Hypopituitarismus: Ursachen und Diagnose

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus)

• Eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz führt zu massiven klinischen Veränderungen durch einen Mangel an Hypophysenhormonen
• Die Ursachen können Adenome des Hypophysenvorderlappens, Traumata, Entzündungen und Blutungen sein

Auswirkungen auf die Hormonproduktion

• Die Destruktion von mehr als 80% des HVL-Parenchyms führt zu einer Abnahme der Hormone
• Die Abnahme der Hormone erfolgt oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH

Diagnostik

• Die Diagnostik umfasst eine kraniale Bildgebung und die Bestimmung der basalen Hormonwerte
• Ein Stresstest durch Messung der Zielhormone nach Gabe der jeweiligen Releasing-Hormone ist auch notwendig

Therapie

• Die Therapie muss zunächst die Ursache der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (z.B. den Tumor) beseitigen
• Erst dann können die fehlenden Hormone ersetzt werden

Hypophysentumoren

• Hypophysentumoren können endokrin inaktiv oder endokrin aktiv sein
• Endokrin inaktive Tumoren machen etwa 40% aus, z.B. Kraniopharyngeom oder Meningeom
• Endokrin aktive Tumoren machen etwa 60% aus

Endokrin aktive Tumoren

• Prolaktinome produzieren zu viel Prolaktin, was zu einer Erhöhung des Prolaktin-Spiegels führt (etwa 40%)
• Akromegalie wird durch eine Überproduktion von Growth-Hormon (Somatotropin) verursacht, was zu einigen Symptomen wie vergrößerten Händen und Füßen führt (etwa 15%)
• Zentrales Cushing-Syndrom wird durch eine Überproduktion von ACTH verursacht, was zu einer Überproduktion von Glukokortikoiden führt (etwa 5%)
• Tumoren, die TSH oder Gonadotropin produzieren, sind selten

Andere Ursachen von Hypophysenstörungen

• Traumata, Einblutungen oder Operationen können zu Hypophysenstörungen führen
• Vaskuläre Erkrankungen, wie z.B. Aneurysma der A. carotis interna oder Sinus-cavernosus-Thrombose, können die Hypophyse schädigen
• Entzündungen, wie z.B. Tuberkulose oder Abszesse, können die Hypophyse betreffen
• Autoimmune Erkrankungen, wie z.B. Sarkoidose oder Autoimmunhypophysitis, können die Hypophyse angreifen
• Sheehan-Syndrom: ein postpartaler Hypopituitarismus aufgrund ischämischer Nekrose der mütterlichen Hypophyse bei starkem peripartalem Blutverlust

Hypophysentumoren

• Hypophysentumoren können endokrin inaktiv oder endokrin aktiv sein
• Endokrin inaktive Tumoren machen etwa 40% aus, z.B. Kraniopharyngeom oder Meningeom
• Endokrin aktive Tumoren machen etwa 60% aus

Endokrin aktive Tumoren

• Prolaktinome produzieren zu viel Prolaktin, was zu einer Erhöhung des Prolaktin-Spiegels führt (etwa 40%)
• Akromegalie wird durch eine Überproduktion von Growth-Hormon (Somatotropin) verursacht, was zu einigen Symptomen wie vergrößerten Händen und Füßen führt (etwa 15%)
• Zentrales Cushing-Syndrom wird durch eine Überproduktion von ACTH verursacht, was zu einer Überproduktion von Glukokortikoiden führt (etwa 5%)
• Tumoren, die TSH oder Gonadotropin produzieren, sind selten

Andere Ursachen von Hypophysenstörungen

• Traumata, Einblutungen oder Operationen können zu Hypophysenstörungen führen
• Vaskuläre Erkrankungen, wie z.B. Aneurysma der A. carotis interna oder Sinus-cavernosus-Thrombose, können die Hypophyse schädigen
• Entzündungen, wie z.B. Tuberkulose oder Abszesse, können die Hypophyse betreffen
• Autoimmune Erkrankungen, wie z.B. Sarkoidose oder Autoimmunhypophysitis, können die Hypophyse angreifen
• Sheehan-Syndrom: ein postpartaler Hypopituitarismus aufgrund ischämischer Nekrose der mütterlichen Hypophyse bei starkem peripartalem Blutverlust

