Consenso de Ecografía Doppler Vascular PDF

Revista Argentina de Cardiología Argentine Journal of Cardiology Junio 2020 Vol. 88 SUPL. 4 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar Consenso de Ecografía Doppler Vascular SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (SAC) ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA Director MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA) DE CARDIOLOGÍA RAÚL A. BORRACCI Universidad Austral, Buenos Aires GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA) Director Adjunto JOSÉ NAVIA (ARGENTINA) COMISIÓN DIRECTIVA JORGE THIERER Instituto Universitario CEMIC, CABA Presidente Directores Asociados JOSÉ LUIS BARISANI COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA Hospital Presidente Perón, Buenos Aires DARÍO C. DI TORO AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA) KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA) Presidente Electo Hospital Argerich, CABA University of Perugia School of Medicine, Perugia St George's University of London, Cardiovascular ALEJANDRO R. HERSHSON MARÍA AMALIA ELIZARI ANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU) Sciences Research Centre, Cranmer Terrace, London Masonic Medical Research Laboratory KHANDERIA, BIJOY (EE.UU) Instituto Cardiovascular Buenos Aires, BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU) Aurora Cardiovascular Services Vicepresidente 1° CABA Cardiovascular Institute, The Mount Sinai School of KRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU) CLAUDIO C. HIGA HÉCTOR R. DESCHLE Medicine Duke University Medical Center, Durham Hospital Alemán, CABA BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ) LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA) LUCIANO LUCAS Queen's University, Kingston Hospital Universitario La Paz, Instituto de Vicepresidente 2° Instituto Universitario Hospital Italiano BAZÁN, MANUEL (CUBA) Investigación La Paz, Madrid INCOR, La Habana LUSCHER, THOMAS (SUIZA) ALEJANDRO R. PEIRONE de Buenos Aires, CABA BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA) European Heart Journal, Zurich Heart House, Zürich, WALTER M. MASSON Cardiology Department, The Thorax Institute, Hospital Switzerland Secretario Instituto Universitario Hospital Italiano Clinic, University of Barcelona, Barcelona MARZILLI, MARIO (ITALIA) de Buenos Aires, CABA CABO SALVADOR, JAVIER Cardiothoracic Department, Division of Cardiology, MIRTA DIEZ Departamento de Ciencias de la Salud de la University Hospital of Pisa Editor Consultor Universidad de Madrid UDIMA (ESPAÑA) MAURER, GERALD (AUSTRIA) Tesorero HERNÁN C. DOVAL CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA) Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA British Heart Foundation, St. George's University of Christian-Doppler-Klinik, Salzburg JUAN J. FUSELLI London MOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA) Delegado por la SAC CARRERAS COSTA, FRANCESC (ESPAÑA) Herzzentrum Universität Leipzig, Leipzig SUSANA LAPRESA Prosecretario Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat NANDA, NAVIN (EE.UU) Hospital Marie Curie, CABA Autònoma de Barcelona University of Alabama at Birmingham, Birmingham RICARDO A. VILLARREAL CHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA) NILSEN, DENNIS (NORUEGA) Editor de Ciencias básicas Pompidou Hospital, University of Paris Descartes, Department of Cardiology, Stavanger University BRUNO BUCHHOLZ Protesorero Paris Hospital, Stavanger Universidad de Buenos Aires DEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU) PALACIOS, IGOR (EE.UU) ENRIQUE FAIRMAN UCSD Medical Center, San Diego, California Massachusetts General Hospital Vocales DI CARLI, MARCELO (EE.UU) PANZA, JULIO (EE.UU) BIBIANA DE LA VEGA Harvard Medical School, Boston, MA MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC Vocales Titulares Hospital Zenón Santillán, Tucumán EVANGELISTA MASIP, ARTURO (ESPAÑA) PICANO, EUGENIO (ITALIA) SILVIA S. MAKHOUL JAVIER GUETTA Instituto Cardiológico. Quirónsalud-Teknon, Barcelona Institute of Clinical Physiology, CNR, Pisa Instituto Universitario CEMIC, CABA EZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU) PINSKI, SERGIO (EE.UU) JORGE L. BOCIÁN GUILLERMO E. LINIADO Lankenau Medical Center, Medical Science Building, Cleveland Clinic Florida Wynnewood, PA RASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA) JULIO O. IBAÑEZ Hospital Argerich, CABA FEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU) Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen CLAUDIA M. CORTÉS JORGE LOWENSTEIN Indiana University School of Medicine, Indianapolis SICOURI, SERGE (EE.UU) Cardiodiagnóstico Investigaciones Médi- FERRARI, ROBERTO (CANADÁ) Masonic Medical Research Laboratory, Utica cas de Buenos Aires, CABA University of Alberta, Edmonton, Alberta THEROUX, PIERRE (CANADÁ) Vocal Suplentes GASTÓN RODRÍGUEZ GRANILLO FERRARIO, CARLOS (EE.UU) University of Toronto, Ontario CRISTIAN C. CANIGGIA Diagnóstico Maipú, Buenos Aires Wake Forest University School of Medicine, Winston- TOGNONI, GIANNI (ITALIA) Salem Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, Chieti SUSANA B. LAPRESA PABLO ROURA FLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA) VENTURA, HÉCTOR (EE.UU) Instituto Argentino de Diagnóstico y Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust Ochsner Clinical School-The University of MARIO O. CORTE Tratamiento, CABA and Imperial College London Queensland School of Medicine, New Orleans RODRIGO A. DE LA FABA JORGE C. TRAININI FUSTER, VALENTIN (EE.UU.) WIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ) Universidad de Avellaneda, Buenos Aires The Mount Sinai Medical Center, New York University of Calgary, Calgary, Alberta GARCÍA FERNÁNDEZ, MIGUEL ÁNGEL (ESPAÑA) ZIPES, DOUGLAS (EE.UU) Presidente Anterior MARIANO TREVISÁN Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Indiana University School of Medicine, Indianapolis Sanatorio San Carlos, Bariloche ANA M. SALVATI Medicina Consultor en Estadística, Buenos Aires JUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA) JAVIER MARIANI Department of Cardiology, A Coruña University Hospital, La Coruña Hospital El Cruce, Buenos Aires Coordinación Editorial PATRICIA LÓPEZ DOWLING MARIELA ROMANO Revista Argentina de Cardiología La Revista Argentina de Cardiología es propiedad de la Sociedad Argentina de Cardiología. ISSN 0034-7000 ISSN 1850-3748 versión electrónica - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite Full English text available. Indexada en SciELO, Scopus, Embase, LILACS, Latindex, Redalyc, Dialnet y DOAJ. Incluída en el Núcleo Básico de Revistas Científicas Argentinas del CONICET. VOL 88 SUPLEMENTO 4 JUNIO 2020 Dirección Científica y Administración Azcuénaga 980 - (1115) Buenos Aires / Tel.: 4961-6027/8/9 / Fax: 4961-6020 / e-mail: [email protected] / web site: www.sac.org.ar Atención al público de lunes a viernes de 13 a 20 horas Consenso de Hipertensión Arterial 1 Consenso de Ecografía Doppler Vascular SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA ÁREA DE CONSENSOS Y NORMAS Director: Dr. Gustavo GiuntaMTSAC Sub-Director: Dr. Maximiliano De AbreuMTSAC Secretario: Dr. Sebastián PeraltaMTSAC Vocales Dr. Fernando Garagoli Dr. Ariel Kraselnik Dr. Santiago Lynch Dra. Paola Rojas Dra. Milagros Seijo Dr. Mario Cesar SpennatoMTSAC Comité Asesor Dr. Ignacio BluroMTSAC Dr. Mariano FalconiMTSAC Dr. Ernesto DurontoMTSAC Las opiniones, pautas o lineamientos contenidos en los Consensos o Recomendaciones han sido diseñados y planteados en términos genéricos, a partir de la consideración de situaciones concebidas como un modelo teórico. Allí se describen distintas hipótesis alternativas para arribar a un diagnóstico, a la definición de un tratamiento y/o prevención de una determinada patología. De ningún modo puede interpretarse como un instructivo concreto ni como una indicación ab- soluta. La aplicación específica en el paciente individual de cualquiera de las descripciones generales obrantes en los Consensos o Recomendaciones dependerá del juicio médico del profesional interviniente y de las características y cir- cunstancias que se presenten en torno al caso en cuestión, considerando los antecedentes personales del paciente y las condiciones específicas de la patología por tratar, los medios y recursos disponibles, la necesidad de adoptar medidas adicionales y/o complementarias, etc. La evaluación de estos antecedentes y factores quedará a criterio y responsabili- dad del médico interviniente en la decisión clínica final que se adoptará. 