Documentación Sanitaria (PDF)

9GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÒGICAS RA2. -2.2 Documentación sanitaria 2.1 DOCUMENTACIÓN SANITARIA La documentación sanitaria es toda aquella información generada cuando un paciente acude a Atención Primaria, Especializada u otros niveles sanitario...

9GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÒGICAS RA2. -2.2 Documentación sanitaria 2.1 DOCUMENTACIÓN SANITARIA La documentación sanitaria es toda aquella información generada cuando un paciente acude a Atención Primaria, Especializada u otros niveles sanitarios y los documentos derivados de gestiones administrativas. Debe ser registrada al detalla y tratarse de manera adecuada. Se puede dividir en clínica y no clínica. 2.2DOCUMENTACIÓN CLÍNICA La documentación clínica es aquella que presenta relación directa con la atención sanitaria. Los más habituales son: Documentación relativa a la hoja clínico-estadística. Autorización del ingreso. Informe de urgencia. Anamnesis y exploración física. Evolución. Órdenes médicas. Informe de anestesia. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado. Informe de quirófano o registro del parto. Informe de anatomía patológica. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Informe de anatomía patológica. Aplicación terapéutica de enfermería. Gráfico de constantes. Informe clínico de alta. 2.2 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-HISTORIA CLÍNICA La historia clínica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y profesionales que han intervenido en ellos, incluyendo además, antecedentes familiares, estilo de vida, hábitos saludables y vacunas. Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciónes e informaciones de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Única para cada paciente. Identificación por un número único y será almacenada de forma centralizada. Se debe garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la HC. Los datos incluidos en esta no pueden ser alterados, falseados, difundidos ni simulados. En caso de hacerlo, constituye en un delito de falsedad documental. 1 2.2 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-HISTORIA CLÍNICA (OBJETIVOS) 2.1 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-HISTORIA CLÍNICA Historia clínica electrónica o informatizada: Conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos Está conformada por: Módulos primarios: Datos filiatorios del paciente: nombre y apellidos, sexo, fecha nacimiento, etc. Datos médicos del paciente: antecedentes personales y familiares, motivo de consulta, anamnesis, examen físico, medicación, etc. Módulos secundarios: agenda de turnos, lista telefónica, fichero de datos de colegas, calendario, vademécum, módulo administrativo, informes de exámenes complementarios y otros datos de interés 2 2.1 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-HISTORIA CLÍNICA Las principales cuestiones legales que se plantean con la historia clínica son las siguientes: Propiedad de la historia clínica. - Según la LGS, la HC es” propiedad” de las instituciones asistenciales, que tienen el derecho y la obligación de custodiarla. Privacidad y confidencialidad de la HC. - Todo el personal que trabaja con los datos de los pacientes o que mantiene relación laboral con ellos, y tiene acceso a información confidencial, está obligado mantener el secreto de la información conocida. 2.1 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-CONSENTIMIENTO INFORMADO Define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". Su objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente. Voluntariedad: decisión libre del paciente a someterse a un tratamiento sin persuasión, manipulación ni coerción. Información: que ha de ser comprensible e incluir el objetivo del tratamiento, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensión: capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información. 2.1 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA-CONSENTIMIENTO INFORMADO 3 2.2 IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DEL LABORATORIO Un laboratorio debe organizarse como una unidad funcional con entidad propia dentro del centro sanitario al que pertenece, disponer de una gestión responsable de los recursos humanos y materiales Esta gestión consiste en: Evaluar la eficacia Evaluar la eficiencia Evaluar la efectividad del sistema organizativo Relación con proveedores Gestión la documentación Gestión del almacén Gestión del personal Gestión de la documentación La actividad sanitaria genera gran cantidad de información que debe ser recopilada, seleccionada, procesada, almacenada y si fuera necesario, recuperada. Todo ello requiere manejar gran cantidad de documentos. El método analítico debe garantizar: La reproducibilidad La trazabilidad Para ello será necesario tener registrado y documentado todo el proceso analítico y toda la documentación relacionada con el laboratorio, con el fin de que cualquier persona relacionada con el laboratorio o ajena a él, pueda consultar la información Gestión de la documentación Documentación en instituciones sanitarias Documentación clínica Documentación no clínica Documentación relativa al almacén Documentación relativa a la compraventa -El sistema de información del laboratorio (SIL) -Registro y archivo de documentación gráfica -Principios fundamentales de la Bioética 2.2 IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DEL LABORATORIO Sistema informático del laboratorio Los sistemas informáticos de los laboratorios deben cumplir una serie de requisitos para garantizar los criterios legales y de calidad. Entre ellos nos encontramos con: -Trazabilidad Quién realizó la petición y cuando, quién introdujo los datos de la petición, quién realizó la extracción y cuantas muestras se obtuvieron, que tratamiento se le practicó, cuando se analizó, quién valido el informe, quién y cómo y cuando entregó el informe… - -Modularidad: Debe permitir añadir nuevas informaciones sobre tratamientos y avances tecnológicos -Seguridad y confidencialidad: Debe garantizar la protección de datos dando a cada uno una forma de acceso en función de sus funciones. -Estructura de la información: Paciente, solicitud o petición, muestra, prueba y método analítico y resultados -Codificación de la base de datos: Permite el intercambio y el almacenaje de información en muchos sistemas independientes dedicados al cuidado clínico 4 2.2 IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DEL LABORATORIO Integración con otros sistemas: ▪ El SIL puede formar parte de otros sistemas informáticos o relacionarse con ellos. Por ejemplo, se puede conectar con el laboratorio de urgencias, el sistema del hospital, el departamento de farmacia, centros médicos asociados, etc. ▪ Cualquier integración que se realice debe tener en cuenta la obligatoriedad de cumplir con las normas de protección de la documentación clínica y los datos personales. ▪ A nivel SNS (Sanidad Pública): Se tiende a conseguir la integración de todos los laboratorios de cada área sanitaria, lo cual permitirá que centros con laboratorio y centros que no tengan laboratorios estén en la misma red (asistencia primaria, especializada y hospitalaria); así se evita la repetición de analíticas y se reduce costes al sistema y molestias al paciente. Aplicaciones del sistema: Su estructura modular permite incorporar módulos específicos para otras funciones como gestión de almacenes, pedidos e inventarios, gestión de mantenimiento, gestión de personal, gestión de costes, facturación y contabilidad. Los módulos se relacionan entre sí y permiten integrar toda la gestión. Algunos ejemplos son: ✓ Cuando se va a utilizar un reactivo que en el módulo de gestión del almacén consta como caducado ✓ que es necesario aplicar operaciones de mantenimiento a un equipo, ✓ permite capturar las tareas realizadas por cada persona para validar productividad, ✓ Capturar pruebas realizadas para calcular costes 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA Se entiende la documentación no clínica aquellos documentos de naturaleza social o administrativa que permiten una buena gestión, coordinación y organización de los medios disponibles y recursos. (Controles de mantenimiento, almancenes etc…) Así como el correcto funcionamiento de los distintos departamentos que conforman el proceso asistencial, como puede ser la interrelación entre la Atención Primaria como de la Atención especializada. Este grupo de documentos es tan heterogéneo que se hace indispensable para su estudio una clasificación de los mismos 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA Actividades relacionadas con el paciente Tarjeta sanitaria: documento, emitido por las consejerías de sanidad que identifica a los ciudadanos como usuarios del sistema sanitario público de la comunidad autónoma correspondiente en condiciones de igualdad y acredita el derecho a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud Servicio de admisión y atención al paciente: Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al hospital. Se encarga de: -Autoriza ingresos urgentes y programados –Documentos de traslados -Documentos de encuestas de satisfacción -Documentos de normas de funcionamiento -Documentos de traslado en ambulancia -Folletos informativos 5 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA Actividades relacionadas con la gestión Las bases de datos hospitalarias más relevantes son: Conjunto mínimo básico de datos(CMBD) - GRD: grupos relacionados por el diagnóstico - Fichero de pacientes - Registro de tumores Actividades relacionadas con la comunicación entre diferentes servicios. Documentación no clínica que se generada con la finalidad de tener una comunicación entre los profesionales sanitarios y los usuarios Visitas en consultas. Cuando un paciente es atendido en una consulta médica o se ha realizado alguna prueba diagnóstica, y debe justificar en su lugar de trabajo el tiempo ausente Partes médicos de incapacidad temporal. Cuando un paciente necesita una baja por enfermedad o incapacidad temporal Petición de dietas. Cada paciente precisa una dieta específica de su proceso. Petición de material sanitario al almacén. Para solicitar material al almacén sanitario se re llenan formularios de pedido (en papel o digitales) en los que se hace constar la unidad que lo solicita, la fecha, el número de unidades y el tipo de material Entrega y recepción de material a la central de esterilización Petición al servicio de farmacia Solicitud de ambulancia. Trámite administrativo para solicitar un transporte especial 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA Documentación relativa al almacén: Control de