Vomissements de l'enfant PDF

Les vomissements de l’enfant Pr. Kaoutar Khabbache, Pr. Yousra El boussaadani , Pr. Abdallah Oulmaati Faculté de médecine et de la pharmacie de Tanger  Objectifs Faire une démarche diagnostique devant les vomissements de l’enfant Citer les étiol...

Les vomissements de l’enfant Pr. Kaoutar Khabbache, Pr. Yousra El boussaadani , Pr. Abdallah Oulmaati Faculté de médecine et de la pharmacie de Tanger  Objectifs Faire une démarche diagnostique devant les vomissements de l’enfant Citer les étiologies chirurgicales des vomissements aigus Citer les étiologies médicales des vomissements chroniques Décrire le rôle de l’infirmier dans la prise en charge  Introduction = rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal ≠ régurgitation: remontée passive du bol alimentaire accompagnant le rôt Les vomissements chez l'enfant sont fréquents et d'origine très diverse. La cause devra être recherchée en fonction du caractère ancien ou récent du vomissement et selon le contexte de survenue Les vomissements bilieux témoignent d’une étiologie chirurgicale jusqu’à preuve du contraire  Démarche diagnostique 1- Interrogatoire a -La chronologie d’apparition des vomissements: date d’apparition (récents ou plus anciens), évolution (depuis la naissance ou après un intervalle libre), fréquence, horaires préférentiels (notamment par rapport aux repas), abondance, En période néonatale Après le sevrage Après l’introduction des farines  Démarche Diagnostique 1- Interrogatoire b -Les caractères des vomissements Aigus, chroniques Leur fréquence, abondance, horaire Type: alimentaire, bilieux, sanglant… c -Les facteurs déclenchant Traumatismes Intoxication Changement de position d- La symptomatologie associée Fièvre, diarrhée, anorexie  Démarche Diagnostique 2- Examen a- Examen abdominal Recherche d’une cause chirurgicale Palpation des orifices herniaires b -Examen respiratoire Foyer auscultatoire c -Examen neurologique Syndrome méningé, mesure du périmétre crânien d -Examen des organes génitaux externes Ambiguïté sexuelle Torsion testiculaire e -foyer infectieux: quelconque  Démarche Diagnostique 3- apprécie le retentissement des vomissements : -signes de déshydratation état nutritionnel (courbe de poids et de taille ++). Hémorragie digestive Obnubilation Choc hypovolémique Pneumopathie d’inhalation  Déshydratation aigue les signes de la déshydratation DHA légère < DHA modérée DHA sévère > 5% 5-10% 10% Pli cutané Léger Pâteux Persistent Yeux Normaux Cernés Creusés Fontanelle Normale Déprimée Déprimée TRC Normal Normal > 3secondes Fréquence Normale Tachycardie Pouls filant cardiaque Etat de conscience Normal Agitation Léthargie Apprécier le pourcentage de la déshydratation  Etiologies On doit distinguer les vomissements - aigus ou occasionnels - des vomissements chroniques ou récidivants  Etiologies A- Vomissements aigus Etiologies chirurgicales: – Occlusion: Invagination intestinale aigue, hernie étranglée, volvulus du grêle, occlusion sur brides, malformation digestive – Diverticule de Meckel – Sténose du pylore – Origine annexielle: torsion testiculaire, hernie ovarienne étranglée – Appendicite, Péritonite – L'invagination intestinale aiguë  Etiologies A- vomissements aigus Etiologies médicales: – Digestives Gastroentérite aigue: diarrhée, Fièvre, mauvaise hygiène, origine virale ou bactérienne, traitement: SRO (sels réhydratation orale)++ Hépatite: ictère, urines foncées, selles décolorées Pancréatite: exceptionnelle  ETIOLOGIES A- Vomissements aigus Etiologies médicales: – Extra- digestives Respiratoire: infection respiratoire Rénale: Les infections ORL, pyélonéphrite aigue ORL: angine, pharyngite.. Neurologique: hypertension intra-crânienne, méningite, tumeur, traumatisme crânien Intoxication médicamenteuse ou autre.  