Accouchement - Suites de Couches PDF

Accouchement – suites de couches Auteurs : Pr ag Bouchahda Haifa Dr Leila Souilem Service de gynécologie-obstétrique EPS Tahar Sfar Mahdia 1 Table des matières Préambule.....................................

Accouchement – suites de couches Auteurs : Pr ag Bouchahda Haifa Dr Leila Souilem Service de gynécologie-obstétrique EPS Tahar Sfar Mahdia 1 Table des matières Préambule.............................................................................................................................................. 4 Objectifs éducationnels.......................................................................................................................... 4 Le bassin obstétrical............................................................................................................................... 4 Le détroit supérieur................................................................................................................................ 4 L'excavation pelvienne :..................................................................................................................... 4 Le détroit inférieur :........................................................................................................................... 4 Les principales mesures du bassin normal :........................................................................................ 4 Le mobile fœtal...................................................................................................................................... 4 L’accouchement (la parturition)............................................................................................................. 5 Première étape : période d’effacement- dilatation.............................................................................. 5 Deuxième étape : période d’expulsion................................................................................................ 5 Engagement.................................................................................................................................... 5 Descente et rotation........................................................................................................................ 5 Dégagement.................................................................................................................................... 5 Troisième étape : Délivrance.............................................................................................................. 5 Quatrième étape : post partum immédiat............................................................................................ 6 Etude clinique........................................................................................................................................ 6 Les objectifs principaux de l’examen à l’entrée en salle de travail sont :........................................... 6 Le diagnostic d’entrée en travail se fait sur 3 éléments :.................................................................... 6 L’interrogatoire précisera................................................................................................................... 6 L’examen physique............................................................................................................................ 6 La palpation de l’utérus détermine................................................................................................. 6 L’auscultation des bruits du cœurs fœtaux..................................................................................... 6 L’examen au speculum................................................................................................................... 7 Toucher vaginal.............................................................................................................................. 7 La surveillance clinique et paraclinique,........................................................................................ 7 L’engagement..................................................................................................................................... 7 Interrogatoire.................................................................................................................................. 7 Inspection....................................................................................................................................... 7 Toucher vaginal recherche :........................................................................................................... 7 La descente dans l’excavation et la rotation intra pelvienne sont appréciées par :.............................. 7 Dégagement....................................................................................................................................... 8 Troisième étape.................................................................................................................................. 8 2 Types d’accouchements......................................................................................................................... 8 Suite de couche...................................................................................................................................... 8 Conclusion............................................................................................................................................. 8 Annexes.................................................................................................................................................. 9 Glossaire.............................................................................................................................................. 13 Références............................................................................................................................................ 