Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea - Princípios da Cirurgia Endodôntica (PDF)

CAPÍTULO 17 Princípios da Cirurgia Endodôntica Stuart E. Lieblich SUMÁRIO DO CAPÍTULO DRENAGEM DE ABSCESSO DRENAGEM DE ABSCESSO CIRURGIA PERIAPICAL Indicações Problemas anatômicos Considerações restauradoras Fratura radicular horizontal Material...

CAPÍTULO 17 Princípios da Cirurgia Endodôntica Stuart E. Lieblich SUMÁRIO DO CAPÍTULO DRENAGEM DE ABSCESSO DRENAGEM DE ABSCESSO CIRURGIA PERIAPICAL Indicações Problemas anatômicos Considerações restauradoras Fratura radicular horizontal Material irrecuperável dentro do canal Erro de procedimento Lesões grandes não resolvidas após o tratamento de canal Contraindicações (ou Precauções) Causa não identificada de falha do tratamento Quando o tratamento endodôntico convencional é possível Tratamento de canal radicular e cirurgia apical simultâneos Considerações anatômicas Relação coroa-raiz insuficiente Complicações médicas (sistêmicas) Procedimento Cirúrgico Antibióticos Desenho do retalho Incisão semilunar Incisão submarginal Incisão mucoperiosteal total Anestesia Incisão e descolamento  Exposição periapical Curetagem Ressecção do ápice radicular Preparo de restauração do ápice radicular Materiais de preenchimento do ápice radicular Irrigação Verificação radiográfica Reposição do retalho e sutura Instruções pós-operatórias Remoção da sutura e avaliação CIRURGIA CORRETIVA Indicações Erros de procedimento Perfurações por reabsorção Contraindicações Considerações anatômicas Localização da perfuração Acessibilidade Considerações Abordagem cirúrgica Material de reparo Prognóstico Procedimento Cirúrgico DENTES FRATURADOS CICATRIZAÇÃO REAVALIAÇÃO REALIZAR OU NãO UMA BIOPSIA ACESSÓRIOS Aparelhos de Iluminação e Ampliação Microscópio cirúrgico Fibra óptica Regeneração Tecidual Guiada Enxerto Ósseo QUANDO CONSIDERAR O ENCAMINHAMENTO Treinamento e Experiência Determinando a Causa da Falha do Tratamento Endodôntico  Dificuldades Cirúrgicas Drenagem de abscesso Cirurgia endodôntica é o tratamento ou a prevenção da patologia perirradicular por uma abordagem cirúrgica. Em geral, incluem-se drenagem do abscesso, cirurgia periapical, cirurgia corretiva, reimplante intencional e remoção da raiz (Quadro 17-1). Qu a d r o 1 7 -1 F a t o r e s As s o c i a d o s a o Su c e s s o e a o I n s u c e s s o n a Ci r u r g i a Pe r i a p i c a l Sucesso Fatores Pré-operatórios Obturação densa do canal Condição periodontal saudável Sem deiscência Relação coroa–raiz adequada Defeito radiolúcido isolado no terço apical do dente Dente tratado Incisivo superior Raiz mesiovestibular dos molares superiores Fatores Pós-operatórios Evidência radiográfica de preenchimento ósseo após a cirurgia Resolução da dor e sintomas Ausência de fístula Diminuição da mobilidade dentária Insucesso Fatores Pós-operatórios Evidência clínica ou radiográfica de fratura Obturação deficiente do canal Infiltração marginal da coroa ou pino Condição periodontal pré-operatória desfavorável Evidência radiográfica de perfuração pelo pino Dente tratado Incisivo inferior Fatores Pós-operatórios Ausência de reparo ósseo após cirurgia Ausência da resolução da dor Fístula não resolvida ou recidiva De Thomas P, Lieblich SE, Ward Booth P: Controversies in office-base surgery. In Ward-Booth P, Schendel S, Hausamen J-E, editors: Maxillofacial surgery, ed 2, London, U.K., 2007, Churchill Livingston. O tratamento endodôntico convencional é geralmente um procedimento bem-sucedido; no entanto, em 10% a 15% dos casos, os sintomas podem persistir ou recidivar espontaneamente. Achados, tais como fístula drenando, dor na mastigação e achados incidentais de uma radiotransparência que está aumentando de tamanho, indicam problemas com o procedimento endodôntico inicial. Muitas falhas endodônticas ocorrem um ano ou mais após o tratamento de canal radicular inicial, muitas vezes complicando uma situação, pois uma restauração definitiva já pode ter sido colocada. Isso cria um “valor” maior para o dente, porque agora ele pode ser o suporte de uma prótese parcial fixa. A cirurgia tem sido tradicionalmente parte importante do tratamento endodôntico. Entretanto, até recentemente pouca pesquisa tem focado as indicações e contraindicações, técnicas, sucessos e insucessos (i.e., prognósticos a longo prazo), cicatrização das lesões e materiais e dispositivos para procedimentos de enxerto. Por causa dessa falta de informação, encaminhamentos para cirurgia — como correção de rotina de tratamento endodôntico malsucedido, remoção de grandes lesões suspeitas de ser cistos ou tratamento endodôntico em uma única sessão — podem ter sido inadequados. Uma decisão sobre como abordar o caso cirurgicamente ou considerar o retratamento endodôntico ortógrado (por meio da porção coronária do dente) é determinada por diversas situações clínicas e anatômicas. Outras opções de tratamento, como a extração do dente com a colocação de um implante, podem ser preferidas e, na verdade, podem estar associadas a maior taxa de sucesso a longo prazo. Uma recente conferência de consenso, no entanto, concluiu que a terapia endodôntica e os procedimentos de implante são considerados igualmente bem-sucedidos. Procedimentos adicionais nos dentes, tanto o retratamento retrógrado como a cirurgia periapical, podem reduzir a taxa de sucesso a longo prazo, uma vez que cada tratamento está associado à remoção adicional da estrutura dentária. Quando a cirurgia é indicada, de acordo com situações clínicas corretas ela pode manter o dente e sua restauração sobrejacente. A Figura 17-1 é um algoritmo para ajudar a guiar a decisão clínica para decidir quando a cirurgia endodôntica é indicada.  FIGURA 17-1 Algoritmo para cirurgia apical. O objetivo deste capítulo é apresentar as indicações e contraindicações para a cirurgia endodôntica, diagnóstico e plano de tratamento e noções básicas de técnicas cirúrgicas endodônticas. A maioria dos procedimentos apresentados deve ser realizada por especialistas ou, na ocasião, por clínicos gerais experientes especialmente treinados. Abordagens cirúrgicas estão muitas vezes em proximidade com estruturas anatômicas, como o seio maxilar (Quadro 17-2) e o nervo alveolar inferior, e experiência em trabalhar em torno dessas estruturas é fundamental. No entanto, o clínico geral deve ser capaz de diagnosticar e fazer um plano de tratamento e de também reconhecer os procedimentos que são indicados em situações particulares. Quando um paciente é encaminhado a um especialista para tratamento, o clínico geral deve ter conhecimento suficiente para descrever o procedimento cirúrgico ao paciente. Além disso, deve auxiliar no acompanhamento pós-operatório e na avaliação a longo prazo dos resultados do tratamento. A determinação final do sucesso, como quando uma restauração definitiva deve ser colocada, é muitas vezes da responsabilidade do dentista clínico. Qu a d r o 1 7 -2 Ca t e g o r i a s d e Ci r u r g i a En d o d ô n t i c a Drenagem de abscesso Cirurgia periapical Hemissecção ou amputação radicular Reimplantação intencional Cirurgia corretiva Os procedimentos discutidos neste capítulo são a drenagem de abscesso, a cirurgia apical (i.e., perirradicular) e a cirurgia corretiva. Drenagem de abscesso A drenagem libera transudatos e exsudatos purulentos ou hemorrágicos de um foco de necrose de liquefação (i.e., abscesso). A drenagem do abscesso alivia a dor, aumenta a circulação e remove um potente fator irritante. O abscesso pode estar confinado ao osso ou pode ter se disseminado através desse osso e do periósteo para invadir os tecidos moles. O tratamento desses aumentos de volume intra ou extraorais por incisão para drenagem é revisado nos Capítulos 15 e 16. Drenar uma infecção não elimina a causa da infecção, portanto, o tratamento definitivo do dente ainda é necessário. Um abscesso no osso resultante de infecção dentária pode ser drenado por meio de dois métodos: (1) a abertura do dente afetado pela coroa para obter a drenagem pela câmara pulpar e canal; e (2) uma incisão formal e drenagem, com ou sem colocação de dreno. A incisão e drenagem (I&D) é indicada quando a disseminação da infecção for rápida, o envolvimento do espaço for evidente ou se a abertura da coroa do dente não produzir purulência óbvia. A I&D permite que o dentista obtenha secreção purulenta para cultura e teste de sensibilidade, quando indicado. A maioria das infecções endodônticas comunitárias não necessita de cultura e teste de sensibilidade, a menos que o paciente esteja sistemicamente comprometido ou tenha falhado em responder ao curso empírico de antibiótico, ou quando a infecção foi adquirida em ambiente hospitalar, o que predispõe a formas resistentes de bactérias. Cirurgia periapical A cirurgia periapical (i.e., perirradicular) inclui uma série de procedimentos realizados para eliminar os sintomas. A cirurgia periapical inclui o seguinte: 1. Exposição adequada da raiz e região apical 2. Exploração da superfície radicular para detecção de fraturas e outras condições patológicas 3. Curetagem dos tecidos apicais 4. Ressecção do ápice radicular 5. Preparo retrógrado com pontas ultrassônicas 6. Colocação de material de preenchimento retrógrado 7. Apropriado fechamento do retalho para permitir a cicatrização e minimizar a retração gengival