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Questions and Answers
Quel est l'objectif d'HbA1c pour les patients âgés de moins de 75 ans sans comorbidités sévères ?
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Quelle est la première ligne de traitement pour un patient diabétique de type 2 de moins de 75 ans avec un IMC < 35 g/m² ?
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Quelles sont les glycémies capillaires à atteindre durant la grossesse pour les patientes diabétiques ?
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En cas de diabète de type 2 avec des complications telles que l'insuffisance cardiaque, quel médicament est recommandé indépendamment du niveau d'HbA1c ?
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Quelle insulinée est classée comme insuline rapide ?
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Quelle est la définition du diabète sucré ?
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Quel est le rôle principal de l'insuline dans le métabolisme du glucose ?
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Quel est le critère de glycémie veineuse à jeun pour diagnostiquer le diabète ?
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Quel symptôme est typiquement associé à l'hyperglycémie dans le diabète ?
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Quel est l'impact d'une glycémie de 1,26 g/L sur le risque de complications ?
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Quelle hormone est principalement responsable de l'augmentation de la glycémie ?
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Quel est l'un des signes cliniques de la cétose ?
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Quelle est la prévalence estimée du diabète de type 2 dans le monde d'ici 2045 ?
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Qu'est-ce qui caractérise la dyspnée de Kussmaul?
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Quelle est la principale cause de l'acidocétose?
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Quelles sont les conséquences de la protéolyse prolongée dans le muscle?
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Quel organe est principalement responsable de l'augmentation de la production hépatique de glucose?
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Lors de la dégradation des graisses, quel processus contribue à l'augmentation des acides gras libres?
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Quel effet l'hyperglycémie a-t-elle dans le contexte de l'acidocétose?
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Quel type de diabète est le plus souvent associé à l'acidocétose?
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Quelle hormone est généralement déficiente lors de l'acidocétose?
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Quel est le rôle principal des corps cétoniques dans le corps?
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Quel processus métabolique est inhibé par une carence en insuline?
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Quel type de diabète est souvent associé à la présence d'une micro-albuminurie?
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Quelle complication du diabète est la première cause de cécité chez les moins de 60 ans?
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Quel est un signe de néphropathie diabétique débutante?
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Quel est le principal risque associé au diabète gestationnel?
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Quel signe clinique caractérise la neuropathie périphérique diabétique?
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Quel est un facteur de risque pour la néphropathie chez les diabétiques?
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Quel type de diabète peut être provoqué par le syndrome de Cushing?
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Quel est le traitement recommandé pour un mal perforant plantaire lié au diabète?
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Comment se nomme la complication cardiovasculaire liée aux artères des membres inférieurs chez les diabétiques?
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Quel est le type de diabète généralement diagnostiqué chez les jeunes et associé à une révélation acido-cétosique ?
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Quel anticorps n'est pas associé au diabète de type 1 ?
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Quelle affirmation est vraie concernant le diabète de type 2 ?
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Quelle est une caractéristique du diabète de type 1 LADA ?
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Comment se compare la symptomatologie entre le diabète de type 1 et de type 2 ?
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Quel type de diabète est souvent présent sans antécédents familiaux et se manifeste généralement avant 35 ans ?
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Qu'est-ce qui caractérise le diabète de type 2 au moment du diagnostic ?
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Quelle est une caractéristique des patients atteints de diabète de type 1 ?
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Quel est le mode de vie souvent associé au diabète de type 2 ?
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Quel est l'âge typique de survenue du diabète de type 2 ?
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Study Notes
Définition du diabète
- Le diabète sucré est une affection chronique caractérisée par une glycosurie, la présence de sucre dans les urines, résultant d'une hyperglycémie, un excès de sucre dans le sang.
- La première description clinique du diabète a été faite par les médecins égyptiens, qui ont découvert que les urines de certains patients étaient sucrées.
- En 1869, Paul Langerhans a découvert les îlots de Langerhans.
- En 1921, Frederik Grant Banting et Charles Herbert Best ont extrait l’insuline du pancréas d’un chien diabétique pour la première fois, puis l'ont utilisé pour traiter un chien diabétique.
- La première administration d’insuline chez l'humain a eu lieu en 1923.
Epidémiologie du diabète
- Le diabète de type 2 est considéré comme une épidémie mondiale.
- La Fédération Internationale du Diabète estime qu'en 2019, 463 millions d'adultes (âgés de 20 à 79 ans) étaient atteints de diabète dans le monde.
- Ce nombre devrait atteindre 700 millions d'ici 2045.
- En France, 4 millions de personnes sont atteintes de diabète.