Allgemeine Symptome von Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Symptome durch Größenwachstum des Tumors: Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle (z.B. bilaterale Hemianopsie)
• Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen (erst bei Ausfall von etwa 80% des Hypophysenvorderlappens)

Hormonausfall in typischer Reihenfolge

• GH → LH/FSH → TSH → ACTH

Frühsymptome

• Ausfall von GH:
  • Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße
  • Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
• Ausfall von FSH/LH:
  • Hypogonadotroper Hypogonadismus
  • Libidoverlust
  • Amenorrhö
  • Schwinden der Axillar-, Intim- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen)
  • Osteoporoserisiko↑

Spätsymptome

• Ausfall von ACTH:
  • Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Symptome: Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Natrium↓
  • Gefahr der Addison-Krise
• Ausfall von TSH:
  • Sekundäre Hypothyreose
• Ausfall von Prolaktin:
  • Agalaktie bei stillenden Frauen

7-„A“-Regel

• Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)
• Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)
• Amenorrhö (LH/FSH)
• Agalaktie (Prolaktin)
• Apathie (TSH)
• Adynamie (ACTH)
• Alabasterfarbene Blässe (MSH)

Allgemeine Symptome von Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Symptome durch Größenwachstum des Tumors: Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle (z.B. bilaterale Hemianopsie)
• Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen (erst bei Ausfall von etwa 80% des Hypophysenvorderlappens)

Hormonausfall in typischer Reihenfolge

• GH → LH/FSH → TSH → ACTH

Frühsymptome

• Ausfall von GH:
  • Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße
  • Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
• Ausfall von FSH/LH:
  • Hypogonadotroper Hypogonadismus
  • Libidoverlust
  • Amenorrhö
  • Schwinden der Axillar-, Intim- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen)
  • Osteoporoserisiko↑

Spätsymptome

• Ausfall von ACTH:
  • Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Symptome: Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Natrium↓
  • Gefahr der Addison-Krise
• Ausfall von TSH:
  • Sekundäre Hypothyreose
• Ausfall von Prolaktin:
  • Agalaktie bei stillenden Frauen

7-„A“-Regel

• Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)
• Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)
• Amenorrhö (LH/FSH)
• Agalaktie (Prolaktin)
• Apathie (TSH)
• Adynamie (ACTH)
• Alabasterfarbene Blässe (MSH)

Hormondiagnostik

• Die Diagnose sollte aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte erfolgen.
• Ziel der Labortests ist es, zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz) zu unterscheiden.

Messung der Hormonbasalwerte

• Messung von Hormonen der Drüse und hypophysären Steuerhormonen
• Messung von IGF-1, GH, Testosteron, DHEA, LH, FSH, Östradiol, Prolaktin, T3, T4, TSH, Cortisol und ACTH

Stimulationstests

• Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone
• Insulin-Hypoglykämietest: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen, der zur Ausschüttung von GH und ACTH führt
• GnRH-Test: Stimulationstest für die gonadotrope Achse
• TRH-Test: Stimulationstest für die thyreotrope Achse

Insulin-Hypoglykämietest

• Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen
• Indikationen: Überprüfung der somatotropen Achse und der kortikotropen Achse
• Kontraindikationen: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Kardiovaskuläre Erkrankungen, Epilepsie, Alter >65 Jahre
• Durchführung: Nüchternheit des Patienten, Gabe von Insulin i.v. als Bolus, Induzieren einer Hypoglykämie, Messung von Glucose, Cortisol, ACTH und GH

Bildgebung

• Indikation: Bei Nachweis einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz in der Hormondiagnostik
• Modalität: MRT des Schädels mit i.v. Kontrastmittelgabe
• Befund: Raumforderung im Bereich der Hypophyse, Erscheinungsbild abhängig von Ätiologie (Mikroadenom, Makroadenom, Hypophysenapoplexie)

Hormondiagnostik

• Die Diagnose sollte aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte erfolgen.
• Ziel der Labortests ist es, zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz) zu unterscheiden.