Indicações Após a conclusão do tratamento endodôntico, os sintomas associados ao dente podem resultar em indicação de cirurgia periapical. Normalmente, os pacientes apresentam fístula crônica e drenagem. Outros sinais podem incluir dor e o aparecimento súbito de infecção no espaço vestibular. Achados incidentais de aumento do tamanho de uma área radiolúcida encontrada em radiografias de rotina podem também levar à decisão de tratar a região periapical cirurgicamente. O sucesso da cirurgia apical varia consideravelmente, dependendo da razão e do motivo do procedimento. Com a falha no tratamento radicular, muitas vezes o retratamento não é possível ou o melhor resultado não é alcançado pela abordagem coronal. Quando a causa do insucesso não pode ser identificada, a exploração cirúrgica pode ser necessária (Fig. 17- 2). Na ocasião, toda entidade incomum na região periapical exige remoção cirúrgica e biopsia para identificação (Fig. 17-3). Essas indicações para cirurgia periapical serão discutidas nas seções seguintes (Quadro 17-3). Qu a d r o 1 7 -3 I n d i c a ç õ e s p a r a Ci r u r g i a Pe r i a p i c a l Problemas anatômicos que impedem completo desbridamento ou obturação Considerações restauradoras que comprometem o tratamento Fratura radicular horizontal com necrose apical Material irrecuperável que impede o tratamento ou retratamento do canal Erros de procedimentos durante o tratamento Grandes lesões periapicais não são solucionadas com o tratamento do canal  FIGURA 17-2 Exploração cirúrgica. A, O paciente apresenta dor persistente sobre a região da raiz mesial após o que parecia ser um tratamento endodôntico de sucesso. B, A exploração cirúrgica mostrou perfuração da raiz vestibular durante o tratamento endodôntico com extravasamento de guta-percha. C, Radiografia periapical pós-operatória da remoção cirúrgica da guta-percha extravasada e selamento com agregado de trióxido mineral.  FIGURA 17-3 Remoção cirúrgica de patologia. A, O paciente foi encaminhado para cirurgia por causa de aumento da área radiolúcida após tratamento endodôntico convencional. Observar a natureza atípica da lesão radiolúcida, que poderia indicar que um exame tecidual deveria ser feito em conjunto com a cirurgia apical. B, Tratamento por cirurgia apical com selamento retrógrado com amálgama, juntamente com biopsia do tecido associado. O diagnóstico final foi ameloblastoma cístico. É importante dizer ao paciente, durante o pré-operatório, que a cirurgia endodôntica é exploratória. O procedimento cirúrgico preciso é determinado pelos achados clínicos, quando o local for exposto e explorado. Por exemplo, uma fratura de raiz pode ser observada, e a decisão de sua ressecção ou a extração do dente deverá ser feita transoperatoriamente. Quando se optar pela extração de um dente, providências para um provisório devem ser tomadas, caso ele esteja em área estética, ou pode-se decidir fechar o retalho e agendar a extração para o futuro. Problemas anatômicos Calcificações ou outros bloqueios, acentuadas curvaturas radiculares ou canais constritos (i.e., metamorfose calcificante) podem comprometer o tratamento radicular, ou seja, evitar a instrumentação, a obturação ou ambas (Fig. 17-4). Um canal não obturado e limpo pode acarretar fracasso por causa da contínua contaminação apical.  FIGURA 17-4 A, Problema anatômico de curvatura radicular grave, para a qual a cirurgia é indicada. B, Resseção apical e selamento retrógrado com agregado de trióxido mineral. C, Tomada radiográfica após quatro meses de cirurgia mostra a regeneração óssea. Embora o resultado possa ser questionável, é preferível tentar um tratamento de canal convencional ou retratamento antes da cirurgia apical. Caso isso não seja possível, a remoção ou a ressecção da porção não instrumentada ou não preenchida da raiz e a colocação de um preenchimento radicular podem ser necessárias. Considerações restauradoras O retratamento do canal radicular pode ser arriscado em razão de problemas que podem ocorrer a partir da tentativa de acesso através de uma restauração, como através de uma coroa de um incisivo mandibular. Uma abertura poderia comprometer a retenção da restauração ou perfurar a raiz. Em vez de tentar o retratamento do canal, a ressecção radicular e o preenchimento apical podem conseguir eliminar os sintomas associados ao dente. Uma indicação comum para a cirurgia é a falha do tratamento em um dente que foi restaurado com um pino e uma coroa (Fig. 17-5). Muitos pinos são difíceis de remover ou podem causar fraturas radiculares na tentativa de remoção para retratar o dente.  FIGURA 17-5 Pino irrecuperável e patologia apical. Ressecção apical e obturação com amálgama para selar os fatores irritantes, provavelmente com origem coronária. Fratura radicular horizontal Ocasionalmente, após fratura radicular traumática, o segmento apical sofre necrose pulpar. Como a necrose pulpar não pode ser tratada de forma previsível pelo acesso da coroa, o segmento apical é cirurgicamente removido após o tratamento de canal da porção coronária (Fig. 17-6).  FIGURA 17-6 A, Fratura radicular horizontal, com tentativa frustrada de tratar os dois segmentos. B, O segmento apical foi removido cirurgicamente, e uma obturação com amálgama retrógrada é colocada. C, Cicatrização está completa após um ano. Material irrecuperável dentro do canal Os canais são ocasionalmente bloqueados por objetos, como instrumentos quebrados (Fig. 17-7), materiais restauradores, segmentos de pinos ou outros objetos estranhos. Quando evidências de patologias apicais são encontradas, esses materiais podem ser removidos cirurgicamente, em geral com uma porção de raiz (Fig. 17-8). Uma lima quebrada pode ser deixada no sistema de canais radiculares se o dente permanecer assintomático.  FIGURA 17-7 A, Instrumento irrecuperável fraturado no canal mesiovestibular. Uma intervenção cirúrgica de um instrumento fraturado é necessária apenas quando o dente se tornar sintomático. B, Ressecção da raiz com instrumento fraturado seguida de selamento com obturação com amálgama.  FIGURA 17-8 A, Materiais irrecuperáveis nos canais mesial e palatino e patologia apical. B, Os canais são retratados, mas com insucesso. C, O tratamento é a ressecção apical até o nível da guta- percha nos canais mesial e palatino. D, Após dois anos, a cicatrização está completa. Erro de procedimento Instrumentos quebrados, degraus, extravasamentos grosseiros e perfurações podem resultar em fracassos (Figs. 17-9 e 17-10). Embora o extravasamento, por si só, não seja uma indicação para remoção do material, a correção cirúrgica é benéfica nessas situações se o dente se tornar sintomático. Como a obturação do canal é frequentemente densa nessas situações, o tratamento cirúrgico apresenta excelente prognóstico.  FIGURA 17-9 A, Extravasamento na colocação de material obturador que resultou em dor e parestesia como resultado de dano no nervo alveolar inferior. B, Correção por meio do retratamento, seguido de apicectomia, curetagem e obturação apical com amálgama.  FIGURA 17-10 Reparo de perfuração. A, Perfuração na região da furca resulta em extravasamento de material (seta) e patologia. B, Após rebatimento do retalho e exposição, o defeito é reparado com agregado de trióxido mineral. C, Avaliação após dois anos mostra cicatrização com sucesso. (Cortesia de Dr. L. Baldassari-Cruz, University of Iowa.) Lesões grandes não resolvidas após o tratamento de canal Ocasionalmente, lesões perirradiculares muito grandes podem aumentar após o adequado desbridamento e obturação. Essas lesões geralmente são mais bem resolvidas com descompressão e curetagem limitada para evitar danificar as estruturas adjacentes, como o nervo mandibular (Fig. 17-11). A contínua drenagem apical é o nicho para essa lesão expansiva, e a ressecção da raiz com colocação de selamento pode resolver o problema.  FIGURA 17-11 Descompressão de grande lesão. A, Lesão perirradicular extensa que tem fracasso não solucionado. É possível que haja infiltração coronária em um dos dentes tratados. B, Uma abertura cirúrgica no defeito é criada; um tubo de polietileno estende- se até a lesão para promover a drenagem. C, Após resolução parcial, ressecção apical e obturação com amálgama são realizadas. Contraindicações (ou Precauções) Se outras opções estão disponíveis, a cirúrgica periapical pode não ser a escolha preferida (Quadro 17-4). Qu a d r o 1 7 -4 Co n t r a i n d i c a ç õ e s ( o u Pr e c a u ç õ e s ) p a r a a Ci r u r g i a Pe r i a p i c a l Causa não identificada da falha do tratamento endodôntico Quando o tratamento de canal convencional for possível Tratamento coronal e cirurgia apical combinados Quando o retratamento de um tratamento fracassado for possível Estruturas anatômicas (p. ex., nervos e vasos adjacentes) estão em risco Estruturas interferem no acesso e na visibilidade Comprometimento da proporção coroa–raiz Complicações sistêmicas (p. ex., distúrbios de sangramento) Causa não identificada de falha do tratamento Basear-se na cirurgia para tentar corrigir todas as falhas do tratamento endodôntico pode ser rotulado como conduta indiscriminada. Uma consideração importante é (1) identificar a causa da falha e (2) elaborar um plano de tratamento corretivo adequado. Muitas vezes, o retratamento ortógrado é indicado e oferece a melhor chance de sucesso. A cirurgia para corrigir uma falha do tratamento para a qual a causa não pode ser identificada é geralmente malsucedida. O tratamento cirúrgico de todas as patologias periapicais, de grandes lesões periapicais ou de ambas muitas vezes não é necessário, porque elas serão solucionadas depois de um tratamento de canal apropriado. Isso inclui lesões que podem ser císticas; estas também costumam curar após o tratamento endodôntico. Quando o tratamento endodôntico convencional é possível Na maioria das situações, o tratamento endodôntico convencional ortógrado é preferível (Fig. 17-12). A cirurgia não é indicada apenas porque o desbridamento e a obturação são realizados na mesma consulta, embora para alguns haja a convicção com a noção incorreta de que o tratamento de uma única consulta deva ser acompanhado por uma cirurgia, em particular quando uma lesão perirradicular está presente.  