los materiales sanitarios -Un objetivo fundamental de la gestión de los almacenes es conocer cuáles y cuántos materiales hay en él, además del seguimiento minucioso de los productos más peligrosos o delicados -Una manera de gestionar un pequeño almacén el sistema de doble cajetín. Reposición de las mercancías utilizando dos cajetines Documentación relativa al almacén: Fichas de almacén Instrumento que utilizan los laboratorios para llevar el control de las entradas y salidas de los productos en el almacén El seguimiento de las fichas de almacén se realiza mediante un programa de gestión independiente al SIL o formando parte de él como un módulo más 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA 6 Esta base de datos ha de tener: -Nombre del producto, y posibles variantes -Fecha de realización del pedido - Nombre del proveedor -Fecha de entrada en el almacén Documentación relativa al almacén: Fichas de almacén Fecha de entrada en el almacén Número de factura del material recibido Número de unidades compradas Precio unitario de compra Número de serie o de lote Fecha de salida del almacén Paciente o servicio a quien se entrega el material Existencias restantes en el depósito Otras informaciones que pueden acompañar a estos datos son el punto de pedido, el plazo de entrega del proveedor y la fecha de caducidad. Documentación relativa al almacén: Inventarios Es conveniente que, cada cierto tiempo, se realice un recuento físico del almacén con el fin de verificar que las existencias registradas se encuentran realmente almacenadas y a su vez identificar los artículos estropeados, caducados u obsoletos para poder darlos de baja Inventario rotativo Inventario al final de cada jornada una parte de los artículos del almacén Inventario permanente Inventario diariamente las existencias de los productos que hayan registrado movimientos de entrada y salida ese día Documentación relativa al almacén: Valoración de existencia La valoración de existencias informa al laboratorio sobre la cantidad que tiene invertida en los artículos disponibles en el almacén Para valorar las salidas y existencias finales, el Plan General de Contabilidad adopta con carácter general el sistema del precio medio ponderado (PMP) 2.3 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA Documentación relativa al almacén: Valoración de existencias Documentación relativa a operaciones de compra-venta: Pedido 7  Documento en el que se pone por escrito que un cliente desea una mercancía y las condiciones de precio y forma de pago que se compromete a aceptar Puede hacerse de palabra, por carta o correo electrónico Los pedidos realizados de palabra se confirman, posteriormente, por escrito Hasta el momento en que lo acepte la casa comercial, el pedido no está hecho en firme Documentación relativa a operaciones de compra-venta: Presupuesto Lleva por escrito el precio que cobraremos a un cliente si este nos encarga determinado trabajo Los datos que deben aparecer son, en esencia, los mismos que en la factura 2. NORMATIVA BIOÉTICA Bioètica →Es la rama de la ética que se dedica a examinar y definir los principios para la conducta correcta del humano respecto a la vida de los otros seres humanos y el resto de los seres vivos. Interviene en: Transfusiones de sangre, trasplante de órganos Eutanasia Reproducción asistida Aborto inducido Manipulación genética Clonación humana Uso de alimentos transgénicos 8  Usos de energía nuclear Utilización de armas químicas y biológicas Trato con animales de investigación entre otros… Principios fundamentales La bioética se basa en una serie de principios fundamentales: -Principio de autonomía: El paciente es libre de decidir acerca de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que se tiene que someter y recibir previamente información por su médico responsable (consentimiento informado). -Principio de beneficencia: Es deber de los profesionales sanitarios actuar en beneficio de los demás y su no cumplimiento está penado legalmente. -Principio de no maleficencia: no realizar actos que puedan causar daños a otros. Como en el principio anterior, su incumplimiento está penado legalmente. -Principio de justicia: disminuir las situaciones de desigualdad y uso de los mismos recursos para la misma atención. Principios fundamentales en investigación El sujeto fuente/donante participante de un proyecto de investigación biomédica debe ser informado y debe prestar su consentimiento para dicho estudio (documento de consentimiento informado) La donación es gratuita e implica renuncia por parte del donante a derechos de naturaleza económica o de otro tipo sobre los resultados de la investigación Garantizar la protección de datos personales y garantías de confidencialidad Garantizar la trazabilidad de cualquier material biológico de origen humano con registros de cada paso desde la recolección de la muestra biológica, procesamiento, almacenamiento hasta la distribución para uso en proyectos de investigación. Para llevar a cabo una investigación con muestras biológicas de origen humano será preciso, en todo caso, el informe favorable de los Comités de Ética de la Investigación del establecimiento en cuyas instalaciones se vayan a utilizar las muestras o, en su defecto, del Comité al que esté adscrito el centro para el que preste servicios el responsable de la investigación. 9