Tema 3 - Gestión de la Documentación Clínica - PDF

TEMA 3: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA [email protected] CFGS HIGIENE BUCODENTAL MÓDULO: RLCD  1. Sistemas sanitarios Definición de sistema sanitario Según la OMS, un sistema sanitario es un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los...

TEMA 3: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA [email protected] CFGS HIGIENE BUCODENTAL MÓDULO: RLCD  1. Sistemas sanitarios Definición de sistema sanitario Según la OMS, un sistema sanitario es un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines. Los sistemas de Seguridad Social son un conjunto de medidas establecidas por un Estado que intenta remediar ciertas situaciones de necesidad, tanto de los trabajadores como de los familiares a su cargo. Estas situaciones suelen venir dadas por el desempleo, la incapacidad para el trabajo por enfermedad o accidente, la maternidad, la invalidez, la jubilación, la muerte del trabajador, etc. Principios de un sistema sanitario 1. Cobertura total de la población como expresión del derecho de toda persona a la promoción y protección de la salud (universalidad). 2. Integración de las actividades de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación frente a la enfermedad. 3. Establecimiento de una distribución equitativa de los recursos de acuerdo a criterios de necesidades de salud de la comunidad. 4. Conseguir las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud posible para la población con el mínimo coste (eficiencia). 5. Posibilitar la máxima agilidad de respuesta a la modificación de necesidades, para lo que es necesario establecer un sistema de información adecuado (funcionalidad). 6. Incorporar fórmulas que permitan la participación real de la población en la planificación y la gestión del sistema sanitario.  La evolución de los modelos sanitarios está sujeta a las teorías políticas de cada momento, que a su vez están condicionadas por los diferentes desarrollos MODELOS DE SISTEMAS económicos y las SANITARIOS convulsiones sociales. 2. Modelos de sistemas sanitarios. 1. Según el modelo de financiación 2. MODELOS DEse SISTEMODELOS DE SISTEMAS Pueden distinguirse seis modelos distintos. Ningún país suele tener una forma única de financiación, sino que dan combinaciones. SANITARIOSMMODELOS 1. Pago DE SISTEMAS personal: consiste en la adquisición privada de cualquier servicio prestado por el sistema sanitario, por medio de los recursos personales de un individuo. Es elSANITARIOSAS SANITARIOS modelo utilizado en los Estados Unidos, junto a los seguros voluntarios. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/presentacion_es.pdf 2 Caridad: financiación de los cuidados de salud por medio de fondos procedentes de personas y sociedades filantrópicas o religiosas, sin ánimo de lucro. 3. Empleadores: servicios de salud creados y financiados por algunas empresas para el cuidado de sus trabajadores. 4. Seguros voluntarios: consisten en la financiación de los servicios sanitarios, a través de los Seguros voluntarios: consisten en la financiación de los servicios sanitarios, a través de los fondos obtenidos de las contribuciones periódicas de grupos de personas. Los servicios con ellos financiados son únicamente para quienes han contribuido. El individuo tiene que contratar previamente los servicios que desea, y hacerse cargo de los gastos. 5. Seguros sociales: la financiación es tripartita: empresarios, trabajadores y Administración. El seguro es de carácter obligatorio; se cotiza en función de la renta, pero se reciben los mismos servicios. Este modelo de sistema sanitario es el predominante en España. 6. Fondos públicos: consiste en la financiación del sistema sanitario por medio de los impuestos establecidos por los diferentes gobiernos (a cargo de los Presupuestos Generales del Estado). Es el modelo existente en el Reino Unido. Está financiado casi en un 90% por el Estado, cubriendo a la totalidad de los ciudadanos. La Seguridad Social, por medio de las cotizaciones de empresarios y trabajadores, aporta un 8% del total del presupuesto, por considerar el trabajo como un factor de riesgo para la salud. s fondos obtenidos de las contribuciones periódicas de grupos de personas. Los servicios con ellos financiados son únicamente para quienes han contribuido. El individuo tiene que contratar previamente los servicios que desea, y hacerse cargo de los gastos. 