Archivo TEMA 1: Caracterización de las Necesidades Documentales de los Centros Sanitarios PDF

TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LAS NECESIDADES DOCUMENTALES DE Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria ÍNDICE 1. Sistema Nacional de Salud 1.1. Historia de la Salud 1.2. El Sistema de Información Sanitaria 2. Las fuentes documentales: arc...

TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LAS NECESIDADES DOCUMENTALES DE Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria ÍNDICE 1. Sistema Nacional de Salud 1.1. Historia de la Salud 1.2. El Sistema de Información Sanitaria 2. Las fuentes documentales: archivo, biblioteca y centro de documentación 3. Documentación general de un centro sanitario 3.1. La importancia de las bases de datos 3.2. Tipos de documentación sanitaria 3.2.1. Documentación sanitaria clínica 3.2.2. Documentación sanitaria no clínica o administrativa 3.3. Catálogo documental de los centros sanitarios 3.4. Documentos con regulación normativa: funciones, características y circuitos 3.4.1. Informe clínico de alta 3.4.2. Consentimiento informado 3.4.3. Documento de voluntades anticipadas 4. Normativa en vigor aplicable a los documentos sanitarios Los documentos son un medio de comunicación a través de los cuales se transmite información. Estos pueden encontrarse en diferentes soportes, como en papel o en formato electrónico. En los centros sanitarios se manejan una gran cantidad de documentos en distintos soportes. Estos documentos sanitarios son esenciales en la asistencia sanitaria y se pueden dividir en 2 grandes bloques: los documentos relacionados con la gestión de pacientes y comunicaciones, en el mismo centro o con otros centros, y los documentos puramente clínicos, donde la historia clínica es el principal elemento. Además, dentro de los centros sanitarios también se pueden utilizar otro tipo de documentos como libros de Medicina, tesis doctorales… Sin duda, la historia clínica es el documento básico en la asistencia sanitaria y actualmente en todo el país se utiliza la historia clínica electrónica, ya que supone numerosas ventajas que repercuten en conseguir una mayor calidad en la prestación sanitaria. 1. SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1.1. LA HISTORIA DE LA SALUD ❖ Antecedentes Los orígenes de nuestro sistema de salud se remontan a principios del siglo XVIII, cuando apareció la primera política sanitaria con un sistema de juntas de sanidad en las que un gobernador, tres diputados, un contador, un tesorero y un caballero hacían frente a los problemas de sanidad que afectaban a la población: las epidemias mortales. Las funciones de estas juntas, más policiales que médicas, no eran otras que identificar los puntos frágiles del territorio por donde podía entrar la peste, así como las personas y materiales que podían propagarla. En 1720 se creó la Junta Suprema de Sanidad. Junto con el Real Tribunal del Protomedicato, todos estos órganos debían hacer frente a las epidemias que en aquellos tiempos asolaban la península, como la fiebre amarilla o la peste. Además, se empezó a tener constancia de la necesidad de mantener la higiene urbana y hacia 1750 se empezaron a hacer reformas dedicadas a los espacios comunes. Durante este siglo, nace también la preocupación por la salud laboral. El descubrimiento de la vacuna contra la viruela de Edward Jenner en 1796 trajo los avances al territorio relativamente pronto. En diciembre de 1800, se produjo en Puigcerdà la primera vacunación. Entre 1801 y 1815 se llegaron a contabilizar más de 15.000 vacunaciones. En 1849 se establece la Ley General de Beneficencia, que tiene ámbito sanitario y asistencial, y se crean las juntas municipales de sanidad permanentes en toda España con una comisión de salubridad cada una. El 28 de noviembre de 1855, durante una epidemia de cólera asiático, se promulga la Ley Orgánica de Sanidad, que es el primer marco organizativo sanitario. Esta ley, con 102 artículos, regulaba la sanidad marítima, la sanidad interior, los medicamentos, los facultativos forenses y de baños, la higiene pública y la vacunación. Aun con todo, la mortalidad seguía creciendo y se fundó la Sociedad Española de Higiene. A lo largo del siglo XIX, aparecen diferentes sociedades de socorros mutuos, que se pueden clasificar en tres grupos: el mutualismo católico, las mutualidades populares y las mutualidades asistenciales de base obrera.  ❖ Siglo XX El siglo XX se caracterizó por la disminución de la mortalidad general e infantil en su segunda mitad. A principios de siglo, el Estado solamente se hacía cargo de los problemas sanitarios que afectaban a la población de manera colectiva y la asistencia individual quedaba en manos de la caridad o del ámbito privado, si se disponía de dinero para ello. Además, las condiciones de salubridad eran pésimas: las primeras décadas del siglo XX trajeron consigo una mortalidad importante. Se dieron muchos avances gracias a campañas médico-sociales para enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la sífilis. Además, también se trabajó mucho con la mortalidad infantil debida a la mala salubridad, la falta de cuidados y los malos hábitos alimentarios. ❖ Consolidación de la salud pública en España En 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión (INP), marco de seguros voluntarios, y fue el primer gran instrumento para la protección social, junto al Real Decreto, de 18 de marzo de 1919, que garantizaba la cobertura en caso de enfermedad común. En 1922 se reinstaura la Dirección General de Sanidad y, con ella, empieza a consolidarse la salud pública en el territorio, que se mantendrá hasta los primeros años de la dictadura franquista. Se basaba en la generalización del modelo jerárquico territorial en