Grossesse Extra-Utérine PDF - Cours Médecine

Objectifs: 🡺 Définir une grossesse extra-utérine 🡺 Expliquer les phénomènes physiopathologiques de la grossesse ex...

Objectifs: 🡺 Définir une grossesse extra-utérine 🡺 Expliquer les phénomènes physiopathologiques de la grossesse extra-utérine 🡺 Poser le diagnostic d’une grossesse extra-utérine 🡺 Connaitre les complications de la grossesse extra-utérine 🡺 Proposer une conduite à tenir thérapeutique. Grossesse extra-utérine Cours présenté par : Docteur N.GHIT – Maitre-assistante en Gynécologie-obstétrique. Cours destiné aux étudiants 5e année médecine Service de gynécologie obstétrique Définition Plan: Implantation et développement de l’œuf en-dehors de la Introduction – définition cavité utérine (trompes ++, ovaires, cavité abdominale) Intérêt de la question Epidémiologie et Facteurs de risque Physiopathologie Anatomie pathologique Intérêt Etude clinique ∙ Fréquence : en augmentation, vu la recrudescence Diagnostic différentiel Traitement des salpingites, le recours à la chirurgie tubaire et la Pronostic contraception par DIU Conclusion ∙ Gravité : première cause de mortalité maternelle au 1er trimestre, compromet la fertilité des patientes ∙ Diagnostic : souvent difficile, basé sur le couple β- HCG et l’échographie endo-vaginale ∙ Traitement : arsenal thérapeutique large : de l’abstention au traitement chirurgical radical en passant par le traitement médical ∙ Epidémiologie: - Pathologie en nette augmentation - Pays développés: 100 à 175 GEU / an / 100000 femmes en age de procréer. - Algérie: 1 GEU / 80 grossesses ∙ Facteurs de risque et étiologies : 🡺 Infection : à Chlamydia Trachomatis, responsable de séquelles inflammatoires 🡺 Tabagisme (actif ou passif) : par diminution de la motilité tubaire ciliaire des trompes 🡺 Endométriose tubaire 🡺 Tuberculose génitale 🡺 Stérilité 🡺 Causes iatrogènes : chirurgie tubaire, chirurgie pelvienne appendicectomie contraception hormonale (pilule micro-progestative, DIU x 10 le risque de GEU), inducteurs de l’ovulation et PMA  Anatomopathologie Physiopathologie ∙ Localisation : 🡺 Dans la grande majorité des cas 98% sont tubaires : 🡺 Retard de captation ovulaire: la ▪ 70% ampullaires, cette portion élastique et fécondation s’effectue dans la cavité large permet une évolution plus longue péritonéale ▪ 25%isthmiques, se révèlent plus précocement 🡺 Retard de transport de l’œuf : ▪ Rarement interstitielles séquelle d’infection , limitation de 🡺 Plus rarement, la GEU est abdominale, cervicale mobilité tubaire : adhérence ou fibrose de ovarienne, d’évolution prolongée parfois jusqu’ paroi tubaire, synéchie intra-tubaire à terme 🡺 Reflux tubaire : Procréation Médicalement Assistée (PMA) ∙ Aspects : +++ 🡺 Macroscopie : elle réalise une voussure ovoïde, rouge, foncée, violacée, siégeant sur la trompe Mécanismes : 🡺 Microscopie : le processus de nidation est le nidation ectopique 🡺 développement de grossesse 🡺 distension tubaire progressive et même au niveau de la trompe qu'au niveau de érosion des vaisseaux 🡺 hémato-salpinx 🡺 rupture tubaire 🡺 hémo-péritoine 🡺 choc l'utérus. La musculature est amincie, érosion hémorragique des vaisseaux de la membrane qui nourrissent l'œuf. L'utérus grossit peu et sa muqueuse subit une transformation déciduale ∙ Examens paracliniques : Etude clinique Type de description : hémato-salpinx à son stade de début 🡺 Dosage quantitatif de l’HCG : la cinétique des β-HCG ∙ Signes cliniques : /48 h 🡺 Signes fonctionnels : ▪ Seuil de discrimination : 1.500 UI/ml ▪ Retard des règles (aménorrhée) 🡺 Echographie : ▪ Douleur pelvienne ▪ Signes directs : masse annexielle : ▪ Métrorragies : peu abondantes, faites de sang noirâtres (sépia) ✔ Sac gestationnel : contenant l’embryon et la ▪ Signes sympathiques de grossesse : inconstants vésicule vitelline, l’activité cardiaque est parfois visible 🡺 Interrogatoire : recherchera les facteurs de risque ✔ Hématosalpinx : masse latéro utérine hétérogène ▪ Signes indirects : 🡺 Examen clinique : ✔ Vacuité utérine : un sac gestationnel intra-utérin est ▪ Spéculum : col violacé, mou, le saignement ayant une origine normalement visible à la 5e SA en endo-vaginal pour un endo-utérine seuil à 1500 UI/ml ▪ TV : apprécie le volume utérin, habituellement, plus petit que ne le ✔ Épanchement péritonéal voudrait l'âge gestationnel. On recherche une masse latéro-utérine ✔ Endomètre épais, gravide ou PSEUDOSAC GESTATIONNEL mobile, sensible 🡺 Culdocentése : diagnostic de l’hémopéritoine 🡺 Cœlioscopie : but diagnostic , thérapeutique et pronostic ▪ Le ventre respire bien, la palpation est légèrement douloureuse, mais 🡺 NFS + groupage sanguin : retentissement du saignement, nécessité de transfusion, bilan sans défense d'opérabilité Formes cliniques ∙ Inondation péritonéale : extrême urgence 🡺 Douleur hypogastrique : brutale, atroce, rapidement suivie d'épisodes de syncopes 🡺 Examen général : met en évidence un état de choc en rapport avec l'anémie aigue 🡺 Abdomen : parfois ballonné, à la palpation, on perçoit une défense pariétale et la percussion peut mettre en évidence une matité des flancs. 