2. Según las formas de organización ORGANIZACIÓN Pueden ser estatales o de SISTEMAS SANITARIOS privados, y también centralizados o Tipo de empresa descentralizados. Estatal privada Localización Central Descentralizada Los niveles de ordenación territorial varían en número y competencias según los países, pero suelen existir tres niveles de organización: central o estatal, regional y local. https://www.sanidad.gob.es/organizacion/funcionesEstructura/home.htm https://www.sanidad.gob.es/organizacion/ccaa/home.htm Central o Ministerio estatal Sanidad Consejería Regional sanidad Local Concejalía  COMPETENCIAS DEL MINISTERIO COMPETENCIAS SANITARIAS DE LAS CCAA - Política del Gobierno en - Planificación sanitaria. salud, planificación y asistencia - Salud pública. sanitaria y consumo. - Vigilar y controlar sanidad exterior - Gestión del servicio de salud. - Legislar productos farmacéuticos y su producción. - Alta inspección.  3. Sistema sanitario español. El sistema sanitario español está constituido por el conjunto de servicios sanitarios que se prestan a los ciudadanos, tanto desde el sector público como desde el sector privado. Historia de la sanidad en España Durante el reinado de los Reyes Católicos se crean las Hermandades de Socorro. En la Edad Media se organizan las Cofradías, vinculadas a los gremios. En el Siglo XVIII interviene la Beneficencia. En España, desde 1900 hasta 1963 se van creando diferentes seguros, primero voluntarios y más tarde obligatorios. En 1919 se crea el INP (Instituto Nacional de Previsión). En 1974 se promulga la Ley General de la Seguridad Social.  En 1978: → El INP se convierte en:  INSALUD (Instituto Nacional de la Salud). Más tarde, después de transferir las competencias en sanidad a las CCAA, se convierte en el INGS (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria).  INSERSO (Instituto Nacional de Servicios Sociales). Más tarde se convierte en el IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales). https://imserso.es/web/imserso  INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social).  En 1978: →Se promulga la Constitución Española, en cuyo artículo 41 se establece que los poderes públicos deben mantener un régimen de la Seguridad Social que garantice la asistencia y prestaciones sociales a todos los ciudadanos. →La OMS celebra la Conferencia de Alma Ata, en la que se propone que la Atención Primaria sea el eje de los nuevos sistemas sanitarios.  En 1984 se promulga un Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, por el cual se crean los Centros de Salud. En 1986 se crea la Ley General de Sanidad. En 2003 se publica la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, que establece la colaboración entre las Administraciones Públicas sanitarias. Con el fin de garantizar la equidad en todo el territorio nacional, la calidad (innovaciones) y la participación ciudadana.  El CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SNS (CISNS) es el órgano que coordina los distintos SRS entre ellos y con la Administración del Estado. Tiene como finalidad promover la cohesión del SNS garantizando la equidad de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado.  La Ley General de la Seguridad Social (actualizada en 1994 y vigente en la actualidad), establece las características del sistema de Seguridad Social: ▪Es universal. ▪La afiliación es obligatoria. ▪La cotización es obligatoria por los empresarios y los trabajadores. En función de la renta. ▪El Estado aporta una parte a través de los Presupuestos Generales. ▪En ella se dice lo que se cubre (se llama contingencias). Estas contingencias pueden ser: Comunes: por una enfermedad o accidente que afecte a cualquier persona. Profesionales: por una enfermedad profesional o un accidente de trabajo. Incluye a los trabajadores en dos regímenes: ✓Régimen general: todos los trabajadores por cuenta ajena. ✓Regímenes especiales: autónomos y mutualidades.  La Ley General de la Seguridad Social tiene una acción protectora, que se articula en tres áreas principales: ❖Asistencia sanitaria ❖Prestaciones económicas ❖Servicios sociales complementarios ❖Servicios sociales complementarios -Minusválidos físicos y psíquicos -Tercera edad -Población marginada 4. Entidades gestoras de la Seguridad Social En España, los siguientes organismos se encargan de gestionar la Seguridad Social: INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social): prestaciones económicas. ISM (Instituto Social de la Marina): prestaciones a los trabajadores del mar y sus familiares. IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales): prestaciones a la tercera edad, discapacitados y población marginada. TGSS (Tesorería General de la Seguridad Social): encargado de unificar todos los recursos financieros de la Seguridad social.  El Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones: es el departamento ministerial con competencias de Seguridad Social y clases pasivas, así como la elaboración y el desarrollo de la política del Gobierno en materia de extranjería, inmigración y emigración y de políticas de inclusión Ministerio de Sanidad: lleva a cabo la propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria, así como el ejercicio de las competencias de la Administración General del Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. El Ministerio de Trabajo y Economía Social: es el departamento ministerial con competencias en empleo, economía social y responsabilidad social de las empresas. SNS: CARACTERÍSTICAS ACCESIBILIDAD Y DESCONCENTRACIÓN. ATENCIÓN UNIVERSAL. ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD. DERECHOS Y DEBERES. PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD. ATENCIÓN PRIMARIA. DESCENTRALIZADA.  El objetivo es unificar toda la red sanitaria en torno a un SNS que cubra la asistencia primaria, especializada y farmacéutica.  El objetivo es unificar toda la red sanitaria en torno a un Sistema Nacional de Salud que cubra la asistencia primaria, especializada y farmacéutica  El SNS se configura como el conjunto de servicios de salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las CCAA, que se denominan servicios regionales de salud (SRS), integrando todas las funciones y prestaciones sanitarias. Ofrecerá servicios sanitarios a través de sus propios medios o, si son insuficientes, a través de prestación concertada con servicios privados.  La organización territorial del Sistema Nacional de Salud, responde a una distribución geográfica del territorio en Áreas de Salud, cuya demarcación corresponde a las Comunidades Autónomas. 6. Documentación Toda la información generada en torno al funcionamiento del sistema sanitario es registrada en documentos en diferente soporte (papel, acetato, electrónico…). Esta documentación se puede clasificar en sanitaria y no sanitaria.  La Documentación no sanitaria incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos, no derivados directamente de la atención al paciente. Por ejemplo, documentos de operaciones comerciales para relaciones con clientes y proveedores (cartas comerciales, agenda de citas, facturas, albaranes…). La Documentación sanitaria es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa derivada de dicha atención. 6.1. Documentación sanitaria 6.2. Documentación no sanitaria Cartas comerciales Para el buen funcionamiento de una consulta, es necesaria una comunicación fluida entre el profesional sanitario y las diversas empresas con las que trabaja, así como con los clientes/pacientes. Las cartas comerciales permiten informar a los clientes de diversos asuntos, enviarles presupuestos, solicitar datos o reclamar pagos de servicios realizados, entre otras cosas. En cuanto a los proveedores, también sirven para solicitar información acerca de sus productos, hacer pedidos de compra, reclamar soluciones a determinados problemas… Toda carta comercial debe tener las siguientes partes: cabecera, contenido o cuerpo de la carta, y pie o parte final. Partes de un documento 1. Parte superior, función ENCABEZAMIENTO identificativa. (parte izquierda va el emisor; se identifica el centro sanitario) 2. CUERPO DEL Parte central: MOTIVO DOCUMENTO 3. PIE DEL Parte inferior: datación (fecha y DOCUMENTO hora) y firma del profesional. DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA → Contenido o cuerpo de la carta: consta de saludo, texto y despedida. Saludo: debe ser formal, con fórmulas establecidas de uso habitual, como “Estimad@ señor/a”, “Distinguid@ señor/a”, etc. Texto: se expone lo que se quiere comunicar de forma respetuosa y tratando al destinatario de usted, empleando frases cortas, sencillas y claras. Despedida: se usan también fórmulas de cortesía como “Atentamente”, “Esperando su respuesta”, “Reciba un cordial saludo”, etc. La Carta Comercial (página 103) Permite comunicación escrita con clientes y proveedores. Transmite la imagen de la empresa Partes: 1 – cabecera 2 – cuerpo 3 – parte final o pie  DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA Agenda de citas A la hora de elaborarla, hay que tener en cuenta que no es conveniente que los pacientes esperen durante un largo periodo en la sala de espera, y tampoco interesa que existan tiempos muertos en el trabajo del profesional. La agenda de citas es un punto clave para gestionar eficazmente la consulta, y por ello para lograr la optimización del trabajo en el gabinete dental. Hoy en día, los programas de gestión clínica facilitan enormemente esta tarea.  DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA Agenda de citas Para gestionar bien las citas se deben conocer muy bien los tiempos que necesita cada uno de los profesionales para realizar las diferentes tareas, así como para poder responder de forma satisfactoria a urgencias o imprevistos. Es importante hacer una clasificación de las citas en función del tiempo de trabajo que necesite cada una, para poder adaptar de forma productiva los tiempos de trabajo. También es útil preparar, para el uso del facultativo, un listado diario del plan de visitas con el nombre de los pacientes, el horario de entrada de cada uno y el motivo de la visita. Los programas informáticos de gestión clínica los generan con facilidad. 6.3. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: NO CLÍNICA Documentación no clínica La finalidad de estos documentos es dejar constancia de las gestiones realizadas en relación a la atención a los pacientes, y caracterizar dichos actos para que se puedan llevar a cabo de forma ordenada y sin errores. Entre ellos encontramos documentos de petición y recepción de material al almacén, documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización, petición y recepción de medicamentos, planilla de dietas, documento de notificación de citas, justificante de asistencia, partes de incapacidad temporal, recetas médicas, etc.  DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA INTRAHOSPITALARIA Documentos intrahospitalarios Petición de Petición de Petición al Petición de Planillas de Planilla de dietas material al lencería y servicio de material a turnos almacén lavandería farmacia esterilización DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA EXTRAHOPITALARIA Documentos extrahospitalarios Impreso de Parte médico de Parte de consulta y Guía de acogida a Justificante de visita Petición de reclamaciones y Tarjeta sanitaria Receta médica incapacidad laboral hospitalización o Parte de EDO los pacientes médica transporte sanitario sugerencias temporal (IT) formulario P10 DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA Documentos intercentros Impreso de derivación o solicitud para consulta especializada  DOCUMENTACIÓN SANITARIA: CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA Es el conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de la atención sanitaria. La Historia clínica tiene una regulación nacional a través de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.  DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA Funciones de la historia clínica ▪ Asistencial: la más importante. ▪ Docente: facilita la formación de los profesionales sanitarios. ▪ Investigación: proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios, epidemiológicos… ▪ Gestión sanitaria: muy útil para la evaluación de la calidad de la atención, planificación y gestión de recursos. ▪ Jurídico-legal: muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no. Por eso es clave en reclamaciones judiciales. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Características de la historia clínica ❖ Identificación: cada paciente ha de tener una historia clínica única. Toda la información que se va generando en los distintos episodios asistenciales al paciente, se va acumulando e integrando en un único expediente. ❖ Archivo y acceso: la historia clínica debe ser archivada de forma segura, haciendo posible el acceso a ella, y la identificación de los profesionales que intervienen en los distintos procesos asistenciales y que acceden a ella. Es imprescindible un identificador preciso de la historia clínica, que se asigna a la historia clínica cuando se abre y deberá aparecer en todos sus documentos. Este indicador casi siempre es numérico, el número de historia clínica. ❖ Confidencialidad: es un documento privado y confidencial, que está sujeto a la Ley Orgánica de Protección de Datos. El acceso a estos datos queda limitado a los profesionales que le asisten y al propio paciente. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Archivo de historias clínicas Según la normativa vigente, la documentación clínica debe ser conservada, por motivos clínicos, todo el tiempo necesario para poder atender al paciente; un mínimo de 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. La Dirección del Centro es la responsable de la custodia de las Historias Clínicas. Debe haber un lugar de archivo de historias clínicas, donde, de manera organizada, se guarden todas las historias clínicas, ordenadas según un criterio acordado en ese centro. Cada historia clínica tiene un número de identificación. Las historias clínicas se pueden clasificar y ordenar utilizando distintos sistemas, siendo los más comunes los de doble o triple dígito terminal. También se puede utilizar un código de colores, según el cual, a cada número se le asigna siempre el mismo color. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA A. Documentos médicos: 1. Hoja clínico-estadística: resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial. 2. Solicitud y autorización de ingreso: es necesario para ingresar al paciente. 3. Anamnesis y exploración física: recoge los datos de la entrevista inicial al paciente y de la exploración completa y detallada. 4. Evolución: contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y motivos para cambios en el plan de tratamiento. 5. Órdenes médicas: recoge las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico. 6. Informes de exploraciones complementarias: recoge los resultados relevantes de dichas pruebas. 7. Informe clínico de alta: en él se resume la atención sanitaria una vez terminada. Es un documento emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial. El centro sanitario debe entregar una copia al paciente. 8. Consentimiento informado: documento médico-legal para que el paciente pueda expresar su voluntad de aceptar o rechazar un tratamiento.  CONSENTIMIENTO INFORMADO Está regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, mencionada anteriormente, en sus artículos 8 y 9. Recoge entre otros los siguientes aspectos: ✓ Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente, necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado. ✓ Todo paciente tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación. ✓ Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con su consentimiento en caso de riesgo para la salud pública, o riesgo inmediato para la integridad física o psíquica del enfermo. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la siguiente información básica:  Consecuencias relevantes o de importancia derivadas de la intervención.  Riesgos relacionados con las circunstancias del paciente y los debidos al tipo de intervención.  Contraindicaciones. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA B. DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA 1. Valoración de enfermería: recoge los datos de la valoración inicial de enfermería. 2. Planificación de cuidados de enfermería y evolución: contiene el plan de cuidados del paciente con las respuestas del paciente a los cuidados. 3. Aplicación terapéutica de enfermería: registra la administración de los medicamentos. Debe constar la identidad del enfermero que la realiza. 4. Gráfica de enfermería: registra las constantes vitales del paciente, al menos tres veces al día. 5. Informe de enfermería al alta: recoge los cuidados que necesita el paciente cuando abandona el hospital. REGISTROS DE ENFERMERÍA Cumplimentados por personal de enfermería. A. HOJAS DE INGRESO Y VALORACIONES INICIALES DE ENFERMERÍA: Datos de ingreso, antecedentes, valoración de enfermería (PAE) B. HOJA EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dx y cuidados de enfermería y sus modificaciones. C. HOJA DE TTO DE ENFERMERÍA O APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA Firma de medicación pautada. D. GRÁFICA DE CONSTANTES VITALES Constantes vitales registradas. También puede precisar balance hídrico. E. INFORME CLÍNICO DE ALTA DE ENFERMERÍA: Recoge actuaciones de enfermería que se prestaron al paciente, así como los cuidados al alta.  DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Estos son algunos de los documentos de la Historia Clínica, los principales, pero existen muchos más: → Informe quirúrgico. → Informe de Urgencias. → Informe de anestesia. → Hoja de interconsulta. → Hojas de informes de laboratorios. → Estudios de imagen. → Etc. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA Todos los documentos deben tener en su formato: ✓ Identificación del Centro. ✓ Identificación del paciente. ✓ Contenido específico del documento. ✓ Identificación de los profesionales que participan (y firma). ✓ Fecha del registro.  DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Historia clínica en Atención Primaria Está orientada por problemas de salud en vez de cronológicamente. Debe reflejar la atención continuada que se da en Atención Primaria. Debe tener en cuenta las actividades de prevención y promoción de la salud propias de la Atención Primaria. La Historia clínica de Atención Primaria incluye: − Datos de identificación del paciente. − Su biografía sanitaria o de datos generales: recoge antecedentes familiares y personales, hábitos de salud, datos socioeconómicos, culturales y laborales, etc. − Una hoja pediátrica si es un niño. − Una lista de problemas ordenada cronológicamente, en la que figuran los diferentes episodios asistenciales, con las fechas en las que se han producido. − Otros documentos: hoja de revisiones programadas, tabla resumen de analíticas, etc. DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO SISTEMÁTICO (137) - HOJA DE EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN FÍSICA: exploración inicial - LISTA DE CONDICIONANTES Y PROBLEMAS: resumen de situación global y cambios (biopsicosociales). Problemas ACTIVOS/INACTIVOS - HOJAS DE EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO: datos de consultas, exploraciones, planes de actuación, etc. - HOJA PEDIÁTRICA Y DE CRECIMIENTO: datos personales, DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Historia clínica electrónica (HCE) En la actualidad, prácticamente en todos los Centros se maneja un programa informático de gestión de historias clínicas. Estos programas integran además otros aspectos que tienen que ver con la gestión de los centros sanitarios y con la organización del trabajo de los profesionales. Asimismo, en los Centros de Salud se utiliza la Historia clínica electrónica (HCE). Se utiliza un programa informático que varía de unas comunidades autónomas a otras. Permite generar informes clínicos y diferentes documentos. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Historia clínica electrónica (HCE) Deben cumplirse de forma escrupulosa las normas legales en lo referente a la seguridad, la privacidad y confidencialidad de la información clínica. Ha de haber mecanismos que aseguren la permanencia y el archivado de la información, creando y guardando copias de seguridad. Es imprescindible una contraseña para el acceso a la HCE, con perfiles distintos según el tipo de profesional. Cada vez que alguien accede a una HCE, debe quedar constancia de quién ha sido, dónde y cuándo lo ha hecho y qué documentos ha consultado. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Entre las ventajas de la HCE están:  Permite el acceso inmediato y simultáneo a la información clínica a los diversos profesionales que atienden a un paciente.  Facilita conseguir que la información se organice, ordene y actualice continuamente.  Permite la generación de informes clínicos.  Agiliza todos los aspectos de la HCE relacionados con la gestión sanitaria. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Entre los riesgos o inconvenientes de la HCE: La seguridad y confidencialidad de los datos clínicos, abiertos al acceso por parte de muchas personas. Necesidad de fuertes inversiones económicas. Problemas técnicos como fallos en los equipos informáticos.  7. Protección de datos Históricamente se considera que los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesión. En España, el derecho fundamental a la protección de datos personales deriva directamente de la Constitución, y atribuye a los ciudadanos un poder de disposición sobre sus datos de modo que, en base a su consentimiento, puedan disponer de ellos. Por su parte, la Constitución Europea reconoce el derecho fundamental a la protección de datos. Asimismo, establece que todos los países miembros de la Unión Europea deberán contar con una autoridad independiente que garantice y tutele tal derecho. La LOPD regula el derecho fundamental a la protección de datos y dispone que será la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) la encargada de tutelar y garantizar el derecho. Datos CONFIDENCIALES: https://www.elcomercio.es/asturias/cuencas/fisioterapeutas-nalon- prision-20181107003050-ntvo.html La funcionaria que fisgó el expediente de Rocío Carrasco se enfrenta a 3 años de cárcel - La Nueva España: https://www.lne.es/sucesos/2022/03/10/funcionaria-fisgo-expediente- rocio-carrasco-63670030.html https://www.poderjudicial. es/search/AN/openDocum ent/923a2804d778e909/2 0170817 Cuatro años de cárcel para una enfermera que accedió a un historial clínico La condenada consultó el historial de su empleada con el fin de que esta fuera despedida El Juzgado de lo Penal número 1 de Huelva ha condenado a cuatro años de prisión a una mujer, de 57 años de edad, por un delito de descubrimiento y difusión de secretos referidos a la salud, al valerse de su condición de enfermera del Servicio Andaluz de Salud (SAS) para acceder al historial médico de la trabajadora de una comunidad de vecinos, gestionada por una sociedad en la que la condenada era administradora única, "con el fin de lograr el despido de aquella", algo que finalmente "se materializó". La sentencia, a la que ha tenido acceso a Europa Press, condena a la acusada, además, a una inhabilitación especial para el empleo de enfermera durante el tiempo de la condena privativa de libertad así como a indemnizar con 30.000 euros a la afectada por los daños morales causados. El fallo ha considerado probado que la acusada venía desarrollando su trabajo como enfermera del SAS