cuatro niveles: central, provincial, comarcal y local, la atención a la salud rural y del trabajo y la creación de una estructura de docencia especializada, la Escuela Nacional de Sanidad (ENS). El acuerdo con la Fundación Rockefeller dio un empujón a la falta de profesionales en la península, ya que las bases del acuerdo eran enviar personal técnico a España y la dotación de becas en salud pública para titulados españoles. La intervención norteamericana aportó material y resultó decisiva para consolidar aspectos del modelo sanitario de entonces. En 1942 apareció el seguro obligatorio de enfermedad (SOE), gestionado por el Instituto Nacional de Previsión (INP). Durante el franquismo, se nombró un nuevo Consejo Nacional de Sanidad, se promulgó la Ley de Bases de la Seguridad Social (1963) y se aprobaron los seguros de vejez e invalidez, el de maternidad, el seguro de enfermedad y el de desempleo, los cuales se unificaron en el Sistema de Seguridad Social. Durante la segunda mitad del siglo, la tuberculosis seguía causando estragos en una posguerra que ya tenía demasiadas carencias, por ello, en 1965 se implantó el Plan de Erradicación de la Tuberculosis, que se basaba en la vacunación obligatoria de los recién nacidos, la lucha contra la tuberculosis bovina y la investigación en escolares. La posguerra dejó a muchos profesionales en el exilio y a otros tantos sin carrera, además de un vacío muy importante en cuanto a material sanitario. Un punto de inflexión en la historia del SNS es la aprobación, en 1974, de la Ley General de Seguridad Social. Esta establece un sistema de carácter universal, financiado por los Presupuestos Generales del Estado y con cotizaciones obligatorias para empresarios y trabajadores en función de la renta. Los beneficiarios del sistema se dividen entre el régimen general, para todos los trabajadores por cuenta ajena de la industria y servicios, y los regímenes especiales, para las actividades peculiares como, por ejemplo, las artísticas, las deportivas o las agrarias. Con el franquismo abolido y la promulgación de la Constitución del 78, se reorganizó todo el sistema de la Seguridad Social. Así, el antiguo Instituto Nacional de Predicción (INP) desaparece y en su lugar surge el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) y el Instituto Nacional de Salud (Insalud). El Insalud es el organismo responsable de la asistencia sanitaria, y es gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La Constitución, en su artículo 43, recoge el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos a organizar la salud pública a través de medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios: 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo, facilitarán la adecuada utilización del ocio. En 1984 comienza la reorganización del primer nivel de asistencia: los ambulatorios. Se crean equipos de atención primaria que sustituyen a los ambulatorios. En el segundo nivel, de ambulatorios especiales, quedan los centros de especialidades y hospitales. En 1986 se aprueba Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la cual establece que el sistema sanitario atenderá a toda la población española en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, siempre con base en criterios de igualdad y no discriminación entre la ciudadanía. Artículo 3: 1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. 2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. 3. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. 4. Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán activamente en sus objetivos y actuaciones el principio de igualdad entre mujeres y hombres, evitando que, por sus diferencias físicas o por los estereotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones entre ellos en los objetivos y actuaciones sanitarias. En 1989, el derecho a la asistencia sanitaria pública cobra carácter universal y es accesible a la totalidad de los ciudadanos. En el año 2000 se instaura la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España, que establece el derecho universal a la sanidad pública para los inmigrantes residentes que estén empadronados en su municipio de residencia. En 2003 se instaura la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de asegurar la coordinación entre las diferentes comunidades autónomas. Por último, en 2011 se instaura la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Actualmente, la Seguridad Social depende del Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social. Se gestiona a través de diversas entidades: Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS): reconoce el derecho a la asistencia sanitaria y administra las prestaciones económicas. Instituto Social de la Marina (ISM): reconoce el derecho a la asistencia sanitaria y administra las prestaciones económicas del régimen especial de los trabajadores del mar. Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS): unifica los recursos financieros, realizando la recaudación y el pago de obligaciones del sistema. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO): se encarga de las prestaciones complementarias para la tercera edad y los colectivos con discapacidad y en riesgo de exclusión social.  