FIGURA 17-12 A, Ressecção apical inadequada e obturação apical sem sucesso para selar o ápice. B, Tratamento de canal é prontamente realizado, com boas chances de sucesso. Tratamento de canal radicular e cirurgia apical simultâneos Poucas situações ocorrem em que o tratamento de canal e a cirurgia apical simultâneos são indicados. Normalmente, uma abordagem que inclui ambos em um único procedimento não tem vantagens. É preferível executar apenas um tratamento convencional, sem a adjuvante cirurgia apical, e é provável que se tenha um melhor resultado. Outra consideração são os sintomas no pós-operatório. O nível e a incidência de dor após a cirurgia apical são maiores em comparação com o tratamento endodôntico. Em alguns pacientes, o tratamento de canal convencional é ineficaz na eliminação dos sintomas. Nesse caso, apesar da instrumentação adequada e do uso de antibióticos, o exsudato purulento do dente ou o edema vestibular ainda estão presentes. Uma combinação de obturação ortógrada com cirurgia periapical simultânea para curetar a região apical e o selamento do dente pode resultar em sucesso na resolução dos sintomas. Considerações anatômicas Embora a maioria das estruturas orais não interfira em uma abordagem cirúrgica, elas devem ser consideradas. A experiência de operar próximo de estruturas, como o seio maxilar ou a região do nervo mentoniano, é fundamental antes de efetuar a cirurgia nessas regiões. A exposição do seio maxilar, que ocorre na maioria das cirurgias apicais em molares, em si só não é uma complicação, mas uma consequência conhecida da cirurgia (Fig. 17-13). A criação de uma abertura do seio não é incomum nem perigosa. Entretanto, é necessário cautela para não introduzir objetos estranhos na abertura e lembrar ao paciente para não exercer pressão ao assoar o nariz com força até que a ferida cirúrgica tenha cicatrizado (por duas semanas). O correto desenho do retalho também é crucial para prevenir o desenvolvimento de comunicação oroantral. O retalho sulcular mantém a linha de incisão longe da abertura sinusal, permitindo, assim, a cicatrização espontânea. FIGURA 17-13 Comunicação sinusal durante a cirurgia apical de molar superior. O fechamento com incisão sulcular está distante e provavelmente não acarretará comunicação oroantral. Procedimentos cirúrgicos ao redor do forame mentoniano requerem cuidado para evitar lesão por estiramento ou danos diretos ao nervo. Em minha opinião, a exposição do nervo mentoniano é mais segura do que tentar estimar sua posição. Uma reflexão subperiosteal cuidadosa do retalho com adequada liberação permite que o cirurgião identifique o nervo em sua saída do osso. Uma vez identificado, ficar a uma distância segura acima, anteriormente ou ambos é crucial para a prevenção de lesão. É importante notar que o nervo pode ter uma alça anterior de 2 a 4 mm, de modo que essa distância deve ser contabilizada anteriormente. Quando a cirurgia apical no molar é realizada, a raiz mesial do molar deve ser identificada para remoção lenta do osso, que deve ser direcionada inferiormente (Fig. 17-14, A a C). Uma vez atingida a região apical, uma curetagem cuidadosa da lesão do tecido mole é realizada para evitar lesão mecânica do nervo alveolar inferior à medida que se passa sob as raízes do molar (Fig. 17-14, D a G). Como mencionado anteriormente, não é necessário remover toda área do tecido de granulação periapical ou cisto, quando presente, pois o tratamento da lesão apical e o selamento do canal radicular com o preenchimento retrógrado provocam a cicatrização da lesão apical.  FIGURA 17-14 A, Uma radiografia pré-operatória mostrando condição patológica periapical favorável para cirurgia apical. B, Retalho mucoperiosteal de espessura total para expor a borda lateral da mandíbula. Como é típico, não existe perfuração óssea óbvia. C, Remoção cuidadosa do espesso osso vestibular para expor a porção apical. D, Terço apical exposto antes da ressecção da raiz. E, Ambas as raízes foram ressecadas e seladas com agregado de trióxido mineral, seguindo o preparo ultrassônico. F, Radiografia pós- operatória imediata com selamento de agregado de trióxido mineral visível. G, Cinco meses após a cirúrgica, o preenchimento ósseo é  evidente. Relação coroa-raiz insuficiente Dentes com raízes muito curtas têm suporte ósseo comprometido e não são bons candidatos à cirurgia; pois a ressecção apical, nesses casos, pode comprometer a estabilidade. No entanto, as raízes mais curtas podem suportar uma coroa relativamente longa se o periodonto cervical circundante for saudável (Fig. 17-6). Complicações médicas (sistêmicas) O estado geral de saúde e a condição do paciente são sempre considerações essenciais. Não existem contraindicações específicas para a cirurgia endodôntica senão aquelas semelhantes a outros tipos de procedimentos cirúrgicos orais. Procedimento Cirúrgico Antibióticos Quase sem exceção, a cirurgia periapical é realizada em uma área com infecção mista, aguda e crônica. Por causa da natureza da cirurgia e do potencial para a disseminação da infecção em espaços adjacentes, a administração profilática pré-operatória de antibióticos está indicada. Existe risco de infecção do hematoma em razão da quantidade de edema esperado após o procedimento. Além disso, a abertura inadvertida de estruturas adjacentes, como o seio maxilar, está prevista para ocorrer em cirurgia de molares. Como discutido em outras partes do texto, os conceitos básicos de profilaxia antibiótica são de que os antibióticos devem ser administrados antes da cirurgia para a obtenção de qualquer benefício protetor. O cirurgião deve considerar uma dose pré- operatória de penicilina V potássica (2 g) ou de clindamicina (600 mg) uma hora antes da cirurgia. A necessidade de doses pós-operatórias não foi claramente definida e pode não apresentar benefícios para o paciente. Outros adjuntos, como a administração pré-operatória de corticosteroides, podem reduzir o edema e acelerar a recuperação. Entretanto, o uso de corticosteroides pode aumentar o risco real de infecção, assim antibióticos profiláticos devem ser utilizados. Desenho do retalho O acesso cirúrgico é um compromisso entre a necessidade para a visibilidade do local cirúrgico e os danos potenciais às estruturas adjacentes. Um retalho apropriadamente desenhado e cuidadosamente rebatido resulta em bom acesso e cura sem complicações. Os princípios básicos do desenho do retalho devem ser seguidos; estes são detalhados no Capítulo 3. Embora existam muitas possibilidades, as três incisões mais comuns são: (1) submarginal curva (i.e., semilunar), (2) submarginal e (3) mucoperiosteal total (i.e., sulcular). As incisões submarginal e mucoperiosteal total podem apresentar desenho com três (i.e., triangular) ou quatro (i.e., retangular) pontas. Incisão semilunar Embora a incisão semilunar seja uma incisão popular entre os praticantes, esse tipo de incisão deve ser evitado em consequência de suas limitações e potenciais complicações. É uma incisão horizontal ligeiramente curva em forma de meia-lua na mucosa alveolar (Fig. 17- 15). Apesar de sua localização permitir um rebatimento fácil e acesso rápido às estruturas perirradiculares, ela limita o clínico no fornecimento de avaliação completa da superfície da raiz. Quando uma fratura é observada, a realização de ressecção radicular através dessa incisão ou a extração do dente é impraticável. A incisão é baseada primariamente na mucosa não aderida ou alveolar, que cicatriza mais lentamente, com maior chance de deiscência do que um retalho com base principalmente em tecido aderido ou queratinizado. Além disso, o desenho do retalho o posiciona sobre o sítio cirúrgico inflamado, e essa mucosa inflamada tem alto risco de colapso. Outras desvantagens dessa incisão incluem hemorragia excessiva, cicatrização demorada e formação de cicatrizes; esse desenho é, portanto, contraindicado para a maioria das cirurgias endodônticas. FIGURA 17-15 Incisão do retalho semilunar, primeiramente horizontal na mucosa alveolar. Em consequência das limitações de acesso e dificuldade de cicatrização, esse desenho é contraindicado. Incisão submarginal O componente horizontal da incisão submarginal está na gengiva inserida, acompanhado por uma ou duas incisões verticais (Fig. 17-16). Geralmente, a incisão é recortada na linha horizontal, com ângulos obtusos nos cantos. A incisão é utilizada com maior sucesso na região anterior da maxila ou, ocasionalmente, nos pré-molares superiores com coroas. Por causa do desenho, os pré-requisitos são pelo menos 4 mm de gengiva inserida e boa saúde periodontal.  