مسمومیت PDF

‫هشتگ ‪39‬‬ ‫مبحث‪ :‬مسمومیت‬ ‫توضیح‪ :‬این جزوه رو کال دادیم بیرون نوشتن‬ ‫‪297‬‬  ‫مسمومیت‬ ‫مسمومیت ها خیلی شایع اند و در بچه ها زیاد میبینیم؛ اجتناب ن...

‫هشتگ ‪39‬‬ ‫مبحث‪ :‬مسمومیت‬ ‫توضیح‪ :‬این جزوه رو کال دادیم بیرون نوشتن‬ ‫‪297‬‬  ‫مسمومیت‬ ‫مسمومیت ها خیلی شایع اند و در بچه ها زیاد میبینیم؛ اجتناب ناپذیر اند و در بچه ها‪ ،‬به حدی زیاد است که‬ ‫قابل شمارش نیست‪ ،‬بنابراین برای اینکه کار را برای خودمان راحت کنیم باید عوامل شایعی که باعث ایجاد‬ ‫مسمومیت می شود‪ ،‬و همچنین مسمومیت های مهم و کشنده را بشناسیم‪.‬‬ ‫مثال در کشور ما مواد مخدر‪ ،‬مسکن هایی مثل استامینوفن و‪...‬شایع است‪ ،‬در کشور ما‪ ،‬شایع ترین مسمومیت‬ ‫کشنده هم کماکان مواد مخدر است‪.‬مونوکسید کربن نیز کشنده است‪.‬‬ ‫همیشه درصد مسمومیت ها را که بررسی کنیم‪ ،‬درصد باالیی از آن مربوط به بچه ها است‪.‬در بچه ها نیز دو‬ ‫گروه سنی شایع برای مسمومیت داریم‪:‬‬ ‫الف) بچه های کم سن و سال یا اصطالحا نوپا‪( ،‬بچه ای که تازه راه افتاده و هرچیزی را به دهان می برد)؛ در‬ ‫پسرها شایع تر است‪(unintentional).‬‬ ‫ب) نوجوان ها=به دو علت ‪:‬‬ ‫*خودکشی یا عمدی(‪ :)intentional‬مثال عمدا قرص استامینوفن یا خواب آور می خورد‪.‬‬ ‫*سومصرف‪ :‬مثال با دوستانش جمع می شود و مشروب می خورند با مسمویت الکل می آید یا حشیش میکشد‬ ‫نوجوان هایی که به قصد خودکشی میخورند در دختر ها بیشتر است‪.‬کسانی که سومصرف دارند و شیطونی می‬ ‫کنند در پسر ها شایع تر است‪.‬معموال بچه ها‪ ،‬این زهر ماری هایی که با آن ها مسموم می شوند را از خانه شان‬ ‫بر می دارند‪ ،‬ولی خانواده دوست ندارند به این حقیقت اعتراف کنند و می گویند که بچه در پارک و خیابان و‪...‬‬ ‫به این ها دسترسی پیدا کرده‪.‬‬ ‫چون مسمویت ها خیلی زیاد اند عالئم و نشانه های انها نیز خیلی زیاد است‪ ،‬شما برای انواع ‪ sign‬ها و سیمپتوم‬ ‫هایی که داریم‪ ،‬میتوانید تشخیص افتراقی مسمومیت نیز بگذارید پس کار سخت می شود‪.‬‬ ‫چیزهایی که به ما کمک می کنند تا بتوانیم مسمومیت ها را راحت تر تشخیص دهیم‪:‬‬ ‫‪298‬‬  ‫_مسمومیت یک چیز ‪ unexplained‬است یعنی بچه خوب بوده ‪ ،‬وسط روز ناگهان خواب الود می شود ؛نه قبل‬ ‫ان سرماخوردگی داشته ‪،‬نه تب داشته نه هیچی ‪...‬این ما را به سمت مسمومیت می برد‪.‬‬ ‫_چیزهای شایع را باید بدانید‪ ،‬یکی از شایعترین عالئم مسمومیت‪ ،‬کاهش سطح هوشیاری است‪Mental.‬‬ ‫‪ status‬بیمار مختل می شود که میتواند به صورت کاهش سطح هوشیاری یا کما و‪...‬باشد و یا برعکس‪ ،‬آژیته و‬ ‫بی قرار باشد‪.‬پس شایعترین یافته کودک مسموم اختالالت سطح هوشیاری است‪.‬‬ ‫همچنین ممکن است مثال تشنج کند یا اختالل همودینامیک و قبلی عروقی به هم بزند‪.‬از نظر اختالالت‬ ‫متابولیکی نیز ممکن است اسیدوز متابولیک (مثال در مسمومیت با الکل های سمی) به هم بزند‪.‬‬ ‫»قند خون‬ ‫یک سری مسمومیت ها قند را پایین می اورند‪.‬این مساله دلیل های مختلفی دارد‪ ،‬مثال بچه ای که مسموم می‬ ‫شود خواب الود می شود‪،‬چیزی نمیخورد‪،‬استفراغ می کند‪ ،‬یک گوشه می افتد‪ ،‬لذا ممکن است قندش افت کند‪.‬‬ ‫پس قند خون را حتما حواستان باشد‪.‬‬ ‫حتما یک شرح حال و معاینه کامل انجام دهید‪ vital sign ،‬را حتما کامل بگیرید‪.‬مثال در بچه ها کوچک تر‬ ‫ممکن است چند ثانیه تند و چند ثانیه کند نفس بکشند بنابراین یک دقیقه کامل تنفس را بشمارید‪.‬‬ ‫برای بیمار ‪ A.B.C‬را چک می کنیم‪.‬‬ ‫برای راه های هوایی باید ببینم هوشیاری مریض چگونه است‪.‬رفلکس های محافظتی راه هوایی مثال رفلکس‬ ‫‪ gag‬را باید چک کنیم تا ببینیم که ایا میتواند راه هوایی مریض را از اسپریشن حفظ کند یا نه‪.