1.2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA En España se dispone de un sistema sanitario de cobertura universal, financiado por fondos públicos y basado en la idea de que la salud es un bien básico y que todos debemos recibirla por igual. Está amparado por el artículo 43 de la Constitución, que recoge el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos de organizar los servicios necesarios. El sistema sanitario español ha evolucionado a lo largo del tiempo con el fin de mejorar las prestaciones ofrecidas a la población. En este sentido, antes de la instauración el actual Sistema Nacional de Salud (SNS) en 1986, otros organismos y leyes permitieron ofrecer cobertura sanitaria a los ciudadanos. Por ejemplo, algunas fechas clave son: En 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión, que ideó la creación de seguros sociales voluntarios. En 1963 se aprobó la Ley de Bases de la Seguridad Social, que reguló la salud, la Seguridad Social y el empleo. En 1978 se creó el instituto Nacional de Salud (Insalud), organismo responsable de la asistencia sanitaria. En 2002 pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, a través del Real Decreto 840/2002. El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el organismo que articula las prestaciones sanitarias públicas de España desde 1986, a través de la aprobación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS). Esta normativa define dos niveles asistenciales: la atención primaria y la atención especializada. Entre los aspectos que contempla, destacan: Extensión de la cobertura sanitaria a toda la población. Creación de una red integrada de hospitales públicos y accesibilidad de toda la población a los recursos sanitarios, independientemente de la zona de referencia a la que pertenezcan. Posibilidad de vinculación de los hospitales y centros privados del SNS, en el caso de necesidad asistencial. Descentralización y determinación de las competencias de las diferentes administraciones públicas: Estado, comunidades autónomas, corporaciones locales. En 2002 se completó la transferencia de competencias a las comunidades autónomas, que detentan una autogestión. El sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud (SI-SNS) es el sistema por el cual la Administración sanitaria gestiona los datos de los pacientes y cómo se relaciona con esos datos. La información está destinada a las autoridades sanitarias, a los profesionales del sector sanitario, a los ciudadanos y a las organizaciones y asociaciones del ámbito de la salud. Los datos que maneja el SI-SNS y que debe poner a disposición de los usuarios son los indicadores sanitarios, informes periódicos y coyunturales y el banco de datos del Sistema Nacional de Salud. El sistema español de información sanitaria está regulado por la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 2. LAS FUENTES DOCUMENTALES: ARCHIVO, BIBLIOTECA Y CENTRO DE DOCUMENTACIÓN En los centros sanitarios, la fuente documental principal que ha existido siempre es el archivo, es decir, el lugar en el cual se almacenan las historias clínicas de los pacientes atendidos. Es importante destacar que, debido a la presencia de la historia clínica electrónica, los archivos almacenan cada vez menos documentos asistenciales, aunque existen algunos que no pueden darse en soporte electrónico, como sería, por ejemplo, el consentimiento informado, ya que necesita la firma del paciente. Además de los archivos, también en los centros sanitarios pueden existir bibliotecas y centros de documentación para la consulta de diferentes tipos de documentos. A continuación, se describen estos tres tipos de fuentes documentales: Un archivo es el conjunto de documentos organizados, el lugar donde alojarlos y la institución que los gestiona. El Consejo Internacional de Archivos (1988) define el término “archivo”, otorgándole tres acepciones: - Conjunto de documentos, sea cual sea la fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona física o jurídica y por todo servicio u organismo público o privado, en el ejercicio de su actividad, que son ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades. - Institución responsable de la acogida, organización, tratamiento, inventariado, conservación y difusión de documentos públicos o particulares. - Edificio o parte del edificio donde los documentos son conservados, clasificados, custodiados y servidos o facilitados. Archivar significa guardar de forma ordenada documentos útiles, haciéndolo de un modo lógico y eficaz que permita su posterior localización de la forma más rápida posible. El material de archivo más corriente lo constituyen las carpetas, archivadores de tipo Z, guías, etc. Las principales características de un archivo clínico son: Cada centro sanitario cuenta con su propio archivo clínico. Cambia con el paso del tiempo, a medida que los profesionales llevan a cabo la práctica médico- asistencial. Lo producen los profesionales del centro sanitario en cuestión. Cualquier procedimiento médico debe ser registrado. Las HC deben conservarse en un lugar adecuado y organizarse de una forma que sea fácilmente consultable y recuperable en cualquier momento. El servicio de archivos y documentación clínica es la unidad encargada de la custodia y gestión de las HC del hospital, así como de organizar y prestar la documentación clínica tanto para la práctica asistencial como para la docencia, la investigación, el apoyo a la planificación y la gestión clínica. Generalmente, el servicio consta de los siguientes recursos humanos (RR. HH.): Médico responsable de la unidad. DUE (diplomado universitario en Enfermería), graduado en Enfermería o técnicos superiores en Documentación Sanitaria. Auxiliares administrativos. El Servicio de Archivos y Documentación Clínica actúa en un sistema centralizado de información, por ello, deberá desarrollar aquellas tareas y funciones que permitan mantener el flujo de información. De este modo, se asegura el correcto funcionamiento del sistema de almacenamiento, custodia, préstamo y recuperación de la información clínica generada en un hospital. Las HC solo deben salir de los centros sanitarios bajo las siguientes circunstancias: Consultas externas. Unidades de hospitalización. Servicio de urgencias por reingreso del paciente. Para sesiones clínicas