Messung der Hormonbasalwerte

• Messung von Hormonen der Drüse und hypophysären Steuerhormonen
• Messung von IGF-1, GH, Testosteron, DHEA, LH, FSH, Östradiol, Prolaktin, T3, T4, TSH, Cortisol und ACTH

Stimulationstests

• Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone
• Insulin-Hypoglykämietest: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen, der zur Ausschüttung von GH und ACTH führt
• GnRH-Test: Stimulationstest für die gonadotrope Achse
• TRH-Test: Stimulationstest für die thyreotrope Achse

Insulin-Hypoglykämietest

• Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen
• Indikationen: Überprüfung der somatotropen Achse und der kortikotropen Achse
• Kontraindikationen: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Kardiovaskuläre Erkrankungen, Epilepsie, Alter >65 Jahre
• Durchführung: Nüchternheit des Patienten, Gabe von Insulin i.v. als Bolus, Induzieren einer Hypoglykämie, Messung von Glucose, Cortisol, ACTH und GH

Bildgebung

• Indikation: Bei Nachweis einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz in der Hormondiagnostik
• Modalität: MRT des Schädels mit i.v. Kontrastmittelgabe
• Befund: Raumforderung im Bereich der Hypophyse, Erscheinungsbild abhängig von Ätiologie (Mikroadenom, Makroadenom, Hypophysenapoplexie)

Hormondiagnostik

• Die Diagnose sollte aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte erfolgen.
• Ziel der Labortests ist es, zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz) zu unterscheiden.

Messung der Hormonbasalwerte

• Messung von Hormonen der Drüse und hypophysären Steuerhormonen
• Messung von IGF-1, GH, Testosteron, DHEA, LH, FSH, Östradiol, Prolaktin, T3, T4, TSH, Cortisol und ACTH

Stimulationstests

• Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone
• Insulin-Hypoglykämietest: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen, der zur Ausschüttung von GH und ACTH führt
• GnRH-Test: Stimulationstest für die gonadotrope Achse
• TRH-Test: Stimulationstest für die thyreotrope Achse

Insulin-Hypoglykämietest

• Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen
• Indikationen: Überprüfung der somatotropen Achse und der kortikotropen Achse
• Kontraindikationen: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Kardiovaskuläre Erkrankungen, Epilepsie, Alter >65 Jahre
• Durchführung: Nüchternheit des Patienten, Gabe von Insulin i.v. als Bolus, Induzieren einer Hypoglykämie, Messung von Glucose, Cortisol, ACTH und GH

Bildgebung

• Indikation: Bei Nachweis einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz in der Hormondiagnostik
• Modalität: MRT des Schädels mit i.v. Kontrastmittelgabe
• Befund: Raumforderung im Bereich der Hypophyse, Erscheinungsbild abhängig von Ätiologie (Mikroadenom, Makroadenom, Hypophysenapoplexie)

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Akute oder chronische Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) führt zu massiven klinischen Veränderungen durch Mangel an Hypophysenhormonen
• Häufigste Ursachen sind Adenome des Hypophysenvorderlappens (HVL), Traumata, Entzündungen und Blutungen
• Destruktion von mehr als 80% des HVL-Parenchyms führt zu Abnahme der Hormone, oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH

Ursachen

• Hypophysentumoren
  • Endokrin inaktive Tumoren (ca. 40%): z.B. Kraniopharyngeom, Meningeom
  • Endokrin aktive Tumoren (ca. 60%): z.B. Prolaktinom, Akromegalie, zentrales Cushing-Syndrom
• Traumata, Einblutungen, OP
• Vaskulär: z.B. Aneurysma der A. carotis interna, Sinus-cavernosus-Thrombose
• Entzündungen: z.B. Tuberkulose, Abszess
• Autoimmune Ursachen: z.B. Sarkoidose, Autoimmunhypophysitis
• Sheehan-Syndrom: Postpartaler Hypopituitarismus aufgrund ischämischer Nekrose der mütterlichen Hypophyse bei starkem peripartalem Blutverlust

