Pruebas Diagnósticas en Cardiología PDF

# Pruebas diagnósticas en el paciente con sospecha de enfermedad cardiovascular ## Profesor: Dr. Carlos Adrián Nader Pérez ## Electrocardiograma - Es una de las herramientas de diagnóstico más básicas pero poderosas en la medicina cardiovascular. - Es rápido y barato. ### Es fundamental en la in...

# Pruebas diagnósticas en el paciente con sospecha de enfermedad cardiovascular ## Profesor: Dr. Carlos Adrián Nader Pérez ## Electrocardiograma - Es una de las herramientas de diagnóstico más básicas pero poderosas en la medicina cardiovascular. - Es rápido y barato. ### Es fundamental en la investigación de: - Arritmias cardíacas (bradiarritmias y taquiarritmias) - Valoración del paciente con dolor torácico - Cardiopatía isquémica (Angina de pecho, síndrome coronario agudo) - Enfermedad pericárdica ### Proporciona información adicional en enfermedades cardíacas y no cardiacas: - Tromboembolia pulmonar, hipertensión pulmonar, cor pulmonale. - Crecimiento de cavidades (secundario a hipertensión, valvulopatías o defectos septales) - Trastornos metabólicos - Hipokalemia, hiperkalemia, trastornos del calcio - Efecto de medicamentos (digoxina) ### Se obtiene mediante un procedimiento simple y no invasivo. - Representa un registro de la actividad eléctrica del corazón que se captura a través de electrodos (10 en total) externos colocados sobre la piel del tórax y extremidades. ### El ECG estándar consta de 12 derivaciones: - 6 derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVR, aVL y aVF) - 6 derivaciones torácicas o precordiales (V1 a V6) ## Registro electrocardiográfico ambulatorio (Estudio Holter) - Permite detectar y cuantificar la presencia de arritmias cardíacas durante un período de tiempo específico en pacientes con: - Palpitaciones - Taquicardia inapropiada (no asociada al esfuerzo) - Presíncope (lipotimia) - Síncope - Recopila datos de ECG de dos o tres derivaciones de superficie en una grabadora que el paciente usa debajo de la ropa, generalmente durante 24 a 72 horas. - El dispositivo almacena todos los datos durante este período de tiempo. - Se pide a los pacientes que escriban sus síntomas en un diario (hora aprox y descripción de los síntomas), de modo que los síntomas puedan correlacionarse con el ritmo en ese momento. - A partir de estos registros, los algoritmos analizan e identifican tiras anormales para su revisión por parte del médico. - Los monitores Holter son más útiles para: - Pacientes con síntomas diarios frecuentes - Palpitaciones, taquicardia inapropiada, síncope, presíncope. - Cuantificar la carga arrítmica, como la frecuencia de extrasístoles ventriculares o auriculares ## Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) - La monitorización ambulatoria de la PA es el «gold standard» para el dx de hipertensión arterial: - Brinda mediciones de la PA por 24 o 48 h cada 15 - 30 mins mientras los pacientes realizan sus actividades habituales, incluso durmiendo. - Predice IAM y EVC mejor que las mediciones estándar en la consulta. - Las directrices actuales definen la hipertensión fuera de la consulta como: - Monitorización ambulatoria de la presión arterial - Diurna (o en estado de vigilia) ≥ 135 y/o ≥ 85 - Nocturna (o durante el sueño) ≥ 120 y/o ≥ 70 - 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80 ### Especialmente útil para detectar: - Hipertensión de bata blanca - Hipertensión enmascarada - Hipertensión nocturna - EI MAPA previene el tratamiento excesivo o insuficiente de la hipertensión arterial. ## Radiografía de tórax - Es una de las pruebas diagnósticas más ubicuas y comúnmente realizadas en el mundo. ### Parte integral de la evaluación inicial de pacientes con sospecha de enf cardiovascular: - Dolor torácico - Disnea - Control posterior a procedimientos ### Proyección ideal para valorar enf cardiovascular = Posteroanterior (PA) - Mejor para valorar el tamaño de la silueta cardiaca (Indice cardiotorácico) - Bien inspirada – 8 arcos intercostales anteriores o 10 arcos costales posteriores - Rx mal inspirada produce artefactos (magnifica la silueta cardiaca y los vasos pulmonares). - Las escápulas no irrumpen en los campos pulmonares ### Proyección anteroposterior (AP) - Pacientes en cama (que no pueden movilizarse) - Escápulas irrumpen en los campos pulmonares - La silueta cardiaca está magnificada (no es valorable). ### Exposición: - Correcta: los cuerpos vertebrales se ven a través de la silueta cardiaca y pueden visualizarse estructuras pulmonares - Subexpuesta: no puede observarse la columna a través de la silueta cardiaca. - Sobre-expuesta: las estructuras pulmonares no pueden observarse. ### Rotación: - Las clavículas deben estar equidistantes de los procesos espinosos de la columna vertebral. - Si no es así, se dice que está "rotada". ## Cardiomegalia - Índice cardiotorácico: - A+B/C - Normal < 0.5 - Cardiomegalia >0.5 - Grado 2 y 3 cardiomegalia es visible a simple vista - Grado 4 la silueta cardiaca entra en contacto con la pared torácica ## Derrame Pericárdico - Imagen característica "corazón en garrafa” ## Cardiomegalia - Grados | Cardiomegalia | Índince | |---|---| | Norm < 0.5 | A+ | | Cardiomegalia grado I: 0.51 -0.55 | B | | Cardiomegalia grado II: 0.56 -0.6 | C | | Carromegalia grado III: 0.61 -0.65 | | | Ca diomegalia grado IV: > 0.65 | | ## Radiografía de tórax ## La congestión venosa pulmonar debida a la elevación de la presión diastólica final del VI da como resultado: - Cefalización de flujo y vasos pulmonares apicales prominentes por hipertensión venocapilar pulmonar. - Líneas B de Kerley: trasudación de líquido al espacio intersticial puede dar lugar a líquido en las cisuras > lineas horizontales que se extienden hasta la pared torácica. - Acumulación de líquido en el espacio alveolar, distribución perihiliar, apariencia característica "en alas de mariposa" > edema agudo pulmonar cardiogénico. ## Derrame pleural - Borramiento de los ángulos costodiafragmáticos. - Signo del menisco ## La radiografía de tórax también se utiliza para evaluar el posicionamiento de dispositivos y cables después de su colocación así como valorar la presencia de complicaciones: - Neumotórax - Hemotórax - Hemoneumotórax ## Ecocardiografía: Indicaciones y Modalidades ## Ecocardiografía transtorácica (ECOTT) - Prueba no invasiva en el que se coloca un transductor en el torax anterior y el epigastrio y estudia la función cardiaca evaluando: - Contractilidad del miocardio o fracción de eyección del VI - IC > valorar la FEVI, etiología, su evolución y respuesta al tratamiento. - IAM > alteraciones de la movilidad segmentaria (apical, septal, anterior etc.) - Tamaño y forma de las cavidades cardiacas - Hipertrofia ventricular, crecimiento auricular, presencia de aneurismas ventriculares. - Función valvular mediante la determinación de: - Gradiente de presión transvalvular, jet de regurgitación > eco doppler. - Área valvular: disminuida en la estenosis valvular (p. ej., un área de la válvula pequeña con un gradiente de alta presión indica una estenosis grave) - Soplos posiblemente patológicos: valora el flujo sanguíneo a través del corazón. - Se utiliza para evaluar otras patologías: - Defectos septales > cardiopatías congénitas - Búsqueda de trombos intracavitarios (p.ej en Fib auricular) - Endocarditis infecciosa (vegetaciones) - Enfermedades del pericardio: pericarditis y derrame pericárdico. - Tromboembolia pulmonar: Dilatación de cavidades derechas, hipertensión pulmonar ## Ecocardiografía transesofágica (ETE) - Se realiza mediante la inserción endoscópica de un transductor a través del esófago. - Identificar trombos o defectos auriculares, vegetaciones de la válvula mitral, así como para dx enfermedades de la aorta