de los diferentes servicios. Para investigación judicial si así lo determina el juez. Una biblioteca se caracteriza por: - Su fondo documental (material) es de carácter informativo. Aquí tenemos libros, revistas, artículos científicos publicados, informes técnicos, periódicos… Es decir, información externa (aquella documentación procedente de fuera del centro y, por tanto, producida por terceros) - Todos estos documentos están en estado “bruto”, es decir, el documento tal cual - Los usuarios son activos que buscan información - Los servicios son: consulta en sala, préstamo, servicio de información, animación a la lectura… Un centro de documentación se caracteriza por: - Tener un fondo material de lo que denominamos literatura gris. La literatura gris son documentos que no se obtienen por los canales habituales, como las tesis doctorales, artículos de investigación, boletines oficiales…). Aquí también tenemos bases de datos, revistas especializadas, documentos elaborados por los documentalistas extraídos del documento original, etc. - Usarios: principalmente investigadores. El usuario es pasivo y es el documentalista el que ofrece la información al usuario que busca información muy especializada. - Servicios: tratamiento más profundo del contenido, ya que la información es muy especializada. - Hay préstamo, reproducción (fotocopias, impresión…) y servicio de referencia. Así pues los sistemas bibliotecarios seleccionan documentos (libros y revistas, fundamentalmente) con la finalidad de conservarlos y ponerlos al alcance de todo tipo de usuarios. Dentro de estos sistemas se encuentran todas las bibliotecas populares, públicas, etc. Cuando el usuario pregunta, la biblioteca responde con una serie de documentos, de entre los que el usuario extraerá la información. En un centro de documentación, cuando el usuario pregunta, se responde con las referencias que describen los documentos que pueden tener la información demandada. Mediante su análisis, el usuario elimina aquellos que no le interesan sin necesidad de consultarlos primero. Un archivo recoge todo tipo de documentos que surgen de la actividad de una persona o entidad pública o privada, por ejemplo, un ayuntamiento o un hospital. 3. DOCUMENTACIÓN GENERAL DE UN CENTRO SANITARIO Cualquier tarea o trabajo genera y maneja determinada información. La que no es importante se desecha, pero la que se presenta como necesaria se guarda. En el ámbito de la sanidad, es fundamental el buen uso y archivo de la información, y, por ello, se registra en un medio o soporte determinado. Así, la documentación no es otra cosa que la suma de ambos conceptos: el conjunto de información registrada en un soporte determinado (desde el papel, que es el más habitual, hasta discos duros informáticos). 3.1. LA IMPORTANCIA DE LAS BASES DE DATOS Sea cual sea el soporte de la documentación sanitaria, los centros sanitarios se caracterizan por su acopio en bases de datos. Los datos se deben registrar con vigor y fiabilidad. Entre las bases de datos hay varias que, de manera general, deberá conocer todo profesional sanitario: ❖ CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD) En el área de hospitalización y atención ambulatoria, se deben recoger una serie de datos básicos. Este aspecto está regulado de manera legal y, además, se establece que los datos se deben recoger de manera informatizada y se deben enviar periódicamente al departamento de sanidad de cada comunidad autónoma. El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) es un registro de los pacientes ingresados y que, al menos, hayan pasado una noche en el hospital. Estos datos son fundamentales para recuperar información clínica y administrativa de los pacientes. El CMBD contiene tres tipos de datos: Datos de identificación del paciente: número de historia, CIP, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, etc. Datos de identificación del episodio o ingreso: fechas de ingreso y de alta, tipo de ingreso, financiación, servicio responsable del alta, etc. Datos clínicos: diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, etcétera. El CMBD anual de España consta casi de cuatro millones de registros, por ello, es una fuente de información muy valiosa. ❖ FICHERO DE PACIENTES (FICHERO MAESTRO) Es una base de datos sencilla que abarca el conjunto de registros que identifican a los pacientes que han sido atendidos en el hospital. Cada registro contiene una serie de datos personales fijos y variables. Los datos fijos son: Nº de historia clínica (HC) Identificación del paciente Sexo Fecha de nacimiento  Nº de identificación personal (DNI, pasaporte o tarjeta sanitaria) Los datos variables son: Dirección Municipio Provincia Distrito postal País Teléfono Persona de contacto Garante que cubre la asistencia Otros 3.2. TIPOS DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA La documentación sanitaria es imprescindible para garantizar una atención de calidad, y parte de ella puede ser legalmente exigible. Es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en la gestión administrativa relacionada con dicha atención. Existen dos tipos de documentación sanitaria: la clínica y la no clínica. 