Symptome

• Allgemeinsymptome
  • Symptome durch das Größenwachstum des Tumors: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle
  • Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen
• Frühsymptome
  • Ausfall von GH: Wachstumsminderung, Osteoporoserisiko↑
  • Ausfall von FSH/LH: Hypogonadotroper Hypogonadismus, Libidoverlust, Amenorrhö, Osteoporoserisiko↑
• Spätsymptome
  • Ausfall von ACTH: Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz, Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen
  • Ausfall von TSH: Sekundäre Hypothyreose
  • Ausfall von Prolaktin: Agalaktie bei stillenden Frauen

Diagnose

• Grundprinzip: Diagnose aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte
• Stimulationstests: Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone
• Hormonachsen
  • Wachstumshormon-Mangel: IGF-1↓, GH↓
  • Gonadotropin-Mangel: Testosteron↓, DHEA↓, LH↓
  • TSH-Mangel: T3↓, T4↓, TSH↓
  • ACTH-Mangel: Cortisol↓, ACTH↓

Therapie

• Primär observierende Therapie („wait and scan“): Symptomlose, hormoninaktive Hypophysentumoren

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Definition: akute oder chronische Insuffizienz des Hypophysenvorderlappens (HVL) aufgrund eines Hormonmangels
• Ursachen:
  • Adenome des Hypophysenvorderlappens (HVL)
  • Traumata, Entzündungen, Blutungen
  • Autoimmune Ursachen (z.B. Sarkoidose, Autoimmunhypophysitis)
• Diagnostik:
  • Kraniale Bildgebung
  • Bestimmung der basalen Hormonwerte
  • Stresstest durch Messung der Zielhormone nach Gabe der jeweiligen Releasing-Hormone
• Therapie:
  • Beseitigung der Ursache (z.B. Tumor)
  • Gabe der fehlenden Hormone

Hypophysentumoren

• Einteilung:
  • Endokrin inaktive Tumoren (ca. 40%): z.B. Kraniopharyngeom, Meningeom
  • Endokrin aktive Tumoren (ca. 60%):
    • Prolaktinom → Prolaktin↑ (ca. 40%)
    • Akromegalie → Growth-Hormon (Somatotropin)↑ (ca. 15%)
    • Zentrales Cushing-Syndrom → ACTH↑ (ca. 5%)
  • TSH und Gonadotropin produzierende Tumoren sind Raritäten

Symptome

• Allgemeinsymptome:
  • Symptome durch das Größenwachstum des Tumors → Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle
  • Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen
  • Hormonausfall in typischer Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH
• Spezielle Symptome:
  • Frühsymptome:
    • Ausfall von GH: Wachstumsminderung, Osteoporoserisiko↑
    • Ausfall von FSH/LH: Hypogonadotroper Hypogonadismus, Libidoverlust, Amenorrhö
  • Spätsymptome:
    • Ausfall von ACTH: Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz, Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen
    • Ausfall von TSH: Sekundäre Hypothyreose
    • Ausfall von Prolaktin: Agalaktie bei stillenden Frauen

Hormondiagnostik

• Grundprinzip:
  • Diagnose aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte
  • Ziel: Unterscheidung zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz)
• Stimulationstests:
  • Insulin-Hypoglykämietest:
    • Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen
    • Indikationen: Überprüfung der somatotropen und kortikotropen Achse
    • Kontraindikationen: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Kardiovaskuläre Erkrankungen, Epilepsie, Alter >65 Jahre (relative Kontraindikation)
  • TRH-Test:
    • Definition: Stimulationstest für die TSH-Achse
    • Indikationen: Überprüfung der TSH-Achse
  • GnRH-Test:
    • Definition: Stimulationstest für die Gonadotropin-Achse
    • Indikationen: Überprüfung der Gonadotropin-Achse

Therapieoptionen

• Primär observierende Therapie („wait and scan“): Symptomlose, hormoninaktive Hypophysentumoren