‬‬ ‫مثال ممکن است مریض ماده سوزاننده خورده باشد (مثال اسید یا قلیا) که این ها ممکن است به راه هوایی اش‬ ‫بروند و مریض تنگینفس پیدا کند که اول باید یک راه هوایی مطمئن با اینتوبیشن برای آن برقرار کنیم‪.‬یا مثال‬ ‫در گزیدگی که تورم ایجاد می شود یا مثال در مریض خیلی بدحال باید اینتوبیشن انجام دهیم‪.‬‬ ‫از نظر ‪ circulation‬باید نبض و فشار را بگیریم ولی بعضی از مسمومیت ها مثل داروهای قبلی عروقی نبض را‬ ‫‪299‬‬  ‫باال با پایین می کند ممکن است ما را گمراه کند‪.‬‬ ‫حتما انتهای دست و پایش را دست بزنید ببینید گرم است یا سرد‪ ،‬نبض پر است یا ضعیف است‪ ،‬نبض‬ ‫‪ dorsalis pedis‬را لمس کنید که ببینید خوب است یا نه تا بفهمید که آیا ‪ circulation‬خوب است یا نه‪.‬‬ ‫برای ارزیایی همودینامیک همچنین میتوانیم ‪ Capillary refill‬را اندازه گیری کنیم‪ ،‬یعنی بزرگترین انگشت‬ ‫بچه را بگیریم محکم فشار دهیم به طوری که بستر ناخن سفید شود‪ ،‬بعد که انگشت را برمیداریم سریع طی‬ ‫کمتر از دو ثانیه‪،‬باید رنگ ان برگردد‪ ،‬اگر طول کشید نشان میدهد که همودینامیک بیمار خوب نیست‪.‬‬ ‫پس سریع راه هوایی‪ ،‬تنفس‪ circulation ،‬و هوشیاری(که خیلی مهم است) را چک کنیم‪.‬‬ ‫همچنین مردمک ها را هم چک می کنیم‪.‬ایم امر خیلی به ما در مسمومیت ها کمک می کنند مثال مواد مخدر‬ ‫یا مواد ‪CNS‬دپرسان اگر مسمومیت بدهند‪ ،‬مریض وارد فازی می شود که مثل یک خواب عمیق است‪ ،‬در تشابه‬ ‫با خواب عمیق‪ ،‬تون پاراسمپاتیک غالب می شود و مردمک ها تنگ میشوند‪.‬‬ ‫برعکس‪ ،‬مثال محرکها و سمپاتومیمتیک ها مثل شیشه باعث میدریاز می شوند‪.‬‬ ‫پس عادت کنید برای هر بیماری (حتی غیر مسموم)‪ ،‬مردمک هایش را نیز معاینه کنید‪ ،‬چون مریض مسموم را‬ ‫ممکن است بدون اینکه شرح حالی از مسمومیت بدهند‪ ،‬نزد شما بیاورند‪ ،‬مثال بگویند که در کوچه یا خانه‬ ‫همسایه ناگهان خواب آلود شده است‪.‬یا در کیس های مسمومیت با مواد مخدر‪ ،‬گاهی در خانواده ها میترسند و‬ ‫شرح حال غلط میدهند‪ ،‬در اینگونه موارد‪ ،‬معاینه ی مردمک ها می تواند ‪ clue‬های خیلی خوبی به ما بدهد‪.‬‬ ‫»پوست‬ ‫چک کردن پوست از نظر رطوبت‪ ،‬گرمی‪ ،‬سردی و خشکی به ماکمک می کند‪ ،‬مثال در مواد مخدر یا بنزودیازپین‬ ‫یا باربیتورات ها که ‪ CNS‬دپرسان هستند پوست سرد می شود‪.‬‬ ‫برعکس اگر تحریک سمپاتیک یا انتی کولینرژیک داشته باشیم‪ ،‬پوست گرم می شود‪.‬‬ ‫» چک کردن صداهای روده ای(یعنی همان بررسی از نظر ایلئوس)‪:‬‬ ‫‪300‬‬  ‫موادمخدر ایلئوس می دهند‪ ،‬ولی کولینرژیک ها حرکات روده را تند می کنند‪.‬‬ ‫»بو‬ ‫مسمومیت سیانور بوی بادام تلخ میدهد (هر چند که عمال نه مسمومیت با سیانور زیاد دیده می شود دیده می‬ ‫شود نه بوی بادام تلخ را می توانیم تشخیص دهیم‪ ،‬ولی این جمله را در کتاب ها می نویسند)‬ ‫یا مثال ممکن است بچه بوی نفت یا سم یا الکل بدهد‪.‬‬ ‫کیس واقعی‪ :‬چند پسر ‪ ۱۲،۱۳‬ساله را تابستان وسط روز از پارک اورده بودند همه خواب ‪،‬اطرافشان هم اثار‬ ‫استفراغ‪،‬نگهبان پارک که رفته بود و دیده بود که بوی الکل می دهد‪.‬‬ ‫پسحتما بپرسید که دور و بر ان چه بوده است‪ ،‬معتاده بوده‪ ،‬پیش کسی بوده که معتاده بود یا نه‪.‬‬ ‫یک اصطالح است که میگویند در مریض های مسموم‪ ،‬ازمایش های غیرتوکسیکولوژی بیشتر کمک می کند تا‬ ‫توکسیکولوژی ها‪.‬‬ ‫موارد معدودی از توکسیکولوژی ها را در خون را میتوانیم چک کنیم ‪ ،‬مثال استامینوفن‪ ،‬آهن‪ ،‬الکل های سمی‪،‬‬ ‫لیتوم و‪...‬ولی شاید به ده تا هم نرسند‪.