3.2.1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Son todos los documentos clínicos que registran los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada. El conjunto de toda esta información se conoce con el nombre de historia clínica. La historia clínica es el instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y se define como el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones, informes sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Esta información es recogida por los médicos y profesionales sanitarios implicados. Puede a su ver ser: Historia clínica hospitalaria (HCH): recoge la información que se genera de la atención especializada del paciente. Historia clínica en atención primaria (HCAP): incluye toda la información de un paciente a lo largo de su vida. Debe reflejar la atención continuada y las actividades de prevención de enfermedades. Está orientada hacia la identificación y solución de problemas de salud. Es importante que hagamos distinción entre estos términos: documentación clínica, historia clínica e información clínica. - Documentación clínica: El soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. - Historia clínica: El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.  - Información clínica: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Informe de alta. Documento clínico perteneciente a la historia clínica de un paciente ❖ LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO BÁSICO La historia clínica (HC) es el documento que contiene datos sobre todo lo relacionado con la salud de un paciente, así como con su evolución. Se inicia en el primer procedimiento de salud que se lleva a cabo a cada individuo y, por lo tanto, la historia clínica es individual. Todos los registros de los profesionales de la salud quedan reflejados en la historia clínica, lo que es de gran utilidad para ver antecedentes de salud o cualquier dato que sea importante para el médico. Como hemos visto anterior- mente, la HC puede ser hospitalaria, de atención primaria o compartida. Las funciones de la historia clínica son: Atención al paciente.  Evaluación de la situación y promoción de la calidad en la atención sanitaria. Mejoras comunitarias gracias a la investigación. Docencia. Es un testigo, ya que en ella consta la atención recibida por el paciente. Además, es un documento legal. Gestión y administración de recursos. Existen distintos modelos de historia clínica: Historia clínica cronológica Está orientada a la fuente de datos y se añaden anotaciones cronológicamente acerca de los distintos problemas por los que el paciente consulta. La información se estructura de la siguiente manera: Anamnesis y exploración física. Juicio clínico previo o impresión diagnóstica. Evolución clínica. Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos. Procedimientos terapéuticos. Juicio diagnóstico. Historia clínica orientada a los problemas de salud Los datos se ordenan por problemas específicos sin tener en cuenta el orden cronológico. Fue propuesta por Weed en 1969 y la información se recoge en una lista de problemas: Datos iniciales: anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias. Lista de problemas: inventario de los problemas que se recogen a partir de los datos iniciales y que llevan un número de orden. Plan inicial: diagnóstico y tratamiento para cada uno de los problemas. Evolución: hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y su tratamiento. Historia clínica orientada al contexto Los datos se tienen en cuenta con base en los aspectos biopsicosociales, las creencias, la dinámica familiar y la cultura social. Está basada en el sistema RAI (resident assesment instrument) y está considerada como el nexo entre el ámbito sanitario y los cuidados sociales. Es muy útil para pacientes de larga estancia, en convalecencia, con problemas de salud mental o en atención domiciliaria. Historia clínica orientada a las decisiones Apenas se utiliza. Destaca el valor decisional de la HC y de la actividad sanitaria. Se orienta hacia el diagnóstico probable y la patología a excluir. Historia clínica electrónica (HCE) La HCE se basa en la recogida de información a través de sistemas informáticos. La historia clínica se abrirá en cualquier situación en la que un paciente llegue al centro sanitario por primera vez, a excepción de los nacimientos, que se recogen en la historia clínica de la madre, y cuando un paciente haga uso de urgencias, pero sin hospitalización. Debe reunir una serie de documentos relacionados con el paciente: Hoja clínico-estadística Autorización de ingreso Informe de urgencia Anamnesis y exploración física Hoja de evolución Órdenes médicas Hoja de interconsulta Informes de exploraciones complementarias Consentimiento informado Informe de anestesia Informe de quirófano o registro de parto Informe de anatomía patológica Evolución y planificación de cuidados de enfermería Aplicación terapéutica de enfermería Gráfico de constantes Informe clínico de alta ❖ Sistemas de localización de la HC Cualquier sistema de localización de HC en el hospital o en el centro sanitario estará construido con base en cinco preguntas fundamentales: 1. ¿Quién solicita la información? Se debe constatar a qué necesidades responde la solicitud (consultas externas, hospitalización u otros usuarios de la HC). 2. ¿Para qué? La documentación clínica tiene diversas funciones como la asistencia, la docencia, la planificación, etc. Por ello, se debe especificar los fines y el uso que se va a dar a la HC. 3. ¿En qué lugar? El archivo debe conocer dónde están ubicados todos los documentos mientras se hallen en concepto de préstamo. 4. ¿Cuánta? Es necesario saber la documentación que se entrega, ya que esa información es muy importante para los sistemas de almacenamiento y otros sistemas de gestión de la información. 5. ¿Cuándo? La fecha en la que se entrega es importante para establecer pautas de organización del trabajo de búsqueda y preparación de los expedientes clínicos y procedimientos de reclamación. Otros tres aspectos clave que se deben tener en cuenta en cualquier sistema de localización de HC en el centro sanitario son los siguientes: Información externa e interna de archivos. Características del archivo clínico. Funciones del archivo. 