجاد‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫ حساسیت میوکارد و آریتمی های قلبی به دلیل اثر روی کانال سدیم‬ ‫ نکروز و هپاتومگالی‬ ‫تشخیص ‪:‬‬ ‫ شرح حال‬ ‫ اندوسولفان‪ :‬بوی شبیه تخم مرغ فاسد‬ ‫ اگر حداکثر چند روز از مسمومیت گذشته باشد‪ :‬کروماتوگرافی ‪ /‬سطح خونی باال‪ :‬مسمومیت حاد‪/‬‬ ‫سطح در شیر و چربی باال‪ :‬مسمومیت مزمن (به دلیل لیپوفیل بودن)‬ ‫درمان مسمومیت‪:‬‬ ‫ عمدتا حمایتی و عالمتی‪ /‬انتوباسیون در تشنج و نارسایی تنفسی‬ ‫ آلودگی زدایی در صورت ناتوانی در تنفس‬ ‫ کنترل تشنج‪ :‬دیازپام‪ -‬فنوباربیتال‬ ‫‪Page 11 of 17‬‬  ‫ درمان آریتمی‬ ‫ اگر هایپوتانسیون مقاوم باشد‪ :‬به دلیل حساس شدن سلول های قلبی میوکارد به اپی نفرین‪ ،‬از تجویز‬ ‫اپی نفرین پرهیز شود‪.‬‬ ‫ اگر مدت زمان زیادی نگذشته باشد‪ :‬الواژ معده ‪ /‬زغال فعال چندان موثر نیست ولی کلستیرامین‬ ‫(جاذب کلسترول است و با آن کمپلکس می دهد) موثر است ‪.‬‬ ‫آتروپین و پرالیدوکسیم نقشی ندارند زیرا مکانیسم عمل به آنزیم کولین استراز مربوط نیست‪.‬‬ ‫علف کش ها )‪(Herbicide‬‬ ‫به ‪ 2‬دسته تقسیم می شوند ‪:‬‬ ‫ مشتقات بی پریدیل‪ :‬پاراکوات‪ -‬دی کوات‬ ‫ مشتقات کلروفنوکسی‪ 4-2 :‬دی کلرو فنوکسی استیک اسید‬ ‫پاراکوات‪:‬‬ ‫محلول در آب است و قطر ذرات بزرگ (باالی ‪ )5mm‬می باشد‪.‬بنابراین جذب از راه پوستی و تنفسی‬ ‫چندانی ندارد‪.‬معموال به صورت خوراکی جهت خودکشی به کار می رود ‪.‬‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬تغلیظ در آلوئول ها و با تولید رادیکال های آزاد از طریق ‪lipid peroxidation‬باعث‬ ‫نکروز می شود‪.‬‬ ‫از کلیه دفع می شود‪.‬‬ ‫دوز کشنده ‪ ml 12- 10 :‬از پاراکوات ‪ ، %20‬معادل ‪ g 4-2‬در بزرگساالن و ‪ ml 5-4‬در کودکان‪.‬‬ ‫عالئم مسمومیت‪:‬‬ ‫ در دوز ‪ 20 mg/kg‬یا ‪ 7,5 ml‬از محلول ‪ : %20‬معموال فرد بی عالمت یا با تهوع‪ ،‬استفراغ‬ ‫و اسهال است‪.‬کاهش ظرفیت ریه مشاهده می شود ‪.‬‬ ‫‪Page 12 of 17‬‬ ‫ در دوز ‪ 20-40mg/kg‬یا ‪ 15- 7.5 ml‬محلول ‪ :%20‬دل درد‪ -‬تهوع‪ -‬اسهال‪ -‬زخم دهان و گلو‪/‬‬ ‫‪ 4-1‬روز بعد نارسایی کلیه و کبد و هایپوتنشن‪ 1-2 /‬هفته بعد سرفه و فیبروز ریه‪ 2-3 /‬هفته بعد‬ ‫مرگ در اثر نارسایی ریوی‬ ‫ در دوز ‪: 40-80 mg/kg‬سیر بیماری بسیار سریع است‪.