FIGURA 17-16 Incisão submarginal é uma aresta horizontal na gengiva inserida, com um ou dois componentes verticais. Essa incisão é normalmente restrita para as regiões anterossuperiores. A maior vantagem desse tipo de incisão é a estética. Partindo da gengiva intacta ao redor das margens das coroas, é menos provável que resulte em reabsorção óssea, com retração tecidual e exposição da margem da coroa. Em comparação com a incisão semilunar, a incisão submarginal proporciona menos risco de incisão ao longo de um defeito ósseo e fornece melhor acesso e visibilidade. As desvantagens incluem hemorragia ao longo do corte marginal no sítio cirúrgico e ocasionalmente deixa cicatrizes, quando comparada com a incisão sulcular mucoperiosteal total. A incisão também proporciona acesso limitado quando uma fratura é observada ou outra situação na qual extração ou ressecção da raiz é indicada. Incisão mucoperiosteal total A incisão mucoperiosteal total é feita no sulco gengival, estendendo-se para a crista gengival (Fig. 17-17). Esse procedimento inclui a elevação da papila interdental, margem gengival livre, gengiva inserida e mucosa alveolar. Uma ou duas incisões verticais relaxantes podem ser utilizadas, criando um desenho triangular ou retangular.  FIGURA 17-17 A, Incisão mucoperiosteal total (i.e., sulcular). A incisão horizontal está dentro do sulco, acompanhada por um (i.e., três cantos) ou dois (i.e., quatro cantos) componentes verticais. Isso representa o clássico retalho trapezoidal com a base mais ampla do que a borda periférica. B, Em comparação, com a confecção de incisão(ões) com liberação vertical ao longo do eixo do dente adjacente o comprimento do retalho em tecido não queratinizado é diminuído, o que reduz a dor e acelera a cicatrização. O desenho da mucoperiosteal total é preferível ao das outras duas técnicas. As vantagens incluem acesso e visibilidade máxima, a incisão não é realizada sobre a lesão ou defeito ósseo, menor risco de hemorragia, visibilidade completa da raiz, tolerância para o alisamento radicular e contorno ósseo, e reduzida probabilidade de cura com a formação de cicatrizes. As desvantagens são que o retalho é mais difícil de ser reposicionado e suturado; também, a retração gengival pode se desenvolver quando o retalho não está bem reaproximado, expondo as margens das coroas ou superfícies radiculares cervicais (ou ambas). Um equívoco comum são os retalhos desenhados em forma trapezoidal, com base mais ampla do que a ponta (Fig. 17-17, A). O desenho de retalho trapezoidal cria um componente maior, em que o tecido não queratinizado cicatriza mais lentamente e com maior desconforto. Com a incisão de liberação vertical, há tendência em ampliar o ápice, a incisão atravessa mais proeminências ósseas sobre as raízes dos dentes e sobre o freio muscular, retardando ainda mais o processo de cicatrização. A papila dental imediatamente adjacente ao retalho liberado acaba tendo um suprimento de sangue comprometido e um potencial para a recessão. Em contraste, realizando a incisão vertical mais perpendicular ao sulco, um comprimento mais curto de tecido não queratinizado pode permitir a mesma quantidade de retalho liberado (Fig. 17-17, B). Uma incisão vertical deve ser feita paralela ao longo eixo dos dentes e deve estar entre dois dentes, em que o tecido é mais espesso e tem melhor suprimento sanguíneo. A incisão vertical direta faz sentido, uma vez que o suprimento sanguíneo para a gengiva segue o eixo mais longo e é orientado longitudinalmente. Anestesia Para a maioria dos procedimentos cirúrgicos, as abordagens anestésicas são convencionais. Na maior parte da região mandibular, um bloqueio é administrado; então, uma infiltração local de um anestésico com epinefrina é dada para melhorar a hemostasia. Com frequência, o paciente é sensível à curetagem do tecido inflamatório, particularmente em direção ao aspecto lingual. Parte dessa sensibilidade pode ser diminuída pela injeção preventiva no ligamento periodontal ou intraóssea, usando um dispositivo desenhado especificamente para essa finalidade. A colocação de uma bolinha de algodão embebida com anestésico local também pode reduzir esse desconforto. Um agente anestésico de ação prolongada, como a bupivacaína, é recomendado para o bloqueio do nervo alveolar inferior. Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 mostrou-se como um anestésico de longa duração e, depois, proporciona analgesia prolongada. Agentes anestésicos locais de ação prolongada, como a bupivacaína, não difundem bem através dos tecidos, pois são altamente ligados às proteínas, o que limita sua eficácia para injeções do tipo infiltrativa. Alguns pacientes solicitam sedação por causa de sua preocupação com o procedimento cirúrgico. Quando a infecção ativa está presente na região, uma anestesia local profunda pode ser incapaz de atingi-la, e esses pacientes podem ser candidatos para a sedação intravenosa ou anestesia geral. Incisão e descolamento Uma incisão deve ser feita através do periósteo para o osso. A incisão e o descolamento de um retalho com espessura total são importantes para minimizar a hemorragia e evitar a ruptura do tecido. O descolamento é inicialmente feito com descolador periosteal afiado em uma incisão vertical e, em seguida, levantando o componente horizontal. Para descolar o periósteo, o descolador deve entrar em contato firmemente com o osso, enquanto o tecido é levantado (Fig. 17-18). O descolamento deve ser realizado em um nível apical adequado para o acesso do local cirúrgico, embora ainda permita que o afastador tenha contato com o osso. Uma largura suficiente e um relaxamento vertical do retalho devem estar incluídos para impedir que o retalho fique muito estirado, o que pode provocar ruptura e cicatrização mais lenta.  FIGURA 17-18 O retalho de espessura total é rebatido com um descolador periosteal afiado em firme contato com o osso. Descola- se tecido suficiente para permitir o acesso e a visibilidade para a área apical. A, Vista frontal. B, Corte transversal. A retração pós-operatória, especialmente ao redor de dentes em regiões estéticas, é uma preocupação. A retração pode ser exacerbada em casos em que coroas totais preexistentes estão presentes. Em 2007, Von Arx revisou diferentes tipos de incisões e resultados na cicatrização periodontal. Eles encontraram uma incisão sulcular, sem reflexão da papila interdental e com incisões diretas e liberação vertical (i.e., não trapezoidal), proporcionando melhor resultado.1 Exposição periapical Frequentemente, o osso cortical que recobre o ápice é reabsorvido, expondo lesão dos tecidos moles. Quando a abertura é pequena, pode ser aumentada com o auxílio de uma grande broca esférica cirúrgica, até, aproximadamente, quando metade da raiz e a lesão estiverem visíveis (Fig. 17-19). Com a abertura óssea limitada, as radiografias são utilizadas em conjunto com a topografia da raiz e do osso para localizar o ápice. Uma medição pode ser feita com a sonda periodontal na radiografia e, em seguida, transferida para o local cirúrgico para determinar a localização do ápice.  FIGURA 17-19 Exposição apical. Uma grande broca esférica é utilizada para delimitar janela óssea. Osso suficiente é removido para proporcionar boa visibilidade e acesso à lesão e ao ápice. A, Vista frontal. B, Corte transversal. Para evitar enfisemas, peças de mão que direcionam o ar pressurizado, água e partículas abrasivas (ou combinações) no local cirúrgico não devem ser utilizadas. Peças de mão de alta velocidade com respiradouros ou peças de mão cirúrgicas elétricas são os preferidos durante a entrada óssea e ressecção do ápice radicular. Peças de mão com ar pressurizado com escapamento de ar selado também direcionam o ar para longe do local cirúrgico, e peças de mão que utilizam gás nitrogênio também evitam enfisema. Independentemente da peça de mão utilizada, uma irrigação abundante deve ser realizada com seringa ou por meio da peça de mão com solução salina estéril. O osso sobrejacente suficiente deve ser removido para expor a área em torno do ápice e pelo menos metade do comprimento da raiz. Bom acesso e visibilidade são importantes; a janela óssea deve ser adequada. O clínico não deve se preocupar com a remoção óssea, pois, uma vez que a infecção se resolve, ocorrerá neoformação óssea. A exposição da raiz é feita antes da ressecção para evitar o risco de sangramento da raiz no osso e perder a orientação cirúrgica. Isso é especialmente crítico na mandíbula, em que o osso é muito denso. As raízes dos incisivos inferiores são cuidadosamente expostas, pois a proximidade com os dentes adjacentes pode levar ao tratamento do ápice errado. A curvatura da raiz, em particular dos incisivos laterais superiores, demanda bastante atenção para evitar acidentes cirúrgicos. Curetagem A maioria dos tecidos de granulação inflamados que circundam o ápice deve ser removida (Fig. 17-20) para se ganhar acesso e visibilidade do ápice, obter material de biopsia para exame histológico (quando indicado) e minimizar a hemorragia. FIGURA 17-20 Curetagem. A maior parte da lesão acessível é removida com curetas