🡺 TV : provoque le cri de Douglas 🡺 Echographie : met en évidence un hémo-péritoine abondant, rarement, la grossesse ectopique. 🡺 Immédiatement : hospitalisation, groupage sanguin, bilan standard, réanimation, transfusion et laparotomie en urgence (en parallèle) ∙ Hématocèle enkystée : forme rare qui est le résultat d'une évolution longue. 🡺 La patiente se présente avec un abdomen douloureux 🡺 TV : déclenche le cri de Douglas et retrouve un Douglas qui bombe dans le vagin 🡺 Echographie : confirme la présence d'un épanchement liquidien ou d'une masse mal limitée dans le Douglas  ∙ Formes atypiques : Diagnostic différentiel : 🡺 Formes pauci-symptomatiques : la triade classique (douleurs + métrorragies + masse annexielle) n'est pas retrouvée Devant des métrorragies : 🡺 Formes pseudo-abortives : le diagnostic peut être évoqué devant un avortement peu 🡺 Causes gravidiques : grossesse menacée, ABRT en cours, mole hémorragique, à col fermé avec aspect de pseudo-sac. hydatiforme, 🡺 Causes non gravidiques : vulvovaginales, cervicales, utérines. 🡺 Formes pseudo-infectieuses : syndrome douloureux et fébrile du pelvis + métrorragies. Le diagnostic repose sur Devant des douleurs pelviennes : les HCG + cœlioscopie 🡺 Causes extra génitales : ▪ Digestives : appendicite, péritonite, occlusion intestinale aigüe. 🡺 Association grossesse extra- et intra-utérine 🡺 ▪ Urinaire : cystite, colique, pyélonéphrite. grossesse hétérotopique 🡺Causes génitales : ▪Gravidique : menace d'avortement ou avortement en cours. ▪ Non gravidiques : ❑Utérines : -endométrite, -fibrome en nécrobiose/en torsion. ❑Tubaires : salpingite. ❑Ovariennes : kyste hémorragique, rupture, torsion, infection. Traitement ∙ Objectifs :c'est une urgence diagnostique et thérapeutique 🡺 Supprimer la GEU 🡺 Préserver la fertilité 🡺 Limiter les risques de récidives 🡺 Réduire au maximum la morbidité thérapeutique ∙ Méthodes : 🡺 Chirurgie conventionnelle : ▪ Traitement radical : par salpingectomie ▪ Traitement conservateur : expression tubaire ou par césarienne tubaire SALPINGOTOMIE 🡺 Cœlio-chirurgie : GOLD STANDARD ▪ Traitement conservateur: SALPINGOTOMIE ▪ Traitement radical : salpingectomie 🡺Traitement médical : permet d'éviter les risques liés à l'anesthésie et à la chirurgie ▪ Méthotrexate® : antimitotique bloque le développement du trophoblaste qui se résorbe spontanément; Plusieurs protocoles. La chute puis la négativation du taux des HCG confirme la guérison 🡺 Abstention thérapeutique : femme très coopérante qui se fait suivre et si le taux des β-HCG < 500 UI/ml et décroît spontanément Pronostic Conclusion ∙ La GEU reste encore une cause de mort maternelle ∙ L'avenir obstétrical des femmes opérées pour GEU peut être compromis ∙ Penser à la GEU devant la triade clinique Métrorragies/ Douleurs : problème de stérilité, récidive pelviennes/ Aménorrhée chez toute femme en âge de procréer. 🡺 50 % restent stériles involontairement 🡺 30 % auront des enfants ∙ Urgence diagnostique et thérapeutique 🡺 15 % feront une seconde GEU ∙ Trépied diagnostic : clinique, β-HCG et échographie ∙ Cœlioscopie 🡺 traitement de référence , notamment pour le traitement conservateur de la GEU. Références bibliographiques: 1. A.Gervaise, H. Fernandez : Prise en charge thérapeutique des grossesses extra-utérines Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39S, F17—F24. 2. Chapron C, Fernandez H, Dubuisson JB : Le traitement de la grossesse extra-utérine en l'an 2000. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29 : 351 – 61. 3. Gérard Mage : Chirurgie coelioscopique en gynécologie ; Elsevier Masson 02/2013 51-62. 4. Emile Papiernik ; Henri Rozenbaum : Gynécologie édition Médecine –Sciences Flammarion 1990 ; 593-602. 5. Frey.C Poncelet, C : Traitement endoscopique de la grossesse extra-utérine, Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 640–643. Merci de votre attention 6. Hervé Fernandez : traité de gynécologie édition Flammarion 2005, p 416-426.