B- Vomissements chroniques Etiologies digestives Reflux gastro-oesophagien: –Première cause de vomissements chez le nourrisson –Vomissements post prandiaux précoces, non bilieux, surtout après changement de position –Complications: hémorragie digestive, anémie, sténose peptique, retard staturo-pondéral, pneumopathies d’inhalation, malaise  B- Vomissements chroniques Etiologies digestives Erreurs diététiques –Dans la confection des biberons –Introduction rapide et brutale de diversification alimentaire –Repas très importants ou très fréquents –Prise alimentaire très rapide  B- Vomissements chroniques Etiologies digestives Allergie aux protéines du lait de vache Sténose hypertrophique du pylore Maladie coeliaque: – Intolérance au gluten contenu dans le blé – Diarrhée chronique – Cassure pondérale après introduction de la farine – TTT: régime sans gluten à vie, aliments permis: mais et riz  B- Vomissements chroniques Etiologies extra-digestives Cardiaque: insuffisance cardiaque décompensée Rénale: insuffisance rénale ou tubulopathie Métabolique: diabète, hypercalcémie,hyponatrémie Psychologique: diagnostic d’élimination  Les vomissements du nourrisson: Démarche diagnostique Couleur Rouges ou Blancs Verts teintés Occlusion Hémorragie Durée intestinale digestive (Oesophagite) Aigus Chroniques : - Urgences chirurgicales RGO - Causes médicales : Sténose du pylore Infections aigues Autres causes en fonction du Causes neurologiques Contexte : -Digestif -Neurologique Principales étiologies des vomissements du nourrisson et de l’enfant  Les examens complémentaires - La pratique systématique d’examens complémentaires n’est pas justifiée. - Les données cliniques permettent habituellement de préciser l’étiologies des vomissements, 1 -explorations radiologiques digestives (échographie abdominale, abdomen sans préparation, TOGD) utiles lorsqu’une cause mécanique est suspectée. 2 -examens bactériologiques en fonction du contexte (coproculture, examen cytobactériologique des urines, ponction lombaire) 3 -NFS, protéine C réactive, enzymes hépatiques, ionogramme sanguin 5 -imagerie neuro-radiologique en fonction du contexte. 6 -fibroscopie oeso-gastrique, la pHmétrie  Traitement En fonction de l’étiologie – Pathologie chirurgicale: intervention chirurgicale – Pathologie médicale Métoclopramide (Primpéran R): 0,5 mg/kg/j à répartir 3 à 4 x/j; 20 à 30 min avant les repas, VO, VV, IM Dompéridone (Motilium R) 1mg/kg/j, VO Anti-acide, antispasmodique, ATB… en fonction de la cause  Traitement les premières mesures – Ne jamais laisser un enfant vomissant sur le dos le mettre en décubitus latéral gauche ou en procubitus – En cas de DHA: SRO mettre en place rapide et immédiate une Voie Veineuse Périphérique si nécessaire perfusion des solutés – En cas de suspicion de cause chirurgicale: mettre en place une sonde gastrique avec aspiration en déclive – Si RGO: expliquer aux parents Les mesures posturales: 30°/ horizontale Épaississement et fractionnement des repas – Donner un antiémétique selon la prescription médicale  Traitement Diarrhée aigue PEC – PESER – REHYDRATER +++ – Les Virus sont responsables de 80% des diarrhées du nourrisson – Antibiothérapie: rarement indiquée La dysenterie: Traitée comme shigellose – Ampicilline 100 mg/kg/j 5j – Trimethoprime + sulfamethoxazole 1 cm/5kg/j 5j Sd chloleriforme: contexte épidémique de choléra Salmonellose: si état septicémique Terrain: Malnutri sévère, immunodéprimé Infection spécifique: otite, inf. urinaire …  CAT DEVANT UNE DESHYDRATATION DU NOURRISSON Déshydratation légère (5%) Déshydratation modérée Déshydratation sévère (10%) (>15%) Soif++ Deux des signes suivants : Deux des signes : Au moins un ou 2 signes (sauf le pli Agité et irritable Signes de choc (TT, extrémités cutanée) Yeux enfoncés froides) Pli pâteux Léthargique Réhydratation V.O  Mise en condition  Correction du collapsus - SRO : 1S/1L d’eau potable Sonde G Hoemacel ou ss9% 20ml/kg/20mn 30ml/15mn à donner à la petite Désobstruction des voie aérièriennes cuillère ou à la seringue de 2,5cc Au besoins 02ttt Essai de réhydratation VO si échec  VV  Conduite de réhydratation par VV En cas d’échec (vomissements Les 3 premières h : incoercibles diarrhée profuses) 50CC/kg 1/3 SG 5%+2/3 SS 9‰ Bilan : Inogramme sanguin , Urée, Glycémie, si acidose 1/3 SG 5% + 1/3 ss 9‰ + 1/3 s.bic 14% calcium, NFS, Multistix Traitement étiologique (ATB si besoin : ex Les 9h suivantes : infection…) Surveillance : TA-TT- Diurèse - poids – PC 50cg/kg SG 5% + (3g Nacl) l + 1,5g kcl + Très important : 40mg/kg ca++ Se renseigner sur l’aspect des selles, les Les 12h restantes : 50cc/kg + électrolytes caractéristiques des, Vomissement, la diurèse Examiner les OGE AA 4 mois Naissance à terme, eutrophe Allaitement artificiel Vaccinations à jour Consultation il y a 24h pour vomissements – 2 vomissements au cours de la nuit – Motilium® Récidive des vomissements le soir – Consultation aux urgences – Soluté de réhydratation Persistance des vomissements malgré le traitement AA 4 mois A l’examen – Bébé souriant – Pas de signes de déshydratation – Abdomen plat, souple – Orifices herniaires libres – Examen par ailleurs normal Quels éléments manquent à l’examen clinique ? Hypothèses diagnostiques ? AA 4 mois: SIGNES D’ALERTE Pas de notions de régurgitations antérieures Pas de troubles du transit Vomissements verts (traces sur le bavoir) AA 4 mois ASP : interprété comme normal Echographie: anomalie de position des vaisseaux mésentériques avec tour de spire de la veine autour de l’artère mésentérique  Ne pas oublier ! Vomissements verts sont toujours très pathologiques chez l’enfant à tout âge Exploration chirurgicale BB 2 mois Naissance prématuré à 35 SA, eutrophe Allaitement maternel Depuis 48h rhinite, tête moins bien – Toux, polypnée – 2 vomissements au cours de la nuit – Pleurs incessants depuis 1h BB 2 mois A l’examen subfébrile 37,8°C – Bébé pleurs – Pas de signes de déshydratation – rhinite – Examen pulmonaire évoque une bronchiolite – Abdomen ballonné – Examen neurologique Quels éléments limité clinique manquent à l’examen par les? pleurs Hypothèses diagnostiques ?  Ne pas oublier ! Vomissements et/ou douleur abdominale Regarder sous la couche EE 7 mois Naissance à 38 SA Vaccinations à jour ATCD : RAS Diversification débutée Amenée par sa mère pour vomissements depuis la veille au soir et pleurs et comportement « grognon » EE 7 mois A l’examen : – apyrétique – Paraît algique – Peu réactive, contact intermittent, léthargique – Épisodes d’alternance de pâleur et de rougeur du visage – FC 150, – Eupneique – Abdomen souple, dépressible Quels éléments manquent à l’examen clinique ? Hypothèses diagnostiques ?  Ne pas oublier ! Vomissements du nourrisson Examen soigneux  Vomissements du NRS Motif fréquent de consultation : RGO, GEA, erreur d’alimentation, infectieux Sténose du pylore IIA Hernie inguinale étranglé Volvulus aigu HSD HTIC Origine annexielle  Vomissements du NRS ATCD : RGO HDM : – Nature des vomissements – Fièvre – Modification comportement – Notion de traumatisme Clinique : température – Tolérance – Signes déshydratation – Digestifs (masse palpable, OH, OGE) – Pulmonaire, ORL – Neurologique (fontanelle, PC)  Étiologies (nombreuses et variées…) Médicales