- Les hommes sont plus touchés que les femmes, avec 1/5 des hommes contre 1/7 des femmes atteints de diabète.
Physiopathologie du diabète
- La glycémie est le taux de glucose plasmatique.
- Chez une personne non diabétique, la glycémie se situe entre 0,7 et 1,2 g/L.
- La concentration en glucose est stable tout au long de la journée.
- L'équilibre entre les apports de glucose et son utilisation par les cellules est maintenu.
- La régulation de la glycémie est principalement hormonale.
- Deux hormones pancréatiques, l'insuline et le glucagon, jouent un rôle crucial dans l'homéostasie glucidique.
- L'insuline est hypoglycémiante, tandis que le glucagon est hyperglycémiante.
Diagnostic du diabète
- La glycémie veineuse à jeun (après 8 heures ou plus de jeûne) supérieure ou égale à 1,26 g/L (7 mmol/L) est un critère de diagnostic.
- Deux dosages à deux temps différents doivent être réalisés pour confirmer le diagnostic.
- La présence de symptômes du diabète, tels que la polyurie, la polydipsie et la perte de poids inexpliquée, ainsi qu'une glycémie supérieure ou égale à 2,00 g/L (11,1 mmol/L) à tout moment, sont aussi des signes importants.
- La glycémie à 2 heures après un test d'HGPO (75 g de glucose par voie orale) supérieure ou égale à 2,00 g/L est également un critère de diagnostic.
- Dans certains pays, comme les États-Unis, l'ADA (American Diabetes Association) utilise une HbA1c supérieure à 6,5% comme critère de diagnostic.
Seuil de 1,26 g/L
- Ce seuil correspond à une augmentation de la prévalence des complications de micro-angiopathie.
Autres anomalies du métabolisme du glucose
-
Intolérance au glucose:
- Glycémie à jeun inférieure à 1,26 g/L
- Glycémie à 2 heures après HGPO supérieure à 1,4 g/L mais inférieure à 2,00 g/L
-
Hyperglycémie modérée à jeun:
- Glycémie à jeun supérieure à 1,10 g/L mais inférieure à 1,26 g/L
- Glycémie à 2 heures après HGPO inférieure à 1,4 g/L
Symptômes du diabète
-
Hyperglycémie:
- Polyurie (augmentation de la quantité d'urine)
- Polydipsie (augmentation de la sensation de soif)
-
Carence en insuline:
- Asthénie (fatigue)
- Amaigrissement
- Syndrome PUPD + asthénie + amaigrissement = syndrome CARDINAL
-
Cétose:
- Douleurs abdominales
- Nausées et vomissements
- Odeur de l'haleine (acétone, "pomme de reinette")
- Dyspnée de Kussmaul (respiration profonde, lente et laborieuse)
- En général, les symptômes sont absents ou d'apparition progressive dans le DT2. Le mode de présentation habituel est chez l'enfant ou l'adulte jeune.
Acido-cétose
-
Carence en insuline prolongée
- Muscle: protéolyse (dégradation des protéines)
- Foie:
- Augmentation de la production hépatique de glucose
- Hyperglycémie
- Tissu adipeux:
- Lipolyse (dégradation des graisses)
- Augmentation des acides gras libres
- Cétogenèse (production de corps cétoniques)
Classification des diabètes
- Diabète de type 1
- Diabète de type 2
- MODY (Maturity Onset Diabetes Of the Young)
- Diabète mitochondrial
- Diabète gestationnel
- Diabète secondaire
Diabète de type 1
- Diabète auto-immun.
- Clinique "bruyante".
- Révélation régulière en mode acido-cétosique.
- Généralement chez l'enfant ou le jeune adulte.
- Association possible à d'autres maladies auto-immunes, comme les thyroïdites auto-immunes ou le vitiligo.
Diabète de type 1: Anticorps
-
Anticorps anti-îlots (ICA) (= Islet Cell Antibody)
-
Anticorps anti GAD (Anti-Glutamate Décarboxylase)
-
Anticorps anti IA2 (Anti-Tyrosine Phosphatase)
-
Anticorps anti insuline
-
Anticorps anti ZnT8
-
Dosage recommandé au diagnostic et en cas de doute.
Diabète de type 1 : LADA
- Diabète auto-immun de type 1 dit "lent".
- Chez un adulte de plus de 35 ans.
- Généralement pas d'acido-cétose au diagnostic.
- Lune de miel plus longue.
- Réponse favorable aux ADO initialement.
Diabète de type 2
- Généralement génétique avec de nombreux antécédents familiaux.