3.2.2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA O ADMINISTRATIVA La documentación no clínica se refiere a las necesidades administrativas o funcionales del paciente, sin implicar el proceso de salud. Son documentos y registros que se generan durante la asistencia sanitaria de los pacientes y que, generalmente, se encargan de la gestión de datos. La documentación no sanitaria se puede clasificar en intrahospitalaria, extrahospitalaria e intercentros. Documentación intrahospitalaria Circula entre los profesionales sanitarios del mismo centro sanitario. Son documentos que se generan por la prestación de servicios de carácter no asistencial en pacientes. – Documento de petición y recepción de material: se utiliza para solicitar al almacén el material necesario para la unidad de hospitalización. El encargado de hacer la solicitud es el supervisor de la unidad. El auxiliar deberá comprobar que el material recibido coincide con el que se había solicitado. – Petición al servicio de farmacia: prácticamente no se utiliza. Actualmente, mediante sistemas informatizados, el servicio de farmacia prepara por separado la medicación diaria de cada paciente en carros de dosis unitarias para cada unidad de hospitalización. El celador únicamente traslada el carro a la unidad solicitada. – Documento de envío o de petición de material al servicio de esterilización: se pide el material que no es de un solo uso. Junto al material que se envía a esterilizar, se adjunta un listado con el material estéril que se necesita. El auxiliar deberá comprobar que lo recibido coincide con el material de la solicitud. – Petición de ropa a lavandería y lencería: se utiliza para enviar la ropa de pacientes y del personal a este servicio. Se puede dar el caso de que el servicio sea externo, pero, aun así, el centro sanitario tendrá personas responsables de gestionar las peticiones. – Petición de dietas: se usa para informar a cocina y a la unidad de nutrición y dietética de las dietas de casa paciente ingresado, según la prescripción médica. Se debe comprobar que la dieta sea la correcta para cada paciente y que no haya equívocos. – Plantillas de turnos: son documentos que contienen la organización de los turnos de trabajo. Sirven para informar y recordar a los trabajadores del centro qué turno les corresponde. Documentación extrahospitalaria Son documentos externos al hospital cuya función es que los pacientes puedan acceder al sistema sanitario. – Tarjeta sanitaria: es el documento administrativo personal creado para la identificación de los ciudadanos y para facilitar el acceso a los servicios del Sistema Nacional de Salud. Se emite en las comunidades autónomas y es válido en todo el país. – Tarjeta sanitaria europea (TSE): documento personal e intransferible que reconoce el derecho del titular a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias durante su estancia temporal (por trabajo, estudios o turismo) en el territorio de la UE, del Espacio Económico Europeo y en Suiza, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración de la estancia, de acuerdo con la legislación del país de acogida. – Receta médica: documento con el que los profesionales legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su posterior dispensación en farmacias. – Receta médica electrónica: permite al paciente identificado con su tarjeta sanitaria recoger el medicamento prescrito en cualquier farmacia del país. – Justificante de visita médica o ingreso hospitalario: con él se justifica al centro de trabajo del paciente la estancia en la consulta médica o el ingreso. Se debe pedir en el mostrador principal y debe ir sellado. – Parte de incapacidad temporal: justifica la ausencia de un trabajador por enfermedad. Lo tramitará y firmará el profesional sanitario que ha llevado a cabo la atención y se debe presentar en el centro de trabajo en un plazo de tres días desde la fecha de expedición. – Petición de transporte sanitario: lo dictamina el médico. El transporte es gratuito para urgencias, personas sin recursos y pensionistas con rentas muy bajas. – Formulario de quejas y reclamaciones: a través de él, el usuario puede presentar cualquier reclamación o sugerencia. Se hace llegar al servicio de atención al paciente para que se pueda mejorar el servicio que se presta. – Enfermedades de declaración obligatoria (EDO): referente a enfermedades consideradas de gran importancia para la salud pública. En España hay 60. Por ejemplo, tuberculosis, lepra, paludismo o cólera. – Certificado de defunción: es el certificado que se expide cuando un paciente muere. Deben constar los datos, así como la hora y las causas de la muerte. Documentación intercentros Son los documentos habituales que se utilizan en el traslado o derivación de pacientes de un centro a otro, ya sea un traslado permanente o para realizar pruebas específicas. – Solicitud de derivación: es un documento para derivar a un paciente a otro centro sanitario. En él constarán los datos de dicho paciente y los del centro sanitario que pide el traslado. Este documento debe constar en la historia clínica de placiente. – Solicitud de transporte: lo dictamina el médico. El transporte es gratuito para servicios de urgencia o por imposibilidad física u otras causas que impidan al paciente trasladarse por sus propios medios a otro centro sanitario.  