en un centro de salud de la provincia de Huelva y "que entre los meses de diciembre de 2011 y julio de 2013, era la administradora única de una sociedad, que gestionaba 'de hecho' su marido", la cual "se dedicaba a la administración de comunidades de vecinos y entre ellas la del edificio en el que prestaba sus servicios como portera" la afectada. La sentencia recoge que "como ciertos miembros de la comunidad estaban descontentos con el trabajo de la afectada, la acusada valiéndose de su trabajo como enfermera (DUE) del SAS" y "sin que mediara relación con ella, accedió a la historia clínica" de la afectada. Así, "sin consentimiento ni conocimiento" accedió al historial cinco veces entre septiembre de 2012 y agosto de 2015 "utilizando sus claves como trabajadora". Igualmente, el fallo contempla "que la acusada compartió los datos obtenidos referentes a la salud de la afectada al menos con su marido y con la presidenta de la comunidad, con el fin de lograr el despido de aquella, lo que se materializó en septiembre de 2015, siendo el despido declarado improcedente por la jurisdicción social". Dos enfermeras y un médico se enfrentan a peticiones 3 y 4 años de prisión por indagar en fichas clínicas Son acusados de acceder al historial médico de una familia para conocer datos personales de sus miembros https://www.hoy.es/prov-caceres/enfermeras- medico-valencia-20220509111924-nt.html  Descubrimiento de secretos. Así se denomina el delito del que son acusados dos enfermeras y un médico de atención primaria que trabajan en el Centro de Salud de Valencia de Alcántara. Los tres serán juzgados en la Audiencia Provincial de Cáceres el próximo 17 de mayo. Se les acusa de haber estado consultando el historial clínico de un matrimonio y sus dos hijos para conocer datos personales de los mismos. Las consultas no se hicieron por razones profesionales, sino por razones personales. Según el escrito de acusación, una de las enfermeras entró 19 veces a los historiales clínicos de los miembros de la familia; lo hizo desde diciembre de 2015 al mes de mayo de 2020. Para ella la fiscal encargada del caso pide cuatro años de prisión, la inhabilitación absoluta durante nueve años, y pagar una multa de 7.200 euros.  El médico accedió dos veces al historial de la madre de la familia, en los años 2019 y 2020. Por ese motivo él se enfrenta a una petición de pena de tres años y seis meses de prisión, inhabilitación absoluta por el tiempo de seis años y pagar una multa de 6.600 euros. La otra enfermera es acusada de ver la historia clínica de la madre de la familia en seis ocasiones en el mes de mayo de 2020. La fiscal pide para ella tres años y nueve meses de prisión, inhabilitación absoluta durante seis años, y pagar una multa de 6.600 euros. Indemnizaciones Además de las peticiones de pena de cárcel, por el daño moral causado, se pide que los acusados, de manera conjunta y solidaria, indemnicen a la madre de la familia con 3.000 euros, y con 1.500 euros al marido, y a cada uno de los dos hijos.  El delito de descubrimiento de secretos, que está muy penado, consiste en vulnerar la intimidad de una persona al apoderarse de documentos que afectan a su intimidad sin su permiso, como es el caso de acceder a información médica. Este delito está encuadrado dentro de los delitos contra la intimidad, el derecho a la propia imagen y la inviolabilidad del domicilio. En la Audiencia de Cáceres ya se han visto algún caso similar protagonizado por personal sanitario, que han accedido a los datos informatizados del SES, para conocer detalles médicos, sobre todo para temas relacionados con custodia de menores tras un divorcio. El SES tiene un sistema informático en el que queda reflejado quien tiene acceso al mismo y qué documentos ha visto PROTECCIÓN DE DATOS La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar. Esta ley ha sido desarrollada en el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre. PROTECCIÓN DE DATOS En la LOPD se recoge el tratamiento que debe darse a los datos personales de los pacientes, considerándose: - Datos personales: cualquier tipo de información concerniente a personas físicas. - Tratamiento de datos personales: cualquier operación o procedimiento técnico, de carácter automatizado o manual, que permita su recogida, grabación, conservación, elaboración, modificación, bloqueo o cancelación, así como las cesiones de datos. Los ficheros de datos personales son todo conjunto organizado de datos de carácter personal. Las historias clínicas de los pacientes en el consultorio odontológico pueden ser consideradas ficheros de datos personales y deben tratarse en función de las exigencias de esta ley. PROTECCIÓN DE DATOS