‬‬ ‫»توکسیکولوژی ادرار یا )‪UDT (urine drug toxicity‬‬ ‫توکسیکولوژی ادرار بیشتر مربوط به داروهای سو مصرف است‪ ،‬یعنی متادون ‪،‬تریاک‪،‬ترمادول ‪ TCA،‬ادرار (که‬ ‫این مورد خیلی ارزش ندارد) حشیش‪ ،‬امفتامین و مت امفتامین‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در ازمایشگاه حتما قند خون‪(Blood gas ،‬از نظر اسیدوز متابولیک و همچنین برای ارزیابی تنفس و‬ ‫ونتیلیشن ‪] ،‬در مواد مخدر ‪ CNS‬دپرسان تنفس ساپرس می شود و‪PCO2‬باال میرود[) را در خواست کنید‪.‬‬ ‫همچنین الکترولیت ها و تست های کلیوی را هم بخواهید‪ ،‬چون بیشتر سموم دفع کلیوی دارند‪.‬بقیه آزمایش ها‬ ‫خیلی روتین نیستند و مثال ممکن است بر حسب بیمارمان بخواهیم ازمایشی درخواست کنیم‪.‬‬ ‫مثال در مسمومیت با استامینوفن‪ ،‬چون هپاتوتوکسیک است‪ ،‬آزمایشات کبدی را درخواست می کنیم‪.‬‬ ‫‪301‬‬  ‫خیلی وقت تشخیص مسمومیت ها با رد سایر موارد است‪ ،‬مثال بچه را با کما بیاوردند‪ ،‬شما نمی دانید که چیست‬ ‫و ممکن است فکر کنید که سر ان ضربه خورده‪ ،‬مننژیت کرده‪ ،‬خونریزی مغزی کرده است و‪...‬ممکن است‬ ‫بخواهید همه این ها را برای مریض رد کنید تا به تشخیص مسمومیت برسید‪.‬‬ ‫یک چیزی که در مسمومیت ها خیلی به ما کمک می کند "توکسیدروم ها" ( به فارسی‪" ،‬سندرم های‬ ‫توکسیک") است‪.‬یعنی شما یک سری عالمت ها را کنار هم بگذارید و بگویید که این عالئم‪ ،‬در مجموع‪ ،‬به نفع‬ ‫فالن سندرم توکسیک است‪.‬مثال سندرم آنتی کولینرژیک یا سندرم سمپاتومیمتیک مواردی از این سندرم های‬ ‫توکسیک هستند‪.‬مثال ماده محرک شیشه یک ماده سمپاتومیمتیک است یعنی عالئم حیاتی باال میرود (نبض‪،‬‬ ‫فشار باال میرود‪،‬کم کم تنفس باال میرود‪ ،‬مردمک میدریاز می شود‪،‬تهوع استفراغ‪ ،‬ترمور ایجاد می شود و‪)...‬‬ ‫مریضی که عالئم سمپاتومیمتیک دارد‪ ،‬مثال ممکن است شیشه مصرف کرده باشد‪.‬‬ ‫» جدول ‪ 5‬توکسیدروم اصلی (توکسیدرم های دیگر نیز داریم ولی ‪5‬تا اصلی ها این ها هستند‪).‬‬ ‫_انتی کولینرژیک‬ ‫_کولینرژیک‬ ‫‪302‬‬  ‫_خانواده مخدر(گاهی خانواده "تریاک" یا "نارکوتیک" نیز میگویند)‬ ‫_سدایتو‬ ‫_سمپاتومیمتیک‬ ‫گاها ممکن است بخاطر هایپوکسی‪ ،‬میوز ما تبدیل به میدریاز شود‪ ،‬مثال موادمخدر اول میوز دارد ولی چون‬ ‫ساپرشن تنفسی میدهد و بیمار هایپوکسی میکشد ممکن است که بعدا میدریاز نیز بشود‪.‬‬ ‫بررسی یک سری موارد برای تشخیص توکسیدرم ها الزم است‪.‬گفتیم صداهای روده ای‪ ،‬پوست‪ ،‬مردمک‪،‬‬ ‫هوشیاری و همه عالئم حیاتی مواردی اند که باید بررسی شوند ‪ ،‬این ها را کنار هم میگذاریم‪.‬مثال در‬ ‫توکسیدروم سمپاتومیمتیک‪ ،‬عالئم حیاتی همه باال میرود‪ ،‬مریص اژیته و بی قرار است‪ ،‬میدریاز است‪،‬حرکات‬ ‫روده زیاد است‪ ،‬پوست مرطوب است با کنار هم گذاشتن همه ی این موارد‪ ،‬میگوییم که احتماال مریض یک ماده‬ ‫سمپاتومیمتک استفاده کرده است‪ ،‬در مقابل‪ ،‬مخدر همه ی موارد مذکور را پایین میآورد‪ ،‬مخصوصا تنفس را‪،‬‬ ‫مخدر تنفس را در حد صفر پایین می اورد یعنی آپنه (قطع تنفس) میدهد‪.‬تنفس که نکند هایپوکسی می شود‪،‬‬ ‫سکل مغزی‪ ،‬ایست قلبی و مرگ نیز به دنبال آن اتفاق می افتد‪.‬در مصرف مخدر ها‪ ،‬مردمک ها معموال میوز اند‬ ‫و بیمار ایلئوس دارد‪.‬‬ ‫خوبی توکسیدرم ها این است که نیاز به تایید ازمایشگاهی ندارد‪ ،‬اگر مریض امده و عالمت هایش به مواد مخدر‬ ‫میخورد مجاز هستیم که بدون هیچ آزمایشی‪ ،‬به او نارکان بزنیم‪.‬‬ ‫تظاهرات توکسیدروم کولینرژیک مثل خواب عمیق است‪ ،‬به این شکل که عالئم حیاتی پایین می اید‪ ،‬مردمک‬ ‫ها تنگ می شوند‪.‬یک نمونه بارز از مسمومیت هایی که توکسیدروم کولینرژیک ایجاد می کنند‪ ،‬مسمومیت با‬ ‫سموم ارگانوفسفره است که تمام ترشحات نیز در آن زیاد می شود‪.