3.3. CATÁLOGO DOCUMENTAL DE LOS CENTROS SANITARIOS El catálogo documental de los centros sanitarios sirve para recoger todo tipo de documentos que puedan circular por el hospital. El objetivo es que todos los trabajadores sanitarios tengan constancia de qué tipo de documentación usar en cada momento y conocer su objetivo. El catálogo incluye: ❖ Introducción Presentación: se presenta un pequeño resumen del contenido del catálogo. Normativa: se presenta la normativa legal a nivel estatal y a nivel autonómico que regula el contenido del catálogo. Objetivos: se enumeran y detallan los objetivos. Ámbito: se refiere al ámbito de aplicación, es decir, a qué áreas afecta y quién está obligado a cumplirlo. Glosario: es un glosario de las palabras más utilizadas en el catálogo con su correspondiente significado. ❖ Documentación administrativa legal Hoja clínico-estadística Hoja de codificación Hoja resumen de diagnósticos y procedimientos de enfermería Solicitud de ingreso Parte de asistencia de lesiones Alta voluntaria Consentimiento para ingreso y tratamiento Renuncia de tratamiento ❖ Documentación/Informes Informe de alta Informe provisional de alta Informe clínico ❖ Documentación de anamnesis y exploración física Lista de signos y síntomas Anamnesis Exploración física  ❖ Documentación de evolución Evolución clínica Hoja de interconsulta ❖ Documentación de órdenes médicas Órdenes médicas ❖ Documentación de enfermería Valoración de enfermería Plan de cuidados Gráfica de constantes y órdenes de enfermería Evolución y observaciones de enfermería Control de pruebas ❖ Documentación de exploraciones complementarias Informe de radiodiagnóstico Petición de laboratorio 3.4. DOCUMENTOS CON REGULACIÓN NORMATIVA: FUNCIONES, CARACTERÍSTICAS Y CIRCUITOS Algunos documentos tienen un carácter altamente comprometido (legal y moralmente) y, por ello, están sujetos a normativas especiales. Se trata de los documentos relacionados con la toma de decisión del paciente ante ciertas situaciones. Estos documentos deben informar al paciente de todos los aspectos relativos a su diagnóstico y de las consecuencias, beneficios y posibles riesgos que podrían acontecer. Sus características generales son: En ellos figuran los datos del paciente y del médico. El contenido contiene información relevante sobre los tratamientos que va a recibir el paciente con sus ventajas y desventajas, o sobre cualquier cuestión con la que el paciente tenga que estar de acuerdo o no. Deben estar firmados por el paciente para que quede constancia de su conformidad con el documento (en según qué documentos). Deben estar firmados por ambas partes, paciente (o representante legal) y facultativo. El documento debe seguir los pasos de los circuitos documentales básicos, pero, en este caso, por su especial relevancia, estos documentos suelen salir de la base de datos del centro sanitario en formato estándar y son completados y rellenados con aspectos generales y específicos por el médico al que le corresponda. Una vez cumplimentados, los documentos llegan al paciente, generalmente, a través del propio médico, quien debe explicar el contenido de manera clara y concisa y, si es necesario, dejar el documento en manos del paciente para que este pueda leerlo y desglosar la información detalladamente para así poder tomar una decisión acertada. Una vez que el documento está firmado (o no), vuelve a manos del facultativo, quien lo incluirá en la historia clínica del paciente. 3.4.1. INFORME CLÍNICO DE ALTA El informe clínico de alta (IA) es un documento emitido por el médico responsable del paciente y se genera cuando el facultativo considera que debe acabar el tiempo de hospitalización de un paciente. El IA representa una herramienta de comunicación entre los implicados: médico, paciente, familiares, otros médicos, etcétera. Asimismo, sirve como documento informativo para los médicos en posteriores visitas con pacientes conocidos o, en primeras visitas, con pacientes nuevos. El receptor y beneficiario principal del IA es el paciente, el cual recibe, mediante este documento, información y acreditación sobre la hospitalización. Indirectamente, el segundo receptor es la familia del paciente, la cual puede ver en el informe el tipo de cuidados y el seguimiento del caso. Otros interesados en el IA son: El médico de atención primaria. El médico especialista. El codificador clínico. El contenido del IA está regulado por normas de carácter nacional y autonómico que establecen que el informe de alta es un derecho del paciente y una obligación del médico y que los datos que se viertan en él son de especial protección regulados por la legislación. El IA debe cumplir con unos requisitos mínimos en cuanto al contenido, y en él debe constar siempre: Nombre del hospital y de la unidad asistencial. La identificación del paciente con el número de historia clínica y episodio. Nombre, domicilio, tipo de financiación de la asistencia, género y fecha de nacimiento. Fechas de ingreso y alta y de intervención quirúrgica (si la hubiera). Motivo del ingreso y del alta. Diagnóstico principal y secundarios. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 3.4.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado (CI) es el documento por el cual queda constancia de la aceptación voluntaria del paciente a someterse a un procedimiento terapéutico o diagnóstico. Antes de firmar el CI, el paciente debe estar completamente informado de todos los aspectos del procedimiento. La información deberá ser muy clara, exponiendo los riesgos y los beneficios para que el paciente pueda aceptar o rechazar el procedimiento con total responsabilidad y libertad. El derecho a decidir someterse o no a cualquier tipo de intervención en materia de salud es exclusivo del paciente. El consentimiento informado debe cumplir estos requisitos: Capacidad: el paciente debe estar en sus plenas facultades y tener la habilidad de tomar decisiones. Voluntariedad: los pacientes deben elegir libremente aceptar o no el tratamiento sin coacción ni presiones ajenas. Hay veces que los pacientes no tienen el tiempo suficiente para reflexionar porque el tratamiento es de carácter urgente: en esos casos, el consentimiento es vulnerado. Información: la información debe estar debidamente explicada para que el