grandes. Normalmente, permanece tecido remanescente, o que não é um problema. A, Vista frontal. B, Corte transversal. Quando possível, o tecido deve ser enucleado com cureta afiada de tamanho apropriado, embora a remoção da lesão total normalmente não ocorra. Uma cavidade óssea limpa apresenta menor chance de hemorragia e melhor visibilidade. Muitas vezes, há grande quantidade de resíduos que foram expulsos pelo ápice do dente durante o tratamento endodôntico inicial. A limpeza desses resíduos remove o que pode ter sido a origem da infecção aguda ou crônica. A remoção dos tecidos não deve prejudicar o suprimento sanguíneo do dente adjacente. Além disso, algumas áreas da lesão, como a face lingual da raiz, podem estar inacessíveis para as curetas. Porções de tecido ou epitélio inflamado podem ser deixadas, sem comprometimento da cicatrização; a remoção total não é necessária. Como observado anteriormente, é melhor deixar uma pequena porção desse tecido do que causar danos ao nervo alveolar inferior. Quando a hemorragia do tecido mole ou duro for tão excessiva que comprometa a visibilidade, agentes homeostáticos ou outras técnicas de controle são úteis, mas os agentes homeostáticos devem ser removidos após a utilização. O controle da hemorragia pode ser alcançado pela pressão direta sobre o local de sangramento com gaze embebida em solução de anestésico local com epinefrina e pela aspiração, minimizando o local de sangramento. Ressecção do ápice radicular A ressecção do ápice radicular é indicada porque elimina a região que mais provavelmente apresenta obturação mais falha, em razão da distância a partir da porção coronal do dente. A presença de canais acessórios aumenta no ápice, os quais podem não ter sido limpos e desbridados, deixando, assim, uma fonte de infecção contínua. Antes da ressecção, uma calha é criada ao redor do ápice com broca cônica para fissura para expor e isolar o ápice radicular. A ressecção é feita com essa mesma broca. Dependendo da localização, um bisel de grau variado é feito na direção vestibulolingual (Fig. 17-21). Com a utilização de instrumentos ultrassônicos para o preparo do ápice, um bisel mínimo é necessário, especialmente nos dentes anteriores superiores. Minimizando o comprimento do bisel, poucos túbulos dentinários são expostos, reduzindo, assim, a infiltração para a região apical. FIGURA 17-21 Ressecção apical. Aproximadamente um terço do ápice é removido com broca cônica. A quantidade removida e o grau do bisel variam de acordo com a situação. A, Vista frontal. B, Corte transversal. A quantidade de raiz removida depende do motivo para a realização da ressecção. Ápice radicular suficiente deve ser removido para proporcionar maior superfície e expor canais adicionais. Em geral, aproximadamente entre 2 e 3 mm de raiz são ressecados — mais, se necessário, para o acesso apical ou quando um instrumento está localizado na região apical; menos, se demasiada remoção comprometeria ainda mais a estabilidade de uma raiz já curta. Preparo de restauração do ápice radicular Uma obturação retrógrada deve ser feita, a menos que aspectos técnicos a impeça. A obturação sela o sistema de canais, evitando infiltração. A profundidade do preparo deve ser de pelo menos 1 mm mais profundo do que o comprimento do bisel para o selamento apropriado do ápice. No passado, o preparo do ápice radicular era feito em baixa velocidade, com micropeças de mão especialmente desenhadas (Fig. 17-22). O sistema de canais radiculares são muito complicados para que os instrumentos rotatórios os sigam, por isso, ocasionalmente, ocorrem desvios no preparo. Os preparos apicais atuais utilizam pontas ultrassônicas (Fig. 17-23). FIGURA 17-22 Preparo apical e colocação de material de preenchimento retrógrado (agregado de trióxido mineral). A, Unidade piezoelétrica com ponta longa de 3 mm para preparar o ápice. B, Instrumento especial para a colocação do material de obturação retrógrada com agregado de trióxido mineral.  FIGURA 17-23 A, Pontas ultrassônicas são uma boa alternativa para o preparo apical. B, Essas pontas permitem um preparo com melhor controle, menor remoção de raiz e necessidade de bisel menor, o que expõe menos túbulos dentinários. Os instrumentos ultrassônicos oferecem as vantagens de controle e facilidade de uso; e também permitem uma menor remoção do ápice radicular em certas situações (Fig. 17-24). Outra vantagem das pontas ultrassônicas, particularmente quando o corte é de diamante, é a formação de um preparo mais limpo e com melhor forma. As evidências sugerem que as taxas de sucesso são significativamente melhores com o preparo ultrassônico. A ponta ultrassônica pode preparar o istmo entre os dois canais das raízes mesiovestibulares dos primeiros molares superiores, que é uma causa de falha do tratamento endodôntico convencional nesses dentes. Enquanto o ápice está sendo preparado com os instrumentos ultrassônicos, uma constante irrigação com solução salina é necessária para impedir o superaquecimento, que causa fraturas desses finos instrumentos. Desenhos e formas variadas dessas pontas estão disponíveis para acessar diferentes ápices de cada dente na cavidade oral. A facilidade de utilização e angulações especiais requerem menos abertura óssea e um bisel menor da região apical e permitem um preenchimento mais profundo e denso.  FIGURA 17-24 Pontas de preparo ultrassônicas estão disponíveis em diferentes formas para o acesso de diferentes dentes na cavidade oral. Observar, em comparação, o diâmetro das brocas esféricas convencionais utilizadas. Materiais de preenchimento do ápice radicular O material de preenchimento do ápice radicular é colocado no preparo cavitário (Fig. 17-25). Esses materiais devem selar bem e ser bem tolerados pelo tecido, ter facilidade de inserção, ser pouco afetados pela umidade e visíveis radiograficamente. Outra característica importante é que o material de preenchimento do ápice radicular deve ser estável e não reabsorvido por tempo indeterminado.  FIGURA 17-25 Pequenos aplicadores especiais são utilizados para a colocação do material, que são compactados com pequenos condensadores. Outros materiais tipo cimento são colocados e condensados com espátulas e brunidores. A, Vista frontal. B, Corte transversal. O amálgama (preferencialmente sem zinco), material restaurador intermediário e cimento de ácido superetoxibenzoico (Super-EBA) são os materiais mais comumente utilizados. A guta-percha, resina composta, cimento de ionômero de vidro, material restaurador intermediário, Cavit e diferentes cimentos de vedação também têm sido recomendados; esses materiais têm menos relatos clínicos de sucesso. O agregado de trióxido mineral (MTA) mostrou propriedades biológicas e físicas favoráveis e ser de fácil manuseio; e se tornou um material amplamente utilizado. Foi demonstrado que o MTA conduz o crescimento ósseo sobre a região apical. Ele é um material hidrofílico, semelhante ao cimento de Portland. O MTA apresenta tempo de trabalho de aproximadamente 10 minutos, embora leve de duas a três horas para alcançar a presa final, que não é preocupante, pois o ápice radicular não é uma região que receba carga, pelo menos não até que o osso preencha o defeito. O cirurgião deve ser cuidadoso em não irrigar o MTA após a colocação, portanto a irrigação é feita antes da colocação do preenchimento, sendo qualquer excesso eliminado com uma bolinha de algodão umedecida. Não existe um material de preenchimento do ápice radicular superior, simples, que possa ser utilizado para todos os objetivos. Aqueles que demonstraram melhor combinação de propriedades físicas e biológicas, assim como documentações de sucesso clínico, são amálgama, MTA, resinas compostas e cimento de óxido de zinco (p. ex., material restaurador intermediário e Super-EBA). Um desses materiais deve ser selecionado de acordo com as condições. O amálgama não deve ser utilizado se o campo apresentar sangramento, se o preparo do ápice radicular for menor que 3 mm ou se o acesso for limitado. Os pacientes também são relutantes em ter o amálgama implantado em seu osso, embora estudos não tenham mostrado aumento dos níveis séricos de mercúrio quando é utilizado para essa finalidade. A resina composta com agente de união deve ser colocada em campo totalmente seco, o que é complicado, em razão da natureza da cirurgia. Esse material pode ser usado em preparo raso e côncavo, e foi mostrado sucesso em cirurgias apicais de raízes de molares. O MTA, com suas boas propriedades, pode ser colocado em campo em que esteja ocorrendo alguma hemorragia; a configuração final não é adversamente afetada pela contaminação sanguínea. Uma meta-análise de artigos publicados até 2008 foi realizada por Von Arx (2010), que mostrou alto índice de sucesso com o uso do MTA como material de preenchimento (91,4%) comparado com outros materiais. Cada um desses materiais de preenchimento do ápice radicular tem características diferentes e únicas de manipulação e colocação. O clínico deve praticar com cada uma antes da inserção no paciente. Instrumentos especiais foram desenhados para o manuseio e a colocação do MTA. Um instrumento de metal com capa plástica descartável contém o material e o mantém livre do contato com a umidade adicional, e pode ser levado para o local cirúrgico. O MTA pode ser condensado