‬زخم های دردناک مخاطات‪ ،NV ،‬دل‬ ‫درد و اسهال‪ /‬نارسایی ارگان ها‪ /‬مرگ ‪ %100‬طی چند روز تا یک هفته‬ ‫ دوز باالی ‪ :80mg/kg‬شوک کاردیوژنیک در ‪ 24-48‬ساعت اول و مرگ در طی ‪ 4‬روز‬ ‫تشخیص‪:‬‬ ‫ بررسی کمی و کیفی پاراکوات در ادرار و خون‬ ‫‪Chest x-ray‬‬ ‫ ‬ ‫ آندوسکوپی‬ ‫ بررسی ‪ ABG‬و الکتات شریانی‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ بستری برای تمام افراد با و بدون عالمت‬ ‫ ‪ ) PO2= 60 mmHg( CPR/ O2‬از اکسیژن اضافی باید اجتناب شود‬ ‫ الواژمعده و زغال فعال ( اثرش ثابت نشده)‬ ‫ ضدرد ها‪ -‬گلوکوکورتیکوئید ها‪ -‬سیکلوفسفامید‬ ‫ ‪ Vit E, C ،N-ACC‬به عنوان آنتی اکسیدان‬ ‫ پیوند ریه در کسانی که دچار فیبروز شدید شده اند‪.‬‬ ‫دی کوات‬ ‫مسمومیت مشابه پاراکوات است‪.‬‬ ‫تفاوت‪ :‬در آلوئول تغلیظ نشده و فیبروز ریه نمی دهد ‪.‬‬ ‫عالئم مسمومیت‪ :‬گاستروانتریت شدید‪ -‬اختالل الکترولیت ها‪ -‬نارسایی کلیه‪ -‬تشنج و کما‪ -‬انفارکتوس‬ ‫هموراژیک مغز و ساقه مغز‬ ‫‪Page 13 of 17‬‬  ‫دوز کشنده‪ ml 60-30 :‬محلول ‪ ( % 20‬دوز بیشتر نسبت به پاراکوات)‬ ‫درمان مشابه و حمایتی است‪.‬‬ ‫مشتقات کلروفنوکسی‬ ‫ترکیبات‪2 :‬و ‪ 4‬دی کلروفنوکسی استیک اسید‪2 /‬و‪4‬و‪ 5‬تری کلرو فنوکسی‪/ mecoprop/ dichloroprop‬‬ ‫مکانیسم‪ :‬آسیب به میتوکندری و غشا سلولی‪ ،‬اختالل متابولیسم‪ ، Acetyl CoA‬رابدومیولیز‬ ‫علت مرگ‪ :‬فیببریالسیون بطنی‬ ‫عالئم مسمومیت‪ :‬سوزش مخاطات‪ ،NVD ،‬سرگیجه‪ ،‬هایپوتانسیون و تعریق‬ ‫در مسمومیت شدید‪ :‬ضعف عضالنی‪ ،‬دپرسیون‪ ، CNS‬آسیب کلیوی و آلبومینوری و اورینمی‪ /‬نوروپاتی‬ ‫از مشکالت آن ها می توان به ماندگاری باال در طبیعت و تراتوژن بودن اشاره کرد‪.‬‬ ‫جونده کش ها)‪(Rodenticide‬‬ ‫بیشتر معروف به مرگ موش هستند‪.‬‬ ‫‪ 2‬دسته اند ‪:‬‬ ‫‪:anticoagulants‬وارفارینی ها‬ ‫ ‬ ‫‪:coagulants‬استریکینین‪ -‬ترکیبات تالیوم‪ -‬ترکیبات باریم‪ -‬فسفید ها‬ ‫ ‬ ‫استریکینین‬ ‫در گذشته به عنوان نیروبخش و مسهل استفاده می شد‪.‬‬ ‫‪Page 14 of 17‬‬ ‫مکانیسم‪ :‬مهار انتقال دهنده ی گالیسین در نخاع‪ :‬منجر به تشنج تونیک‪ -‬کلونیک (‪ 15-30‬ساعت بعد‬ ‫مصرف)‬ ‫*گالیسین آمینواسید مهاری است‪.‬‬ ‫عالئم ‪:‬‬ ‫ تشنج‪ /‬رابدومیولیز‪ /‬هایپرترمی‪ /‬نارسایی کلیه‬ ‫(عالئم به صورت مجموعه هستند ؛ یعنی تشنج منجر به رابدومیولیز میشود و در ادامه فعالیت بیش از حد‬ ‫عضالت مختط هایپرترمی را به همراه دارد‪.‬افزایش میوگلوبین هم منجر به نارسایی کلیه می شود‪).‬‬ ‫‪ :Risus sardonicus‬اسپاسم شدید عضالت صورت‬ ‫ ‬ ‫مرگ به دلیل‪ :‬نارسایی تنفسی‪ /‬هایپرترمی یا نارسایی کلیه‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ در مرحله اول به صورت حمایتی یعنی‪CPR, O2‬‬ ‫ در هایپرترمی‪ :‬دیازپام‪ -‬میدازوالم‪ -‬پانکرونیوم (برای کاهش فعالیت عضالت)‪ -‬دانترولن‬ ‫ در رابدومیولیز‪ :‬دیوروز قلیایی با سدیم بی کربنات‬ ‫ ضد درد مورفین‬ ‫ کاهش محرک های نور و صدا‬ ‫ الواژ معده و شارکول‬ ‫محرک های استفراغ به دلیل شروع اسپاسم و تحریک تشنج کاربرد ندارند!‬ ‫تالیوم‬ ‫مکانیسم‪ :‬اختالل در عملکرد پتاسیم به دلیل شباهت‬ ‫جذب از طریق پوست ‪ ،‬ریه و خوراکی‬ ‫عالئم مسمومیت‪ :‬اسهال و استفراغ و شوک‪ 2-5 /‬روز بعد مسمومیت‪ :‬دلریوم‪ -‬تشنج‪ -‬نارسایی تنفسی‬ ‫‪Page 15 of 17‬‬  ‫در مسمومیت مزمن‪ :‬میوپاتی‪ -‬نوروپاتی محیطی‪ -‬آلوپسی و دیستروفی ناخن‬ ‫تشخیص‪:‬‬ ‫شرح حال‪ /‬رادیوگرافی شکم ( به دلیل رادیوپک بودن) ‪ /‬اندازه گیری تالیوم ادرار > ‪/ CBC/ 20 mcg/L‬‬ ‫رادیوگرافی سینه‪ /‬الکترولیت ها‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ ‪CPR, O2‬‬ ‫ الواژ و شارکول مکرر‬ ‫ تجویز پتاسیم کلراید وریدی تا جایگزین پتاسیم مختل شده شود‪.‬‬ ‫ آبی پروس یا فروسیانید برای باند شدن به تالیوم تا مانع اثر تالیوم شود‪.‬‬ ‫باریم‬ ‫مکانیسم عمل‪ :‬هایپوکالمی به دلیل رفتن پتاسیم به داخل سلول‬ ‫عالئم‪ :‬هایپوکالمی و ضعف عضالنی‪ ،‬فلج اندام ها‪ ،‬فلج تنفسی‪ ،‬آریتمی ( به دلیل اختالل در پتاسیم قطعا‬ ‫رخ می دهد) ‪ ،‬رابدومیولیز و نارسایی کلیه‪ ،‬اختالالت انعقادی‪ ،‬گاستروانتریت و اسهال آبکی‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ ‪CPR‬‬ ‫ الواژمعده‬ ‫ سولفات منیزیم یا سدیم خوراکی‪ :‬غیر فعال کردن باریم ( جایگزینی کاتیون با باریم )‬ ‫ پتاسیم برای رفع هایپوکالمی‬ ‫جونده کش وارفارینی‬ ‫ترکیبات‪ :‬برادی فاکوم‪ -‬دیفاسینون‪ -‬کلروفاسینون‬ ‫‪Page 16 of 17‬‬  ‫شبیه دانه های گندم رنگی یا بلوک خمیری‬ ‫مکانیسم‪ :‬آنتاگونیست ویتامین ‪( K‬اختالل در فاکتور ‪ 2‬و‪ 7‬به دلیل تاثیر این ویتامین در سنتز این فاکتور ها(‬ ‫اثر تاخیری دارند چون در سنتز فاکتور های انعقادی جدید تاثیر می گذارند و بدن در ابتدا ذخایری از‬ ‫فاکتورهای انعقادی دارد‪.‬‬ ‫تابلوی اصلی مسمومیت خونریزی می باشد ‪(.‬شبیه وارفارین)‬ ‫تشخیص‪ :‬تست‪PT‬‬ ‫درمان‪:‬‬ ‫ ‪CPR‬‬ ‫ بهترین روش‪ :‬تعیین گروه خونی و تزریق ‪ ، FFP‬تعویض کامل پالسما و تزریق فروزن‬ ‫پالسما‬ ‫ اگر ‪ 1-2‬روز بعد از مسمومیت ‪ PT‬دو برابر باشد تجویز ویتامین ‪K‬‬ ‫خسته نباشید‬ ‫‪Page 17 of 17‬‬