paciente entienda todos los riesgos y beneficios del tratamiento al que se va a someter. El paciente puede decidir dejar el procedimiento en cualquier momento. Competencia: el paciente debe tener la capacidad comprensiva suficiente para entender toda la información. La información es el punto más importante del consentimiento informado, ya que, a raíz de ella, el paciente podrá aceptar o no someterse al proceso aconsejado por el facultativo. La información se debe dar al paciente siempre que este sea mayor de edad y esté en posesión de sus facultades físicas y mentales, y solo si él lo consiente se podrá dar esta información a terceros, como puedan ser los familiares. Siempre que las circunstancias lo permitan, se debe informar con antelación al tratamiento para que el paciente tenga tiempo de deliberar. Además, la información debe ser fácil, explicada sin demasiada terminología técnica, de manera que el paciente entienda bien todo el proceso por el que va a pasar. Se deben explicar bien los siguientes temas: Detallar los objetivos y el procedimiento del tratamiento. Por qué hacer ese tratamiento en concreto. Detallar los resultados que se espera obtener. Detallar y enumerar los riesgos a los que se somete el paciente. Hacer un balance de los riesgos/beneficios. Tratamientos alternativos. Consecuencias en caso de que el paciente no quiera someterse al tratamiento. El paciente debe saber que el consentimiento es revocable, es decir, que, si, en un momento dado, quiere abandonar, puede hacerlo con total libertad. Existen excepciones a la hora de obtener el CI, por ejemplo, los pacientes menores de edad o con una incapacidad física o mental quedan a cargo de tutores legales, que, normalmente, son sus padres. En ese caso, el representante legal es el que debe tomar la decisión. Si se considera al paciente como un riesgo para la salud pública, el consentimiento informado no será necesario para su ingreso u hospitalización. Si el riesgo es grave e inmediato y pone en peligro la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento informado se puede obviar. Además, también se puede dar una situación legal que exima del cumplimiento del CI o el rechazo expreso del paciente a recibir información. 3.4.3. DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS (INSTRUCCIONES PREVIAS) El documento de voluntades anticipadas (DVA) o el testamento vital es un documento legal en el cual una persona mayor de edad, capaz y que actúa con total libertad, manifiesta instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que quiere recibir en el caso de que se encuentre en una situación en la que no pueda decidir por sí misma y expresar su voluntad. El DVA es un documento de carácter personal y la persona debe tomar las decisiones libremente y sin ninguna coacción. Se aconseja redactar el DVA cuando se tiene plena posesión de las facultades, para garantizar que el documento recogerá todos nuestros deseos en relación con el trato que se quiere recibir al final de la vida o después de la defunción. El documento sirve como guía tanto a los profesionales médicos como a la familia para que puedan obrar de acuerdo con nuestra voluntad. Es posible designar a una tercera persona –figura del representante– para actuar como intermediario en el caso de que el paciente no esté en pleno uso de sus facultades físicas o mentales o en el caso de que sea menor de edad. El DVA debe contener unos mínimos necesarios para que sea un documento válido legalmente. En el documento se incluye: La expresión de los objetivos vitales y valores personales con relación a los momentos finales de vida, o en cualquier caso en el que se produzca una limitación física o psíquica grave. Las instrucciones y límites sobre los cuidados y tratamientos médicos que se desea recibir. El nombramiento de uno (o más) representantes. La expresión de las voluntades relativas a la persona una vez fallecida (donación de órganos, entierro, incineración, etcétera). En España, el documento de voluntades anticipadas ha adquirido estatus legal con la publicación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Cada comunidad autónoma tiene su propia legislación en referencia al DVA, por lo que conviene informarse antes de redactarlo. El testamento vital debe incorporarse al registro de instrucciones previas de la comunidad autónoma o al Registro Nacional, así como a la historia clínica del paciente, tanto para facilitar su acceso por los profesionales médicos como para que se pueda efectuar su revocación o modificación. La persona puede revocar libremente las instrucciones previas en cualquier momento, siempre dejando constancia por escrito. Aquellas instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico no serán aplicadas. 4. NORMATIVA EN VIGOR APLICABLE A LOS DOCUMENTOS SANITARIOS Las normas legales a nivel estatal que regulan la actuación sobre los documentos sanitarios son: 1. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. 2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En concreto, en su artículo 2 establece: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.  ❖ Norma ISO-15489 La norma ISO-15489 es un estándar de normalización de la gestión documental basada en la metodología archivística. Su ámbito de aplicación se extiende a cualquier organización que quiera estandarizar y mejorar su gestión documental. Los principios de la norma son: ◦ Establecimiento de políticas y normas de gestión. ◦ Asignación de responsabilidades y competencias concretas en la materia. ◦ Establecimiento de procedimientos y directrices en gestión de documentos. ◦ Diseño, implementación y administración de sistemas especializados de gestión de documentos. ◦ Integración de gestión de documentos en los sistemas y procesos de la organización.