1 CONSENSO DE ECOGRAFÍA DOPPLER VASCULAR Sociedad Argentina de Cardiología Director: Dr. Gabriel PereaMTSAC Subdirector: Dra. Mariana CorneliMTSAC Secretario: Dr. Pablo Elissamburu Consejo de Eco Doppler Cardíaco y Vascular “Dr. Oscar Orias” Representante por Área de Consensos y Normas: Dr. Mario SpennatoMTSAC 1. Prólogo 9. Aorta abdominal y arterias ilíacas Comité de Redacción 2. Metodología Dr. Jorge Casas Dr. Víctor Ávalos 3. Resumen de las recomendaciones 10. Arterias renales 4. Generalidades de la ecografía Doppler vascular Comité de Redacción Comité de Redacción Dr. Fernando Belcastro Dr. Guillermo Toledo Dra. Josefina Cúneo Dr. Antonela Ciccale Smith Dr. Maximiliano Villagra Dra. Carolina Licudis Dr. Gustavo Sánchez Dra. Liza Wenetz 11. Arterias de los miembros inferiores 5. Arterias carótidas Comité de Redacción Comité de Redacción Dr. José Riarte Dr. Jorge Bocian Dr. Juan Manuel Navarro Pauwels Dr. Pablo Elissamburu Dr. Patricio GlennyMTSAC Dr. Gabriel PereaMTSAC Dra. Mariana CorneliMTSAC 6. Arterias vertebrales 12. Venas de los miembros inferiores Comité de Redacción Comité de Redacción Dr. Jorge Casas Dra. Sandra Barrangu Dra. Evangelina Piersigilli Dr. Ricardo Beigelman Dra. Liliana Martínez Dra. Luciana Auad Dra. Florencia Crespo 7. Arterias y venas de los miembros superiores Dra. Ángela Di Matteo Comité de Redacción Dr. Sebastián Solano Benítez Comité Revisor Dr. Nicolás González Dr. Ignacio BluroMTSAC Dra. Marina Baglioni Dr. Héctor DeschleMTSAC Dra. Verónica VolbergMTSAC 8. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis Dr. Federico CintoraMTSAC Comité de Redacción Dr. Jorge CorsMTSAC Dr Fernando Migliavacca Dr. Andrés IzaguirreMTSAC Agradecemos a Laura Perea por la realización de las ilustraciones de este Consenso Los autores recomiendan citar el artículo de esta forma: Perea G, Corneli M, Glenny P, Barrangu S, Izaguirre A, Elissamburu P, et al. Consenso de Ecografía Doppler Vascular. Sociedad Argentina de Cardio- logía. Rev Argent Cardiol 2020;88:1-56 GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR VOL 88 SUPLEMENTO 4 JUNIO 2020 Índice 1. Prólogo...................................................................................................................... 1 2. Metodología.............................................................................................................. 1 3. Resumen de Recomendaciones................................................................................... 2 4. Generalidades de la ecografía Doppler vascular.......................................................... 3 5. Arterias carótidas....................................................................................................... 8 6. Arterias vertebrales..................................................................................................... 19 7. Arterias y venas de miembros superiores.................................................................... 21 8. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis..................................................................... 25 9. Aorta abdominal y arterias Ilíacas............................................................................... 29 10. Arterias renales.......................................................................................................... 34 11. Arterias de miembros inferiores.................................................................................. 39 12. Venas de miembros inferiores.................................................................................... 46 Consenso de síndrome coronario agudo con elevación ST actualizada focalizada. 2019 1 Abreviaturas AA aorta abdominal FAV fístula arteriovenosa AAA aneurisma de aorta abdominal FC frecuencia cardíaca ACC arteria carótida común HTV hipertensión venosa ACE arteria carótida externa IRAo índice renoaórtico ACG arteritis de células gigantes IRR índice de resistencia renal ACI arteria carótida interna IR insuficiencia renal ACM arteria cerebral media MI miembro inferior ACO anticoagulación MMII miembros inferiores ACV accidente cerebrovascular MS miembro superior AFC arteria femoral común MMSS miembros superiores AFP arteria femoral profunda PA presión arterial AFS arteria femoral superficial PAV prótesis arteriovenosa Angio-TC angiotomografía computada PET tomografía por emisión de positrones Angio-RM angiorresonancia magnética PopA arteria poplítea AOf arteria oftálmica PRF frecuencia de repetición de pulsos ARD arteria renal derecha RM resonancia magnética ARI arteria renal izquierda SOT síndrome del opérculo torácico ASC arteria subclavia TBC tronco braquiocefálico AT arteritis de Takayasu TC tomografía computada B bidimensional TAMEAN velocidad media promediada en el tiempo CV cardiovascular TR tiempo de reflujo CUS compresiones ultrasonográficas secuenciales US ultrasonido 2D ecografía bidimensional USF unión safenofemoral DC Doppler color VB vertebrobasilar DFM displasia fibromuscular VFC vena femoral común DP Doppler pulsado VFD velocidad de fin de diástole EAMI enfermedad arterial de miembros inferiores VP vena poplítea EAP enfermedad arterial periférica VPS velocidad pico sistólica EMI espesor miointimal VM volumen minuto EPTFE politetrafluoroetileno expandido VSM vena safena mayor ETE enfermedad tromboembólica VSm vena safena menor EVC enfermedad venosa crónica VTI integral tiempo- velocidad Consenso de ecografía Doppler vascular 1 CONSENSO DE ECOGRAFÍA DOPPLER VASCULAR SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA 1. PRÓLOGO Actualmente, la ecografía Doppler se considera el estudio de primera línea en la evaluación no invasiva de estructuras vasculares. En comparación con otras técnicas de imagen, el eco Doppler vascular tiene ciertas ca- racterísticas ventajosas: bajo costo, alta disponibilidad, fácil traslado de los equipos con posibilidad de realizar estudios al pie de la cama del paciente, fiabilidad de los resultados y posibilidad de visualizar los flujos en tiempo real para realizar evaluaciones hemodinámicas y pruebas fisiológicas en el momento. Existen multiplicidad de otras técnicas no invasivas para el estudio de los vasos sanguíneos y sus alteraciones, tales como la tomografía computada (TC), la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), la capilaroscopia, la linfografía nuclear, etc. En el caso de la angiotomografía y la angiorresonancia, las imágenes obtenidas pueden ser de gran calidad anatómicas con excelente resolución; sin embargo, las ventajas enumeradas de la ecografía se mantienen vigentes asegurando su posición de primera elección en el arsenal diagnóstico de la patología vascular. La ecografía Doppler es el método de imagen de primera elección para diagnóstico de la patología vascular y llama la atención que no exista en nuestro país una guía para su estandarización y uso. Con esto en mente, el grupo de trabajo de la Sociedad Argentina de Cardiología se propuso crear un documento con el fin de proveer a los lectores un compendio de recomendaciones prácticas para realizar estudios vasculares por ultrasonido y para el diagnóstico de patologías vasculares en los distintos territorios. Un grupo multidisciplinario de especialistas ha trabajado a conciencia para desarrollar una guía práctica y actualizada. Es la intención de este grupo de trabajo que el presente documento sea de utilidad para todos los interesados en la patología vascular, posicionado como una guía de referencia útil y fiable. 2. METODOLOGÍA El presente documento se basó en la evidencia científica y en el juicio y experiencia de un panel de expertos en ecografía vascular. Dada la escasez de información bibliográfica basada en estudios clínicos aleatorizados sobre esta temática, la mayoría de las recomendaciones sugeridas están basadas en el consenso de opinión de expertos. El grado de recomendación y el nivel de evidencia utilizados para las recomendaciones finales se describen a continuación: Clase de recomendación Clase I: Existe evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento o tratamiento es benefi- cioso, útil y eficaz. Clase II: Existe evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad o eficacia del método, procedimiento y/o tratamiento. – Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. – Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Clase III: Existe evidencia o acuerdo general en que el tratamiento, método/ procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Nivel de evidencia Nivel A: Datos procedentes de ensayos clínicos múltiples aleatorizados o de metaanálisis. Nivel B: Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Nivel C: Consenso de opinión de expertos o de pequeños estudios. 2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 3. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Ecografía Doppler de vasos supraórticos Recomendación Clase Nivel de evidencia – No se recomienda el rastreo sistemático del EMI por ecografía para la evaluación de riesgo cardio- III A vascular. – Se recomienda la detección de presencia de placa aterosclerótica por ecografía como modificadora II B del riesgo en la evaluación del riesgo cardiovascular. – Se recomienda la utilización del eco Doppler (en primera línea de estudio de imagen), angio-TC y I B angio-RM para la estratificación de la estenosis carotídea. – Se recomienda la utilización del eco Doppler como método de imagen de primera línea ante la I C sospecha de arteritis de los vasos supraaórticos. Ecografía Doppler de arterias y venas de miembros superiores Recomendación Clase Nivel de evidencia – Se recomienda realizar maniobras de provocación y sensibilización con ultrasonido en caso de I C sospecha de síndrome de opérculo torácico. Ecografía Doppler en la evaluación de fístula arteriovenosa para hemodiálisis Recomendación Clase Nivel de evidencia – Se recomienda realizar estudio de mapeo vascular con ultrasonido previo a la confección de un I C acceso vascular para hemodiálisis. – Ante sospecha de disfunción de FAV se recomienda realizar un eco Doppler vascular para determinar I C la repercusión hemodinámica y su causa. Ecografía Doppler de aorta abdominal y arterias ilíacas Recomendación Clase Nivel de evidencia – Para la realización de un estudio eco Doppler de aorta abdominal y sus ramas se recomienda un I C ayuno de, al menos, 6 horas. – Se recomienda la medición del diámetro anteroposterior de la aorta abdominal de adventicia a I B adventicia con el haz de ultrasonido perpendicular al eje mayor de la AA. – En lo que respecta a la pesquisa de AAA según lo recomendado por las diferentes sociedades I B científicas tiene indicación de búsqueda sistemática mediante US en pacientes: – Varones > 65 años – Mujeres > 65 años con antecedente presente o pasado de TBQ – Personas > 65 años con antecedentes familiares de AAA – Portadores de aneurisma de otra localización – Se recomienda, al realizar un US para valorar la presencia de endofugas, utilizar escalas de Doppler I C color de baja velocidad o angio-power que aumenta la sensibilidad de la técnica para su detección. Consenso de ecografía Doppler vascular 3 Ecografía Doppler de arterias renales y trasplante renal Recomendación Clase Nivel de evidencia – Se recomienda la utilización de la ecografía Doppler como método de imagen no invasivo de primera I B línea en la búsqueda de estenosis de arterias renales. – En caso de sospecha de DFM se recomienda complementar la evaluación ultrasonográfica con una I C angiotomografía o angiorresonancia. – Se recomienda la utilización de la ecografía Doppler como método de imagen no invasivo de primera I C línea para la valoración del sistema vascular del injerto renal. Ecografía Doppler en arterias de miembros inferiores Recomendación Clase Nivel de evidencia – Se recomienda complementar la información obtenida de los hallazgos de la ecografía Doppler ar- I C terial de miembros inferiores con la medición de ITB, fundamentalmente en pacientes con múltiples lesiones o enfermedad arterial difusa de miembros inferiores para determinar el impacto funcional distal de la enfermedad. – Se recomienda valorar en primer lugar con ecografía Doppler arterial la presencia de posibles com- I C plicaciones en los sitios de punción postintervencionismo. – Se recomienda la evaluación inicial con ecografía Doppler arterial de MMII para el diagnóstico y I C seguimiento de patología no ateroesclerótica de miembros inferiores. Ecografía Doppler en venas de miembros inferiores Recomendación Clase Nivel de evidencia – Se recomienda la utilización de ecografía Doppler como método de imagen no invasivo de primera I C línea en la búsqueda de trombosis venosa de miembros inferiores. – Se recomienda el uso de la clasificación CEAP para la valoración de la severidad de la enfermedad I C venosa. – La ecografía Doppler es el método diagnóstico de elección para confirmar la presencia de enfermedad I A venosa crónica, así como también para poder determinar la causa y patrón de reflujo. – La insuficiencia venosa se define como flujo retrógrado que dure ≥0,5 s en el sistema venoso su- I A perficial; ≥1 s en el sistema venoso profundo y ≥0,35 s en el eje perforante. 4. GENERALIDADES DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER VASCULAR Dra. Antonella Ciccale Smit, Dra. Carolina Licudis, Dr. Guillermo Toledo, Dra. Liza Wenetz Principios generales de ecografía Doppler vascular Las imágenes ecográficas son muy bien conocidas por los cardiólogos clínicos a causa de la amplia difusión de la ecocardiografía; sin embargo, es importante señalar que la ecografía Doppler vascular es una técnica diferente, que requiere el conocimiento de algunos conceptos y técnicas que no se aplican normalmente para el estudio del corazón, y una metodología muy estricta en la realización de cada estudio. Es necesario conocer las características propias y normales de los vasos y flujos de la región para estudiar, ya que difieren según la región u órgano objeto del estudio. A partir de allí se deberá elegir el transductor apro- piado, dado que un solo tipo de transductor no es apto para todos los estudios vasculares. Elegido el transductor correcto, se aplicará una configuración distinta en el equipo de acuerdo con el territorio y tipo de flujo que se va a estudiar (arterial o venoso). Para hacerlo correctamente es necesario conocer y aplicar los conceptos relativos a la imagen en modo B bidimensional, el Doppler color y el Doppler espectral. En estos dos últimos casos se in- troduce un concepto fundamental del Doppler vascular: el ángulo de insonación. Finalmente se aplica un modo no utilizado en ecocardiografía que es el Doppler de potencia o “angio-power”. No está de más aclarar que, una 4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 vez iniciado el estudio, la configuración elegida podrá ser modificada a lo largo este, debido principalmente a la tortuosidad y profundidad de los vasos. Tipos de transductores Los transductores (o sondas de examinación) varían en forma, tamaño y frecuencia de emisión. Convencional- mente se utilizan la sonda cardíaca sectorial, los transductores convexos (o convex) y los lineales. Las frecuencias de transmisión van desde 2-2,5 MHz hasta los 10-12 MHz (1). Los transductores pueden ser divididos en 2 grupos. Los transductores de baja frecuencia corresponden a las sondas sectoriales y convexas, con frecuencias que van desde 2 hasta 5 MHz. Emiten ecos con mayor capacidad de penetración en los tejidos (15 cm promedio) y, por tanto, mejor visualización de objetos profundos, aunque las imágenes obtenidas poseen menor resolución espacial. Se utilizan para evaluación de vasos profundos como las aortas abdominal e ilíacas, las arterias rena- les, mesentéricas, etc., y también en situaciones donde los vasos superficiales se localicen en una posición más profunda dada la presencia de abundante tejido celular subcutáneo o edema. Los transductores de alta frecuencia corresponden a las sondas lineales con frecuencias de 8 a 12 MHz. Estos tienen mejor resolución espacial y mayor sensibilidad para detectar flujos, aunque la capacidad de penetración es mucho menor (generalmente hasta unos 6 cm promedio). Se utilizan para el estudio de estructuras superficiales como vasos del cuello y de los miembros (2). El transductor adecuado dependerá, entonces, del objeto del estudio, el hábito constitucional del paciente y, en algunos casos, de la preferencia del operador. Configuración (Ajustes) Los equipos de ecografía tienen ajustes preconfigurados (presets) para cada aplicación según la sonda elegida. Al iniciar un estudio se debe elegir el ajuste o preset para la región que se va a estudiar, y posteriormente se harán ajustes de acuerdo con el hábito del paciente y la patología encontrada. Exploración bidimensional El estudio de ecografía Doppler vascular comienza siempre con la imagen bidimensional del vaso. Este se debe analizar tanto en vistas transversales como longitudinales a lo largo de toda la estructura. La imagen bidimensional permite la localización anatómica del vaso y su relación con las estructuras cir- cundantes; la distinción entre arteria y vena; la evaluación de trombosis mediante maniobras de compresión/ descompresión; y la caracterización morfológica del vaso y su pared (3). Los ajustes de la potencia de emisión, la ganancia de amplificación, el rango dinámico y la velocidad de ac- tualización deben programarse individualmente para cada aplicación. La calidad de la imagen obtenida depende principalmente de la profundidad del vaso evaluado; cuanto menor profundidad se utilice con respecto a la estructura de interés mayor será la calidad de la imagen. También influyen otros factores como el grado de calcificación parietal (que ocasiona sombra acústica posterior) y la presencia de edema intersticial o dermatoesclerosis en miembros, que distorsionan la visión de las estructuras más profundas. Además, para obtener una buena calidad de imagen, también se deben tener en cuenta: Relación señal-ruido Resolución espacial (axial y lateral) Resolución de contraste Resolución temporal (frame rate) Capacidad de penetración. Doppler color El Doppler color (DC) nos indica la presencia, la dirección y las características del flujo sanguíneo (laminar o turbulento) y permite una estimación cualitativa del grado de estenosis. Combina la imagen bidimensional con información del flujo en el interior del vaso evaluado. El código de color depende de la dirección y de la velocidad media de la sangre (4). Como utiliza los mismos principios básicos que el Doppler pulsado (DP), si la velocidad del flujo supera el límite de Nyquist, se evidencia “aliasing” o turbulencia en el color. Según la región explorada, se ajustará la escala del color de manera tal que el flujo se muestre laminar en zonas normales y turbulento en donde exista disminución de la luz vascular con su respectivo incremento de velocidad. En cuanto a la ganancia, será adecuada cuando el color alcance las paredes del vaso, sin sobrepasarlas (5). Ante la sospecha de estenosis significativa, el DC es fundamental para localizar el sitio de mayor turbulencia y alinear correctamente el volumen de muestra del DP para determinar la velocidad máxima y así estimar el grado de severidad de la obstrucción. Consenso de ecografía Doppler vascular 5 Doppler espectral: ángulo de insonación El Doppler pulsado o espectral se utiliza para medir las velocidades del flujo sanguíneo, velocidad pico sistólica y velocidad diastólica; y también el análisis de la morfología espectral. Con esta información se podrá determinar el grado de severidad de una estenosis. El volumen de muestra debe colocarse en el centro del vaso y paralelo a sus paredes en ausencia de estenosis significativa. En caso de sospechar esta última, deberá colocarse paralelo a la dirección del flujo y en el sitio de máxima estrechez. Es de suma importancia tener en cuenta el ángulo de insolación ya que es esencial para medir correctamente las velocidades. El ángulo de insonación (o de inciden- cia) es el ángulo entre el haz de ultrasonido y el vector del flujo. Tanto en el DP como en el DC, el ángulo de insonación debe ser igual a 60° o menor (normalmente entre 45 y 60°) para evitar errores de sobreestimación de velocidades; por lo tanto, se sugiere –con el fin de mayor reproducibilidad– el uso de un ángulo de 60° siempre que sea posible (6-8) (Figura 1). Fig. 1. Doppler espectral y ángulo de insonación. Izquierda: ángulo de insonación: se forma entre el haz de ultrasonido y el vector que representa el flujo en el interior del vaso. Derecha: a medida que aumenta el ángulo de incidencia, se incrementa el error de cálculo de la velocidad del flujo, siendo significativamente mayor cuando supera los 60. Doppler de potencia o “ angio-power” Esta técnica se basa en la medición de la energía o potencia de la señal Doppler, en lugar de medir el cambio de frecuencia como el Doppler espectral o color. Es tres veces más sensible que el DC para la detección de flujo y es independiente del ángulo, pero no provee información acerca de la velocidad ni de la dirección del flujo (9). Existe actualmente la opción de Doppler de potencia unidireccional o bidireccional que permite su orientación con respecto de la dirección de los flujos. Se utiliza principalmente para diferenciar oclusión total de la suboclusión de un vaso. También es útil para detectar flujos de baja velocidad o en vasos pequeños, ubicados en el interior de los órganos o a gran profundidad y en vasos tortuosos. Eco contraste En los últimos años la aparición de los contrastes ecográficos, constituidos por microburbujas de gas estabili- zadas con otras sustancias, mejora el diagnóstico ecográfico de muchas patologías mediante el aumento en la intensidad de la señal Doppler (10). En Europa están aprobados 2 tipos de contrastes para uso radiológico: Levovist® (Schering), que está com- puesto de aire con galactosa y ácido palmítico como agente tensoactivo, y SonoVue® (Bracco) compuesto por hexa- fluoruro de azufre con una cápsula de fosfolípido. Este último es el único utilizado en patología vascular; indicado en Doppler transcraneal, identificación de neovascularización, placas inestables o leaks en endoprótesis aórticas. También son útiles para diferenciar entre oclusión y estenosis de grado alto en arterias carótidas y renales (9). Las tasas descriptas de reacciones anafilácticas y de hipersensibilidad son bajas. Está contraindicado en el embarazo, pacientes con enfermedad coronaria severa e hipertensión pulmonar (10). 6 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 Flujo normal y patológico. Caracterización de flujos. Evaluación de estenosis arteriales Una onda Doppler normal de una arteria periférica representa un flujo laminar con una onda espectral bien definida y distribución armónica de las velocidades de las células sanguíneas (11). Las ondas espectrales se clasifican en (Figura 2): Ondas de baja resistencia: presentan flujo continuo durante la diástole. Se encuentran en lechos con arteriolas de resistencia dilatadas o cuando existe contigüidad con circuitos de baja resistencia (carótida interna, arterias renales). Ondas de moderada resistencia: presentan velocidad pico sistólica (VPS) alta y escaso flujo diastólico p. ej., arteria carótida externa). Ondas de alta resistencia: presentan flujo anterógrado limitado durante la diástole, normalmente trifásicas (p. ej., arteria periférica muscular). Con respecto a los componentes de la onda espectral del flujo arterial de alta resistencia (trifásico), el primer componente corresponde al flujo anterógrado inicial de alta velocidad generado durante la sístole ventricular (cada segmento arterial tiene intervalos de normalidad en cuanto a las velocidades esperadas). La segunda fase corresponde a la inversión protodiastólica del flujo secundaria a la caída de la presión ventricular izquierda y a la resistencia periférica impuesta por el lecho distal. Por último, el tercer componente o final es un pequeño volumen de flujo anterógrado que refleja la retracción elástica de las paredes vasculares; este componente está ausente en los vasos que perdieron distensibilidad o elasticidad parietal (12). Fig. 2. Tipos de flujos arteriales normales. Las características de la onda espectral en presencia de una estenosis arterial son (Figura 3): – VPS elevada en el sitio de la estenosis, – velocidad telediastólica o de fin de diástole (VFD) elevada (esto fundamentalmente en los vasos de baja resis- tencia), – elevada relación de la VPS entre el sitio de estenosis con respecto a la VPS del segmento previo (índice de velocidad pico sistólica), – solapamiento de color, – ensanchamiento espectral de la onda Doppler, – flujo de características posestenóticas, – turbulencia posestenótica, – retardo del tiempo de aceleración al pico sistólico. Las mediciones de velocidad Doppler son los principales indicadores para evaluar y cuantificar el grado de estenosis en eco Doppler vascular (VPS e índice de VPS estenosis/preestenosis), siempre y cuando se cumpla con la premisa de que el ángulo de insonación sea de entre 45 y 60º (preferentemente 60º para tener reproducibilidad en cada estudio) (13). Consenso de ecografía Doppler vascular 7 Fig. 3. Características de las estenosis arteriales. Puntos clave Se deben elegir la sonda y el seteo específico del equipo según el territorio vascular para evaluar antes de comenzar cada estudio. Múltiples ajustes del seteo pueden ser necesarios a lo largo de cada examen. Al evaluar un flujo se sugiere utilizar un ángulo de insonación de 60° siempre que sea posible, para evitar errores al estimar las velocidades y mayor reproducibilidad de dichas medidas. BIBLIOGRAFÍA 1. A prudent approach to Doppler US. En: KJW Taylor, PN Burns, PNT Wells. Clinical applications of Doppler Ultrasound -2nd Ed. Philadel- phia: Lippincott-Raven publishers; 1997. p 246-262. 2. EF Bernstein. Vascular diagnosis. 4th Ed. St.Louis, Missouri: Mosby-Year book Inc; 1993. p 15-18. 3. Zweibel WJ, Pellerito JS. Basic concepts of Doppler frecuency spectrum analysis and ultrasound blood flow imaging. En: Pellerito JS, Polak JF. Introduction to vascular ultrasonography. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 61-90. 4. 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Focus on echovascular imaging assessment of arterial disease: complement to the ESC guidelines (PARTIM I) in collaboration with the Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:1195-21. 10. Ronderos R. Contraste en ecocardiografía. En: Restrepo G, Lowenstein J, Gutierrez Fajardo P, Viera M. Ecocardiografía e imagen cardio- vascular. Colombia: Distribuna; 2015. p 117-127. 11. Vasos sanguíneos: anatomía y fisiología. En: Arger P, DeBari Iyoob S. Guía completa de ultrasonografía vascular. Buenos AIres: ed Journal; 2005. p 1-7 12. Gerhard HM, Beckman JA, Creager MA. Pruebas vasculares de Laboratorio. En: Creager MA, Beckman JA, Loscalzo J. Medicina Vascular. 2ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders; 2014. p 148-166 13. Factores que influyen en el espectro Doppler. En: Thrush A., Hatshorne T. Ecografía vascular. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011. p 65-76 8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 5. ARTERIAS CARÓTIDAS Dr. Jorge Bocian, Dr. Pablo Elissamburu, Dr. Gabriel Perea Examen normal El estudio se realizará con un transductor lineal de alta frecuencia, en general utilizando un seteo para arte- rias carótidas o eventualmente arterial. Es importante una adecuada posición del examinador con relación al paciente, quien deberá permanecer en decúbito dorsal para que el primero pueda ubicarse sentado cercano a su cabeza o de lado. El examen explorará el sistema carotídeo de ambos lados, inicialmente en modo bidimensional (B) (Figu- ra 1) tanto en forma longitudinal como transversal de las arterias subclavias, tronco braquiocefálico, vertebral, carótida común (ACC), bifurcación carotídea, arteria carótida externa (ACE) y carótida interna (ACI), lo más distal que sea posible. Fig. 1. Imagen en modo B y Doppler color de un corte longitudinal de arteria carótida común y su bifurcación en carótida interna y externa. CARÓTIDAS. Las arterias carótidas comunes deben ser investigadas desde sus orígenes; en el lado derecho, desde su nacimiento en el tronco braquiocefálico (sitio de frecuente presencia de ateromas) (Figura 2), y en el lado izquierdo desde el cayado aórtico, hasta su fin en la bifurcación carotídea. La arteria carótida común presenta flujo de baja resistencia en diástole (Figura 3). Fig. 2. Bifurcación de tronco braquiocefálico en arteria subclavia y carótida común derecha. Consenso de ecografía Doppler vascular 9 Fig. 3. Onda espectral de la arteria carótida común. La arteria carótida interna (ACI) será explorada desde su nacimiento en la bifurcación carotídea, continuan- do hacia distal tanto como la anatomía del paciente lo permita. En ocasiones se requerirá abordar la carótida desde un acceso posterior. Se confirmará que se está ante la presencia de la ACI por la presencia de flujo de baja resisencia y ausencia de ramas colaterales. Se finalizará su exploración analizando las características de la onda espectral y las velocidades de flujo con Doppler pulsado. La VPS normal será 4 400 cm/s >100 cm/s >5 30%* >155 cm/s >41 cm/s >1,64 >50% >213 cm/s >60 cm/s >2,25 >70% >274 cm/s >80 cm/s >3,35 * En toda clasificación actual, las estenosis son medibles desde la duplicación de velocidades para > 50%; en el caso de endarterectomía se considera con aval bibliográfico dicho criterio. Los protocolos de seguimiento recomiendan realización de eco Doppler a los 1, 3, 6 y 12 meses, respectivamente, y luego anualmente. En poblaciones de alto riesgo (mujeres, tabaquistas, diabéticos) y en pacientes con reeste- nosis ≥50% homolateral, la progresión contralateral es más frecuente y el seguimiento podría ser apropiado (10). Puntos clave: La reestenosis, luego de una endarterectomía carotídea, hasta los dos años es atribuible a hiperplasia neointimal (bajo riesgo de ACV). Luego, es generalmente causada por aterosclerosis recurrente (mayor riesgo de ACV). El seguimiento posendarterectomía con eco Doppler se realiza al 1.o, 3.o, 6.o y 12.o mes; después anualmente. Seguimiento luego de la angioplastia con stent carotídeo Sobre la base de algunos informes, la presencia de stent carotídeo generaría una disminución de la distensibi- lidad (compliance) de la pared vascular con lo que se generaría un aumento de la velocidad pico sin presencia de reestenosis. Por lo tanto, se ha acordado que los valores de corte para indicar reestenosis son velocidades mayores comparadas con obstrucciones sobre un vaso nativo. A partir de la literatura disponible, una VPS entre 300-350 cm/s y una relación VPS stent carotídeo con VPS en carótida común >4-4,5 puede ser usada con buena 16 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 sensibilidad para diagnosticar reestenosis intrastent. En la Tabla 4 se observan los diferentes valores con sus respectivos porcentajes de obstrucción (11). Tabla 4. Reestenosis intrastent Reestenosis VPS VFD Relación ≥30%* >150 cm/s >42 cm/s 1,5 a 2,5 ≥50% >220 cm/s >88 cm/s 2,7 a 3,4 ≥80% >320 cm/s >119 cm/s 4,1 a 4,5 * En toda clasificación actual, las estenosis son medibles desde la duplicación de velocidades para > 50%; en el caso de stent se considera con aval bibliográfico dicho criterio. Inmediatamente posimplante de stent carotídeo, un eco Doppler basal nos indicaría los valores de referencia para futuros controles. Según la evidencia se puede recomendar un eco Doppler de control al 1.er mes, 6.o mes y al año. Puntos clave. Un valor de VPS entre 300-350 cm/s y una relación VPS stent/ACC >4-4,5 podría ser usado con buena sensibilidad como predictor de reestenosis significativa intrastent. Luego del stent carotídeo se recomienda control con eco Doppler al 1.er mes, 6.o mes y anualmente. Enfermedad no ateroescleótica de las arterias carótidas Arteritis Es la inflamación de la pared arterial. A nivel del compromiso supraaórtico se destacan por su mayor prevalencia la arteritis de células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (AT). Arteritis de células gigantes (ACG): puede comprometer los vasos supraaórticos de dos maneras: La arteritis temporal o enfermedad de Horton, que afecta principalmente las arterias temporales (Figura 9). El segundo tipo, que compromete fundamentalmente las arterias subclavias, axilar y arterias braquiales con afectación consecutiva de la ACC y ACI; las arterias temporales no se ven afectadas. El ultrasonido Doppler puede considerarse el método de primera línea para el abordaje de estos pacientes. Se recomienda explorar ambas arterias temporales en toda su extensión y también sus ramas frontal y parietal en vistas transversales y longitudinales. Es útil también valorar el compromiso extracraneal, dado que está presente en hasta el 83% de los casos (aorta torácica, las arterias subclavia y axilar) (12). El límite establecido del espesor miointimal (EMI) a nivel de la arteria temporal es de 0,3-0,6 mm; mediciones >0,7 mm predicen un resultado positivo en la biopsia (13). Las ondas espectrales, excepto en estenosis, no suelen proporcionar información adicional para el diagnóstico. Fig. 9. Arteritis con infiltrado granulomatoso en la pared de la arteria temporal. Consenso de ecografía Doppler vascular 17 En la arteritis temporal es característico el hallazgo de un área hipoecoica alrededor de la luz (“signo de halo”), signo típico de enfermedades arteriales inflamatorias, debido al edema de la pared arterial en la fase aguda (Figura 10); a continuación, puede producirse una consiguiente fibrosis con reducción del calibre de la arteria en la fase subaguda/crónica (15,16). El signo del halo tiene una sensibilidad del 73% y especificidad del 100% para el diagnóstico de ACG (13,14). Fig. 10. Signo del halo. Izquierda: vista transversal con eco bidimensional; derecha: vista transversal con eco Doppler color. Enfermedad de Takayasu Aunque los pacientes con enfermedad de Takayasu son notablemente más jóvenes, la ACG y Takayasu tienen similitudes en lo que hace al engrosamiento parietal por inflamación y la respuesta a los esteroides con cierta superposición en el patrón de arterias involucradas. Sin embargo, en la arteritis de Takayasu (AT) existe más prevalencia de compromiso de la arteria subclavia izquierda, ACC y arterias renales, y nunca compromete las arterias temporales. La lesión típica de AT identificada por US suele ser larga, de tipo engrosamiento concéntrico homogéneo de la pared arterial, generalmente más hiperecogénico que en ACG (signo de ‘macarrón’ o de la escarapela) (Figura 11). Recomendación Se recomienda la utilización del eco Doppler como método de imagen de primera línea ante la sospecha de arteritis de los vasos supraaórticos. Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia C. Fig. 11. Engrosamiento concéntrico de capa media en AT. Disección carotídea Es una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en jóvenes y adultos de mediana edad (edad media 45 años) (19). Puede ocurrir después de un traumatismo menor de cabeza y cuello, pero se han propuesto factores predisponentes como la hipertensión y la displasia fibromuscular (DFM). 