torácica > disección aórtica, aneurismas: mejor rendimiento dx que ECOTT. ## Prueba de Esfuerzo - Herramienta no invasiva importante para evaluar a los pacientes con probable enfermedad arterial coronaria conocida (postIAM) o nueva (angina estable). ### Ejercicio - Mayor demanda de oxígeno - Aumeno de la frecuencia cardiaca y gasto cardíaco - Pacientes con arteriopatía coronaria no pueden satisfacer esta mayor demanda de oxígeno ### Objetivo: detectar isquemia inducida por estrés - La frecuencia cardíaca se controla durante todo el estudio - Frecuencia cardíaca máxima estimada = 220 - edad (en años) - Frecuencia cardíaca objetivo = 85% de la frecuencia cardíaca máxima - El ECG de 12 derivaciones se utiliza para la monitorización durante todo el estudio. ### Isquemia miocárdica: - Dolor torácico - Alteraciones en el ECG - Respuesta hemodinámica al ejercicio ### Indicaciones de prueba de esfuerzo: - Establecer un diagnóstico de enf arterial coronaria en pacientes con dolor torácico - Evaluar el pronóstico y la capacidad funcional de los pacientes con angina estable crónica o después de un IAM - Evaluar las arritmias inducidas por el ejercicio - Evaluar la isquemia después de un procedimiento de revascularización. ### Contraindicaciones para las pruebas de esfuerzo: - Síndrome coronario agudo - Hipertensión mal controlada (presión arterial >220/110 mm Hg) - Estenosis aórtica severa (área de la válvula <1,0 cm 2) - Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. ### Información útil para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad cardiovascular. ## Tomografía Computarizada - La TC se utiliza para diagnosticar: - Aneurisma aórtico, disección aórtica aguda - Tromboembolia pulmonar - Engrosamiento o calcificación pericárdico asociado con pericarditis constrictiva. - Enfermedad arterial coronaria ### En enfermedad arterial coronaria: - La angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCТА): - Sensibilidad > 95% en el diagnóstico de obstrucción significativa de las arterias coronarias. - Útil para el dx en pacientes con una probabilidad preprueba intermedia o alta. - Score de calcio coronario (CAC score): - En casos seleccionados con probabillidad preprueba bajo - Calcio coronario > patognomónica de aterosclerosis, - CAC score > marcador poderoso de eventos CV futuros. ### Desventajas: - Exposición a radiación - Uso de contraste IV - No útil en pacientes con arritmias (se sincroniza con el ECG) - Requiere FC menores a 65 Ipm para realizarse. - No en pacientes hemodinámicamente inestables ## Imágenes Cardiacas Nucleares ## SPECT (Tomografía Computarizada por Emision Monofotónica) - Prueba de imagen nuclear no invasiva que utiliza radiotrazadores inyectados los cuales ingresan en el tejido miocardico vivo. - Una cámara especial "gamma” capta señales del trazador mientras se mueve alrededor del tórax > genera imágenes. ### Radiotrazadores utilizados: - Talio-201 - Tecnecio-99m (sestamibi y tetrofosmin) ## PET (Tomografía por Emisión de Positrones) - Es una técnica de imagen nuclear que utiliza trazadores radiactivos para visualizar el metabolismo y la perfusión del corazón. ### Radiotrazadores utilizados: - Fluorodeoxiglucosa (FDG) - Amoníaco (N-13), agua (O-15) y rubidio-82 ### Utilidad de las pruebas cardiacas nucleares: - Evaluar la perfusión miocárdica: Detectar áreas con flujo sanguíneo reducido en reposo - Identificar isquemia miocárdica: Localizar zonas de isquemia durante el esfuerzo o el estrés. - Evaluar la viabilidad miocárdica: Determinar si las áreas de tejido cardíaco dañadas pueden recuperar su función al mejorar el flujo sanguíneo - Diagnosticar y evaluar la extensión de infartos de miocardio: Identificar áreas de daño irreversible o cicatrización. ### Indicaciones: - ECG con alteraciones basales > isquemia no valorable - Resultados no concluyentes en pruebas de esfuerzo