‬‬ ‫توکسیدروم آنتی کولینرژیک‪ ،‬برعکس کولینرژیک است که در آن‪ ،‬همه چیز خشک می شود‪ ،‬مریض فالشینگ‬ ‫پیدا می کند میدریاز می شود‪ ،‬عالئم حیاتی باال میرود و‪...‬‬ ‫‪303‬‬  ‫بیشترین کمک توکسیدروم ها در مواردی است که بخاطر اینکه بچه شیشه یا مواد مخدر مصرف کرده‪ ،‬خانواده‬ ‫شرح حال درستی نمی دهند‪.‬‬ ‫»کتاب شما گفته مسمومیت ها با چند ‪ pattern‬کلینکی شایع می ایند‪:‬‬ ‫_یکی که از همه شایعتر است کما است؛ کما چند درجه دارد‪ :‬از خواب الودگی و استوپور تا کما و کمای عمیق‪.‬‬ ‫» ‪direct toxicities‬‬ ‫منظور از ‪ direct toxicity‬ها‪ ،‬سمومی هستند که در تماس مستقیم اسیب ایجاد می کند (مثل اسید و قلیا که‬ ‫سوزاننده هستند و همان حین که مریض میخورد لب و دهان را همانطور میسوزاند و پایین میرود)‪.‬یا مثال‬ ‫هیدروکربن هایی مثل نفت‪ ،‬که اگر برود در ریه دایرکت توکسیستی میدهد‪.‬‬ ‫» اسیدوز متابولیک‬ ‫الکل های سمی به سمت متابولیک اسیدوز میروند‪ ،‬یا قرص برنج که خیلی کشنده است هم اسیدوز متابولیک‬ ‫می دهد‪.‬‬ ‫»ریتم قلب‬ ‫مثال )‪ TCA(Tricyclic antidepressants‬در نوار قلب‪ QRS ،‬پهن میدهند‪.‬اگر در مریض ها مسموم نوار قلب‬ ‫میگیریم بیشتر دنبال این هستیم که مریض را از جهت ‪ widening‬کمپلکس ‪ QRS‬بررسی کنیم‪.‬‬ ‫»عالئم گوارش‬ ‫عالئم ‪( GI‬مثل استفراغ و‪ )...‬زیاد است ولی در بعضی از مسمومیت ها مهم است‪ ،‬مثال در مسمومیت با اهن ‪ ،‬در‬ ‫شش ساعت اول عالئم گوارشی است که برای ما خیلی اهیمت دارد‪.‬به این شکل که اگر فرد اهن خورده و شش‬ ‫ساعت عالئم گوارشی به هم نزده تقریبا خیالمان راحت می شود‪.‬‬ ‫یا مثال اگر بیمار ماده سوزاننده خورده و استفراغ خونی کرده است‪ ،‬می فهمیم که با یک چیز خیلی بد سروکار‬ ‫‪304‬‬  ‫داریم‪.‬‬ ‫» تشنج‬ ‫تشنج در مریض های مسمومیت خیلی شایع نیست (مخصوصا اگر تشنج اولین عالمت باشد)‪.‬اگر تشنج اولین‬ ‫عالمتِ یک سناریوی بالینی باشد‪( ،‬چه با تب چه بدون تب) خیلی مسمومیت مطرح نمی شود‪ ،‬ولی با این حال‬ ‫در سیر یک توکسیدرم ممکن است یک تشنج ببینیم‪ ،‬مثال مخدر وقتی که تنفس را ساپرس می کند و مریض‬ ‫هاپیوکسی میکشد به دنبال آن ممکن است تشنج کند‪.‬پس معموال اولین عالمت تشنج نیست‪ ،‬اول خواب الود‬ ‫می شود ؛عالئم حیاتی پایین می اید‪،‬اپنه می کند ‪،‬هایپوکسی می کشد و به دنبال هاپیوکسی تشنج می کند‪.‬‬ ‫در مسمومیت با ترمادول‪ ،‬بدون هاپیوکسی تشنج ایجاد می شود‪ ،‬حتی در دوز درمانی(بماند که در نوجوان سو‬ ‫مصرف ترامادول نیز زیاد است)‪.‬کاربامازپین نیز‪ ،‬حتی در دوز درمانی میتواند تشنج ایجاد کند‪.‬‬ ‫در مسمومیت کربن مونوکسید (که در زمستان ها شایع تر است) نیز بیمار اول استفراغ می کنند‪ ،‬سردرد دارد‪،‬‬ ‫خواب آلود می شود و اگر به دادشان نرسیم مغز اسیب میبیند و ممکن است ناگهان تشنج کند‪.‬بیشتر تشنج ها‪،‬‬ ‫در روندِ یک توکسیدروم اتفاق می افتند‪.‬‬ ‫‪305‬‬  ‫جدول عالئم حیاتی بچه ها‪(.‬خیلی‬ ‫مهم)‪:‬‬ ‫این جدول در سنین مختلف فرق‬ ‫می کند‪ ،‬مثل بزرگساالن ثابت‬ ‫نیست‪.‬‬ ‫عالئم حیاتی را جدی بگیرید‪،‬‬ ‫مخصوصا برادی پنه (وقتی ‪ RR‬را در‬ ‫یک دقیقه میگیریم اگر از حداقلِ رنج‪ ،‬برای سن ش پایین تر باشد برادی پنه نامیده می شود و اگر تنفس‬ ‫سطحی باشد هیپوپنه نام دارد )‬ ‫ریت تنفسی ‪ ۳۰‬برای بزرگسال تاکی پنه حساب می شود ولی برای نوزاد برادی پنه‪ ،‬پس ما اگر رنج ها را ندانیم‬ ‫ممکن است برادی پنه یا تاکی پنه را تشخیص ندهیم‪.‬‬ ‫» ارزیایی فشار‬ ‫حداقل فشار سیستولی‪:‬‬ ‫زیر ‪۲‬ماه‪ 60:‬است ** ‪۲‬ماه تا یک سال‪ ۷۰:‬است ** باال یک سال ‪70 + (age × 2) :‬‬ ‫»کما‬ ‫خیلی شایع است و خیلی علل مختلف دارد‪.