18 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 En la disección de la ACI, es posible identificar un hematoma intramural en la arteria y causar una estenosis, fundamentalmente en el segmento posbulbar de la arteria. Dada la localización, muchas veces es difícil poder observar este hallazgo; sin embargo, es posible detectar signos indirectos que sugieren dicho compromiso como es el aumento o disminución de la pulsatilidad o de la velocidad del flujo sanguíneo a nivel de la ACC. En ciertas oportunidades, también es posible identificar un flap miointimal y la presencia de dos luces (Figura 12). Fig. 12. Disección carotídea luz verdadera con flujo rojo y luz falsa permeable con flujo en color azul; se identifica el flap miointimal interpuesto entre ambas luces. Displasia fibromuscular Es una enfermedad vascular no aterosclerótica, no inflamatoria, que generalmente compromete las arterias renales (60-75%) y extracraneales cerebrovasculares (25-30%). El compromiso a nivel de los vasos supraaórticos se produce en la ACI, en su segmento medio o distal. Asimismo, los pacientes con DFM presentan una mayor incidencia de aneurismas intracraneales (especialmente ACI intracraneal y arteria cerebral media) (21). Mediante la ecografía Doppler es posible identificar los cambios de velocidad y turbulencias indicativos de estenosis de la ACI extracraneal media y distal. Asimismo, la presencia de una tortuosidad severa (curva S) de la ACI en un paciente menor de 70 años también debe alertar al ecografista sobre esta entidad. Lesiones por radiación Después de la irradiación se puede desarrollar aterosclerosis con rápida progresión, así como un aumento del EMI, observado en dosis superiores a 35 Gy (23). El riesgo relativo de ACV es mayor en esta población de pacien- tes. La ecografía Doppler diagnostica lesiones fibrosas o ateromatosis que se reconocen por estenosis extensas y característicamente concéntricas (Figura 13). Fig. 13. Lesión estenótica secundaria a radiación. Consenso de ecografía Doppler vascular 19 6. ARTERIAS VERTEBRALES Dra. Liliana Martínez, Dra. Evangelina Piersegilli y Dr. Jorge Casas Las arterias vertebrales (AV) nacen de las arterias subclavias y, en su sector extracraneal, ascienden por el cuello paralelamente a las arterias carótidas a través de los agujeros transversos de las vértebras cervicales desde C6 hasta ubicarse intracranealmente, uniéndose con su par contralateral para formar el tronco basilar que irrigará la parte posterior del encéfalo. A diferencia de las carótidas, que suelen ser de tamaño similar, en hasta la mitad de los pacientes las AV son congénitamente asimétricas con diferencias de tamaño y pueden presentar hipoplasia unilateral (tamaño 90% u oclusión total ciclo cardíaco Puntos clave El flujo normal de la AV es anterógrado y de baja resistencia; los cambios de este patrón constituirán signos directos o fundamentalmente indirectos de patología. El patrón de alta resistencia sugiere obstrucción distal (intracraneal) y la inversión de flujo sugerirá patología obstructiva en subclavia homolateral (robo subclavio). BIBLIOGRAFÍA 1. Sprynger M, Rigo F, Moonen M, Aboyans V, Edvarsen T, de Alcantara M, et al. Focus on echovascular imaging assessment of arterial disease: complement to the ESC guidelines (PARTIM I) in collaboration with the Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:1195-21. 2. Den Ruijter HM, Peters SA, Anderson TJ, Britton AR, Dekker JM, Eijkemans MJ, Engstrom G, et al. Common carotid intima-media thick- ness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 3. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N, et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). 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Marina Baglioni, Dr. Nicolás González Protocolo de estudio La exploración bidimensional se iniciará desde el lado derecho explorando el tronco braquiocefálico (TBC), luego la arteria subclavia y en el hueco axilar, donde se visualiza la arteria homónima, para continuar con el abordaje a nivel del brazo por la arteria braquial o humeral hasta aproximadamente el pliegue del codo, donde se identifica la división en arterias radial y cubital, para terminar la exploración del miembro superior a nivel de la muñeca, en los segmentos distales de las últimas arterias mencionadas. La exploración del miembro superior izquierdo es exactamente igual a la del derecho, con la salvedad de que no siempre se podrá identificar el origen de la arteria subclavia (ASC) dada la profundidad a la que se encuentra el cayado aórtico para su correcta evaluación con el transductor lineal de alta frecuencia (7,5-10 MHz); ante la sospecha de patología en dicho nivel se puede intentar explorar su nacimiento con el transductor sectorial (2-5 MHz). El patrón de flujo normal al explorar las arterias de los miembros superiores es trifásico. 22 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 Estenosis La enfermedad ateroesclerótica de las extremidades superiores se sitúa mayoritariamente a nivel del tronco ar- terial braquiocefálico, las arterias subclavias y arterias axilares. Las lesiones distales generalmente se relacionan con afectación no ateroesclerótica. Al igual que en los miembros inferiores (MMII), la severidad de la estenosis se evalúa por sus consecuencias hemodinámicas y no por la apariencia morfológica; la morfología de la onda, el tiempo de aceleración y el índice de velocidad sistólica, junto con las características de los flujos en lechos distales a los sospechados de estenosis, son la piedra angular (1-3). La obstrucción aislada de la arteria subclavia generalmente es asintomática, tiene su mayor frecuencia de localización proximal respecto del origen de la arteria vertebral y puede ser sospechada por diferencia de presión en los miembros superiores (MMSS); sin embargo, con la progresión de la enfermedad o afectación de la arteria vertebral o su flujo, la posibilidad de isquemia y síntomas de robo aumentan significativamente. El análisis Doppler espectral de las arterias subclavias permite la detección de flujos de alta velocidad, lo que indica estenosis mayores del 50%. Debido a la localización proximal de dichas lesiones, algunas veces es un desafío diferenciar estenosis de alto grado de oclusiones completas. Los flujos monofásicos con aumento del componente diastólico y retardo del tiempo de aceleración (posestenóticos) y patrón alterado en arteria vertebral homolateral son comunes en casos de estenosis superiores al 70% (Tabla 1). Tabla 1. Graduación de severidad de las lesiones estenóticas de la arteria subclavia Severidad de la Doppler intra- Doppler proximal Doppler distal Ratio estenosis estenosis estenosis estenosis Leve 100 ms de la VFD Oclusión 100% Sin detección de flujo Onda bifásica con com- Amplitud muy dismi- – ponente retrógrado de nuida choque Complejos pequeños con baja VPS VPS: velocidad pico sistólica; VFD: velocidad de fin de diástole; Ratio = VPS estenosis/VPS preestenosis. En las lesiones estenóticas de la arteria subclavia distales al nacimiento de la arteria vertebral, así como también para el resto de las arterias del miembro superior, se usa la misma graduación, pero sin tener en cuenta los hallazgos en la arteria vertebral homolateral. Toda ecografía Doppler anormal o dudosa debería llevar a realizar otros estudios de imágenes anatómicos (angio-TC o angio-RM) (4). Puntos clave A nivel de las extremidades superiores, el patrón de flujo pulsátil es trifásico. La enfermedad arterial obstructiva aterosclerótica de MS se sitúa mayoritariamente a nivel del TBC y las arterias subclavias y axilares. La enfermedad arterial obstructiva no aterosclerótica de MMSS se sitúa en zonas distales. La valoración del grado de obstrucción de las arterias subclavia no solo incluye la detección de la velocidad pico sistólica máxima, sino también se acompaña de la toma de presión arterial diferencial en ambos brazos, así como de la alteración del flujo a nivel de las arterias vertebrales (robo subclavio). Aneurisma de miembro superior Los aneurismas son dilataciones anormales de la pared de los vasos sanguíneos causados por un gran número de factores (aterosclerosis, traumatismo, infección y vasculitis); su diagnóstico corresponde a un aumento del calibre Consenso de ecografía Doppler vascular 23 del vaso arterial mayor de 1,5 veces el tamaño considerado normal o un valor normal previo a la dilatación (5,6). Los aneurismas de MS son infrecuentes (6 semanas) de una fístula creada quirúrgicamente. – Difícil canulación. Con respecto a las contraindicaciones para la evaluación de una FAV por US deberá tenerse en cuenta la presencia de heridas abierta o vendajes/apósitos cubriendo las heridas. Por otro lado, será una limitante para su adecuada valoración la presencia de extensa sombra acústica por calcificación (1,2). Asimismo, será importante al evaluar una FAV interrogar al paciente sobre el motivo por el cual le solicitan el estudio, historia de accesos previos incluyendo catéteres.y antecedentes de obstrucciones de accesos vasculares. También al examen físico es importante, con el fin de poder identificar la presencia de frémito a nivel de la FAV, hallazgo de gran relevancia (3). 