Chirurgicales Rares GEA Obstruction intestinale HTIC Erreurs Stenose du pylore Hématome sous dural, diététiques œdème cérébral IIA RGO Malrotation Maladie métabolique: Infections Volvulus Hyperplasie congénitale IPLV des surrénales Duplication Galactosémie, fructosémie Maladie de Hirschsprung (HMG, BH perturbé) Corps étranger (bézoard) Anomalies du cycles de l’urée (malaises) I.rénale  Sténose du pylore Vomissements jamais bilieux NRS < 8 semaines ; 3/4 de garçons NRS affamé, apyrétique Vomissements alimentaires, post prandiaux Diag échographie Epaisseur > 4 mm Longeur > 20 mm Diamètre > 14 mm  Invagination intestinale Clinique trompeuse NRS 2 mois - 2 ans Sex ratio : 2/3 de garçons Prédominance automne hiver Épisode infectieux récent  Physiopathologie Compression artérielle : Nécrose ischémique Compression veineuse et stase lymphatique : Œdème, 3ème secteur Compression nerveuse : Pâleur, vomissements  Clinique typique Accès de pleurs / douleurs abdominales paroxystiques / pâleur Entrecoupées d’intervalles libres Anorexie (90%) Vomissements alimentaires puis bilieux Rectorragies (33%) peu de spécificité de la symptomatologie Palpation d’un boudin d’invagination !  Ne pas oublier ! Vomissements verts sont toujours très pathologiques chez l’enfant à tout âge Selles rouges : éliminer une étiologie chirurgicale Pleurs du NRS : orifices herniaires Douleur abdominale du garçon : testicules  CONCLUSION Symptôme fréquent chez l’enfant Causes très nombreuses Le plus souvent bénignes mais peuvent être sévères nécessitant des mesures thérapeutiques urgentes. RGO de l’enfant  Définition Passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage Fréquent ( nourrisson) Manifestations digestives ou extra digestives Physiopathologie: -motricité œsophagienne -motricité sphinctérienne -motricité gastrique RGO physiologique# RGO pathologique Physiologique: Régurgitations banales Pathologique: Œsophagite, manifestations extra digestives…  Manifestations digestives: -vomissements : précoces, des premières semaines post prandiaux, faciles et déclenchés par changement de position décubitus -évolution chronique: hypotrophie-stagnation pondérale  Manifestations extra digestives: o Associée ou isolée o Pulmonaire: toux nocturne-BPP récidivantes- asthme o ORL: rhino pharyngite-otite récidivante- dysphonie o Malaise grave du nourrisson o Complications: œsophagite Douleur rétro sternale, hématémèse, anémie chronique, déviation latérale de la tête( sydnrome de Sindifer) RGO  Explorations du RGO PH métrie: Diagnostic des formes extra digestives -analyse relation RGO/ symptôme -évalue l’efficacité du traitement Fibroscopie œsophagienne: diagnostic d’une œsophagite -recherche d’anomalie anatomique associée, sténose -permet de faire des biopsies, gestes thérapeutiques (dilatation en cas de sténose). TOGD: peu sensible, peu spécifique -recherche une anomalie anatomique( hernie hiatale), sténose œsophagienne  Autres examens: -échographie œsophagienne: opérateur dépendant/diagnostic différentiel ( sténose hypertrophique du pylore) -Scintigraphie œsophagienne: RGO non acide -Manométrie œsophagienne: recherche des anomalies du SIO/ péristaltismes œsophagiens  Traitement 1-Mesures HD:+++ Éviter toute compression abdominale (couches serrées) Posture: 45°par rapport à l’horizontale Fractionnement des repas Epaississement des repas : si allaitement artificiel par du lait AR 2-traitement médicamenteux: -Protecteurs de la muqueuse: alginates Gaviscon ®:1-2ml/kg/jour en 3 prises 3à min avant les repas -IPP: oméprazole 1mg/kg/jr si oesophagite 3-Chirurgie:excpetionnelle -Echec du traitement médical -Grosse hernie hiatale -Paralysie motrice cérébrale