‬مثال مریض ممکن است که تروما داشته باشد یا خونریزی مغزی‬ ‫داشته باشد و اینها عامل کما باشند‪ ،‬گاهی علت کما‪ ،‬با مسمومیت همراه می شود‪ ،‬به این شکل که مثال در‬ ‫بعضی مسمومیت ها مثل مسمومیت با بنزودیازپین ها یا الکل ها مریض اتاکسی پیدا می کند همینطور گیج و‬ ‫منگ می شود و تلو تلو میخورد و زمین میخورد و ضربه مغزی می شود و به کما می رود‪.‬مسمومیت ممکن‬ ‫‪306‬‬  ‫است هم تشخیص افتراقیِ کما باشد یا یک پاتولوژی همراه باشد‪(.‬یا خود مسمومیت کما داده‪ ،‬یا باعث اتفاقی‬ ‫شده که اون اتفاقه کما داده)‪.‬‬ ‫عفونت های مغزی هم ممکن است کما بدهند‪ ،‬یا مثال آسپیریشن‪ ،‬بدین شکل که فرد داشته بازی میکرده‬ ‫ناگهان یک چیزی در حلقش افتاده و اسپیره کرده است‪.‬یا قندش پایین امده (هایپوگالیسمی را گفتم جدی‬ ‫بگیرید )‬ ‫پس کما هم تشخیص افتراقی زیادی دارد‪ ،‬هم شایع است‪ ،‬کال انواعی از عالئم نورولوژیک را در مریض های‬ ‫مسموم می توانید ببینید‪.‬‬ ‫»مسمومیت هایی که کما میدهند‬ ‫بیشتر دارو هایی که برای مشکالت اعصاب و روان استفاده می شوند در مسمومیت هم عالئم ‪ CNS‬می دهند‪.‬‬ ‫مثال دارو ضدافسردگی‪ ،‬انتی سایکوتیک‪ ،‬خواب آور‪ ،‬ضد تشنج و‪..‬مسمویت آنها نیز عالمت خواب الودگی می‬ ‫دهد‪.‬‬ ‫هر مسمومیتی که باعث هاپیوکسی شود‪( ،‬مثل سیانید و مونوکسید کربن یا مواد مخدر یا فنوباربیتال که‬ ‫هایپوکسی کشیده اند) بیمار با خواب الودگی و کما می آید‪.‬‬ ‫مسمومیت هایی که قند خون پایین بیفتد با کما می ایند ‪.‬‬ ‫مسمومیتی که شوک بدهد با کما می اید‪.‬‬ ‫پس علل کما در مسمومیت خیلی زیاد است‪(.‬سدایتو ها‪ ،‬نارکوتیک ها(مواد مخدر)‪،‬باربیتورات‪ ،‬سالیسالت‬ ‫‪،‬سیانید‪ ،‬کربن مونوکسید و‪)...‬‬ ‫دایرکت توکسیسیتی‪ :‬دو گروه اند‪ :‬الف) هیدروکربن ها ب) مواد ‪ caustic‬یا همان مواد سوزاننده‬ ‫هیدروکربن ها مثل نفت و بنزین و گازوئیل و تینر و‪...‬االن کم شده است‪.‬ولی قبال مورتالیته زیادی بابت اینها‬ ‫داشتیم‪.‬‬ ‫ارگان هدف هیدروکربن ها‪ :‬ریه است ‪،‬پس اگر کسی هیدروکربن بخورد ولی اسپیره نکند و در ریه اش نرود‬ ‫‪307‬‬  ‫مشکلی ندارد ولی حتی اگر یک سیسی در ریه برود درگیری جدی می دهد‪.‬پس اصل ش این است که در ریه‬ ‫نرود‪.‬‬ ‫به همین علت میگوییم که در هیدروکربن ها شست و شو معده و القا استفراغ و دادن شارکول همه ممنوع است‪.‬‬ ‫زیرا باعث افزایش خطراسپریشن و رفتن انها به ریه می شود‪.‬‬ ‫خصوصیات فیزیکی شامل ویسکوزیته پایین‪،‬کشش سطحی پایین و تبخیر پذیری باال در هیدروکربن ها خطر‬ ‫اسپریشن آنها را باالتر می برد‪.‬برای مثال‪ ،‬واکس یا وازلین جز هیدروکربن ها حساب می شوند ولی چون این‬ ‫خصوصیات فیزیکی را ندارند مشکلی ایجاد نمی کنند‪.‬اگر کسی واکس بخورد برایش مشکل خاصی ایجاد نمی‬ ‫شود‪.‬اما بنزین تا میخورد سریع تبخیر می شود و سریع وارد ریه می شود و در ریه سریع پخش می شود‬ ‫بنابراین خیلی بد است‪.‬هیدروکربن ها انواع اقسام درگیری های ریوی را میدهند‪ ،‬پنومونی شیمیایی می دهند‪،‬‬ ‫ممکن است عفونت اضافه شود‪ ،‬نکروز ایجاد شود و‪...‬بنابراین همانطور که گفتم القای استفراغ‪ ،‬شست و شوی‬ ‫معده و‪...‬ممنوع است‪.‬‬ ‫عکس رو به رو برای بیماری است که نفت خورده و نفت ریه‬ ‫اش را داغون کرده‪:‬‬ ‫»مواد ‪ caustic‬یا سوزاننده‪( ،‬اسید یا قلیا)‪:‬‬ ‫نمونه هایی که ممکن است درخانه دردسترس باشند شامل‬ ‫لوله بازکن ها‪ ،‬شوینده های قوی‪ ،‬گاز پاک کن ها‪،‬‬ ‫شامپوفرش‪ ،‬وایتکس های شامل ‪ NaOH‬و‪...‬هستد)‪.‬لوله باز کن‪ ،‬قوی ترین ماده قلیایی است که داریم (مثل‬ ‫لوله باز کن "صاف" یا "چنته") (شامل هیدروکسید سدیم یا همان سود سوز اور هستد) یک سی سی آن هم‬ ‫بچه را می کشد ‪،‬بسیار خطرناک است‪.