26 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 Exploración normal de una FAV Por lo general, el paciente se colocará en posición supina, con el MS relajado y separado del cuerpo, y el área para examinar más cercana al ecografista. Para comodidad de paciente puede considerarse el apoyo del brazo en una tablilla/almohada. Habitualmente se requiere un transductor lineal de frecuencias altas, de 5 a 10 MHz. Protocolo de exploración previo a la confección del acceso vascular: se debe considerar estándar la evaluación completa mediante los distintos modos del US de las venas y arterias de ambos antebrazos, bra- zos, región axilar, subclavia y confluente yugulosubclavio. Será importante consignar en modo B los diámetros, presencia de obstrucciones, aneurismas, pseudoaneurismas, colecciones y calcificaciones. Se deben informar los diámetros de las arterias y venas y la profundidad a la que se encuentran. La sugerencia para realizar un acceso vascular en la vena cefálica a nivel de la muñeca es un diámetro superior a 2,5 mm y, a la altura del codo, superior a 3 mm. Se recomienda evaluar la distensibilidad de la vena colocando un lazo por encima de la zona examinada. La evaluación de las arterias debe considerar un diámetro óptimo al superior a 2 mm (Tabla 1) (4,5). Tabla1. Criterios de exploración prequirúrgica Criterios de mapeo prequirúrgico Arteriales Arteria radial mayor de 2 mm IR menor a 0.7 Venas Cefálica de muñeca mayor de 2,5 mm Cefálica de brazo mayor de 3 mm Incremento de calibre de torniquete mayor del 40% IR: índice de resistencia. Protocolo de exploración de la FAV o PAV: se sugiere explorar cada segmento visible de la FAV: 1. Arteria aferente 2. Anastomosis 3. Vena de salida 4. Interposición protésica 5. Tejidos y colecciones perivasculares y periprotésicos. En cada segmento evaluado se debe determinar la permeabilidad de las estructuras, caracterizar el flujo y tener en cuenta que las FAV se caracterizan por flujos de alta velocidad y arterialización del flujo venoso. Con- siderando esto, será importante ajustar el límite de Nyquist en el DC a fin de “desaturar” la imagen de mosaico y que las zonas de turbulencia y altas velocidades puedan discriminarse de las zonas de flujo de baja velocidad y laminar (Figura 1). Fig. 1. Ajuste del límite de Nyquist. Izquierda: Nyquist bajo, mosaico de color. Derecha: Nyquist alto. Consenso de ecografía Doppler vascular 27 Se recomienda valorar exhaustivamente las características del flujo en los siguientes sitios: arteria de entrada (2 cm cefálico respecto de la anastomosis), anastomosis y vena de salida (6). El objetivo será identificar sitios de estenosis; deben consignarse las velocidades inmediatas previas a la estenosis y la detección de calcificaciones, aneurismas o pseudoaneurismas. Además, uno de los puntos clave de esta valoración es poder determinar la maduración de la fístula (7, 8). Arteria de entrada: la cuantificación del volumen minuto (VM) del flujo de la FAV se realiza a 2 cm cefá- lico a la anastomosis. Se deberá obtener el diámetro de esta en modo B. A continuación, optimizar la ventana espectral y obtener la integral de velocidad media (Figura 2); para su valoración se sugiere ampliar el volumen de muestra del DP hasta alcanzar todo el calibre del vaso y promediar 3 mediciones en este nivel. Un flujo 500 mL/minuto. La estenosis se considera significativa a lo largo de la vena eferente cuando la VPS se duplica en segmentos contiguos. Consenso de ecografía Doppler vascular 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Back MR, Maynard M, Winkle A, Bandyk D. Expected flow parameters within hemodialysis access and selection for remedial intervention of nonmaturing conduits. Vasc Endovascular Surg. 2008; 42: 150-8. 2. Comeaux ME, Harkrider WW. Color Doppler imaging evaluation of venous hypertension in the upper extremity complicating vascular ac- cess graft. 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Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas: effect of US on salvage. Radiology. 2008; 246: 299-305 9. ECOGRAFÍA DOPPLER DE AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILÍACAS Dr. Víctor Ávalos, Dr. Jorge Casas Ajustes técnicos en la evaluación del eje aortoilíaco La evaluación de la aorta abdominal (AA) puede realizarse con un transductor de baja frecuencia; son útiles tanto el convexo de 3-5 MHz como el de 2-3 MHz (de uso cardíaco). La exploración de las arterias ilíacas externas en su sector más distal puede realizarse con un transductor lineal de 5-10 MHz como el utilizado para el estudio de arterias de miembros inferiores (1-3). Las arterias ilíacas primitivas, internas y sector proximal de las externas se evalúan con transductores de tipo convex de 3-5 MHz (3). La mayoría de los equipos constan de un software con ajustes técnicos adaptados para el estudio de estruc- turas vasculares abdominales. La ganancia, tanto 2D como del Doppler color, debe ser ajustada según el hábito corporal del paciente para una mejor visualización de los vasos. En ocasiones se puede recurrir al angio-power para detectar mejor un flujo de baja velocidad, como es el caso de evaluación de endofugas (Figura 1). Fig. 1. Corte longitudinal de AA y señal espectral Doppler con un ángulo de 60.° Protocolo de estudio Se recomienda para la realización del estudio un ayuno de por lo menos 6 horas y un máximo de 12 horas. Siem- pre que sea posible, recomendar al paciente que el día previo tenga una ingesta de alimentos livianos a los fines de evitar la presencia de gases que interfieran en la exploración, así como la evacuación intestinal en la mañana antes de concurrir al estudio (cuando sea posible, esto no es excluyente). El paciente se colocará en decúbito supino en la mesa de examen con el tronco ligeramente inclinado a 30º, las piernas en ligera flexión para permitir la relajación de los músculos de la pared abdominal. Los brazos se posicionan a lo largo del cuerpo (1). El examen comienza con el transductor ubicado en posición subcostal. La AA debe ser escaneada progresivamente, transversal y longitudinalmente desde el diafragma hasta la bifurcación aortoilíaca y debe ser medida en una vista transversal, con el haz del transductor perpendicular al eje mayor de 30 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 la AA (1). Los diámetros anteroposterior y transversal deben ser iguales. Si no es posible obtener una sección circular de la aorta (en caso de dilatación y/o sinuosidad), se puede calcular el diámetro medio de la elipse o tratar de medir el diámetro de la AA en una buena vista longitudinal, siempre que el diámetro sea perpendicular al eje de la AA. Los diámetros deben ser medidos de adventicia a adventicia. La medición del diámetro anteroposterior es más exacta que la del diámetro transverso, ya que la perpendicularidad del ultrasonido confiere una vista más precisa (Figura 2). En caso de abundantes gases intestinales, se le pedirá al paciente que gire hacia el lado izquierdo y los diámetros arteriales se obtendrán desde el plano coronal (1). Los vasos ilíacos se evalúan indirectamente a través del análisis de la morfología de la onda espectral Doppler en la arteria femoral común (AFC). Una onda espectral trifásica evaluada por DP en la AFC excluye una este- nosis severa homolateral del eje ilíaco (1). Si la anatomía es favorable, se recomienda combinar la evaluación de la morfología de la onda de la AFC con el examen directo. La secuencia de adquisición de imágenes incluye la evaluación de la aorta abdominal, la bifurcación aórtica, las arterias ilíacas comunes, la bifurcación ilíaca, las arterias ilíacas externas y las uniones iliofemorales. Fig. 2. Planos de corte perpendicular al eje mayor longitudinal de un aneurisma de aorta. La medición correcta corresponde a la imagen en amarillo (círculo), mientras que la medición incorrecta corresponde a la imagen en rojo. Recomendaciones – Para la realización de un estudio eco Doppler de aorta abdominal y sus ramas se recomienda un ayuno de al menos de 6 horas. Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia C. – Se recomienda la medición del diámetro anteroposterior de la aorta abdominal de adventicia a adventicia con el haz de ultrasonido perpendicular al eje mayor de la AA. Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B. Normalmente, la AA tiene paredes lisas, bien definidas, y su diámetro va disminuyendo por debajo del naci- miento de las arterias renales. El diámetro de la AA no supera los 2 cm en su porción más distal y se considera dilatada cuando presenta un diámetro igual a 3 cm o mayor (1,2,4,5). El análisis del Doppler espectral de la AA muestra un flujo trifásico al igual que las arterias ilíacas primitivas, internas y externas (1,2). Puntos clave Los diámetros anteroposteriores y transversos de la AA deben obtenerse preferentemente en una vista trans- versal y deben ser iguales. Se medirán de adventicia a adventicia. La medición del diámetro anteroposterior es más precisa que la del transverso. Si la AA está dilatada o es tortuosa, se puede calcular el diámetro medio de la elipse o tratar de medir el diámetro aórtico (perpendicular a su eje) en una buena vista longitudinal, siempre que el diámetro sea per- pendicular al eje de la AA. Consenso de ecografía Doppler vascular 31 Generalidades de la exploración del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior El tronco celíaco es una rama de la AA; nace en la cara anterior de la aorta entre los pilares diafragmáticos. Luego de un corto trayecto que no supera los 3 cm se bifurca en la arteria hepática común y arteria esplénica. Inmediatamente por debajo del tronco celíaco nace la arteria mesentérica superior (Figura 3) (1). Fig. 3. Imagen de la AA donde se observa el origen del tronco celíaco (TC) y la arteria mesentérica superior (AMS). El análisis por Doppler espectral de ambas arterias mostrará diferentes perfiles de resistencia de la onda, dependiendo del retraso relativo de la última ingesta (baja resistencia posterior a la ingesta y resistencia normal en ayunas). Aneurisma de aorta abdominal Se define como aneurisma de aorta abdominal (AAA) un aumento del 50% del tamaño considerado normal, o cuando el diámetro transverso máximo medido desde adventicia a adventicia es >30 mm (Figura 4) (6). Fig. 4. Aneurisma de aorta abdominal: imágenes transversal y longitudinal de 100 mm ×× 100 mm, mediciones de adventicia a adventicia en corte transversal en la imagen izquierda. 