- Clinique peu bruyante, les patients sont souvent diabétiques depuis plusieurs années au moment du diagnostic.
- Complications du diabète peuvent être présentes dès le diagnostic.
- Patients plus âgés.
- Mode de vie sédentaire, surpoids, obésité.
- Pas d'acido-cétose.
Comparaison DT1 VS DT2
| Caractéristique | DT1 | DT2 |
|---|---|---|
| Antécédents familiaux | Généralement absent | +++ |
| Âge de survenue | Avant 35 ans | Après 40 ans |
| Symptomatologie | Bruyante | Pauvre |
| Poids | Normal ou maigre | Surpoids/Obésité |
| Hyperglycémie au diagnostic | Majeure | Souvent < 2 g/L |
| Cétose | +++ | - |
| Complications dégénérative | Absentes | 50% au diagnostic |
- Attention: cette comparaison n'est plus totalement vraie actuellement, beaucoup de jeunes patients obèses de plus de 30 ans sont atteints de diabète de type 2.
Diabètes secondaires
-
Pancréatites (aiguë ou chronique)
-
Traumatismes/Pancréatectomie (DPC ou DPT)
-
Cancer du pancréas
-
Hémochromatose: infiltration pancréatique du fer et insulino-résistance
-
Mucoviscidose
-
Endocrinopathies:
- Maladie ou syndrome de Cushing
- Acromégalie
- Hyperthyroïdies
- Phéochromocytome: l'adrénaline agit sur les récepteurs alpha du pancréas
Médicaments/toxiques chimiques induisant un diabète secondaire
- Glucocorticoïdes
- Hormones thyroïdiennes
- Diurétiques thiazidiques
- Immunothérapie
MODY (Maturity Onset Diabetes Of the Young)
- 1 à 2% des diabètes.
-
Arguments en faveur:
- Patients jeunes.
- IMC normal.
- Pas de cétose à la découverte.
- Anticorps négatifs.
- Antécédents de diabète dans la famille.
- Atteintes associées: rénales, hépatiques, génitales (MODY 5).
Diabète mitochondrial
- Mutation A3243G.
- Patients jeunes.
- IMC normal.
- Transmission maternelle.
- Surdité.
- Dystrophie maculaire réticulée.
- Atteintes musculaires et neurologiques associées.
Diabète gestationnel
- Anomalies de la glycorégulation découvertes au cours de la grossesse (après 24 SA), disparaissant le plus souvent après l'accouchement.
- La grossesse devient à risque pour la mère et le fœtus.
- Risque de récidive.
- Risque de diabète ultérieur pour la mère.
Complications du diabète
-
Macro-angiopathiques:
- Coronaropathie
- Artériopathie périphérique (AOMI+++)
- AVC
-
Micro-angiopathiques:
- Rétinopathie
- Néphropathie
- Neuropathie
Rétinopathie diabétique
- 1ère cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans.
- La prévalence augmente avec la durée du diabète.
- Après 20 ans d'évolution: 90% des DT1, 60% des DT2.
- DT2: 20% ont une RD à la découverte du diabète.
Rétinopathie diabétique: Types
-
Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP)
- Minime: micro-anévrismes isolés.
- Modérée: micro-anévrismes, hémorragies rétiniennes punctiformes, nodules cotonneux, exsudats secs.
- Sévère: association de signes évocateurs d'ischémie rétinienne sévère: anomalies veineuses nombreuses, hémorragies intra-rétiniennes étendues, groupement d'anomalies microvasculaires intra-rétiniennes.
-
Rétinopathie diabétique proliférante (RDP)
- Non compliquée: présence de néo-vaisseaux pré-rétiniens et/ou pré-papillaires.
- Compliquée: hémorragies du vitré, décollement de rétine par traction, glaucome néovasculaire.
Rétinopathie diabétique: Dépistage
- Fond d'œil annuel.
- Angiographie si signes de RD.
Néphropathie diabétique
- La présence d'une micro-albuminurie marque le début d'une néphropathie.
-
Micro-albuminurie:
- 20 à 200 µg/min ou 30 à 300 mg/24h.
- 30 à 300 mg/L (urines du matin).
- < 20 mg/g de créatininurie.
-
Macro-albuminurie:
-
300 mg/24h.
-
Néphropathie diabétique: Traitement
- Equilibre du diabète +++
- Régime hypo-protidique.
- Contrôle de la tension artérielle: IEC, ARAII.
- iSGLT2.
- Éviter les produits néphrotoxiques (AINS).
Neuropathie diabétique
- Neuropathie périphérique sensitivo-motrice, à prédominance sensitive, bilatérale et symétrique "en chaussettes".
- La prévalence augmente avec l'ancienneté du diabète et l'hyperglycémie.
Neuropathie diabétique: Tests
- Recherche d'altérations de la sensibilité:
- Tactile: avec le monofilament.
- Profonde: avec le diapason gradué.
- Thermique (tubes chaud et froid).
- Recherche de l'atteinte motrice:
- ROT achiléens et rotuliens.
Neuropathie diabétique: Complications
- De l'appareil digestif: gastroparésie.
- Génito-urinaire: impuissance, vessie neurologique.
- Hypoglycémies non ressenties.
- Cardio-vasculaire: troubles du rythme cardiaque, hypotension orthostatique.
Artériopathie des MI diabétique
- Absence de symptomatologie douloureuse dans plus de 50% des cas.
- Diagnostic fréquemment au stade des troubles trophiques.
- Importance du dépistage: interrogatoire, examen clinique, explorations fonctionnelles (écho-doppler, angioscanner).
Le pied diabétique: Mal perforant plantaire (MPP)
- Ulcération indolore.
- Développée sur une zone d'hyperpression avec hyperkératose.
- Traitement: mise en décharge, exérèse de la corne en périphérie, contrôle glycémique.
- Risques: sur-infection, collections des parties molles, ostéo-arthrite.
Le pied diabétique
- 1ère cause d'amputation non traumatique.
- 15% des diabétiques présenteront une plaie.
- Devant un MPP: bilan systématique avec écho-doppler des MI +/- angioscanner.
- Attention: se méfier des petites plaies.
Complications cardio-vasculaires
- Artères coronaires: IDM, insuffisance cardiaque, mort subite.
- Artères à destinée cérébrale: risque d'AVC.
- Artères des membres inférieurs:
Complications cardio-vasculaires: Prévention
-
Consultation annuelle chez le cardiologue pour ECG et ETT.
-
Attention: IDM sans douleur du fait de neuropathie!!### Évaluation Cardiovasculaire
-
ECG systématique en hospitalisation
-
Écho-doppler en cas de suspicion de maladie cardiaque
-
Attention à l'évaluation cardiovasculaire en cas de troubles de l'érection chez l'homme ou de sécheresse vaginale chez la femme
Diabète et santé bucco-dentaire
- Le diabète augmente la fréquence et la gravité des parodontopathies
- La parodontite est plus fréquente chez les patients diabétiques
- 6ème complication du diabète en terme de prévalence
- Suivi bucco-dentaire annuel recommandé chez les patients diabétiques
Suivi Glycémique
- HbA1c cible ≤ 7% pour les patients atteints de diabète de type 2
- HbA1c cible ≤ 6,5% pour les patients âgés de moins de 75 ans sans comorbidité
- HbA1c cible ≤ 8% pour les patients âgés de moins de 75 ans avec comorbidité ou espérance de vie limitée
- HbA1c cible ≤ 7% pour les personnes âgées en bonne santé et autonomes
- HbA1c cible ≤ 8% pour les personnes âgées fragiles
- HbA1c cible < 9% pour les personnes âgées dépendantes
- HbA1c cible ≤ 6,5% pour les patientes enceintes
Traitement du Diabète de Type 2
- Traitement initial : Metformine pour les patients âgés de moins de 75 ans, avec un IMC < 35 kg/m², sans maladie athéromateuse, insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique.
- Traitement si HbA1c > objectif : Associer un iDPP4, un iSGLT2 ou un aGLP1 à la metformine.
- Traitement si IMC > 30 kg/m² : Favoriser les iSGLT2 ou aGLP1.
-
Traitement pour les patients atteints de maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque ou maladie athéromateuse :
- iSGLT2 quel que soit le niveau d'HbA1c
- aGLP1 si intolérance ou contre-indication à l'iSGLT2 et si HbA1c > objectif
Traitement du Diabète de Type 1
- Traitement par insuline d'emblée.
- Pendant la période de lune de miel, un arrêt de l'insuline est possible.
- Boucle fermée possible avec des pompes à insuline.
Insulines et leurs caractéristiques
- Insulines lentes : Lantus, Abasaglar, Toujeo, Tresiba, Levemir, Xultophy
- Insulines rapides : Novorapid, Humalog, Fiasp, Apidra, Actrapid, Umaline rapide, Ljumjev
- Insulines mixtes : Novomix 70/50/30, Humalogmix 50/25
Surveillance glycémique
- Contrôle continu du glucose (FSL 2) remboursé en cas d'injection d'insuline quotidienne.
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