‬‬ ‫‪308‬‬  ‫نکته‪ :‬قلیا از اسید بدتر است چون نفوذ می کند! نکروزی که قلیا ایجاد می کند بدتر است‪ ،‬اسید نکروز‬ ‫‪ coagulative‬ایجاد می کند‪ ،‬یعنی خودش ‪،‬خودش را جمع می کند و انعقاد ایجاد می کند‪.‬‬ ‫ولی قلیا ‪ liquefaction‬ایجاد می کند‪ ،‬یعنی نکروزی که مایع می کند (اب می کند)‪.‬پس یک بدی قلیا این‬ ‫است‪.‬یک بدی دیگرش این است که بیشتر مری را درگیر می کند‪.‬مری یک لوله ی باریک است بنابراین خطر‬ ‫تنگی های بعد دارد که خیلی وحشتناک است‪.‬مری این بیماران‪ ،‬دو سه هفته بعد دچار ‪ stricture‬میشوند که‬ ‫وحشتناک و اذیت کننده است و مورتالیتی و موربیدیتی باالیی دارد‪.‬‬ ‫از معایب دیگر قلیا این است که مثل اسید‪ ،‬ترش و بد مزه نیست‪ ،‬پس مریض بیشتر میخورد (البته اینها اصال به‬ ‫این معنی نیستند که اسید خوب است‪ ،‬چرا که اسید هم مرگ می دهد)‪.‬‬ ‫بدی اسید‪ ،‬این است که چون بد مزه است فرد تا میخورد حالت عوق زدن به ان دست میدهد این وارد راه هایی‬ ‫می شود‪ ،‬در راه هوایی باعث التهاب و تنگی و نکروز می شود‪.‬پس چیز بد اصلی این است که وارد راه هوایی می‬ ‫شود‪.‬همچنین اسپاسم پیلور و نکروز معده را نیز در اسید میبنیم‪.‬‬ ‫عالئم اولیه اسید و قلیا خیلی تفاوت ندارد‪ ،‬بیشتر ممکن است که لب و دهان و اگر روی پوست ریخته باشد زخم‬ ‫بدهد‪ ،‬سوختگی بدهد‪ ،‬دیسفاژی‪ ،‬اودینوفاژی‪ ،‬دردگلو‪ ،‬درد اپی گاستر بدهد‪ ،‬ممکن است یک کم تب کند‪.‬‬ ‫ممکن است یک نفر لب و دهانش زخم نباشد ولی مری اش زخم باشد! چون سریع خورده و سریع از لب و دهان‬ ‫رد شده ولی در مری یک جاهایی تنگی فیزیولوژیک داریم‪ ،‬انجا می ماند و گیر می کند‪.‬چون تماس ان طوالنی‬ ‫می شود مری را زخمی می کند‪.‬پس نمی شود برحسب زخم دهانی تصمیم بگیریم‪.‬‬ ‫برعکس هم ممکن است لب و دهان زخم باشد ولی مری سالم باشد مثال در شرایطی که قرقره کرده است و‬ ‫قورت نداده و ریخته بیرون‪.‬پس از روی زخم دهانی نمیتوانیم کامل تصمیم بگیریم‪.‬‬ ‫علت تب در بلع مواد سوزاننده‪ :‬خود درگیری نسجی و نکروز نسجی باعث تب می شود‪(.‬البته این هم ممکن‬ ‫است که بعد از ایجاد نکروز‪ ،‬عفونت اضافه شود و تب بدهد ولی این زمان میبرد)‬ ‫بلع مواد سوزاننده‪ ،‬عالوه براینکه در فاز حاد خطر مرگ دارد عوارض تاخیری هم دارد‪.‬علت مرگ در فاز حاد‪،‬‬ ‫‪309‬‬  ‫پرفوریشن (مری‪ ،‬معده) است‪ ،‬ولی یک چیز بد دیگر ان ورود مواد بلعیده شده به راه هوایی است که خفه می‬ ‫کند یا راه هوایی را نکروز می کند‪.‬‬ ‫عوارض تاخیری بلع مواد سوزاننده‪ :‬باعث تنگی یا استریکچر در مری می شود که معموال دو یا سه هفته بعد‬ ‫اتفاق می افتد و خیلی بداست و مریض حتی یک قلوپ آب هم نمیتواند بخورد و هرچه میخورد استفراغ می کند‬ ‫یا باید با اندوسکوپی دیالتهکنند یا باید عمل کنند‪ ،‬درمان فوق العاده سخت است و سالها بعد ممکن است دچار‬ ‫بدخیمی های دستگاه گوارش نیز بشود‪.‬‬ ‫پس یک مسمومیت بسیار شوم همین مواد سوزاننده است که هم مرگ و میر دارد و هم عوارض بسیار بد‬ ‫اگر اسید و قلیا خورده‪ ،‬شست و شوی معده‪ ،‬القای استفراغ‪ ،‬تجویز زغال فعال ممنوع است‪ ،‬کمکی هم نمی کند‬ ‫و ممکن است با ‪NG‬گذاشتن ناگهان پرفوریشن رخ دهد پس باید مریض را ‪ NPO‬نگهداریم‪.‬‬ ‫دقت کنید اگر اسید یا قلیا روی چشم یا پوست ریخته است باید با مقدار فراوان مایع مخصوصا همان یکی دو‬ ‫ساعت اول شسته شود‪.‬‬ ‫کیس رو به رو بچه ای است که در کارخانه ی موزائیک‬ ‫سازی‪ ،‬برروی تشت آهک افتاده بوده! و کارش به پیوند‬ ‫قرنیه کشیده‪:‬‬ ‫باتری دیسکی‪ :‬این ها را نیز ممکن است بچه ها‬ ‫بخورند‪،‬این ها هم محتویات قلیایی دارند که اگر لیک‬ ‫داشته باشد ممکن است اسیب برساند‪.