32 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 Recomendaciones En lo que respecta a la pesquisa de AAA según lo recomendado por las diferentes sociedades cientí- ficas, tiene indicación de búsqueda sistemática mediante US en pacientes (Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B): – Varones >65 años. – Mujeres >65 años con antecedente presente o pasado de TBQ. – Personas >65 años con antecedentes familiares de AAA. – Portadores de aneurisma de otra localización. En virtud de su sencillez e inocuidad, nuestro grupo de trabajo sugiere su búsqueda oportunista en perso- nas que se realicen un ecocardiograma por otro motivo y presentan alguna de las características previamente mencionadas (5). Una vez detectado el AAA se deberán describir, además del diámetro máximo medido, las siguientes carac- terísticas: – Localización: infrarrenal (más del 90%), suprarrenal o yuxtarrenal. – Forma: fusiforme vs. sacular (asociados a mayor chance de rotura). – Presencia de trombo, su extensión circunferencial y presencia de placas. – Presencia de aneurisma ilíaco (diámetro >18 mm), presente en el 25% de los AAA (7,8). Disección La disección de AA suele presentarse en contexto de una disección aórtica Tipo A o B de la clasificación de Stan- ford o Tipo 1 o 3, según la clasificación de Bakey (5). La TC, la RM y la ecocardiografía transesofágica tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la disección aórtica torácica, a lo que habría que sumarle la exploración con US en el caso de la AA. La elección del método de imagen dependerá de la disponibilidad local, la experiencia y el contexto clínico. La descripción ecográfica incluirá el diámetro de la aorta, la extensión de la disección, presencia de flujo en la verdadera y en la falsa luz y caracterización de la hoja de disección. El engrosamiento del flap intimal como la trombosis de la falsa luz orienta a evolución más crónica de la disección. En pacientes muy sintomáticos o inestables, la detección de derrame pleural o de líquido libre en la cavidad peritoneal pueden indicar rotura aórtica (Figura 5). Fig. 5. Disección de AA con ecografía 2D y tridimensional mostrando flap de disección. Estenosis y oclusión La estenosis focal o la oclusión de la AA infrarrenal o ambas se manifiestan como el síndrome de Leriche, con la tríada clásica de claudicación de músculos glúteos, ausencia de pulsos femorales y disfunción eréctil. La detección de señales espectrales monofásicas bilateralmente a nivel de las arterias femorales comunes constituye el principal signo indirecto que hace sospechar la presencia de obstrucción severa vs. oclusión aórtica vs. arteriopatía ilíaca bilateral. Los criterios usados para definir porcentajes de estenosis son los mismos que los utilizados para estenosis arteriales en miembros inferiores (MMII). Consenso de ecografía Doppler vascular 33 Evaluación de los pacientes con AAA intervenidos por cirugía o endoprótesis El seguimiento de los pacientes intervenidos a cielo abierto será fundamentalmente clínico. En caso de presentar síntomas se realizará valoración por imágenes de acuerdo con la disponibilidad. Se podrá identificar la presencia de obstrucciones o dilataciones aneurismáticas mediante ultrasonido, angio-TC, angio-RM o angiografía digital. En pacientes asintomáticos se recomienda realizar cada 5 años un eco Doppler arterial de MMII incluyendo la exploración de las anastomosis distales. En el seguimiento de los pacientes intervenidos por endoprótesis aórticas será obligatoria la valoración por angio-TC multicorte en tiempo arterial y venoso al 1.°, 6.° y 12.° mes posintervención, en busca de datos de dila- tación del saco aneurismático teóricamente excluido y de endofugas. Las endofugas o endoleaks corresponden a extravasaciones de sangre detectables en el saco aneurismático. Las endofugas se clasifican en 5 tipos: tipo 1: extravasaciones en los extremos de la endoprótesis (1 a: superior y 1 b: inferior); tipo 2: extravasación a expensas de aferencias de sangre de arterias lumbares, mesentéricas o polares hacia el saco aneurismático; tipo 3: extravasación entre sectores de las prótesis; tipo 4: extravasación a través de porosidades del material protésico y tipo 5 en las cuales se constata una dilatación del saco aneurismático sin detección de fuga de sangre (5), el cual se cree secundario a mecanismo de endotensión o, más probablemente, secundario a aferencias vasculares. Recomendaciones Al realizar un US para valorar la presencia de endofugas se recomienda utilizar escalas de Doppler color de baja velocidad o angio-power, que aumenta la sensibilidad de la técnica para su detección. Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia C. En caso de ausencia de endofugas y con remodelado favorable del saco residual (es decir, disminución pro- gresiva de su tamaño) se puede optar por el seguimiento anual por US, teniendo el recaudo de contar con buena ventana ultrasónica, manos expertas y acudiendo a la angio-TC en casos dudosos (9). La valoración ultrasonográfica de los pacientes tratados con endoprótesis aórtica deberá incluir: – Descripción de la prótesis (bifurcada o no) – Permeabilidad de la prótesis – Detección de flujos dentro del saco aneurismático o endofugas – Tamaño del saco aneurismático residual (Figura 6). Fig. 6. Medición del saco aneurismático residual en presencia de endoprótesis en AAA. Puntos clave Definición de AAA: diámetro >30 mm o diámetro superior a 1,5 veces el diámetro aórtico infrarrenal “normal esperado”. Después de la reparación abierta, se recomienda la vigilancia clínica y combinar con imágenes (por US o TC) cada 5 años. Después del tratamiento percutáneo de un AAA en ausencia de agrandamiento del saco residual o endofugas identificados por angio-TC durante el primer año, el US podría ser el método de imágenes para el seguimiento de estos pacientes más allá del primer año de vigilancia. 34 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 4 / 2020 BIBLIOGRAFÍA 1. Sprynger M, Rigo F, Moonen M, Aboyans V, Edvardsen T, Alcantara M, et al. Focus on echovascular imaging assessment of arterial disease: complement to the ESC guidelines (PARTIM1) in collaboration with the Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2018) 0, 1-27 2. Zwiebel William J, Pellerito John S. Capítulo 3: Conceptos básicos del análisis del espectro de frecuencias del Doppler y obtención de imágenes de flujo sanguíneo con ultrasonidos. Edición en español de Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th ed. New York. p 59-85 3. Polak Joseph F. 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La ecografía Doppler vascular renal es el estudio con US de las arterias renales derecha, izquierda y aorta abdominal, utilizando los modos de ecografía bidimensional, Doppler color y espectral. Presenta una sensibilidad y especificidad de más del 90% para el diagnóstico de estenosis >60% (estenosis hemodinámicamente significa- tivas) (3). Para el estudio, al igual que para la exploración de la aorta abdominal, se sugiere que el paciente presente un ayuno de al menos 6-8 horas. Evaluación de las arterias renales Los riñones son órganos retroperitoneales, ubicados en la fosa lumbar. Miden 12 cm (promedio) en su diámetro longitudinal, 6 cm en el transversal y 3 cm en el anteroposterior, aproximadamente (4). Su abordaje ecográfico puede ser dorsolumbar o anterior, en inspiración profunda con apnea posterior. La exploración ecográfica de las arterias renales debe iniciarse con la localización de la AA proximal, justo por debajo del apéndice xifoides. Colocando la muesca del transductor hacia el brazo derecho del paciente, la arteria renal derecha (ARD) se ubicará a la derecha del monitor, y la arteria renal izquierda (ARI) a la izquierda de este. Así encontraremos la ARD en “hora 11” y la arteria mesentérica superior (AMS) en “hora 12”; generalmente 1 cm por debajo, en hora 5, se hallará la ARI (Figura 1). Fig. 1. Eco Doppler color de las arterias renales. A. Esquema que muestra la arteria mesentérica superior (AMS) en “hora 12”, la arteria renal derecha (ARD) en “hora 11”, la arteria renal izquierda (ARI) en “hora 5” y la arteria aorta (Ao). B. Imagen ecográfica de los vasos detallados. Consenso de ecografía Doppler vascular 35 El flujo normal de las arterias renales presenta baja resistencia. Las mediciones para caracterizar el flujo se describen en la Tabla 1. Tabla 1. Mediciones que se realizan para la valoración del flujo en las arterias renales po

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