Diabete - Odontologie Cours - 23 September 2024

Diabète Lundi 23 Septembre 2024 Dr Meliha MAHMUTOVIC Assistante – Cheffe de Clinique Service d’Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition CHRU NANCY [email protected] Définition Diabète sucré : affection chronique caractérisée par u...

Diabète Lundi 23 Septembre 2024 Dr Meliha MAHMUTOVIC Assistante – Cheffe de Clinique Service d’Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition CHRU NANCY [email protected] Définition Diabète sucré : affection chronique caractérisée par une glycosurie (=présence de sucre dans les urines) provenant d’une hyperglycémie (=excès de sucre dans le sang) 1ere description clinique par les médecins égyptiens : découvrent que les urines de certains malades étaient sucrées 1869 : découverte des îlots de Langerhans par Paul Langerhans 1921 : Frederik Grant Banting et Charles Herbert Best extraient pour la première fois de l’insuline à partir de pancréas, et traitent un chein diabétique 1923 : Première administration à l’Homme Epidémiologie Le diabète de type 2 est qualifié d’épidémie au niveau mondial La Fédération internationale du diabète estime que : - 463 millions d’adultes (20-79 ans) étaient atteints de diabète dans le monde en 2019 - 700 millions d’ici 2045 En France : 4 millions de personnes Les hommes (1/5) sont plus touchés que les femmes (1/7) Physiopathologie La glycémie est le taux de glucose plasmatique. Chez un sujet non diabétique, la glycémie oscille autour d’une valeur moyenne comprise entre 0,7 et 1,2 g/L La concentration de glucose est pratiquement constante au cours du nycthémère Equilibre permanent entre les apports de glucose et l’utilisation du glucose par les cellules Régulation essentiellement hormonale : le mécanisme d’homéostasie glucidique est assuré par deux hormones pancréatiques : l’insuline : hypoglycémiante le glucagon : hyperglycémiante Diagnostic Glycémie veineuse à jeun (8h ou plus de jeûne) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) Il faut deux dosages à deux temps différents Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) + une glycémie (quelle que soit l’heure) ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) Glycémie 2 heures après 75 g de glucose per os ≥ 2,00 g/l Dans d’autres pays (USA - ADA) : HbA1c > 6,5 % Seuil de 1,26 g/L C’est à ce seuil qu’on constate une augmentation de la prévalence des complications de micro- angiopathie Autres anomalies du métabolisme du glucose Intolérance au glucose GAJ < 1,26 Glycémie 2 heures (HGPO) > 1,4 g/L et < 2,00 g/L Hyperglycémie modérée à jeun GAJ > 1,10 g/L et < 1,26 g/L Glycémie 2 heures (HGPO) < 1,4 g/L Symptômes du diabète Hyperglycémie : polyurie + polydipsie Carence en insuline : asthénie, amaigrissement Syndrome PUPD + asthénie + amaigrissement = syndrome CARDINAL Cétose : Douleurs abdominales, nausées, vomissements Odeur de l’haleine (acétone, « pomme de reinette ») Dyspnée de Kussmaül En général, signes absents ou d’apparition progressive dans le DT2. Mode de présentation habituel chez l’enfant ou l’adulte jeune. Dyspnée de Kussmaul respiration profonde, lente et laborieuse Acido-cétose Carence en insuline prolongée Acido-cétose Carence en insuline prolongée Muscle Protéoly se Acido-cétose Carence en insuline prolongée Muscle Foi e Augmentatio n de la production Protéoly hépatique de se glucose Hyperglycé mie Acido-cétose Carence en insuline prolongée Muscle Foi Tissu e adipeux Augmentatio Lipoly n de la se production Protéoly hépatique de se glucose Augmentatio n des acides gras libres Hyperglycé mie Cétogénèse Quel diabète ? Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabète MODY Diabète mitochondrial Diabète gestationnel Diabète secondaire Diabète de type 1 Diabète de type 1 Diabète auto immun Clinique « bruyante » Révélation régulièrement sur un mode acido-cétosique Généralement chez l’enfant ou jeune adulte Autres maladies auto immunes : thyroïdites auto immunes, vitiligo… Diabète de type 1 Diabète auto immun Anticorps anti-îlots (ICA) (= Islet Cell Antibody) Anticorps anti GAD (Anti-Glutamate Décarboxylase) Anticorps anti IA2 (Anti-Tyrosine Phosphatase) Anticorps anti insuline Anticorps anti ZnT8 => à faire au diagnostic, et à répéter si doute Diabète de type 1 Diabète auto immun Clinique « bruyante » Révélation régulièrement sous un mode acido- cétosique Généralement chez l’enfant ou jeune adulte Autres maladies auto immunes : thyroïdites auto immunes, vitiligo… Diabète de type 1 - LADA Diabète auto immun de type 1 dit « lent » Chez un adulte de > 35 ans Généralement pas d’acido-cétose au diagnostic Lune de miel plus longue Répond bien aux ADO initialement Diabète de type 2 Généralement génétique avec de nombreux antécédents familiaux Clinique peu bruyante, les patients sont souvent diabétiques depuis plusieurs années au moment du diagnostic Complications de diabète peuvent être retrouvées dès le diagnostic Patients plus âgés Mode de vie sédentaire, surpoids, obésité Pas d’acido-cétose DT1 VS DT2 DT1 DT2 ATCD Familiaux Généralement absent +++ Age de survenue Avant 35 ans Après 40 ans Symptomatologie Bruyante Pauvre Poids Normal ou maigre Surpoids / Obésité Hyperglycémie au diagnostic Majeure Souvent < 2 g/L Cétose +++ - Complications dégénératives Absentes 50% au diagnostic DT1 VS DT2 DT1 DT2 ATCD Familiaux Généralement absent +++ Age de survenue Avant 35 ans Après 40 ans Symptomatologie Bruyante Pauvre Poids Normal ou maigre Surpoids / Obésité Hyperglycémie au diagnostic Majeure Souvent < 2 g/L Cétose +++ - Complications dégénératives Absentes 50% au diagnostic Attention : ce n’est plus totalement vrai actuellement, beaucoup de jeunes patients obèses > 30 ans avec des diabètes de type 2! Diabètes secondaires Pancréatites (aigue ou chronique) Traumatismes/Pancréatectomie (DPC ou DPT) Cancer du pancréas Hémochromatose : infiltration pancréatique du fer et insulino-résistace Mucoviscidose Endocrinopathies: - Maladie ou syndrome de Cushing - Acromégalie - Hyperthyroïdies - Phéochromocytome : adrénaline agit sur récepteurs alpha du pancréas Diabètes secondaires Médicaments/toxiques chimiques Glucocorticoïdes Hormones thyroïdiennes Diurétiques thiazidiques Immunothérapie MODY (Maturity Onset Diabetes Of the Young) 1 à 2% des diabètes Arguments en faveur : Patients jeunes IMC normal Pas de cétose à la découverte Anticorps négatifs ATCD de diabète dans la famille Atteintes associées : rénales, hépatiques, génitales (MODY 5) MODY Diabète mitochondrial Mutation A3243G Patients jeunes IMC normal Transmission maternelle Surdité Dystrophie maculaire réticulée Atteintes musculaires et neurologiques associées Diabète gestationnel Anomalies de la glycorégulation découvertes au cours de la grossesse (> 24 SA), disparaissant le plus souvent après l’accouchement Grossesse à risque, pour la mère et le fœtus Risque de récidive Risque de diabète ultérieur pour la mère Complications du diabète MACRO-angiopathiques MICRO-angiopathiques Coronaropathie Rétinopathie Artériopathie périphérique (AOMI+++) Néphropathie AVC Neuropathie Rétinopathie diabétique 1ère cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans Prévalence augmente avec la durée du diabète Après 20 abs d’évolution : 90% des DT1, 60% des DT2 DT2 : 20% ont une RD à la découverte du diabète Rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) - minime : micro anévrismes isolés - modérée : micro anévrismes, hémorragies rétiniennes punctiformes, nodules cotonneux, exsudats secs - sévère : association de signes évocateurs d’ischémie rétinienne sévère : anomalies veineuses nombreuses, hémorragies intra-rétiniennes étendues, groupement d’anomalies microvasculaires intra-rétiniennes Rétinopathie diabétique proliférante (RDP) - non compliquée : présence de néo – vaisseaux pré-rétiniens et/ou pré- papillaires - Compliquée : hémorragies du vitré, décollement de rétine par traction, glaucome néovasculaire Rétinopathie diabétique - dépistage Fond d’œil annuel Angiographie si signes de RD Néphropathie diabétique La présence d’une micro-albuminurie signe une néphropathie débutante Micro-albuminurie : 20 à 200 ug/min ou 30 à 300 mg/24h 30 à 300 mg/L (urines du matin) < 20 mg/g de créatininurie Macro-albuminurie > 300 mg/24h Néphropathie diabétique Equilibre du diabète +++ Régime hypo protidique Contrôle Tension Artérielle : IEC, ARAII iSGLT2 Eviter les produits néphrotoxiques (AINS) Neuropathie diabétique Neuropathie périphérique sensitivo-motrice, à prédominance sensitive, bilatérale et symétrique « en chaussettes » La prévalence augmente avec ancienneté du diabète et hyperglycémie Neuropathie diabétique Recherche d’altérations de la sensibilité : Tactile : avec le monofilament Profonde avec le diapason gradué Thermique (tubes chaud et froid) Recherche de l’atteinte motrice: ROT achiléens et rotuliens Neuropathie diabétique De l’appareil digestif : gastroparésie Génito-urinaire : impuissance, vessie neurologique Hypoglycémies non ressenties Cardio-vasculaire : troubles du rythme cardiaque, hypotension orthostatique Artériopathie des MI diabétique Absence de symptomatologie douloureuse dans plus de 50% des cas Diagnostic très fréquemment au stade des troubles trophiques Importance du dépistage : Interrogatoire, examen clinique, explorations fonctionnelles : echo doppler, angioscanner Le pied diabétique : mal perforant plantaire (MPP) Ulcération indolore développée sur une zone d’hyperpression avec hyperkératose Traitement : mise en décharge, exérèse de la corne en périphérie, contrôle glycémique Risques : sur-infection, collections des parties molles, ostéo-arthrite Le pied diabétique 1ère cause d’amputation non traumatique 15% des diabétiques présenteront une plaie Devant un MPP : Bilan systématique avec écho-doppler des MI +/- angioscanner Attention : se méfier des petites plaies Complications cardio-vasculaires Artères coronaires : IDM, insuffisance cardiaque, mort subite Artères à destinée cérébrale : Risque d’AVC Artères des membres inférieurs Complications cardio-vasculaires Consultation annuelle chez le cardiologue pour ECG et ETT Attention : IDM sans douleur du fait de neuropathie !! => ECG systématique en hospitalisation Evaluation écho-doppler MI et TSA Attention : faire un bilan CV chez les patients présentant des troubles de l’érection ou sécheresses vaginales chez la femme Diabète de dents En cas de déséquilibre glycémique : augmentation de la fréquence et de la gravité des parodontopathies Parodontite : plus fréquent chez le patient diabétique 6ème complication du diabète en terme de prévalence => suivi au moins annuel Si vous trouvez un état bucco-dentaire altéré : dépistez un éventuel diabète Traitement du diabète  Profil du patient HbA1c cible Patients vivant avec un DT2 : ≤ 7% Personnes âgées - avec une espérance de vie supérieure à 5 ans voire ≤ 6,5% - ET sans comorbidité(s) sévère(s) à condition que cet objectif soit atteignable de moins de 75 ans - ET sans IRC sévère ou terminale (stade 4 ou 5) grâce aux modifications du mode de vie et/ou à des traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie Patients vivant avec un DT2 : - avec une espérance de vie limitée (< 5 ans) ≤ 8% - ET/OU une (ou plusieurs) comorbidité(s) sévère(s) en restant au-dessus de 7% - ET/OU une IRC sévère ou terminale (stade 4 ou 5) en cas de traitement par sulfamide, glinide ou insuline - OU ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères Dites « en bonne santé », bien intégrées socialement et autonomes ≤ 7% Personnes âgées d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, et dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante de plus de 75 ans Dites « fragiles » à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer ≤ 8% dans la catégorie des « dépendants et/ou à la santé très altérée » en restant au-dessus de 7% en cas de traitement par sulfamide, glinide ou insuline Dites « dépendantes et/ou à la santé très altérée », en raison d’une < 9% et/ou glycémies capillaires préprandiales polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un entre 1 et 2 g/L isolement social en restant au-dessus de 8% avec des glycémies préprandiales > 1,40 g/L en cas de traitement par sulfamide, glinide ou insuline Patientes enceintes ou Avant d’envisager la grossesse ≤ 6,5% envisageant de l’être Durant la grossesse ≤ 6,5% et glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,20 g/L en postprandial à 2 h Diabète de type 2 Age < 75 ans, IMC < 35 g/m², absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique METFORMIN E Diabète de type 2 Age < 75 ans, IMC < 35 g/m², absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique METFORMIN E HbA1c > objectif individualisé Diabète de type 2 Age < 75 ans, IMC < 35 g/m², absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique METFORMIN E HbA1c > objectif individualisé Diabète de type 2 Age < 75 ans, IMC < 35 g/m², absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique METFORMIN E HbA1c > objectif individualisé iDPP4 ou iSGLT2 ou aGLP1 Diabète de type 2 Age < 75 ans, IMC < 35 g/m², absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique METFORMIN E HbA1c > objectif individualisé Favoriser iSGLT2 ou aGLP1 si IMC > 30 kg/m² iDPP4 ou iSGLT2 ou aGLP1 Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique iSGLT 2  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique iSGLT 2 Quel que soit l’HbA1c  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique iSGLT aGLP1 2 Quel que soit l’HbA1c  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique iSGLT aGLP1 2 Quel que Si soit intoléranc l’HbA1c e ou CI au iSGLT2 ET si HbA1c > objectif  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique Insuffisance cardiaque iSGLT aGLP1 2 Quel que Si soit intoléranc l’HbA1c e ou CI au iSGLT2 ET si HbA1c > objectif  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique Insuffisance cardiaque iSGLT aGLP1 iSGL 2 T2 Quel que Si Quel que soit intoléranc soit l’HbA1c e ou CI au l’Hba1c iSGLT2 ET si HbA1c > objectif  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique Insuffisance cardiaque Maladie athéromateuse avérée iSGLT aGLP1 iSGL 2 T2 Quel que Si Quel que soit intoléranc soit l’HbA1c e ou CI au l’Hba1c iSGLT2 ET si HbA1c > objectif  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique Insuffisance cardiaque Maladie athéromateuse avérée iSGLT aGLP1 iSGL 2 T2 Quel que Si Quel que soit intoléranc soit l’HbA1c e ou CI au l’Hba1c iSGLT2 ET si HbA1c > objectif  Situation particulière : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse avérée Maladie rénale chronique Insuffisance cardiaque Maladie athéromateuse avérée iSGLT aGLP1 iSGL 2 T2 Quel que Si Quel que Quel que soit soit intoléranc soit l’HbA1c l’HbA1c e ou CI au l’Hba1c iSGLT2 ET si HbA1c > objectif Insuffisance rénale Echec des traitements oraux/injectables Introduction de l’insuline - Lente : action tout au long de la journée, ne dépend pas des repas - Rapide : action pour le repas Insulines Lentes LANTUS = ABASAGLAR (bio-similaire) TOUJEO (insuline concentrée) TRESIBA (insuline concentrée, stylo va de 2 en 2ui) LEVEMIR (durée d’action de 12h avec pic à l’injection) XULTOPHY : mélange d’insuline lente + analogue GLP1 Insulines rapides NOVORAPID HUMALOG (existe en 2 concentrations: 100ui/mL ou 200ui/mL) FIASP APIDRA ACTRAPID UMULINE rapide (Action plus retardé que les autres = à mettre chez les patients qui ont une gastroparésie diabétique) LJUMJEV Insulines mixtes NOVOMIX 70/50/30 : le chiffre représente le % d’insuline rapide (La NOVOMIX 70 n’est plus commércialisée) HUMALOGmix 50/25 Modalités Modalités Modalités Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Surveillance glycémique Contrôle continu du glucose (FSL 2 remboursé dès qu’il y a une injection d’insuline/jour Diabète de type 1 Traitement par insuline d’emblée Pendant la période de Lune de Miel : possibilité arrêt de l’insuline Diabète de type 1 Boucle fermée Diabète de type 1 Boucle fermée Merci pour votre attention