‬البته خود باتری حتی اگر باز هم نشود میرود و در تنگی ها مری گیر می‬ ‫کند‪.‬این ها را باید با اندوسکوپی در بیاوریم چون یک شارژ الکتریکی و یک فشاری که به مخاط وارد می کند‬ ‫همان باعث نکروز می شود (بدون اینکه باتری نشتی داشته باشد)‪.‬پس اگر بچه های باتری ساعتی خورده باید‬ ‫‪310‬‬  ‫عکس بگیریم تا اگر در دستگاه گوارش فوقانی بود با اندوسکوپی خارجش کنیم‪.‬‬ ‫گاهی مریض با متابولیک اسیدوز می اید (رمز ‪ mudpiles‬تشخیص های افتراقی اسیدوز متابولیک است)‪:‬‬ ‫توضیح آیتم های ‪:MUDPILES‬‬ ‫‪:M‬متانول(همان الکلی که کور می کند)‪.‬نکته‪ :‬نوشیدنی که برخی کشورهای میخورند اتانول است‪.‬ولی متاسفانه‬ ‫در کشور ما همهالکل ها تقلبی هستند و متانول دارند‪ ،‬متانول همان الکی صنعتی یا الکل چوب است‪.‬همان‬ ‫الکلی که می کشد یا باعث کوری می شود‪.‬‬ ‫‪ -‬مونوکسید کربن یا هرچیزی که باعث هایپوکسی شود! مونوکسید کربن نیز در واقع به نوعی جای اکسیژن را‬ ‫میگیرد و منجر به هایپوکسی می شود‪.‬هرچه که منجر به هایپوکسی شود ادامه هایپوکسی میرود به سمت‬ ‫الکتیک اسیدوز و اسیدوز متابولیک‪.‬‬ ‫همچنین افت فشار! هر مسمومیتی که افت فشار شدید بدهد‪ ،‬به دنبالش الکتیک اسیدوز می دهد مثل قرص‬ ‫برنج یا فسفید الومینوم که خیلی در بالغین کشنده است‪.‬این ها افت فشار میدهند و به دنبال ان اسیدوز‬ ‫متابولیک می دهند‪.‬آهن نیز اسیدوز متابولیک میدهد‪.‬‬ ‫در الکل های سمی‪ ،‬اسموالر گپ را اگر بتوانیم چک کنیم باالست و این هم کمک می کند‪.‬‬ ‫‪311‬‬  ‫دیس ریتمی مثل برادی کاردی یا سینوس تاکی کاردی که خیلی شایع است‪ ،‬به این شکل که در این‬ ‫‪ ،condition‬اگر مریض فشارش پایین بیاید تاکی کارد می شود‪ ،‬اگر مریض اژیته شود و تب کند تاکی کارد می‬ ‫شود‪ ،‬داروهایی که سمپاتومیمتک باشند مثل شیشه یا انتی کولینرژیک ها باعث تاکی کارد می شوند‪.‬تاکی‬ ‫کاردی زیاد داریم‪ ،‬از طرفی‪ ،‬بیشتر داروهایی که برای کنترل فشار خون و مسائل قلبی عروقی می دهند‪ ،‬می‬ ‫توانند برادی کاردی بدهند‪.‬‬ ‫‪ -‬در نوار قلب باید دنبال ‪QRS‬پهن باشیم که در واقع هالمارک مسمومیت با انتی دپرسان های حلقوی است‪.‬‬ ‫مثل ایمی پرامین‪ ،‬امی ترپتیلین ‪،‬نوروترپتیلین‪ TCA(،‬ها)‬ ‫این موارد ‪QRS‬پهن میدهند که در درمان باید سریع بی‬ ‫کربنات بزنیم‪.‬‬ ‫‪ QT‬طوالنی هم مهم است‪ QT ،‬طوالنی را بیشتر در مصرف‬ ‫مزمن میبینیم تا مسمومیت‪ ،‬ولی گاهی ممکن است که مثال‬ ‫در مسمومیت با انتی سایکوتیک ها ‪ QT‬طوالنی هم ببینیم‪.‬‬ ‫‪QT‬طوالنی یعنی ‪ corrected QT interval‬بیشتر از ‪45‬‬ ‫صدم ثانیه باشد‪ QRS WIDE.‬نیز بیشتر از ‪۲‬ونیم خانه‬ ‫کوچک ( ‪ )100 millisecond‬تعریف می شود‪.‬‬ ‫نوار قلب رو به رو مربوط به مسمومیت با ‪ TCA‬هست که‬ ‫‪ QRS‬پهن دارد‪:‬‬ ‫» مردمک ها‬ ‫‪312‬‬  ‫کال در هر مریضی (مخصوصا مریض های مسموم) مردمک هایش را باید معاینه کنید‪.‬‬ ‫مردمک تنگ یعنی میوز‪.‬اگر مردمک خیلی تنگ باشد مثل ته سنجاق می شود که به آن مردمک ‪pin point‬‬ ‫می گوییم ( نکته‪ :‬در مسمومیت ها باید دو مردمک قرینه باشند)‬ ‫» نیستاگموس‬ ‫یعنی حرکات چرخشی چشم‪ ،‬که در کاربامازپین خیلی میبینیم‪،‬در فنی توئین و الکل ها نیز دیده می شود‪.‬‬ ‫» مردمک میوز‬ ‫همانطور که گفته هرچیزی که حالت سدایتو داشته باشد یا باعث تحریک پاراسمپاتیک شود میوز میدهد‪.‬مثل‬ ‫مواد مخدر‪،‬کلونیدین‪،‬سموم ارگانوفسفره (که کولینرژیک هستند)‪ ،‬بعضی از داروهای انتی سایکوتیک ها‪،‬بعضی از‬ ‫خواب اور ها‪ ،‬اوالنزاپین‪ ،‬کمای اتانول(اتانول خودش سداتیو است و در دوز های باال کما میدهد) (نکته‪ :‬اتانول‬ ‫میوز میدهد ولی متانول که اسیب چشمی و کوری ایجاد می کند میدریاز میدهد)‪ ،‬باربیتورات ها‪ ،‬فنوباربیتال‬ ‫(که مسمومیت ان شبیه مواد مخدر است ) همگی میوز می دهند‪.