13 3 Préambule L’accouchement réunit l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membrane) après 28 semaines d’aménorrhée. Il est qualifié d’eutocique quand il aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse. L’accouchement est dystocique quand il entraîne des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par voie basse. Un accouchement prématuré est un accouchement qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée. Lors d’un accouchement 3 éléments interviennent : L’élément mobile ou le mobile fœtal qu’est le fœtus La filière pelvienne (bassin osseux et muscle périnéal) qui va être un canal de passage L’utérus gravide c’est le contenant avec un rôle moteur très important. Objectifs éducationnels 1. Décrire à une femme enceinte la parturition en se basant sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique 2. Citez les différentes étapes de la parturition normales et les éléments de distinctions entre ces étapes 3. Citez les trois types d’accouchements en définissant les particularités de chacun 4. Reconnaître cliniquement les caractéristiques du col utérin chez la femme enceinte et établir le score de Bishop. 5. Indiquer chez une femme enceinte une surveillance par enregistrement du rythme cardiaque fœtal et confirmer sa normalité ou non Le bassin obstétrical (Annexe1) Le détroit supérieur Correspond au plan de l'engagement. La présentation est dite engagée lorsque le plus grand diamètre de la présentation a franchi le plan du détroit supérieur (c'est à dire le diamètre bipariétal de la tête fœtale en cas de présentation céphalique). Le mobile fœtal démarre ensuite sa descente dans l'excavation pelvienne. L'excavation pelvienne : Zone comprise entre le détroit supérieur et le détroit inférieur du bassin. Le détroit inférieur : Orifice inférieur de l'excavation pelvienne, il correspond au plan du dégagement. Les principales mesures du bassin normal : Diamètre promonto-retro-pubien (PRP) s> 105 mm. Diamètre transverse médian (TM) 125 mm. Indice de Magnin = PRP + TM s> 230 mm. Diamètre bi-épineux ou bisciatique s>100 à 110 mm. Le mobile fœtal PRESENTATION : Partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel. La présentation sera la première partie du corps du fœtus à s'engager dans 4 l'excavation pelvienne. La façon dont le fœtus se présente à une importance déterminante pour le bon déroulement de l'accouchement. Les principales présentations fœtales (annexe) : Présentation céphalique (sommet ; face ; front ; défléchi) Présentation caudale ou du siège Présentation transverse (présentation de l'épaule). L’accouchement (la parturition) Il comporte 4 étapes Première étape : période d’effacement- dilatation Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines et se termine lorsque la dilatation du col est complète. En effet, le col utérin ; chez la femme en dehors du travail ; est un canal de 4 cm de long environ fermé à ses deux extrémités. Sous l’action des médiateurs locaux (des prostaglandines) il change de consistance ; se charge en eau et se remolli puis sous l’effet des contractions utérines régulières de la parturition, il s’efface (réduit sa longueur) et se dilate (ses extrémités s’ouvrent jusqu’à 10cm) Chez la primipare le col utérin s’efface avant de se dilater alors que chez la multipare il se dilate et s’efface en même temps. Cette étape comporte deux phases : la phase de latence (pente de dilatation lente) et la phase active (pente de dilatation rapide à partir de 6 cm) Deuxième étape : période d’expulsion Engagement C’est le premier temps de la traversée de la filière pelvienne. L’engagement résulte du mouvement imprimé à la présentation (t la partie du fœtus qui prend contact avec le bassin pelvien) (fréquemment la tête fœtale), sous l’effet des contractions utérines. Descente et rotation Il correspond au parcours de la présentation dans l’excavation pelvienne. La rotation intra pelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin. Dégagement C’est le franchissement du détroit inférieur au prix d’un changement de direction de la présentation ; d’un changement d’attitude (ex : déflexion de la tête en présentation de sommet) ; et d’une ampliation périnéale. Pour se faire, les conditions nécessaires sont : Effacement et dilatation du col terminés ; Poche des eaux rompue ; Présentation engagée et ayant effectué sa rotation intra pelvienne. Troisième étape : Délivrance La délivrance comporte trois phénomènes : 5  Décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un hématome rétro placentaire physiologique, Expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est généralement aidée par l'accoucheur. Hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et est assurée en premier lieu par la rétraction utérine : les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase biologique est plus tardive. La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance Quatrième étape : post partum immédiat De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles ; dure environ 2 heures Etude clinique Les objectifs principaux de l’examen à l’entrée en salle de travail sont : Affirmer le diagnostic de travail Vérifier le bien-être maternel et fœtal. Évaluer le pronostic de l'accouchement. Le diagnostic d’entrée en travail se fait sur 3 éléments : L’expulsion du bouchon muqueux (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve) L’apparition des contractions utérines (durcissement de l'utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes) régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence vont en augmentant. (Annexe 2) Mais surtout les modifications du col : effacement et dilatation L’interrogatoire précisera - La DDR, le terme de la grossesse, la gestité et la parité - La normalité du suivi prénatal ou les dys-gravidies rencontrées au cours du suivi - Les ATCDS familiaux et personnels de la parturiente - Les détails concernant les grossesses et accouchements précédant (voie d’accouchement, dys-gravidies, complications ; méthodes contraceptives entre les grossesses ; état des naissances.) - La fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ; - Les signes d'accompagnement : rupture des membranes ; hémorragies - Date de début - L’existence ; l’absence ou la diminution de mouvements actifs fœtaux L’examen physique C’est un examen complet avec calcul du BMI ; prise de la tension artérielle, de la température et étude des bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie. La palpation de l’utérus détermine - Le sens de développement longitudinale (dans les présentations