e adicionado até que o preenchimento esteja completo. Irrigação O local cirúrgico é intensamente irrigado com solução salina estéril para remoção de resíduos de tecidos mole e duro, hemorragia, coágulos sanguíneos e excesso de material de preenchimento do ápice radicular. Como mencionado anteriormente em relação ao MTA, a irrigação é realizada antes de o MTA ser colocado para evitar sua remoção do preparo apical. Verificação radiográfica Antes da sutura, uma radiografia é obtida para verificar se os objetivos da cirurgia foram satisfatórios. Quando correções são necessárias, estas são feitas antes da sutura. Reposição do retalho e sutura Imediatamente antes do fechamento, a região cervical dos dentes expostos é cuidadosamente raspada para remover qualquer resíduo, cálculos preexistentes e tecidos e granulação. Essa breve intervenção acelera a reinserção e reduz significativamente a chance de recessão. O retalho é recolocado em sua posição original e é fixado com moderada pressão digital e gaze úmida. Isso drena a hemorragia sob o retalho e proporciona adaptação inicial e sutura mais precisa. Suturas de monofilamento absorvíveis são normalmente utilizadas para permitir fácil remoção, quando necessário, e estão associadas a menores absorção de fluidos e retenção de bactérias em sua superfície. Uma sutura em alça é ideal em zonas estéticas para evitar a recessão gengival (Fig. 17-26). Após a sutura, o retalho deve novamente ser comprimido digitalmente com gaze úmida por vários minutos para drenar mais hemorragia. Isso limita o edema pós-operatório e promove cicatrização mais rápida.  FIGURA 17-26 Esquema de sutura em alça para reaproximação do retalho gengival. Esse tipo de sutura é útil na prevenção de recessão ao redor dos dentes e coroas preexistentes. (Adaptado de Cohen ES: Sutures and suturing. In Atlas of cosmetic reconstructive periodontal surgery, ed 2. Philadelphia, PA, 1994, Lea and Febiger.) Instruções pós-operatórias Informações orais e escritas devem ser fornecidas em linguagem simples e direta. As instruções devem minimizar a ansiedade com origem nas sequelas pós-operatórias normais, com orientações sobre como o paciente pode promover cicatrização e conforto. As instruções informam ao paciente o que esperar (i.e., edema, desconforto, possível descoloração e algum exsudato de sangue) e as maneiras que essas sequelas podem ser prevenidas, tratadas ou ambos. O local cirúrgico não deve ser manuseado, e uma pressão deve ser mantida (compressas geladas sobre a área cirúrgica até a hora de dormir podem ajudar). Os procedimentos de higiene oral são indicados, com exceção do local cirúrgico; escovação cuidadosa e fio dental podem começar após 24 horas. Uma nutrição apropriada e ingestão de líquidos são importantes, mas não devem traumatizar a área. Um enxágue com clorexidina, duas vezes ao dia, reduz a contagem bacteriana no local cirúrgico. Isso minimiza a inflamação e melhora a cicatrização dos tecidos moles. Analgésicos são recomendados, embora a dor frequentemente seja mínima; portanto, fortes analgésicos não são necessários. Não há categoria de medicação analgésica preferencial; a seleção depende do clínico e do paciente. Os analgésicos para dor moderada normalmente são suficientes e mais eficazes quando administrados antes da cirurgia ou pelo menos antes que acabe o efeito do anestésico. O paciente é instruído para entrar em contato em caso de edema ou dor excessiva. As complicações pós-operatórias são uma resposta à lesão do procedimento; a infecção após esse tipo de procedimento cirúrgico é rara. Entretanto, o paciente deve ser avaliado pessoalmente se dificuldades ocorrerem. Ocasionalmente, as suturas tornam-se frouxas, um corpo estranho (p. ex., uma bolinha de algodão) fica sob o retalho, ou uma reação exacerbada dos tecidos moles ocorre. Novamente, os antibióticos não são indicados; tratamento paliativo ou corretivo, em geral, é suficiente. Remoção da sutura e avaliação Normalmente, as suturas são removidas em cinco a sete dias, quando ainda presentes, mas períodos mais curtos são preferíveis para melhorar a cicatrização. Após três dias, o edema e o desconforto devem ter diminuído. Além disso, evidências de fechamento primário da ferida devem estar presentes; os tecidos que foram rebatidos devem estar em posição. Ocasionalmente, as suturas soltas ou laceradas podem resultar em tecido não adaptado. Nesses casos, as margens são apenas readaptadas ou ressuturadas quando estiverem em zona estética anterior da maxila. Cirurgia corretiva A cirurgia corretiva é o tratamento dos defeitos que ocorreram por resposta biológica (i.e., reabsorção) ou por erro iatrogênico (i.e., de procedimento). Esses defeitos podem estar em qualquer lugar na raiz, da margem cervical ao ápice. Muitos defeitos são acessíveis; outros são difíceis de alcançar ou estão virtualmente em áreas inacessíveis. Normalmente, uma lesão ou defeito ocorre na raiz. Em resposta a essa lesão, uma lesão inflamatória pode estar presente, ou pode se desenvolver no futuro. Um procedimento corretivo é necessário. Em geral, o procedimento envolve exposição, preparo e, em seguida, selamento do defeito. Estão incluídas também a remoção dos agentes irritantes e a reconstrução da superfície radicular (Quadro 17-5). Qu a d r o 1 7 -5 Ci r u r g i a Co r r e t i v a Indicações Erros de procedimento (p. ex., perfurações) Defeitos por reabsorção Contraindicações Impedimentos anatômicos Defeitos inacessíveis Reparo poderia criar defeito periodontal Indicações Erros de procedimento Os erros de procedimento são aberturas através da superfície lateral das raízes criadas pelo operador, normalmente durante o acesso, instrumentação do canal ou após o preparo do espaço (Fig. 17-27). O resultado é a perfuração, que representa um desafio cirúrgico mais difícil do que o reparo de dano no ápice radicular. As perfurações muitas vezes necessitam de tratamento restaurador e conclusão do tratamento endodôntico, frequentemente em conjunto com a fase cirúrgica. A localização da perfuração influencia o sucesso; algumas são virtualmente inacessíveis. Quando o defeito está na face interproximal, na região da furca ou próximo ao dente adjacente ou na face lingual, um reparo adequado pode não ser possível ou é comprometido. Os defeitos que estão muito posteriormente (particularmente nas faces distal ou lingual) podem ser de difícil alcance. A natureza e a localização da perfuração devem ser determinadas com radiografias anguladas antes da decisão de fazer o reparo cirúrgico, a remoção da raiz envolvida ou a extração.  FIGURA 17-27 Reparo pós-perfuração. A, Uma lesão desenvolvendo-se lateralmente ao pino fora do centro sugere perfuração. B, A perfuração é identificada (seta) no rebatimento do retalho. C, O pino é reduzido para ficar dentro da raiz. D, A cavidade é preenchida com amálgama. Perfurações por reabsorção As perfurações por reabsorção podem se originar interna ou externamente (Fig. 17-28), resultando em comunicação entre a polpa e o periodonto. Um defeito mais sério é aquele que se estende incluindo a exposição da região cervical à cavidade oral.  FIGURA 17-28 Reparo de reabsorção externa. A, A radiografia angulada mesialmente mostra o defeito (seta) para palatino. B, Após o rebatimento do retalho, redução da crista óssea e isolamento absoluto, o defeito é preparado (seta). As margens devem estar em estrutura dentária sadia. C, A cavidade é preenchida com amálgama, e o retalho é posicionado apicalmente. D, Radiografias e avaliações clínicas a longo prazo são necessárias; ocasionalmente, há recidiva de reabsorção. A reabsorção ocorre por muitas razões, mas a maioria dos casos inclui a inflamação por agente irritante. Essas irritações incluem sequelas de trauma, procedimentos de clareamento interno, movimento ortodôntico, procedimentos restauradores ou outros fatores que causem inflamação pulpar ou perirradicular. Ocasionalmente, as reabsorções são idiopáticas, sem demonstrar nenhuma causa. Como com os erros de procedimentos, as considerações para o tratamento e as abordagens cirúrgicas são semelhantes. Contraindicações Considerações anatômicas Devem-se considerar os impedimentos estruturais para a abordagem cirúrgica. Poucos impedimentos existem, e a maioria pode ser tratada ou evitada. Estão incluídos vários feixes de nervos e vasos e estruturas ósseas, como a linha oblíqua externa. Localização da perfuração Como mencionado anteriormente, o defeito deve estar acessível cirurgicamente. Isso significa que o clínico deve ser capaz de localizar e, de forma ideal, prontamente visualizar a área cirúrgica. Acessibilidade Uma peça de mão ou um instrumento ultrassônico, em geral, é necessário para o preparo do defeito. Por conseguinte, o defeito deve ser acessível, sem impedimentos por estruturas ou por falta de visibilidade. Considerações Abordagem cirúrgica O reparo apresenta um conjunto único de problemas. O defeito pode envolver a face vestibular para a proximal e lingual, criando não apenas dificuldades na visualização, mas também problemas com o acesso e a hemostasia e colocação de material. Uma orientação geral é que o defeito é maior e mais complexo do que aparece na radiografia. Geralmente, o defeito deve ser aumentado para proporcionar uma margem cavossuperficial e evitar margens finas como a lâmina de uma faca. Ocasionalmente, o reparo é interno (de dentro do canal), com material sendo extruído através do defeito. O excesso é removido e contornado com brocas ou instrumentos afiados. O objetivo é selar e estabilizar o defeito com material restaurador. Quando um pino ou outro material é a causa da perfuração da raiz, ele deve ser reduzido com brocas até ficar contido na estrutura radicular, e uma cavidade é preparada. O defeito é, então, restaurado com um dos materiais mencionados anteriormente. Material de reparo O reparo externo é muitas vezes feito com amálgama ou, quando o campo está seco, com ionômero de vidro ou resina composta com agente de união à dentina. Outros materiais, como o MTA ou Super-EBA, são adequados; estes não foram testados por muito tempo, mas são materiais promissores. O MTA, em particular, mostrou propriedades biológicas favoráveis. As mesmas considerações das propriedades físicas e biológicas, como já descritas, são aplicadas. Uma grande diferença está no reparo de defeito que vai ser exposto aos fluidos orais; o Super-EBA ou MTA são contraindicados, pois são gradativamente desgastados na cavidade. Materiais mais estáveis — resinas compostas, amálgama ou ionômero de vidro — são preferíveis. Certos ionômeros de vidro oferecem possibilidades promissoras no que diz respeito à fixação do tecido ao material, embora os estudos de longo prazo sejam escassos. Prognóstico Reparo no terço cervical ou na região da furca, em particular, tem prognóstico ruim. Frequentemente comunicação é estabelecida com o epitélio juncional, o que resulta em colapso periodontal, perda de adesão e formação de bolsa. Isso significa que um procedimento periodontal (p. ex., aumento de coroa) seria necessário em conjunto com o reparo do defeito. Um defeito no terço médio ou apical que é adequadamente preparado e selado tem bom prognóstico a longo prazo. Procedimento Cirúrgico Após a abordagem básica com a cirurgia apical, o próximo passo é realizar a cirurgia corretiva. Os desenhos do retalho são semelhantes, mas mais limitados. Uma incisão sulcular é normalmente necessária, com pelo menos uma incisão vertical para formar um retalho triangular. Um retalho de espessura total é rebatido, e o osso é removido para expor o defeito (Fig. 17-29). A remoção óssea deve ser adequada para permitir máxima visualização e acesso. Quando possível, uma faixa de osso cervical deve ser deixada para servir como suporte do retalho e possivelmente melhorar sua reinserção; isso frequentemente não é possível com defeitos cervicais.  FIGURA 17-29 A, O pino desviado está causando perfuração distalmente. B, O retalho com três cantos mucoperiosteal total (i.e., incisão sulcular) é realizado, e o osso é removido para expor o defeito. O preparo de defeito vestibular ou lingual é semelhante àquele de um preparo cavitário classe I (Fig. 17-30). Um defeito interproximal assemelha-se ao preparo de uma classe II, com abertura para a face vestibular (ou lingual) e incluindo a parede interproximal, mas deixando a parede lingual (quando possível). FIGURA 17-30 A, O pino é reduzido para se situar dentro da raiz, e a cavidade é preparada. B, Nesse corte transversal através do defeito, uma parede palatina do preparo é evidente. A cavidade vestibular ou lingual é, então, preenchida por colocação direta de material. Uma cavidade classe II (i.e., interproximal ou furca) necessita de matriz. Por exemplo, uma banda de matriz para amálgama é mantida em posição com os dedos ou uma cunha e, em seguida, o material é condensado no preparo cavitário. Essa matriz é menos crítica caso o amálgama não seja utilizado. O material é esculpido alinhado com as margens da cavidade. A recolocação do retalho, a sutura e a pressão digital já foram descritas anteriormente. A remoção da sutura deve ser feita entre três e seis dias. Instruções pós-operatórias são semelhantes àquelas após a cirurgia periapical. Dentes fraturados Radiografias pré-operatórias e exame clínico minucioso devem ser feitos quando há alto índice de suspeita de fratura radicular vertical antes da realização da cirurgia. Os molares inferiores e os pré-molares superiores são os dentes que apresentam, com mais frequência, fraturas radiculares verticais ocultas. Embora a exploração cirúrgica possa ser necessária para mostrar definitivamente a presença de fratura (Fig. 17-31), sinais radiográficos sutis podem alertar o cirurgião para a presença de fratura e que a cirurgia provavelmente não terá sucesso. Tamse et al. observaram radiografias de pré-molares superiores para comparação com os achados clínicos no momento da cirurgia.2 Muitos poucos dentes (1 entre 15) com lesão periapical isolada, bem-corticalizada apresentaram fratura radicular vertical. Em contraste, a radiotransparência tipo halo foi sempre associada a uma fratura de raiz vertical (Fig. 17-32). Esse tipo de radiotransparência é também conhecido como tipo “J”, no qual um espaço de ligamento periodontal ampliado conecta-se com a lesão periapical, criando um padrão em “J”.  FIGURA 17-31 A, Uma fístula na porção mediovestibular da raiz mesiovestibular de um molar. B, Uma incisão sulcular de espessura total revela fratura radicular vertical que não tinha sido suspeitada. C, A ressecção da raiz mesiovestibular pode ser realizada, pois uma incisão sulcular foi utilizada, ao contrário do que ocorreria se tivesse sido realizada incisão semilunar.  FIGURA 17-32 O halo radiolúcido envolvendo todo o comprimento da raiz é muitas vezes patognomônico para fratura radicular vertical. Em discussões com o paciente, é fundamental revisar a natureza exploratória da cirurgia, e o autor deste capítulo usa rotineiramente isso para descrever a cirurgia planejada. Em casos de fratura radicular, uma decisão durante a cirurgia pode ser necessária para se fazer uma ressecção da raiz ou a extração do dente. A obtenção de consentimento pré-operatório apropriado e a determinação de como o local do dente extraído vai ser tratado (com ou sem prótese parcial removível provisória) devem ser estabelecidas antes do início da cirurgia. Cicatrização A cicatrização após a cirurgia endodôntica é rápida em consequência de a maioria dos tecidos manipulados ser saudável, com bom suprimento sanguíneo e o reposicionamento do tecido favorecer o reparo por primeira intenção. Os tecidos moles (p. ex., periósteo, gengiva, mucosa alveolar e ligamento periodontal) e os tecidos duros (p. ex., dentina, cemento e osso) estão envolvidos. O tempo e o modo de cicatrização variam de acordo com cada paciente, mas processos similares estão envolvidos. As especificidades da cicatrização a curto prazo dos tecidos moles e duros são discutidas no Capítulo 4. Reavaliação As reavaliações para observar a cicatrização a longo prazo são importantes. Algumas falhas após a cirurgia são evidenciadas apenas por achados radiográficos. Um acompanhamento por um ano geralmente é bom indicador. Quando, após um ano, evidências radiográficas mostram que o tamanho da lesão não diminuiu ou que aumentou de tamanho, isso, geralmente, é indicação de falha e inflamação persistente. Uma diminuição no tamanho da lesão (indicando formação de tecido duro) pode significar cicatrização completa e necessita de avaliação de 6 a 12 meses. É claro que sintomas persistentes — como dor ou edema (ou ambos), presença de fístula, defeitos na sondagem profunda ou outros achados adversos — também indicam fracasso. A cura com formação de tecido cicatricial após a cirurgia ocorre principalmente nos incisivos superiores (Fig. 17-33). Isso não é comum e tem aspecto radiográfico único com limite irregular distinto, frequentemente separado do ápice radicular. A cura com formação de tecido cicatricial é considerada um resultado de sucesso. FIGURA 17-33 Cura com formação de cicatriz. A, O tratamento fracassou por causa do extravasamento e da perfuração, deixando uma área do canal (seta) sem desbridar e sem obturação. B, Ressecção do ápice radicular, curetagem e preenchimento apical. C, Após dois anos, uma área radiolúcida é observada. Bordas bem- definidas, separação do ápice e radiotransparência distinta demonstram ser uma cicatriz. Muitas vezes, as estruturas sobre o ápice não se regeneram para uma aparência normal. Às vezes, o tecido conjuntivo ou os arranjos ósseos deixam um espaço periodontal ligeiramente “alargado”. Isso deve resultar em margens relativamente distintas, corticalizadas e não difusas (o que indica inflamação e fracasso). Realizar ou não uma biopsia Existe uma controvérsia clínica sobre a consideração de que todas as lesões periapicais tratadas cirurgicamente devem ter o tecido mole removido e submetido à avaliação histológica. Um editorial de Walton questionou a razão de submeter todo o tecido mole removido para exame histológico, o que, em seguida, deu início a uma série de cartas para o editor.3 Algumas organizações, como a American Association of Endodontists, afirmaram em seus protocolos-padrão que, quando um tecido mole é removido de uma cirurgia apical, ele deve ser submetido à avaliação patológica. Em uma revisão rápida, parece que é mais fácil fazer essa recomendação do que fazer o cirurgião determinar se há algo incomum sobre o caso que mereça exame histológico. Walton faz um argumento convincente contra a apresentação de todos os tecidos, pois radiotransparências semelhantes na aparência que não são tratadas cirurgicamente não têm tecido removido para identificação patológica.3 É também aceito que a diferenciação entre um granuloma periapical e um cisto periapical não tem influência direta nos resultados clínicos e, portanto, não pode ser usada como racionalização para a análise do tecido. O dilema volta para o cirurgião; se uma lesão rara apresentar-se no contexto de uma lesão periapical e uma biopsia não for realizada em tempo hábil, ele poderá ser exposto em processo por imperícia. Muitos cirurgiões têm um ou dois casos em sua carreira que os “surpreenderam” no diagnóstico patológico final. No entanto, uma análise cuidadosa desses casos geralmente retrata situação clínica incompatível com infecção periapical típica. Uma abordagem mais lógica do que puramente defensiva é a criação de diretrizes que determinam quando uma análise de tecido não está indicada. Essas diretrizes estão listadas no Quadro 17-6. Recomenda-se que o cirurgião tenha documentada no prontuário a justificativa para a razão de não submeter o tecido à análise em cada caso específico. Em uma reunião recente da American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, apenas 8% dos participantes de um simpósio sobre cirurgia endodôntica informaram que “sempre” submetiam o tecido a exame histológico. Qu a d r o 1 7 -6 Ra z õ e s p a r a u ma De c i s ã o d e Bi o p s i a d e L e s õ e s Pe r i a p i c a i s Quando todos os seguintes critérios são observados, o cirurgião pode decidir não submeter rotineiramente o tecido periapical coletado: Houve evidência de necrose antes do tratamento endodôntico? A característica de radiotransparência é “clássica”? O paciente retornará para as radiografias de acompanhamento? Acessórios Alguns dos novos aparelhos e materiais foram aprimorados e, em certos casos, melhoraram os procedimentos cirúrgicos. Estes incluem os dispositivos de iluminação e ampliação e as técnicas de regeneração tecidual guiada. Aparelhos de Iluminação e Ampliação Microscópio cirúrgico Recentemente, o microscópio foi adaptado e utilizado para a cirurgia, assim como para outros diagnósticos e procedimentos de tratamento em endodontia (Fig. 17-34). Entre as vantagens do microscópio estão incluídas a ampliação e a iluminação direcionada. Os microscópios também podem ser adaptados para filmagem e para transmitir a imagem para um monitor de televisão para visualização direta ou gravação. Essas adaptações melhoram a visão do campo cirúrgico, ajudam a identificar estruturas não detectadas previamente e facilitam os procedimentos cirúrgicos. Embora alguns clínicos defendam e se animem com a utilização do microscópio, até agora não foram demonstrados benefícios clínicos substanciais por meio de estudos controlados a longo prazo. Entretanto, algumas evidências sugerem que o uso de microscópio melhora as técnicas cirúrgicas e os resultados a curto prazo.4 FIGURA 17-34 Microscópio cirúrgico que foi adaptado para procedimentos endodônticos, inclusive cirurgia. A ampliação e a iluminação direta melhoram a visualização para o diagnóstico e tratamento. Binóculos adicionais para o assistente dentário são acessórios úteis. (De Johnson WT: Color atlas of endodontics. Philadelphia, PA, 2002, WB Saunders.) Fibra óptica Um novo sistema, conhecido como endoscopia, que está disponível, utiliza um feixe de fibras muito pequeno e flexível, que contém uma luz e um sistema óptico. Este é conectado a um monitor que permite a visualização de informações precisas sobre o local da cirurgia. Esse sistema também permite ao clínico a opção de filmar e gravar os procedimentos. Regeneração Tecidual Guiada Originalmente destinada à cirurgia periodontal, a regeneração tecidual guiada também tem sido aplicada à cirurgia endodôntica. As membranas usadas nesse procedimento são aplicadas onde os defeitos se estenderam até as margens cervicais ou como cobertura para os grandes defeitos rodeados por osso. Essas membranas, particularmente aquelas que são reabsorvíveis, provaram ser úteis em situações selecionadas. No entanto, evidências indicando sua eficácia a longo prazo na cirurgia endodôntica são incompletas, e estudos não demonstraram aumento da densidade óssea quando a membrana é utilizada. Ainda não foi demonstrado que o uso de membranas traz benefícios substanciais a longo prazo. A opinião do autor deste capítulo é que a eliminação da fonte de infecção permite a regeneração do epitélio juncional e a cura, sem a utilização de membranas. Enxerto Ósseo Várias substâncias têm sido colocadas nas cavidades cirúrgicas perirradiculares na tentativa de melhorar a cicatrização óssea. Em razão da localização da cavidade e como a maioria da periferia está envolvida por osso ou por periósteo, a regeneração óssea é previsível. Tais materiais de enxerto trazem benefícios mínimos e não precisam ser colocados. Como os materiais estão sendo colocados em um local com infecção ativa, esses acessórios podem, então, atuar como nichos para infecção. Uma revisão da literatura apresenta alguns estudos que mostram aumento do sucesso radiográfico com concomitante enxerto, particularmente em lesões grandes (acima de 10 mm).5 Outros estudos não mostram nenhum benefício do enxerto.6 Quando considerar o encaminhamento Embora muitos dos procedimentos apresentados neste capítulo pareçam relativamente diretos, a cirurgia endodôntica é muitas vezes complexa e difícil de realizar. Os clínicos devem considerar cuidadosamente os problemas antes de realizar tais cirurgias. Treinamento e Experiência A maioria dos clínicos gerais não tem treinamento avançado, incluindo experiência didática e clínica, necessário para realizar os procedimentos cirúrgicos. Esses procedimentos são uma disciplina única e requerem habilidades especiais em diagnóstico, plano de tratamento e conduta; também necessitam de instrumental especial. A habilidade na avaliação a longo prazo e a resolução de falhas ou outras complicações são também importantes. Com o aumento na ênfase nos padrões de atendimento e problemas judiciais, juntamente com a disponibilidade de especialistas experientes, os clínicos gerais devem considerar sua própria experiência em relação às dificuldades do caso. Esses procedimentos são, muitas vezes, a última esperança de retenção do dente. A falta de treinamento pode resultar em cirurgia inadequada ou inapropriada e na perda de determinado dente e possíveis danos a outras estruturas. Um estudo demonstrou melhoria nos índices de sucesso com cirurgiões-dentistas mais experientes.7 Determinando a Causa da Falha do Tratamento Endodôntico Dois passos são fundamentais para o sucesso, especialmente quando a cirurgia está sendo considerada: (1) identificação da causa da falha e (2) projeto de plano de tratamento. Frequentemente, a cirurgia não é a melhor escolha, mas, quando necessária, deve ser feita de forma adequada. Um especialista é mais bem capacitado para identificar essas causas e apresentar sua resolução. Quando a causa do fracasso não pode ser identificada, esses casos devem ser considerados para encaminhamento. Dificuldades Cirúrgicas Em muitas situações, o acesso cirúrgico é limitado e mesmo perigoso. Por exemplo, o feixe neurovascular próximo aos ápices dos dentes posteriores inferiores e às raízes palatinas superiores apresenta potencial para causar parestesia, hemorragia excessiva ou ambas. Estruturas que podem causar complicações incluem o osso que recobre toda a mandíbula e o palato, o freio e outras inserções musculares, fenestrações do osso cortical e cavidades sinusais. Essas estruturas requerem cuidados e o uso apropriado dos instrumentos e habilidade cirúrgica. Em resumo, a maioria dos procedimentos discutidos neste capítulo exige maior treinamento e experiência do que são fornecidos em um programa de graduação de educação odontológica. Quando o clínico não tiver tido uma formação em pós-graduação adicional e experiência, o encaminhamento deve ser considerado. Referências bibliográficas 1. Von Arx, T., Vinzens-Majaniemi, T., Burgin, W., et al. Changes of periodontal parameters following apical surgery: A prospective clinical study of three incision techniques. Int Endod J. 2007; 40(12):959–969. 2. Tamse, A., Fuss, Z., Lustig, J., et al. Radiographic features of vertically fractured, endodontically treated maxillary premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88:348–352. 3. Walton, R. E. Routine histopathologic examination of endodontic periradicular surgical specimens: Is it warranted? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 86(5):505. 4. Pecora, G., Kim, S., Celleti, R. The guided tissue regeneration principle in endodontic surgery: One year postoperative results of large periapical lesions. Int Endo J. 1995; 28:41–46. 5. Tascheri, S., Del Fabbro, M., Testori, T. Efficacy of xenogenic grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after endodontic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:1121–1127. 6. Slaton, C. C., Loushine, R. J., Weller, R. N., et al. Identification of resected root-end dentinal cracks: A comparative study of visual magnification. J Endod. 2003; 29:519– 522. 7. Lustmann, J., Friedman, S., Shaharabany, V. Relation of pre- and intraoperative factors to prognosis of posterior apical surgery. J Endod. 1991; 17:239–241. Bibliografia