‬‬ ‫»مردمک میدریاز‬ ‫آنهایی که تحریک سمپاتیک ایجاد کنند مثل شیشه(آمفتامین)‪ ،‬انتی کولینرژیک (آنتی هیستامین ها انتی‬ ‫کولینرژیک هستند‪ TCA،‬انتی کولینرژیک است)‪ ،‬هرچیزی که هایپوکسی بدهد مثل مسمومیت شدید با ‪،CO‬‬ ‫میدریاز می دهند‪ ،‬مواد مخدری که باعث ساپرشن تنفسی شده‪ ،‬میدریاز میدهد(پروگنوزش هم بد است)‪ ،‬چیز‬ ‫هایی که باعث فلج عضله های کنترل کننده مردک شود میدریاز میدهند مثل بوتولیسم‪.‬در محرومیت مواد‬ ‫مخدر میدریاز داریم‪(.‬در سندرم های ‪ withdrawal‬به خاطر حالت درد و بد حالی و رنج و غمی که مریض دارد‬ ‫تحریک سمپاتیک رخ می دهد و منجر به میدریاز می شود)‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در حالت عادی‪ ،‬مواد مخدر میوز می دهند‪ ،‬ولی اگر باعث هایپوکسی کشیدن مریض شوند‪ ،‬میدریاز می‬ ‫دهند‪.‬‬ ‫‪313‬‬  ‫سمومی که هایپوگالیسمی میدهد (خیلی زیاد نیستند)‪ :‬اتانول‪ ،‬الکلیک های مزمن یا انهایی که سو تغذیه دارند‬ ‫قندشان پایین می اید‪ ،‬ایزونیازید یک مسمومیت است که خیلی نادر است و به ان صورت نمیبینیم‪ ،‬دارو های‬ ‫ضد دیابت از جمله انسولین و سولفونیل اوره ها و ریپاگلنید ها میتوانند در فرد غیردیابتی هم قند را پایین‬ ‫بیاورند‪ ،‬ایندرال هم همینطور‪.‬استامینوفن یا سدیم والپرات که درگیری جدی کبدی داده است قند را پایین‬ ‫می اورد‪ fasting ،‬هم هایپوگالیسمی می دهد‪ ،‬مثال بچه با مصرف موارد مخدر خواب آلود شده (مخصوصا زیر دو‬ ‫سال که ذخیره گلیکوژن کمتر است) و خوابیده و چیزی‬ ‫نخورده واین امر قندش را انداخته‪.‬نکته‪ :‬بیشتر در‬ ‫شیرخوران یا افراد سوتغذیه ما ممکن است قند پایین ببنیم‪.‬‬ ‫یا مثال بچه استفراغ کرده‪،‬خواب الود شده و یک گوشه افتاده‬ ‫(یا بخاطر مسمومیت با ‪ CO‬جایی افتاده) و چند ساعت و‬ ‫چیزی نخورده و افت قند داشته است‪.‬‬ ‫‪ -‬گاهی اوقات در عکس شکم‪ ،‬یکسری چیز ها را می‬ ‫بینیم‪ ،‬مثال فلزاتی مثل آهن (قرص آهن) اگر بلعیده‬ ‫شده باشد‪ ،‬در گرافی شکم دیده می شود‪:‬‬ ‫‪ -‬به توکسیدرم انتی کولینرژیک "توکسیدروم جادویی" نیز گفته می شود چون فرد دچار توهم و هذیان می‬ ‫شود‪.‬پرت وپال می گوید‪ ،‬الکی می خندد‪ ،‬فالشینگ‪،‬میدریاز‪،‬تاکی کاردی ‪،‬قرمزی ‪،‬خشکی و‪...‬دارد (مثل‬ ‫مسمومیت با آنتی هیستامین ها‪ ،TCA ،‬برخی گیاهان آنتی کولینرژیک)‬ ‫مواد مخدر به عنوان ‪ CNS‬دپرسان همه چیز را پایین می اورد‪ ،‬مریض خواب الود می شود‪،‬یک گوشه می افتد‪،‬‬ ‫رفلکس ها کند می شود‪ ،‬حرکات روده کند می شود‪ ،‬عالئم حیاتی همه را پایین میآورد ولی از همه مهم تر اثر‬ ‫آن روی تنفس است و این تنفس است که مریض را میکشد‪(.‬لذا در موادمخدر خیلی باید مراقب تنفس بود)‬ ‫‪314‬‬  ‫شیشه‪( :‬به خاطر ظاهرش که شبیه شیشه است به ان شیشه گفته می شود) ترکیباتی کریستالی شده یا بلوری‬ ‫شده ی مت امفتامین را شیشه میگویند‪.‬‬ ‫امفتامین دارویی هم داریم مثل ریتالین(متیل فندیت)‪ ،‬قرص ها الغری یا قرص ‪(X‬مت امفتامین یا امفتامین غیر‬ ‫کریستالیزه هستند)‪.‬از همه بدترشان هم که مت امفتامین کریستالیزه است که به ان شیشه گفته می شود‪.‬‬ ‫شیشه سمپاتومیمتیک است و همه ی عالئم حیاتی را باال میبرد‪ ،‬مریض میدریاز می شود‪ ،‬اینجا هم حالت توهم‬ ‫و هذیان وجود دارد و مریض پرت و پال می گوید‪.‬گاهی مثل مریض های اسکیزوفرنی (که در بالغین دیده می‬ ‫شود) میشوند‪.‬‬ ‫به توکسیدروم سمپاتومیمتیک‪ ،‬توکسیدروم "محرک" یا ”‪ “stimulant‬نیز گفته می شود‪.‬‬ ‫‪315‬‬