Todo el personal que tiene contacto con estos datos debe guardar el secreto profesional de los mismos, aun cuando se termine la relación contractual con la empresa. Si no se cumplen estas obligaciones, la empresa puede sufrir graves sanciones e incluso tener que pagar indemnizaciones a los afectados. La ley protege de forma especial, los datos referentes a ideología, afiliación sindical, religión, creencias, origen racial, salud y vida sexual, por su particular sensibilidad y por pertenecer al ámbito más íntimo de las personas. PROTECCIÓN DE DATOS Las clínicas dentales están obligadas al cumplimiento de la LOPD y su reglamentación en el RD 1720/2007. Entre otras, están obligadas a: ❖ Inscribir los ficheros automáticos o manuales en la AEPD (agencia española de protección de datos). ❖ Informar sobre el tratamiento de datos a los pacientes. ❖ Facilitar los derechos de los pacientes de acceso, rectificación, cancelación y oposición a su información personal. ❖ Recabar el consentimiento de pacientes para la cesión de datos. PROTECCIÓN DE DATOS Entre los errores más frecuentes en el cumplimiento de la LOPD están: - Uso de memorias USB no autorizadas para copiar archivos del ordenador. - Exposición de las claves de acceso en zonas de común visualización. - No archivar correctamente (en un armario con sistema de seguridad) las historias clínicas de papel. Una vez utilizadas deben devolverse a su lugar, evitando dejarlas a la vista de todo el personal o en la recepción sin archivar. PROTECCIÓN DE DATOS En el RD 1720/2007 se establece que se debe elaborar un documento de carácter interno, que refleje las medidas, normas y procedimientos de actuación para garantizar la seguridad de los datos que se manejan en una organización determinada. Una vez confeccionado, todos los trabajadores deben ser informados de su existencia y de las normas que recoge. Las normas establecidas en este documento, deben ser cumplidas por todas las personas que tengan acceso a los datos de los pacientes. Este documento de seguridad debe mantenerse actualizado. 8. Calidad sanitaria. La calidad en salud intenta aplicar herramientas y estrategias de gestión para optimizar la labor de la empresa y aumentar la calidad de vida de los pacientes. Donabedian, en 1992, define la calidad sanitaria como “el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud”. Donabedian estableció 3 enfoques diferentes en la evaluación cuantitativa y de la calidad de los servicios sanitarios: CALIDAD SANITARIA Donabedian estableció 3 enfoques diferentes en la evaluación cuantitativa y de la calidad de los servicios sanitarios: - Estructura: es lo que tenemos. Se refiere a los recursos(humanos, materiales…). - Proceso: es lo que hacemos. Se refiere a actividades y servicios. Se puede evaluar por ejemplo a través de las historias clínicas. - Resultado: es lo que conseguimos. Se refiere a la consecución de objetivos, a los niveles de salud y satisfacción. Para ello se mide: eficacia, efectividad, eficiencia… La evaluación de la calidad ha ido evolucionando a lo largo del tiempo desde un simple “control de calidad”, pasando por la “mejora continua de calidad”, hasta la “gestión de calidad total”. CALIDAD SANITARIA ❖ Control de calidad: consiste en inspeccionar la calidad de los productos o servicios a través de indicadores que se comparan con estándares de calidad. Permite encontrar errores. Se analizan sus causas y se proponen medidas de mejora. ❖ Mejora continua de la calidad: consiste en planificar e implantar mejoras sin esperar a que aparezcan errores. ❖ Gestión de calidad total: consiste en la aplicación de la mejora continua en todos los elementos de una organización, orientada hacia la excelencia y la satisfacción de sus clientes (no solo en los productos o servicios, sino también en el proceso, recursos, clientes…). CALIDAD SANITARIA Existen diferentes modelos o normas para la gestión de la calidad: ISO 9000, EFQM (europeo), Joint Commission (JC; americano). ▪ ISO: International Standarization Organization. Establece normas que sirvan de referencia para todos los países. La ISO 9000 se ocupa de los sistemas de gestión de calidad. La ISO 9001 certifica la gestión de calidad. La certificación se hace por una empresa externa, a través de una auditoría, y otorga un certificado de cumplimiento de la norma ISO. ▪ EFQM: Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM por sus siglas en inglés: European Foundation Quality Management) se caracteriza por la autoevaluación. Se valoran 5 factores facilitadores y 4 resultados. Se consigue el nivel de excelencia si se alcanzan 1000 puntos. ▪ Joint Commission: es específico de la mejora de calidad en el ámbito sanitario.