convencionales - Pacientes con un IAM previo con o sin disfunción ventricular > identificar viabilidad miocárdica ### Desventajas: - Estudio más costoso - Más exposición a radiación - Casos seleccionados ## Resonancia Magnética Cardiaca - Método de diagnóstico no invasivo. - No exposición a radiación. - Técnica útil para pacientes con malas ventanas acústicas (obesos, EPOC) . - Ofrece imágenes dinámicas y estáticas de alta resolución. - Permite evaluar volúmenes, fracción de eyección, masa, cicatrices, perfusión, valvulopatías. ### Indicaciones y ventajas - Evaluación de cardiopatía isquémica - Es posible visualizar la perfusión miocárdica de estrés y en reposo - Prueba de estrés farmacológico (vasodilatadores como adenosina o dipiridamol). - Permite evaluar movimiento de la pared, perfusión, cicatrices, viabilidad. - En reposo - Áreas de infartos previos (cicatrización) ### Desventajas: - No en situaciones de urgencia o pacientes inestables, toma mucho tiempo (30 a 60 minutos) - No recomendable en claustrofóbicos - Requiere múltiples pausas de respiración de 10 a 20 seg (no en enfermedad aguda o descompensada). ## Anatomía de la circulación coronaria en la mayoría de la población: ### Arteria coronaria derecha: - Surge del seno aórtico derecho de la aorta ascendente. - Ramas de la arteria coronaria derecha irrigan: - Nodo sinusal - Mayor parte de AD y VD - Nodo auriculoventricular - Aprox. 1/3 del tabique interventricular - La coronaria derecha generalmente alimenta el sistema de conducción (nodo sinusal y AV ), y su oclusión se asocia frecuentemente a arritmias cardíacas. ### Arteria coronaria izquierda: - Surge del seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente y da origen a dos ramas importantes: - Descendente anterior - Circunfleja izquierda - Ramas de la arteria coronaria izquierda irrigan - Mayor parte de Al y VI - Caras anteriores de ambos ventrículos - Apex cardíaco - 2/3 del tabique interventricular. - La descendente anterior izquierda es la que se ocluye con mayor frecuencia y se la conoce como "Widow Maker" debido a la alta tasa de mortalidad asociada con su oclusión. ## Cateterismo Cardiaco - Procedimiento utilizado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares. - Implica la inserción de un catéter en un vaso cardíaco ( cateterismo coronario) a través de un acceso vascular adecuado, generalmente una arteria femoral o radial. - Una vez colocado, un catéter cardíaco puede utilizarse para: - Angiografía coronaria: - Evaluar el estado de la circulación coronaria mediante la administración de contraste a través de un catéter. - Intervención coronaria percutánea: - Se realiza para abrir arterias coronarias estenóticas u ocluídas, con el objetivo de restablecer el flujo sanguíneo. - Implica realización de una angioplastía con balón con o sin colocación de un stent. - Biopsia: - Obtener una muestra de tejido endomiocárdico > dx de enfermedades infiltrativas. - Valvuloplastía: - Abrir válvulas cardíacas estenóticas. ## Se inyecta un medio de contraste a través del catéter y se visualiza con fluoroscopio: ## Angiografía coronaria - Análisis radiológico con contraste de las arterias coronarias (angiografía coronaria). ### Indicaciones - Enfermedad de las arterias coronarias: para evaluar la ubicación y la extensión del estrechamiento de los vasos coronarios. - Pacientes con síndrome coronario agudo - Angina de pecho estable > casos seleccionados - Tratar enfermedades valvulares en pacientes sintomáticos o con disfunción ventricular. - En el diagnóstico del dolor torácico recurrente de causa no identificada ### Desventajas - Es un procedimiento invasivo - Uso de contraste yodado (nefrotoxicidad y riesgo de reacciones de hipersensibilidad) - Exposición a radiación - iLa angiografía coronaria no es un método de detección de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos!