Corso di Igiene Generale e Applicata PDF

Corso di Igiene Generale e Applicata DOCENTE DEL CORSO DOTT. RICCARDO AVERARDI Cap.5 Principali malattie infettive nella prima infanzia  In questo capitolo cercheremo di trattare tutte le più comuni malattie che colpiscono i nuovi nati, quindi tutte quelle malattie che sono sostanzialment...

Corso di Igiene Generale e Applicata DOCENTE DEL CORSO DOTT. RICCARDO AVERARDI Cap.5 Principali malattie infettive nella prima infanzia  In questo capitolo cercheremo di trattare tutte le più comuni malattie che colpiscono i nuovi nati, quindi tutte quelle malattie che sono sostanzialmente prevenibili con le vaccinazioni a nostra disposizione. Abbiamo affrontato già precedentemente il tema «vaccino» e spero di avervi trasmesso l’importanza di tale presidio per sconfiggere e debellare patologie che possono rivelarsi talvolta fatali. Difterite Malattia infettiva acuta e contagiosa caratteristica dei mesi invernali, principale causa di mortalità infantile all'inizio del '900. Il nome della malattia deriva dal greco difteria, che significa spellare la pelle. La malattia è stata descritta nel V secolo prima di Cristo da Ippocrate, e epidemie furono descritte nel VI secolo da Ezio. Il batterio fu osservato per la prima volta su membrane difteriche da Klebs nel 1883 e coltivato da Loffler nel 1884. L'antitossina fu scoperta alla fine del XIX secolo, e il tossoide si diffuse nel 1920  Riaccensioni negli anni '80 in Svezia e USA. In Italia: 6.400 casi nel 1960; dal 1989 ad oggi nessun caso Agente: Corynebacterium diphteriae (aerobio, Gram +, asporigeno, acapsulato) inattivato dalla luce, dal calore e dai disinfettanti, resistente all'essiccamento. Produce una esotossina proteica e lipidica. Sorgente: malato Serbatoio: uomo  Trasmissione: diretta o indiretta (giocattoli, penne, alimenti,ecc.) Sintomatologia: azione locale orofaringea, rinite, laringite (croup difterico) Isolamento: ospedaliero Disinfezione: continuativa degli oggetti venuti a contatto e terminale Vaccinazione obbligatoria dal 1939: 3 somministrazioni di anatossina dift. + antitet. (3 mesi, 4-5 e 10-12 mesi) Terapia: antitossina difterica e.v. che blocca la tossina in circolo prima che entri nelle cellule. Per reazioni anafilattiche si usa l’adrenalina Difterite: patogenesi Esotossina difterica : PM 62.000, blocca la sintesi proteica inibendo la incorporazione degli aminoacidi attivati sui poliribosomi Responsabile di : a) Lesioni locali: coagulo denso, necrotico di fibrina, leucociti, cellule respiratorie morte, angina difterica b) Fenomeni tossici sistemici: miocardite, demielinizzazione, necrosi tubulare, paralisi dei nervi cranici e spinali La difterite è una malattia infettiva soggetta a denuncia obbligatoria entro le 12 ore dall'accertamento Tetano Il tetano è una malattia infettiva acuta non contagiosa causata dal batterio Clostridium tetani. Si tratta di un bacillo Gram-positivo che cresce solo in assenza di ossigeno (cioè è anaerobio), ed è presente in natura sia in forma vegetativa, sia sotto forma di spore. Il germe in forma vegetativa produce una tossina, detta tetanospasmina, che è neurotossica e causa i sintomi clinici della malattia. Si tratta di una di una tossina estremamente potente, tanto che la quantità letale per un uomo è di circa 7 milionesimi di milligrammo.  Il batterio è normalmente presente nell’intestino degli animali (bovini, equini, ovini) e nell’intestino umano e viene eliminato con le feci. Le spore possono sopravvivere nell’ambiente esterno anche per anni e contaminano spesso la polvere e la terra. Possono penetrare nell’organismo umano attraverso ferite dove, in condizioni opportune (che si verificano specialmente nei tessuti necrotici), si possono trasformare nelle forme vegetative che producono la tossina.  Il batterio non invade i tessuti ma la tossina raggiunge attraverso il sangue e il sistema linfatico il sistema nervoso centrale, interferendo con il rilascio di neurotrasmettitori che regolano la muscolatura, causando contrazioni e spasmi diffusi. Nella maggior parte dei casi, il periodo di incubazione varia da 3 a 21 giorni. Generalmente, più breve è il periodo di incubazione più grave è il decorso clinico.  Le contrazioni muscolari di solito iniziano dal capo, e progrediscono poi verso il tronco e gli arti. Un caratteristico sintomo iniziale è il trisma, cioè la contrattura del muscolo massetere, che dà al volto del paziente un aspetto caratteristico (riso sardonico), seguito da rigidità del collo, difficoltà di deglutizione, rigidità dei muscoli addominali. Altri sintomi includono febbre, sudorazione, tachicardia. Il paziente rimane conscio e gli spasmi muscolari, provocati da stimoli anche minimi, causano dolore. Non esistono test di laboratorio per confermare la diagnosi, che è essenzialmente clinica. Tetano neonatale Una forma particolare di tetano è quello che colpisce i neonati (tetano neonatale), osservata soprattutto in Paesi in via di sviluppo. Colpisce bambini nati da madri non vaccinate, che non hanno quindi la protezione conferita nei primi mesi di vita dagli anticorpi materni. L’infezione viene contratta quando il cordone ombelicale viene reciso con strumenti non sterili. Di solito, il tempo di incubazione è di 7-14 giorni. I sintomi sono quelli del tetano generalizzato, con una elevata letalità Trattamento e decorso La malattia non è contagiosa, quindi l’isolamento nel paziente non è necessario. La somministrazione di immunoglobuline umane antitetaniche (TIG) e l’accurata pulizia della ferita infetta, con rimozione dell’eventuale tessuto necrotico, l’uso di disinfettanti ad azione ossidante (come l’acqua ossigenata) e la somministrazione di antibiotici (penicillina) sono importanti per prevenire la fissazione alle cellule nervose della tossina eventualmente ancora presente in circolo e per impedire che ne venga prodotta di nuova. La prevenzione della malattia si basa sulla vaccinazione, prevista in Italia per tutti i nuovi  il calendario vaccinale vigente prevede la somministrazione di tre dosi al terzo, quinto e dodicesimo mese di età. Una dose di richiamo (associata con le componenti contro la difterite e la pertosse - Dtap) viene eseguita nel sesto anno e un’altra a 14 anni (tetano, difterite a ridotto contenuto di anatossina e pertosse - Tdap). Dal 1998 a oggi sono stati introdotti in commercio numerosi vaccini, in cui l’anatossina tetanica è associata, oltre che ai vaccini antidifterico e antipertosse acellulare, anche all’anti Haemophilus influenzae b (Hib), all'antipolio (Ipv) e all'antiepatite B (vaccino esavalente). Pertosse E’ una malattia infettiva, molto contagiosa, nella quale la tosse può durare anche alcuni mesi Agente patogeno: Bordetella pertussis, batterio Gram- che introdotto nel tratto respiratorio aderisce alle cellule ciliate dell’epitelio attraverso adesine. La pertosse lascia un’immunità che declina lentamente nel corso del tempo. Persone che hanno avuto la pertosse da bambini possono, in età adulta o avanzata, andare incontro nuovamente alla malattia, anche se in forma più attenuata e/o atipica. Prima dell’introduzione dei vaccini antipertosse, almeno l’80% delle persone veniva infettato dal batterio della pertosse prima dell’adolescenza.  Incubazione: 6-20 giorni (solitamente una decina di giorni) Comparsa di febbre moderata e di sintomi non molto diversi da quelli di una qualsiasi affezione delle vie aeree. A volte la febbre può essere del tutto assente. Questa prima fase, definita catarrale, dura circa 2 settimane ed è seguita, nelle presentazioni tipiche della pertosse, dalla fase convulsiva, che può durare fino a 6 settimane e oltre. La seconda fase, fase convulsiva è caratterizzata da accessi incontenibili di tosse stizzosa, che si concludono con un tipico “urlo inspiratorio” e l’espulsione di un "blocchetto” di catarro molto denso e vischioso; a volte gli accessi di tosse sono seguiti da conati di vomito. La pertosse può presentarsi in forma atipica negli adolescenti e negli adulti, e nei bambini molto piccoli. Dopo la fase convulsiva segue un periodo di convalescenza di 1-2 settimane. Complicazioni…. La pertosse è una malattia particolarmente pericolosa nei bambini al di sotto del primo anno di vita, in cui può essere responsabile di gravi complicazioni, spesso con conseguenze invalidanti permanenti. Le complicazioni più frequenti sono le emorragie sottocongiuntivali, le epistassi, le otiti medie purulente, le polmoniti e le broncopolmoniti (fino al 12% dei casi). Le complicazioni più gravi sono quelle a carico del sistema nervoso centrale (encefalopatia) dovute sia alla scarsa ossigenazione del sangue durante gli accessi di tosse, sia all’azione diretta della tossina pertossica e si manifestano in circa il 5% dei casi. La letalità delle pertosse non complicata nei Paesi industrializzati è molto bassa, mentre è elevata nei Paesi in via di sviluppo. Nell’Italia dei primi decenni del ‘900 la letalità della pertosse era di circa il 10% o, attualmente dello 0,01%o, ma può arrivare a 0,5-1% o nei bambini al di sotto dell’anno di vita. Malattie esantematiche Caratterizzate da rash cutaneo (eruzioni cutanee) In genere conferiscono immunità permanente Il contagio avviene per contatto interumano attraverso le goccioline respiratorie Incidenza stagionale e ricorrenza epidemica Coincidono con l’entrata del bimbo in comunità Sono tutte di origine virale tranne la scarlattina Molte prevenibili attraverso vaccinazione Malattie prevenibili (MPR=morbillo- parotite-rosolia) Riduzione incidenza malattie prevenibili con il vaccino MPR Vaccinazione da 74% al 88% Necessità di raggiungere oltre il 95% MORBILLO L’agente causale è un paramyxovirus (virus ad RNA) Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce L’uomo è l’unico ospite Il nome morbillo significa "piccolo morbo": il diminutivo voleva indicare in passato una malattia benigna in contrasto con il "morbo" per antonomasia, cioè il vaiolo. In realtà il morbillo rappresenta nei paesi del terzo mondo una delle principali cause di morte tra uno e quattro anni di vita. Si calcola che ogni anno muoiano in tutto il mondo più di un milione di persone colpite dalla malattia.  Trasmissione per via respiratoria Replicazione nel nasofaringe e linfonodi regionali Viremia primaria 2-3 giorni dopo l’esposizione Viremia secondaria 5-7 giorni dopo l’esposizione con diffusione nei tessuti (esantema) A livello epidemiologico, ha un alta trasmissibilità, contagiosità da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l’esordio dell’esantema ed un picco di incidenza in primavera Un solo soggetto infetto può arrivare ad infettare ben 30 persone Caratteristiche cliniche del morbillo Periodo di incubazione: in genere 10-12 giorni Sintomi prodromici: Febbre elevata (38,5°C o oltre) Tosse, rinite, congiuntivite Macchie di Koplik (tipiche macchie della mucosa della bocca e lingua) Esantema (rash): esordio 2-4 giorni dopo la fase prodromica, 14 giorni in media dopo l’esposizione Inizia dal volto e dalla testa e poi si diffonde al tronco, braccia e gambe. Complicazioni: Otite, broncopolmonite ed encefalite sono tra i rischi più gravi cui si può incorrere. Per eliminare il morbillo è necessario vaccinare sia il 95% dei bambini nel secondo anno di vita, che i bambini più grandi non vaccinati; solo la definizione di una strategia nazionale condivisa da tutti gli attori coinvolti potrà garantirne il successo Non esistono portatori cronici, colpisce solo l’uomo, non ha serbatoi ambientali o animali Rosolia L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA) Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce L’uomo è l’unico ospite, si trasmette per via respiratoria e replica nel naso-faringe e nei linfonodi locoregionali Viremia nei 5- 7 giorni dopo l’esposizione Rimane contagioso da 7 giorni prima a 7 giorni dopo l’esordio dell’esantema Nel 25% dei casi le infezioni sono asintomatiche Clinica della rosolia Incubazione: 14-23 giorni Linfoadenopatia durante la seconda settimana Esantema maculopapulare dopo 14-17 giorni dall'esposizione (macchioline di colore rosa pallido, lievemente rilevate al tatto, che tendono a rimanere isolate) Esantema inizia a testa e collo, e dura 3-5 giorni Patogenesi della rosolia congenita (RC) Infezione fetale per via transplacentare durante la viremia materna Il virus può infettare tutti gli organi fetali Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di gravidanza Gli organi colpiti dipendono dal periodo della gravidanza in cui avviene l'infezione I bambini con RC possono diffondere virus per oltre 1 anno Manifestazioni cliniche RC Sordità Cataratta Malformazioni cardiache Microcefalia Ritardo mentale Alterazioni ossee Danni al fegato e alla milza Immunoprofilassi passiva Esposizione della gravida (0-16° settimana) a un paziente con rosolia Immunoglobuline IgG specifiche entro 72 ore dall’esposizione Esami sierologici (IgM e IgG) Non essendoci alcuna terapia specifica per l’infezione rubeolica in gravidanza, né alcuna possibilità di prevenire la trasmissione materno fetale del virus la vaccinazione costituisce l’unica strategia efficace per la prevenzione della rosolia congenita (vaccinare le donne suscettibili prima di un eventuale gravidanza e) Parotite Malattia acuta dell’infanzia che colpisce anche soggetti adulti in particolare se viventi in comunità (militari). Agente patogeno: virus a RNA appartenente alla famiglia Paramyxovirus. È una malattia endemo-epidemica con picchi epidemici ogni 2-5 anni La parotite, sia in forma clinicamente evidente che di infezione inapparente, lascia un’immunità che dura per tutta la vita. Anche l’immunità indotta dal vaccino è di lunga durata Parotite Epidemica Malattia infettiva contagiosa, ad eziologia virale, che si manifesta con aumento di volume delle ghiandole parotidi. Può avere decorso asintomatico o interessare vari organi e apparati Incubazione: 12-25 giorni (solitamente 16-18 giorni) Comparsa di febbre, mal di testa, dolori muscolari, perdita dell’appetito, con gonfiore di una o più ghiandole salivari.  Nella maggior parte dei casi vengono colpite una o entrambe le ghiandole poste ai lati delle orecchie (parotidi), ma la tumefazione può riguardare anche le ghiandole sottolingualie le sottomandibolari. Circa un terzo ( ma secondo recenti studi anche il 40- 50%) delle infezioni da virus parotitico non si manifesta in forma clinicamente evidente, ma soltanto con una sintomatologia non specifica a livello delle vie respiratorie. Le infezioni inapparenti sono più frequenti negli adulti che non nei bambini, in cui la parotite si presenta soprattutto tra i 2 ed i 9 anni. La parotite si trasmette essenzialmente per via aerea, attraverso le goccioline di saliva emesse con la tosse, gli starnuti o anche semplicemente parlando. Il virus della parotite viene eliminato anche con le urine e, passando attraverso la placenta, può infettare il prodotto del concepimento, senza però che sia stata dimostrata una sua responsabilità nell’induzione di malformazioni fetali. Complicanze… Le complicazioni più frequenti della parotite sono le orchiti (dal 30 al 40% dei casi di infezione in maschi adulti), le meningiti (dal 4 al 6% dei casi), le pancreatiti (4%). In 1-2 casi su 10.000 può manifestarsi una encefalite e la parotite può essere mortale in 1 caso su 10.000. La parotite è anche una delle cause principali di sordità neurosensoriale, per azione diretta del virus sulle cellule dell’orecchio interno. La sordità da parotite è ad insorgenza immediata, può essere bilaterale, ed è permanente. La sterilità è una conseguenza molto rara dell’orchite in corso di parotite. Fondamentale vaccinazione MPR Varicella Agente eziologico: VZV (herpes virus) La più contagiosa delle malattie esantematiche dell’infanzia In Italia stimati 500.000 casi/anno Andamento epidemico, spesso con picco primaverile Tasso di trasmissione familiare: 80% Tasso di trasmissione scolastica: 10-35% e il 90% sopra i 15 anni possiede anticorpi Soggetti a rischio di varicella grave Gravide: mortalità 5 volte più alta che adulto sano Immunocompromessi (difetti immunità, soprattutto cellulare, sia congeniti che acquisiti; trapiantati d’organo; affetti da neoplasie; in trattamento ad alte dosi con steroidi): mortalità: 7-17% per varicella disseminata o complicanze Neonati da madri che hanno contratto varicella da 5 giorni prima a 5 giorni dopo il parto Contagio solo interumano, il virus non si trasmette con oggetti contaminati ma per via aerea e via mani-bocca con contatto diretto delle vescicole  Fino al 6°giorno: replicazione nei linfonodi Dal 6° giorno: prima viremia con successiva replicazione a livello epatosplenico Dal 9° al 14° giorno: seconda viremia con trasporto alla cute (vescicole) e alla mucosa respiratoria (contagio) Macule, papule, vescicole, croste Le lesioni sono secondarie a vasculite dei piccoli vasi e a interessamento epiteliale (strato superficiale) Bambini con eczema: esantema più severo. Le croste non sono contagiose e il bimbo viene riammesso a scuola solitamente dopo 7 giorni dall’inizio dell’eruzione Varicella e feto Rischio di infezione nelle prime 20 settimane:2% Varicella congenita: cicatrici cutanee, ipoplasia di un arto, cataratta, microcefalia, ritardo mentale Infezione oltre le 20 settimane: malattia senza effetti malformativi; possibile herpes zoster nei primissimi anni di vita. Herpes zoster (o “fuoco di S. Antonio) Il virus rimane latente nei gangli spinali in tutti quelli che hanno avuto l’infezione primaria Si riattiva con l’immunosoppressione Rash vescicolare lungo un nervo sensitivo Dolore, febbre moderata, nevralgia post- herpetica (rara nel bambino) Complicazioni: polmonite, epatite, encefalite Ricoveri: 16,1/100.000 abitanti/anno Haemophilus influenzae (Hib) Agente patogeno: Haemophilus influenzae, Gram- Il batterio colonizza normalmente il tratto orofaringeo umano Tra i ceppi capsulati, quello di tipo b (Hib) può essere responsabile, nei bambini piccoli, di gravi infezioni invasive: otite media purulenta, polmonite e broncopolmonite, epiglottite, artrite settica e osteomielite, pericardite, setticemia, meningite purulenta. Le infezioni inapparenti sono molto frequenti e lasciano un’immunità che viene ad essere rinforzata in occasione di ogni contatto con il germe. Nei bambini al di sotto dei 3 mesi di vita gli anticorpi di origine materna offrono una buona protezione nei confronti delle infezioni invasive da Hib, che cominciano a manifestarsi a partire dal sesto mese di vita.  La trasmissione dell’infezione avviene attraverso le goccioline di saliva emesse con la tosse, gli starnuti o anche semplicemente parlando. Gli emofili sono in generale ospiti molto frequenti delle vie aeree, potendo colonizzare fino all’80% dei bambini e degli adulti. Per quanto riguarda l’Hib la colonizzazione è pari a circa il 3-5% dei bambini. La contagiosità dura fintanto che il microrganismo è presente nelle mucose dell’apparato respiratorio. Il trattamento antibiotico estingue la contagiosità entro 24-48 ore dall’inizio della terapia.  Sintomatologia: dipende dalla forma clinica con cui si manifesta l'infezione. Nel caso della meningite i sintomi principali sono febbre elevata, vomito, torpore. Nei neonati e nei lattanti si manifesta rigonfiamento della fontanella, mentre nei bambini più grandi è più evidente il segno della rigidità del collo; il coma è molto frequente. L’epiglottite si presenta come una grave forma di laringite, con difficoltà respiratorie che possono rendere necessarie l’intubazione o la tracheotomia. Le artriti settiche si presentano con segni di infiammazione (gonfiore, arrossamento, dolore, impotenza funzionale) di una o più articolazioni. Scarlattina L’esantema, costituito da puntini rossi che non confluiscono tra loro e che si scolorano alla pressione delle dita, inizia all’inguine, ascelle e collo e si estende a tutto il corpo nell’arco di 24 ore. Tutto il viso appare di colore rosso acceso, tranne le zone del naso, della bocca e del mento che, con il loro pallore, conferiscono al volto un aspetto chiamato “maschera scarlattinosa”.  La lingua, di colore scarlatto e con le papille gustative in evidenza, sembra una fragola. L’esantema, che rende la pelle ruvida al tatto, si attenua in 3-4 giorni lasciando il posto a una desquamazione. Poiché la scarlattina è causata da un batterio e può complicarsi con gravissime infezioni che possono colpire cuore, reni, fegato e cute, è molto importante riconoscerla e instaurare al più presto un’adeguata terapia antibiotica. NO VACCINO, quindi importante cercare di evitare il contagio QUINTA E SESTA MALATTIA Sono così chiamate perché individuate, rispettivamente, dopo le prime 4 e 5 malattie esantematiche. Nella quinta malattia, l’esantema è rosso intenso sul volto (aspetto “a guance schiaffeggiate”); sul corpo può variare dal rosso intenso al rosa pallido e ha la particolarità di accentuarsi o ricomparire dopo un bagno caldo o un frizionamento. Nella sesta malattia le macchie sono costituite da puntini rosa pallido, rilevati al tatto e grandi come capocchie di spillo, che iniziano sul tronco e sul collo per poi diffondersi al viso e all’attaccatura di cosce e braccia. Possono cambiare sede nel giro di poche ore,