céphaliques ou de siège) ou transversale (dans les présentation transverse) - La présence ou non de contraction utérine, sa fréquence objective, sa durée - La nature du relâchement entre les contractions (bon-mauvais avec présence de contracture utérine) L’auscultation des bruits du cœurs fœtaux Sont perçus à l'aide du stéthoscope de PINARD (annexe 3). En cas de présentation céphalique le foyer des bruits du cœur du fœtus est repéré en regard du plan du dos en 6  dehors de la ligne médiane et en dessous de l'ombilic. En cas de présentation de siège le foyer des bruits du cœur du fœtus est situé au-dessus de l'ombilic toujours en regard du plan du dos. Le rythme cardiaque fœtal se situe normalement entre 120 et 160 battements par minute. L’examen au speculum Cherche une anomalie cervicale ; détermine l’origine d’un saignement ; pose le diagnostic d’une rupture des membranes ; d’une cloison vaginale ; d’une procidence du cordon… Toucher vaginal Renseigne sur : le diagnostic de présentation ; la valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles ; la présence ou non de membranes (état de la poche des eaux) ; l’état du col (score de Bishop) (annexe 4). La surveillance clinique et paraclinique, Au minimum toutes les heures, se fonde sur plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé partogramme (annexe 5) : Le bien-être maternel : pouls, tension, température ; Le bien-être fœtal, évalué par : ▪ L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) (annexe 6) ▪ La couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d'alarme. La dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale. L’engagement Est diagnostiqué grâce à l’interrogatoire, à l’inspection, à la palpation abdominale et au toucher vaginal. Interrogatoire Le mobile fœtal est descendu. La femme respire plus librement, en revanche la gêne s’accentue du côté des organes pelviens. Inspection La hauteur utérine a diminué de quelques centimètres. Palpation abdominale recherche en cas de présentation de sommet : Le signe de Le Lorier : la tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer deux doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis ; Le signe de Favre : la tête fœtale est engagée quand la distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis est inférieure à 7 cm. Toucher vaginal recherche : Le signe de Farabeuf (annexe 7) : la tête fœtale est engagée quand seulement deux doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacrococcygien ; La descente dans l’excavation et la rotation intra pelvienne sont appréciées par : o La distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien ; o L’orientation du repère de la présentation. 7 Dégagement La patiente manifeste son envie de pousser à chaque contraction, Chez la primipare, le passage de l’anneau vulvaire se traduit volontiers par l’émission d’un filet de sang annonçant la rupture des vestiges hyménéaux. L’expulsion va se terminer par un dégagement progressif, la tête se défléchissant, l’opérateur va pouvoir aider et contrôler le mouvement. La patiente ne doit plus pousser Troisième étape Le diagnostic repose sur la manœuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut : une main empaume la partie basse de l'utérus à travers la paroi abdominale et le remonte vers l'ombilic. Tant que le placenta n'est pas décollé, le cordon pendant à la vulve remonte avec l'utérus. Lorsque le placenta est décollé, cette manœuvre ne fait plus remonter le cordon. Lorsque le placenta est décollé, son expulsion est habituellement favorisée par une pression sur le fond utérin, réalisant un mouvement de piston utérin qui amène le placenta à la vulve (Annexe 8) Types d’accouchements Trois types d’accouchement selon la voie d’accouchement : -l’accouchement par césarienne : l’accouchement par voie haute en créant une solution de continuité dans les plans de la paroi hypogastrique et au niveau du muscle utérin. - l’accouchement par voie basse instrumental en utilisant un forceps ; des spatules ou une ventouse - l’accouchement par voie basse non instrumental : c’est l’accouchement naturel (Annexe 9) Suite de couche La période du post-partum (ou « suites de couches ») est comprise entre l'expulsion du placenta et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation de la mère avec son enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse. Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C. Involution utérine : fin 1ère semaine = mi-distance ombilic-symphyse, fin 2ème semaine = involué Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation endomètre Coagulation : hypercoagulabilité les 3 première semaines Conclusion L’accouchement est un phénomène physiologique. La mécanique obstétricale d’eutocie est la règle. Il faut surveiller l’accouchement et simplement noter la façon dont les événements se déroulent 8 Annexes Annexe 1 :bassin obstétrical ; mobil fœtal et principales présentations 9 Annexe 2 : caractéristiques des contractions utérines du travail Annexe 3 le score de la maturation cervical : le score de Bishop Annexe 4 : le stéthoscope de Pinard 10 Annexe 5 : le partogramme Annexe 6 : l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) 11 Annexe 7 : le signe de Farabeuf Annexe 8 : le décollement placentaire : la délivrance Annexe 9 : Forceps ventouse ventouse césarienne 12 Glossaire L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) : méthode de surveillance fœtale qui permet l’enregistrement des variations du rythme cardiaque fœtal et la variation de l’intensité des contractions utérines ; à utiliser dès 32 SA Primipare : femme qui accouche pour la première fois Multipare : une femme qui a accouché plusieurs fois Le col utérin : est la partie de l'utérus qui s'ouvre sur le vagin Dys-gravidies : grossesse difficile compliquée de pathologie comme l’hypertension arterielle , la prééclampsie ; le diabète gestationnel. Références 1. Loïc Marpeau ; Traité d’obstétrique 2010 Masson ; 2. Schaal JP, Riethmuller D, Martin A, Lemouel A, Quéreux C et Maillet R. Conduite à tenir au cours du travail et de l’accouchement. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-049- D-27, 1998, 35 p. 3. Pratique de l’accouchement ; Jacques Lansac, Philippe Descamps, Jean-François Oury ,5e édition 2011, 13